Abordagem do Pulmão: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta

Prévia do material em texto

A metodologia de 
a b o r d a g e m d o 
pulmão se faz através 
de 4 momentos:
1. Inspeção
2. Palpação
3. Percussão
4. Ausculta
Abordagem Geral:
C o m o p a c i e n t e 
sentado, examine o 
tórax posterior e os 
pulmões, cruzando os 
braços do paciente, 
de tal forma que as 
m ã o s r e p o u s e m 
s o b r e o o m b r o 
o p o s t o . C o m o 
paciente em posição 
supina, examine o 
tórax anterior e os 
p u l m õ e s ( n e s t a 
posição é mais fácil 
examinar mulheres).
Pontos de referência para ausculta 
pulmonar:
Linhas torácicas = Linha médio-
esternal, linha hemiclavicular, linha 
axilar anterior, linha axilar média, linha 
axilar posterior, linha escapular e linha 
médio-espinhal.
Principais regiões toráxicas = Região 
supraclavicular, região clavicular, 
reg ião in f racu lav i cu la r, reg ião 
mamária, região inframamária, região 
axilar, região interescapular, região 
infraescapular.
Inspeção:
Formato do tórax = Chato, em tonel ou 
barril, infundibuliforme, cariniforme, em 
sino ou piriforme, cifótico, escoliótico e 
cifoescoliótico.
Abaulamentos e depressões = 
T u m o r e s , m á s - f o r m a ç õ e s e 
consolidações de fraturas de costelas.
Tipo respiratório = Costal superior 
(sexo feminino) e toracoabdominal 
(sexo masculino). É importante para 
reconhecer fadiga respiratória e 
paralisia diafragmática (em ambas a 
parede abdominal se retraí na 
inspiração + alternância de respiração 
diafragmática e abdominal + tiragem 
intercostal).
Ritmo respiratório = 1) Cheyne-Stokes 
(disfunção diencefálica, ICC); 2) 
hiperventilação neurogênica central 
(lesão mesencefálica); 3) respiração 
apnêustica (lesão pontina baixa); 4) 
respiração atáxica ou de Biot (lesão 
do bulbo); 5) apnéia (falência bulbar); 
6) Kussmaul (cetoacidose diabética, 
insuficiência renal com uremia).
Amplitude da respiração = Respiração 
profunda ou superficial.
Freqüência respiratória = Taquipnéia, 
bradipnéia, apnéia e eupnéia.
Tiragem = Depressões que ocorrem 
nos espaços intercostais nas regiões 
axilares e infra-axilares. Indica 
insuficiência respiratória. Pode ser 
unilateral ou bilateral.
Pescoço = Retração supraclavicular e 
contração do esternocleidomastoideo 
(indicam insuficiência respiratória).
Observe se há cianose.
Pulmão
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnagélica 
do Parana (FEPAR)
Grupo de Estudos em 
Semiologia e 
Propedeutica (GESEP)
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Outubro/2007
P r o p e d ê u t i c a I I
O Exame Físico do Pulmão 
Neste módulo estudaremos a propedêutica do pulmão, enfatizando 
a ausculta pulmonar e focando as diferentes manobras utilizadas 
para avaliação dos seus distúrbios.
 Palpação:
Avaliar estrutura da parede torácica.
Identificar regiões de hipersensibilidade.
Testar a expansão respiratória = Colocar 
o polegar ao nível do 10o arco costal, 
formando com isto pregas cutâneas na 
reg ião paraver tebra l . As mãos 
descansam sobre o a rco cos ta l . 
Diminuição unilateral da expansão sugere 
doença fibrótica crônica do pulmão ou 
pleura, derrame pleural, pneumonia lobar 
e obstrução brônquica unilateral.
Frêmito Toracovocal = Solicita-se ao 
paciente que repita o número 33 
repetidamente, sendo mais perceptível 
em ápice direito e região interescapular 
direita (o brônquio direito é mais curto). É 
percebido por meio de palpação em tórax 
posterior, sempre através de comparação 
simétrica. Se estiver ! = consolidação 
(pneumonias, infarto pulmonar). Se 
e s t i v e r " = d e r r a m e p l e u r a l , 
espessamento pleural, atelectasia por 
oclusão brônquica, pneumotórax, tumor 
infiltrativo, DPOC e enfisema pulmonar.
