Ficha anamnese

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Nome :
	Data de Nasc.:
	Sexo: ( ) F ( ) M
	Fone
	Endereço:
	Bairro
	Cidade
	CEP:
	Email
	Em caso de emergência
	Nome
	Telefone:
	Conv. Med.: 
	Cart. 
	Hospital:
	FICHA DE ANAMNESE
	PARQ
	Algum médico já lhe disse que você tem algum problema cardíaco e lhe recomendou atividade supervisionada?
	( ) Sim ( ) Não
	Você tem dor no peito quando se exercita?
	( ) Sim ( ) Não
	Você sentiu alguma dor no peito no último mês?
	( ) Sim ( ) Não
	Você já desmaiou ou desfaleceu devido a uma tontura forte?
	( ) Sim ( ) Não
	Você tem problemas ósseos ou articulares que podem ser agravados com o exercício
	( ) Sim ( ) Não
	Algum médico já lhe deu algum remédio para pressão ou o coração?
	( ) Sim ( ) Não
	Você sabe, por experiência própria ou por conselho medico, de alguma razão que o impeça de fazer exercícios sem supervisão médica?
	( ) Sim ( ) Não
	Histórico
	Prática atividade física?
	( ) Sim ( ) Não
	Qual?
	Antecedentes cirúrgicos?
	( ) Sim ( ) Não
	Quais?
	Antecedentes alérgicos?
	( ) Sim ( ) Não
	Quais?
	Alimentação balanceada?
	( ) Sim ( ) Não
	Tipo?
	Tem algum problema ortopédico?
	( ) Sim ( ) Não
	Qual?
	Faz algum tratamento médico?
	( ) Sim ( ) Não
	Qual?
	Portador de marca-passo?
	( ) Sim ( ) Não
	Tempo:
	Hipertensão?
	( ) Sim ( ) Não
	É gestante?
	( ) Sim ( ) Não
	Costuma permanecer muito tempo sentada?
	( ) Sim ( ) Não
	É fumante?
	( ) Sim ( ) Não
	Epilepsia?
	( ) Sim ( ) Não
	Diabetes?
	( ) Sim ( ) Não
	Hipotensão?
	( ) Sim ( ) Não
 
	FICHA DE AVALIAÇÃO
	Data
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	Altura
	
	
	
	
	IMC (kg/cm²)
	
	
	
	
	Medidas (cm)
	Busto
	
	
	
	
	Braço Esq.
	
	
	
	
	Braço Dir.
	
	
	
	
	Abdômen
	
	
	
	
	Cintura
	
	
	
	
	Quadril
	
	
	
	
	Coxa Esq.
	
	
	
	
	Coxa Dir.
	
	
	
	
	Panturilha Esq.
	
	
	
	
	Panturilha Dir.
	
	
	
	
	Observações
	
	
FICHA DE TREINAMENTO
	Objetivos: 
	 Treinos: 
	Microciclo
	Revisão:
	Método:
	Exercício
	Séries
	Rep
	Carga (kg)
	I.R