Percussão:
A vibração da percussão penetra somente 
5 a 7 cm no tórax, não auxiliando na 
detecção de lesões situadas mais 
profundamente.
Omita as regiões escapulares.
O paciente deve manter os braços 
cruzados a frente do tórax.
Submacicez = Ocorre quando um fluído 
ou um tecido sólido ocupa o espaço 
pleural ou o pulmão, tal como pneumonia 
lobar, derrame pleural, hemotórax, 
empiema pleural ou tumor.
H i p e r r e s s o n â n c i a u n i l a t e r a l = 
pneumotórax.
P r o c u r e i d e n t i f i c a r a m a c i c e z 
diafragmática. Um nível de macicez muito 
alto sugere derrame pleural ou um 
diafragma elevado, tal como ocorre na 
atelectasia ou paralisia diafragmática.
Existem 5 notas de percussão, tal como 
demonstrado abaixo:
Ausculta:
É a técnica de exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrânquica.
Procede-se a ausculta dos sons pulmonares e dos sons vocais.
Os sons pulmonares subdividem-se em normais e anormais.
Jamais auscultar o tórax sobre a roupa.
Abaixo seguem os mais importantes elementos da ausculta pulmonar.
Sons Respiratórios Normais
Sons Respiratórios Anormais
Outros Sons Respiratórios
Sons Vocais
As Cinco Notas de Percussão Pulmonar Sobre a ressonância vocal:
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede 
torácica constituem o que se chama ressonância 
vocal.
Ressonância vocal aumentada = Ápice do 
pulmão direito, regiões interescápulo-vertebrais e 
esternal superior (mesmas áreas onde se 
ausculta a respiração broncovesicular).
O aumento patológico da ressonância vocal é a 
broncofonia.
Alguns Síndromes Pulmonares Importantes
Pneumonias Comunitárias Atípicas:
Ausência de dor traqueobrônquica.
Início mais gradual.
Tosse seca.
A imagem do Rx é pior do que os sintomas do paciente.
Pode haver mais membros da família com sintomas semelhantes.
Sintomas extrapulmonares proeminentes (cefaléia, mialgia, fadiga, dor de 
garganta, náusea, vômitos e diarréia).
Poucos achados ao exame físico do pulmão, quando muito crepitantes sobre a 
área afetada.
Alguns dos principais agentes infecciosos relacionados: Chlamydia pneumoniae, 
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii, 
anaeróbios orais e vírus.
Pneumonias Comunitárias Típicas:
Febre de início súbito.
Tosse produtiva com escarro purulento.
Dor Traqueobrônquica presente.
Presença de sinais de consolidação pulmonar (macicez a percussão, frêmito 
toracovocal aumentado, egofonia, sopro tubário e crepitantes presentes na área 
comprometida).
O principal agente causador é o Streptococcus pneumoniae.
Pneumonias Nosocomiais:
São as que ocorrem mais de 48 horas após admissão no hospital, podendo 
apresentar os achados característicos (infiltrado pulmonar, secreção purulenta, 
febre e leucocitose) de forma pouco clara ou podem até mesmo estar ausentes.
Derrame Pleural:
Considerar que o espaço pleural contêm entre 7 e 14 ml de fluído.
Pequenos derrames geralmente são assintomáticos (200 e 300ml).
Geralmente ocorre dor pleurítica, dispnéia e tosse seca.
Ao exame constata-se ! do frêmito toracovocal, macicez a percussão e ! do 
murmurio vesicular na área afetada.
Podem ocorrer dois tipos de derrame pleural: exsudação (" da permeabilidade dos 
vasos pleurais) ou transudação (" da pressão hidrostática). Considerar ainda que 
lesões do sistema linfático acarretam diminuição da drenagem do líquido pleural.
No exsudato pleural geralmente o pH < 7,2.
Considerar os critérios de Light para exsudato:
Proteína do líquido pleural / protéina sérica > 0,5
LDH líquido pleural / LDH sérica > 0,6
LDH líquido pleural > 2/3 limite superior normal para LDH sérica
Causas de exsudato pleural: Empiema pleural, tuberculose, neoplasia, pneumonia, 
uremia, embolia pulmonar.
Causas de transudato pleural: Insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com 
ascite e síndrome nefrótica, embolia pulmonar, oclusão de veia cava superior.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica:
Compreende pacientes com enfisema pulmonar ou bronquite crônica.
Enfisema pulmonar = Aumento anormal e permanente dos espaços aéreosdistais 
ao bronquíolo terminal, com a destruição de suas paredes na ausência de fibrose 
evidente.
Bronquite crônica = Secreção excessiva de muco pelos brônquios. Ocorre tosse 
produtiva por três meses ou mais durante pelo menos dois anos consecutivos, na 
ausência de outra doença que possa ser reponsável pelo sintoma.
Asma:
Doença caracterizada pela hiperreatividade da traquéia e dos brônquios a vários 
estímulos (poeira, odores ou ar frio), acarretando um estreitamento difuso das vías 
aéreas. O quadro apresenta diferentes níveis de gravidade, podendo levar até fadiga 
respiratória.
Ocorre sibilância difusa, sensação de aperto no peito, aumento do tempo expiratório, 
dispnéia e tosse.
Embolia Pulmonar:
Impactação de algum tipo de material nos ramos do leito arterial pulmonar
Geralmente associado a liberação de trombos do sistema venoso profundo dos 
membros inferiores (95% dos casos), trombos originados do lado direito do coração, 
tumores que invadem a cirulação venosa, líquido amniótico, ar, gordura, etc.
Sempre considerar outros fatores de risco: idade superior a 50 anos, uso de 
estrogênio, gravidez, trombose venosa profunda prévia, insuficiência cardíaca 
congestiva, imobilização, trauma e queimaduras.
O início dos sintomas é súbito, porém pode assintomático em 40 a 60% dos casos.
Padrões clínicos básicos:
Dispnéia súbita somente com taquipnéia.
Dor torácia pleurítica súbita e dispnéia acompanhadas por sinais de derrame pleural e 
consolidação e apreensão súbita.
Desconforto torácico e dispnéia com achados de cor pulmonale agudo.
Quando a embolia é maciça pode levar ao Cor Pulmonale Agudo, ocorrendo galope 
ventricular direito, B2 hiperfonética, distensão venosa jugular e desdobramento fixo de 
B2.
Pode ocorrer atrito pleural e evidência de derrame pleural.
Considerações Gerais:
Sinal de Lemos Torres = Abaulamento expiratório localizado, observado em um ou 
dois dos três últimos espaços intercostais, na linha axilar posterior e que indica 
derrame pleural.
Dissincronia toracoabdominal ou respiração paradoxal ou Sinal da Gangorra = 
Em situações normais, a inspiração acompanha-se de protusão tanto da parede 
anterior do tórax como do abdômen. Na fadiga diafragmática, a flacidez do 
diafragma não só impede a sua contração como permite o seu deslocamento cranial, 
o que leva a um abaixamento da parede abdominal.
Cornagem = É uma respiração ruidosa por obstáculos a passagem do ar pelas vias 
aéreas superiores, traquéia ou laringe. Se ocorrer abaixamento da cartilagem 
cricóide ou tireóide indica lesão em laringe (inflamação ou neoplasia).
Consolidações de Brônquio aberto = Pneumonia, Tuberculose, TEP com Infarto 
de pulmão.
Consolidações de Brônquio fechado = Neoplasia ou atelectasia.
Principais Achados Clínicos na DPOC
Professores
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graf
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) 
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR
Bibliografia Consultada: 
BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004.
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2007.
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico 
físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo 
“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, 
etc. 
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados 
por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc.
Contato com o grupo de professores:
gesep@googlegroups.com
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP