2º bimestre

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Nariz
Introdução 
As fossas nasais comunicam-se com o exterior por intermédio das narinas e com a rinofaringe através das coanas. São duas fossas nasais separadas pelo septo nasal.
Na parede lateral das cavidades nasais encontram-se as conchas nasais (cornetos) e entre eles os meatos. 
 
Aumentaram a superfície de contato ar-mucosa permitindo a rápida transferência de unidade da mucosa ao fluxo aéreo. 
- Ao nível do meato inferior desemboca o canal nasolacrimal 
Seios paranasais 
Meato médio – orifícios de comunicação com os seios paranasais anteriores (frontal, maxilar e etmoide anterior). 
Meato inferior – orifícios de comunicação com os seios paranasais posteriores (etmoide posterior e esfenoide).
As fossas nasais realizam a filtragem, o aquecimento e a umidificação do ar inspirado. 
Filtração: ação mecânica das vibrissas (pelos que se implantam no vestíbulo nasal)
Ação bactericida do muco nasal 
- As fossas nasais realizam a filtragenm, o aquecimento e a umidificação do ar inspirado. Filtração: reflexo esternutatório
- As fossas nassais realizam a filtragem, o aquecimento e a umidificação
Filtração: reflexo esternotatório
Aquecimento do ar inspirado é feito pela vascularização nasal (intensamente vascularizada)
Umidificação: dada pelo muco, secreção lacrimal, transudação serosa e secreção seios da face
Nariz e cavidades Paranasais – Ananmese 
Idade
Imperfuração congênita das coanas: se bilateral pode acarretar cianose, asfixia e morte (RN com dispneia quando fecha a boca, mamadas muito difíceis e com interrupções sucessivas).
Lactente: tem fossas pequenas, importante obstrução nasal nas rinites prejudicando as mamadas.
Crianças até os 5-7 anos: não tem sinusite frontal (desenvolvimento seios frontais).
Origem étnica
Narinas elípticas em brancos, alongada transversalmente em negros. Desvio de septo é comum em brancos.
Ambientes poluídos
Inalação de poeiras (minas de carvão, pedreiras, padarias), de vapores irritantes de laboratório (formol, enxofre e HCL), poluição atmosférica por gases tóxicos, fuligem de fábricas, usinas e refinarias e combustão de veículos), acarretam rinites agudas ou crônicas.
Poluição do ar inalado vence as barreiras e os resíduos tóxicos ficam nas narinas, laringe, traqueia, brônquios causando processos inflamatórios crônicos. 
Nariz e cavidades Paranasais – ISDA
Aspecto: aquoso (coriza ou liquor), mucoso, muco purulento, purulento, sanguinolento, pio sanguinolento.
Se unilateral pensar em sinusite ou corpo estranho
Obstrução Nasal
Sintoma frequente que causa desconforto ao paciente, se acentuado. Pode ser grave e levar a alterações do desenvolvimento orofacial da criança e distúrbio cardiovascular (cor pulmonale).
Tem as mesmas causas da rinorreia (rinites e sinusites)
Pode também ocorrer por alterações estruturais do nariz e pelas alterações estruturais do nariz e pelas alterações que ocupam espaço nas fossas nasais (desvio de septo, pólipos, tumores benignos/malignos, hipertrofia de cornetos, corpos estranhos, atresia de coana).
Dispneia/ apneia de origem nasal
Causada na obstrução nasal bilateral
Síndrome da apneia do sono de causa nasal
Hipertrofia adenoide exagerada levando a respiração bucal ruidosa na criança durante o sono (ronco), respiração às vezes interrompida por períodos de silencio (apneia), levando a hipoventilação, hipóxia e hipercapnia com sonolência diurna e adinamia.
Ronco 
Vibração da úvula e do platô na passagem do ar na inspiração em razão de obstáculo à livre passagem do ar pelas fossas nasais e faringe
Costuma se acompanhar da síndrome de apneia do sono com pausas respiratórias de até 10, 30 seg ou até 01 minuto que se repetem 8 a10 vezes/hora durante a noite impedindo um sono repousante e deixando a pessoa sonolenta durante o dia.
Causas mais frequentes: de origem nasal ou faríngea (desvia de septo, pólipos alérgicos ou infecciosos, hipertrofia de cornetos, de adenoide e de amígdalas palatinas). 
Espirros
Isolados ou em crises. Característicos da hiper-reatividade nasal alérgica podendo se acompanhar de prurido nasal, que se estende à mucosa conjuntival, nasofaringea, auditiva e até do lábio superior.
Prurido nasal
Coceira, característico da rinite alérgica
Dor 
No nariz (furúnculos e fissuras), na face piorando com a palpação (seios paranasais) ou cefaleia (associada a sinusite aguda, a tumores com destruição/ compressão de estruturas nervosas ou por bloqueio de óstios dos seios paranasais).
Secreção Fética
Sífilis, neoplasia malignas, corpo estranho, ozena.
Causas: viral, bacteriana, alergia (inalantes, poluição), inalação de substancias irritantes voláteis, uso de drogas, vasoconstrictores tópicos, uso de alguns hipotensores, alterações metabólicas, hormonais (hipertireoidismo, e gravidez), distúrbios vasomotores, fibrose cística.
Sangramento nasal (Epistaxe)
Hemorragia nasal. Pesquisar início, frequência, se é uni ou bilateral, se espontâneo ou tem fator desencadeante.
Na criança: pequenos traumas ou espontâneo, sendo proveniente da porção mais anterior do septo nasal. Também nas infecções nasais. 
Nas alterações vasculares que facilitam a rotura arterial (aterosclerose, HAS, Teleangectasia familiar hemorrágica).
Nas discrasias sanguíneas (plaquetopenia, diminuição dos fatores de coagulação). 
Nos tumores e traumas maiores por erosão de vasos.
Distúrbios do olfato
Avaliado usando-se substancias odoríferas como canela, café, cravo, fumo
Anosmia/hiposmia: redução/ausência de olfato. Causada por processos obstrutivos que dificultam a chegada das substâncias odoríferas à região olfatória (processos inflamatório, pólipo nasal, rinite hipertrófica, desvio de septo) ou por alterações dos elementos sensoriais (lesão de terminações nervosas; do nervo olfatório por inflamação, trauma ou tumor; ou do bulbo olfatório).
Aumento do olfato (hiperosmia): transitório ou permanente; na gravidez, hipertireoidismo, neuroses, como aura epiléptica, ou como equivalente da crise convulsiva.
Cacosmia: sentir mau cheiro
- Subjetiva: somente o indivíduo sente (sinusite purulenta)
- Objetiva: sentem o indivíduo e quem dele se aproxima (sífilis nasal, tumores, corpos estranhos)
Parosmia: perversão do olfato; em neuropatias ou aura epiléptica
Inspeção 
Deformidades
Avaliação de deformidades traumáticas (fraturas) ou destruição de cartilagem nasal
Goma sifilítica: pode provocar nariz em sela com depressão na base por destruição dos ossos do septo
Leismaniose: pode destruir as narinas, lábio superior e pirâmide nasal dando aspecto de focinho de anta
Hanseníase: pirâmide nasal alargada e face com infiltrações nodulosas (leonina).
Hipertrofia de vegetações adenoides: obriga a uma respiração bucal permanente e consequentes deformações dos traços fisionômicos, constituindo-se a chamada fáceis adenoide: boca entre aberta, lábio superior levantado, fisionomia inexpressiva, tendência a babar, prognatismo do maxilar superior
Exame Físico
Rinoscopia anterior
Iniciar pelo vestíbulo nasal: parte mais anterior recoberta de pelos
Movimentar a cabeça do paciente para cima e para baixo para obter melhor posicionamento do especulo nasal
Remover crostas e secreção para permitir a visualização
Rinoscopia anterior
Visualizar e avaliar:
- Mucosa nasal: aspecto de rinite (normal é a vermelho-opaca, úmida, lisa e limpa)
- Septo nasal (desvio)
- Parede lateral onde estão os cornetos/conchas (tamanho 
- Assoalho e teto do nariz e fenda olfatória
Palpação cavidades nasais
Pesquisar dor á palpação pressionando a extremidade de um dos dedos sobre a área de projeção dos seios da face
Garganta
Idade 
- Processos inflamatórios agudos da ORF são mais comuns em crianças
- Hiperplasia de amígdalas palatinas e adenoides são fisiológicas na criança e devem involuir e trofiar na puberdade
- Linfoma de amígdala palatina no jovem e carcinoma após 40 anos
Profissão
- Faringe granular e nódulos de corda vocal: profissionais da voz
- Faringites de repetição: trabalhoem ambiente frio
Garganta ISDA
Dor de garganta (odinofagia): queixa comum nas enfermidades da faringe, inflamatórias ou neoplásicas, podendo refletir nos ouvidos
- Faringoamigdalite aguda: processo infeccioso agudo com dor espontânea e à deglutição, geralmente com febre, mal-estar geral
- Faringites: ardor, dor, queimação, odinofagia, com ou sem febre
- Faringites crônicas: prurido, pigarro, ardor na garganta ou sensação de corpo estranho
- Dor localizada: constante com ou sem odinofagia, irradiada para os ouvidos, ou se há adenopatia cervical ou submandibular, deve-se pensar na possibilidade de um tumor maligno
- Angina: nome dado ao processo inflamatório que acomete as amígdalas e a faringe simultaneamente 
- Disfagia: dificuldade para deglutir que pode ser causada por todos os processos dolorosos da garganta (inflamatórios, infecciosos e neoplásicos) e por causas neurológicas e neuromusculares que provoquem paralisia dos músculos da faringe. Também pode ser causada por hipertrofia de amígdalas
- Halitose: provocado pelo acúmulo de detritos alimentares, produtos de descamação pelas amígdalas (cáseo)
- Tosse: pouco frequente nas afecções de via aéreas superiores. Geralmente seca e acompanhada de prurido, ocorrendo especialmente à noite. Pode ser o único sintoma na doença do RGE
Disfonia: relaciona-se a alterações da laringe e implica exame da laringe e palpação cervical
- De instalação aguda, ver relação com infecção de vias aéreas (laringite)
- De instalação insidiosa, progressiva e constante, especialmente se fuma/bebe, deve-se considerar a possibilidade de neoplasia
- Disfonia mais intensa de manhã, ao se levantar sugere infecção crônica de laringe
- Disfonia mais intensa no final do dia e que melhora com o repouso de voz, sugere alteração funcional (mau uso da voz)
Exame Físico: Inspeção e Palpação
 
Orofaringe: por visão direta pela cavidade oral, com a língua em repouso e, em geral, c/ abaixador de língua
- Uma extremidade é colocada no 1/3 anterior ou médio da língua do paciente sem alcançar o 1/3 posterior (desperta o reflexo nauseoso) e a língua é suavemente trazida para baixo com pressão proporcional à resistência encontrada
Orofaringe	
Inspeção e Palpação
- Amigdalas: avaliar tipo anatômico (pediculada, hiperplásica, atrófica e intravélica), tamanho, reações inflamatórias (hiperemiada, hipertrofiada), secreções, ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, aspecto das criptas, pilares anteriores e posteriores, tumores, veu palatino, úvula
- Realizar palpação para avaliar extensão, mobilidade, consistência de uma lesão. Realizar biópsia, se necessário
- Realizar a expressão amigdaliana para pesquisa de exsudatos purulentos ou massas caseosas no interior das criptas amigdalianas
 Amigdalite viral 
Faringe: pesquisar hiperemia com ou sem secreção na parede posterior da faringe (faringite aguda). Nas faringites crônicas observar granulações esparsas ou agrupadas em cordões linfoides na parede posterior da faringe
- Pesquisar mobilidade do véu palatino, na inspiração profunda, na fonação (emissão de uma vogal) e pelo reflexo nauseoso. Paralisia do véu: ausência de elevação do véu e voz anasalada
- Pesquisar sensibilidade da mucosa faríngea com estilete que tocará seus diversos elementos anatômicos
- Examinar a faringe nasal (cavum) por rinoscopia posterior e a hipofaringe (base da língua, amígdala lingual, epiglote, seios piriformes) com o espelho laríngeo ou por videoendoscopia
- Pesquisar linfonodos da cabeça e pescoço (processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos)
Rinofaringe: examinar pela rinoscopia posterior usando um espelho pequeno posicionado atrás do véu palatino após depressão da língua. Pode também ser examinada pela rinoscopia anterior após retração dos cornetos e uso do microscópio
Laringe: Anamnese
- Sexo: 90% dos pacientes com câncer de laringe são homens
- Idade: rouquidão persistente e progressiva em criança associada a dispneia sugere papilomatose endolaríngea. Rouquidão rebelde em > 40 anos por mais de 3-4 semanas sugere neoplasia
- Profissão: rouquidão, frequentemente com secreção pela manhã, em profissionais da voz (uso em demasia ou mau uso da voz) e em pessoas que trabalham em ambientes nocivos para as vias aéreas (fábrica de químicos, de tabaco, ambientes empoeirados ou com mudanças bruscas de temperatura)
Laringe: ISDA
- Dor: nas laringites agudas ou crônicas, espontâneas ou à deglutição
- Dispneia: frequente nas laringopatias como a laringite diftérica, laringite estridulosa, laringomalácia, membrana congênita entre as pregas vocais, paralisia dos músculos dilatadores da glote, papilomatose infantil, câncer avançado,, abscesso laríngeo, papilomatose infantil, câncer avançado, abscesso laríngeo, corpos estranhos, traumatismos laringotraqueais 
- Alterações da voz (disfonias): de discreta rouquidão até afonia como nas larinngites agudas ou crônicas, pólipos, neoplasias endolaríngeas, paralisia de pregas vocais, mau uso da voz
Na puberdade ocorre mudança da voz pelo crescimento da laringe por ação da testosterona
No hipotireoidismo a voz se torna lenta e monótona
Nos portadores de fenda palatina a voz é fanhosa (rinolalia)
Nas crises emocionais pode haver afonia
Alteração no timbre da voz nos dist. Endócrinos da menopausa, da insuficiência hormonal masculina ou feminina e na acromegalia
- Tosse: nas laringites, pois a laringe, assim como a traqueia, são altamente tussíngenas. Tosse rouca quase sempre indica comprometimento de pregas vocais; pode ser por refluxo gastroesofágio
- Disfagia: nos processos neoplásicos da laringe, principalmente no vestíbulo laríngeo. Distúrbios psicogênicos podem provocar disfagia e sensação de corpo estranho ao nível de laringe e traqueia (bolo histérico), sem substrato orgânico
- Odinofagia: às vezes nas laringites e na artrite cricoaritenoidea
- Pigarro: hipersecreção de muco que se acumula e adere à parede posterior da faringe, no vestíbulo laríngeo e nas pregas vocais
- É comum nos tabagistas crônicos levando o paciente a raspar a garganta, especialmente pela manhã para despregar o muco e clarear a voz
- Ocorre também no refluxo gastrofaringolaríngeo
Exame físico
Laringoscopia Indireta
- Método antigo feito com o uso do espelho de laringe introduzido na faringe e aplicado de encontro à úvula com inclinação de 45º
- Com a língua puxada e mantida externamente, os raios luminosos projetados sobre o espelho laringoscópio por meio de espelho frontal ou de um fotóforo mostram indiretamente a imagem da superfície endolaríngea e as cordas vocais brancas
- Na inspiração as cordas vocais se afastam e se aproximam na fonação (emissão de i ou e) e a epiglote se levanta
- Útil para exame endolaríngeo e biópsias
Laringoscopia Direta
- Visualização da laringe por meios de um laringoscópio introduzido na laringe via faringe
- Utiliza-se anestesia local por nebulização ou mesmo, anestesia geral
- Muito usada atualmente para expor momentaneamente a laringe e facilitar a intubação
Sistemas endoscópicos, videoendoscópicos e associados a microscópios
- Rígidos ou flexíveis (fibroscópios)
- Laringoscópios de suspensão que deixam livres as mãos do examinador para o palpar e examinar a laringe com instrumentos
Boca
Anamnese
Idade: pode orientar quanto ao diagnóstico
- Lactentes: candidíase, cisto palatal no RN, hemangioma, tireoide sublingual
- Crianças: doenças infecciosas (mononucleose, gengivoestomatite herpéticas aguda), tumor de Burkit
- <40 anos: gengivite úlcero-necrosante aguda – GUNA), cisto branquial, cisto dermoide, eritema multiforme, d. Hodgkin, mononucleose infecciosa, estomatite ulcerosa recorrente
- >40 anos: candidíase, estomatite por próteses, leucoplasia, tumores malignos
Sexo: 
- Maior prevalência da maioria dos canceres nos homens
- Nas mulheres, maior frequência de penfigoide benigno de mucosa, língua geográfica, hemangiomae câncer de glândulas salivares
- Procedência: áreas endêmicas de leishmaniose
- Profissão: exposição ocupacional ao chumbo, arsênico, benzol; paracoccidioidomicose nos trabalhadores rurais; leishmaniose para trabalhadores em matas
	Queixa Principal
	Dor
	Boca seca
	Úlcera
	Salivação 
	Sensação de queimadura
	Tumefação 
	Sangramentos 
	Gosto ruim
	Dentes abalados 
	Mau hálito
Dor: bastante frequente. Verificar localização, irradiação, referencia, intermitência ou constância, duração, fatores desencadeantes e de alívio
- Cáries, exposição de dentina, pulpites (dor intensa nos casos agudos), processos periodontais, abscessos agudos
- Aftas, GUNA, ulcerações
- Mandíbula: osteomielites supurativas/flegmões e abscessos complicando infecção dentária
- Fratura de dente e traumatismo maxilar
- Tumores maxilares (sarcomas, carcinomas metastáticos)
- Nevralgia do trigêmeo e do glossofaríngeo
Halitose: odor bucal desgradável por diversas causas
- Língua saburrosa: aspecto esbranquiçado (placas ou manchar) pelo depósito de células descamadas, leucócitos, microrganismos e resíduos alimentares entre as papilas filiformes **
- Higiene bucal deficiente
- Escovação intempestiva dos dentes com sangramento, coágulos e proliferação de microrganismos 
- Pela manhã e no jejum prolongado
- Uso prolongado de próteses feitas de material poroso que favorece proliferação de microrganismos
- Tabagismo 
- Processos inflamatórios e infecciosos de dentes, gengivas e língua
- Rinites hipertróficas, pólipos, corpo estranho
- Doenças pulmonares (bronquiectasias ou abcessos pulmonares)
- Estase digestiva (divert. Esofágico, lesões obstrutivas do esôfago)
- Tonsilas normais com criptas com acúmulo de detritos (caseum)
- Amigdalites
- Ulcerações
- Alimentos voláteis como alho, cebola e condimentos
- Hálito cetótico na cetoacidose diabética
- Hálito hepático na insuficiência hepática grave
- Hálito urêmico na IRC
 Saburra lingual
Boca: ISDA
- Ageusia: perda da gustação
- Hipogeusia: diminuição da gustação, na radioterapia de cabeça e pescoço (costuma reverter parcialmente)
- Parageusia: perversão ou distorção da gustação. Está associada a glossites, tonsilites, faringites, distúrbios neurológicos e metabólicos, medicamentos, fumo e ansiedade
- Boca amarga: tem sido atribuída a colecistopatias crônicas, mas não melhora com a colecistectomia. Pode ser associada a distúrbios mentais
Alteração na secreção salivar
Xerostomia: sensação subjetiva de secura na boca. Pode ocorrer na aplasia da glândula salivar, respiração bucal, senilidade, tabagismo, radioterapia local, síndrome de Sjogren, infecção pelo HIV, medicamentos (anti-histamínicos, descongestionantes, antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensivos e anticolinérgicos). A saliva fica espessa, a língua fica fissurada pela atrofia das papilas filiformes e pode haver candidíase
Sialorreia/sialose: salivação excessiva que ocorre por irritação local, pacientes que usam prótese total, envenenamento por metais pesados, medicamentos (lítio, agonistas de colinérgicos), pacientes deficientes mentais
Alteração da língua
Glossodínea: sensação de dor ou queimação na língua. Pode ser por deficiência nutricionais, reações a drogas, ingecções (candidíase) na. Perniciosa, an. Ferropriva, ansiedade, depressão. Mais comum em mulheres pós-menopausa
Macroglossia: aumento do volume da língua de causa local (hemangioma, linfoma, glossite sifilítica) ou sistêmica (mongolismo, cretinismo, mixedema, acromegalia)
Língua geográfica (eritema migratório): ocorre em 1-3% da população (2M/1H). De causa desconhecida, apresenta configurações irregulares na língua (mais no 2/3 anteriores), ás vezes dolorosa, com sensação de queimadura com alimentos quentes ou condimentos. As áreas despapiladas ficam por um tempo, normalizam e surgem noutro local da língua
Ulcerações Mucosas
Estomatite ulcerosa recorrente: úlceras rasas, dolorosas, cobertas por exsudato branco e com contorno eritematoso. São reconhecidas por 25% da população. Têm etiologia ainda incerta, porém considerada multifatorial: correlação com doenças autoimunes, deficiências nutricionais, alergia alimentar, hiperacidez bucal, trauma local, febre, história familiar e estresse
Outras: na D. Crohn, RCUC, na AIDS, neoplasias
Boca: Variações da Normalidade
Grânulos de Fordyce: glândulas sebáceas ectópicas preferentemente na mucosa jugal bilateral e no vermelhão dos lábios que se manifesta como pápulas múltiplas amareladas, mais frequentes em adultos
Leucoedema: visto em 90% das crianças negras, caracteriza-se por apresentar superfície cinza-branca difusa, nevoenta e leitosa (desaparece com o estiramento) de localização simétrica na mucosa jugal
Torus palatino e torus mandibular: exostose que ocorre na porção mediana do palato ou na face lingual da mandíbula, geralmente bilateral. Pode ser de causa genética ou por mastigação intensa funcional ou no bruxismo
Varizes linguais: presença de veias dilatadas e tortuosas na face ventral da língua. Ocorre em 2/3 da população maior de 60 anos. Assintomáticas, exceto se ocorrem tromboses
Língua fissurada: ocorre em 15% da população e tem pouco significado. Em 20% se associa à língua geográfica. Caracteriza-se por sulcos e fissuras na superfície dorsal da língua
Melanose racial (pigmentação fisiológica): acúmulo de pigmentação melânica por mecanismos genéticos em qualquer local da mucosa bucal (mais em gengivas). Em pessoas melanodermas e pigmentação melânica se torna mais acentuada em decorrência da maior atividade dos melanócitos
Estrutura anatômica Boca e Nariz Estruturas anatômicas da Boca
Fossa mentoniana 
Exame Físico: Inspeção e Palpação
- Paciente sentado confortavelmente, local com boa iluminação e médico sentado à frente ou do lado direito ou esquerdo do paciente
- Avaliar assimetrias faciais, condições gerais da boca incluindo higiene bucal, condição dos dentes, presença de lesões em tecidos moles, uso de aparelhos protéticos, falta de dentes, tártaro, gl. Salivares
- Examinar lábios, bochechas, soalho da boca, palato duro e mole, língua, dentes e mucosa alveolar
- Usar espátulas, afastador bucal e gaze para prender e tracionar a língua
- Realizar palpação digital, bigital ou digitopalmar pressionando o tecido entre as pontas dos dedos ou entre os dedos e a palma da mão ou sobre os ossos subjacentes
- Para examinar, dobra-se o lábio inferior para baixo e o superior para cima usando o polegar e o indicador em pinça
- Inspeção: verificar alteração da cor e do formato, fissuras e lesões
 Verificar: palidez, cianose (cardiopatias), vermelhidão (queilite), escurecimento (D. de Addison), aumento da espessura (hipotireoidismo, acromegalia, cretinismo, angioedema, neoplasia, processos inflamatórios)
- Palpar a mucosa do lábio inferior e superior usando dois dedos para verificar textura, flexibilidade e consistência dos tecidos
Exame físico da Língua
- Com a língua em repouso verificar seu tamanho e sua relação com os dentes
- Solicitar que coloque a língua para fora e, com gaze entre o indicador e o polegar, tracioná-la delicadamente para avaliar sua base, superfícies lateral e dorsal. Solicitar que levante a língua para visualizar a parte ventral
- Tracionara a língua para fora e palpá-la entre os dedos indicador e o polegar, verificando sua consistência e eventuais alterações
- Solicitar ao paciente que mova a língua em movimentos horizontais, verticais e circulares
Exame físico: Mucosa bucal/jugal (bochechas)
- Inspecionar toda a mucosa das bochechas afastando-a com auxílio de uma espátula
- Na linha de oclusão dental, sentido ântero-posterior, pode-se observar discreta elevação linear denominada linha alba de oclusão **
- Palpar as bochechas com o polegar por fora da bochecha e o indicador na boca observando cuidadosamente lesões que possam não ter sido notadas pelo paciente **
Exame físico: Mucosa do sulco vestibular
- Sulcovestibular é a região entre as mucosas bucal e labial e a mucosa vestibular
- Para visualizar essa região, pedir que o paciente abra a boca e, com o auxílio de uma espátula, afastas a bochecha
- Observar cor, textura, contornos das gengivas, e lesões
- Palpar essa região com o dedo indicador pressionando-o contra o osso da mandíbula e da maxila 
Exame físico: Mucosa Gengival
- Observar a gengiva inserida de cor que varia de rosa até negra (melanose racial), de consistência firme e aderida ao periósteo
- Processos inflamatórios e processos fibróticos da gengiva (uso de ciclosporina, interferon alfa, veramil, nifedipina): obeserva-se vermelhidão e edema
- Processos agudos gengivais: observa-se decapitação da papila gengival e ulceração
Exame físico: Soalho da Boca
- Pedir que o paciente abra a boca e coloque a língua para cima e para trás. Para ver a parte posterior do soalho da boca afastar lateralmente a língua com a espátula
- Palpar essa região com o dedo indicador de uma das mãos deslizando-o sobre o solha e acompanhando externamente com os dedos da outra mão
- Avaliar glândulas sublinguais e ductos, parte superior das glândulas submandibulares e ductos e freio lingual 
Exame físico: Palatos duro e mole
- Pedir que o paciente fique com a cabeça ligeiramente fletida para trás para visualizar os palatos duro e mole
- Observar a mucosa róseo-pálida com matriz cinza, a rafe palatina (linha estreita esbranquiçada e ligeiramente elevada na parte anterior e deprimida na parte posterior que corresponde ao local de união dos ossos palatinos), as pregas palatinas transversais na parte anterior, a papila palatina atrás dos incisivos centrais
- Para palpar essa região solicitar que o paciente abra a boca e, com a polpa digital do indicador, avaliar densidade, textura e alterações
1 papila palatina; 2 pregas palatinas; 3 rafe palatina
Exame físico: Dentes
- Pedir que o paciente abra a boca e com a espátula afastar a mucosa bucal (bochechas) e os lábios
- Avaliar todos os dentes inferiores e pedir que o paciente incline a cabeça para trás para avaliar os dentes superiores
- Observar cor, manchas, tamanho, formato, estrutura anatômica, número, erosão, abrasão, macrodontia e cáries
- Palpar com os dedos indicador e polegar em pinça para pesquisar mobilidade de dentes
Anodontia: falta total de desenvolvimento dos dentes
Hipodontia: falta de desenvolvimento de um ou mais dentes
Oligodondia: falta de desenvolvimento de seis ou mais dentes
Hiperdontia: aumento do número de dentes
Microdontia: diminuição do tamanho do dente
Macrodontia: aumento do tamanho do dente
Atrição: desgaste patológico dos dentes por hábito anormal de escovação ou uso de abrasivos
Erosão: perda da estrutura dentária por processo químico não bacteriano (dieta rica em frutas cítricas, ácido da regurgitação)
Glândulas Salivares
- Parótidas: com as pontas dos dedos de uma mão (indo até acima do lobo da orelha e para baixo anteriormente à borda do músculo masseter) e a outra mão na cabeça do paciente, movendo-a para que relaxe os músculos. Avaliar consistência, sensibilidade, mobilidade, temperatura e presença de massas
- Submandibulares: introduzir 1 a 2 dedos na boca ficando a outra mão por fora na região submandibular. Avaliara consistência, sensibilidade, mobilidade, temperatura e presença de massas
Localizar a abertura dos ductos das glândulas salivares:
- Parótidas: na mucosa bucal, ao nível do 2º molar superior. Se necessário pressionar a parótida para visualizar o afluxo de saliva pelo orifício
- Submandibulares: orifícios de cada lado do freio lingual
- Sublinguais: lateralmente aos anteriores, nota-se duas elevações (papilas sublinguais) onde se vê os orifícios terminais das sublinguais
 
Exame físico: ATM
- Inspeção: de frente ao paciente pedir que abra e feche a boca lentamente para se avaliar o grau de abertura (4-5 com entre as bordas dos incisivos superiores e inferiores) e a presença de desvios e/ou tumefações
- Palpação pré-tragus: de frente ao paciente com os dedos indicadores sobre as articulações D e E anteriormente ao tragus, pedir que ele abra e feche a boca. Observar dor, os movimentos e ruídos e comparar os lados
- Palpação pós-tragus: de frente ao paciente com os dedos indicadores nos meatos acústicos D e E com leve pressão posterior em direção aos côndilos pedir que o paciente abra e feche a boca. Observar dor, os movimentos e ruídos e comparar os lados
- Ausculta: estetoscópio sobre o masseter, pedir que o paciente abra e feche a boca para ouvir crepitação suave, se normal e estalos, se ATM comprometida
Linfonodos 
Anatomia: locais de avaliação dos linfonodos superficiais ao exame físico:
- Cabeça e pescoço: sub-ociptal, pré e pós auricular, cervicais anteriores e posteriores, submandibulares, submentonianos, supra e infra-claviculares
Anatomia Linfonodos
Locais de avaliação dos linfonodos superficiais ao exame físico: 
- Axilares
- Região epitroclear
- Região inguinal
- Fossas poplíteas
Anamnese 
- Idade do paciente (<30 anos – 80% reacional; >30 anos – 40% reacional; >60 anos – raramente reacional)
- Época de aparecimento
- Tempo de evolução da doença
- Modo como notou
- Dor
- Achado ocasional
- Alterações evolutivas
- Único 
- Vários
- Hiperemia
- Cresceu
- Sintomas prévios
- Febre
- Emagrecimento 
Áreas de drenagem
- Lesão couro cabeludo: occipital e retro auricular
- Lesão olho: região auricular anterior que vai drenar para amigdaliana e cervical superficial 
- Região cavidade oral: região submandibular 
- Occiptais: infecções em couro cabeludo, rubéola, picadas de inseto, LLC, metástases
- Auricular: posterior (rubéola, síndromes oculoglandulares) e anterior (infecções pálpebra e conjuntivas
- Cervicais: toxoplasmose, infecções de faringe e cavidade oral, adenoviroses, linfomas, tuberculose, paracoccidioidomicose, HIV
- Supra clavicular: metástase pulmonares, metástases carcinomas intra-abdominais e retro peritoneais (gânglio de Virchow)
- Axila: drena os membros superiores e mama; infecções e traumas de braços e mãos; linfoma; carcinoma de mama
- Supraclavicular: esquerda (drenagem da região abdominal) e direita (pulmão)
- Inguinais: drena os membros inferiores; infecções e traumas de pés e pernas; linfoma; doenças sexualmente transmissíveis; metástases carcinomatosas de pelve e neoplasias ginecológicas
Inspeção e palpação 
- Localização
- Cor e estado da pele
- Tamanho
- Número
- Sensibilidade
- Consistência
- Mobilidade
- Aderência 
** Desliza a polpa dos dedos juntamente com a pele sobre os linfonodos
Tireoide 
Exame da tireoide 
Localização: são encontradas, na linha média, de cima para baixo, as seguintes estruturas:
- Superiormente, o osso hioide, logo abaixo da mandíbula
- Depois, as cartilagens tireoide (saliente) e cricoide (contígua à anterior)
- Abaixo da cartilagem cricoide, situa-se a tireoide que consta de dois lobos laterais ligados, na parte anterior, pelo istmo e justapostos à face lateral da laringe e dos primeiros anéis cartilaginosos da traqueia, desde a cartilagem cricoide até o 5
º ou 6º anel da traqueia
Inspeção
- Normalmente, a tireoide não é visível. O aumento da glândula pode ser até quatro a cinco vezes o seu tamanho, sem que ela seja visível, quando a cabeça está em posição normal. Por essa razão, a inspeção deve ser realizada com o pescoço em extensão
- Registrar se há aumento, se ele é difuso, se há nodulações e se a pele apresenta-se com eritema. Qualquer aumento de volume da tireoide é denominado bócio
Palpação
- Localizar a cartilagem tireoide, abaixo dela a cartilagem cricoide e, imediatamente abaixo, onde fica o istmo da tireoide, afastar os dedos lateralmente e palpar
- Para palpar o istmo colocar o polegar D horizontalmente abaixo da cartilagem cricoide e percebê-lo quando o paciente deglutir
- Deslocando o polegar para trás e para frente na horizontal a partir da borda medial do lobo E palpa-se o lobo piramidal, se existente
- Embora possaser normal, quando palpado o lobo piramidal geralmente indica anormalidade (tireoidite de Hashimoto ou D. graves)
- Em idosos, particularmente com cifose torácica, a cartilagem cricoide e a tireoide ficam abaixo da fossa supraesternal, estando a tireoide sob o esterno
Ausculta
- Pesquisar sopros pelo aumento de fluxo no hipertireoidismo e nas neoplasias (neoformação vascular)
Tireoide normal
- A tireoide pode ser palpável em muitos indivíduos normais, sendo o lobo D um pouco maior que o esquerdo
- Características: lisa, elástica, indolor, sem frêmitos ou sopros, móvel à deglutição 
- Tamanho/volume/dimensões: lobos com 3-5 cm no sentido vertical e istmo com diâmetro de 0,5 cm
- Forma característica (pesquisar lobo piramidal)
- Consistência: macia, esponjosa ou borrachenta 
Pesquisar no exame
Características
- Aumento de volume, (difuso ou irregular). Se irregular, pesquisar nódulos, verificando suas dimensões (método da fita crepe descrito abaixo)
- Consistência (elástica ou aumentada)
- Temperatura/sinais inflamatórios/hipersensibilidade
- Presença de frêmito
- Mobilidade à deglutição ou fixação e estruturas vizinhas
Pedir que o paciente engula “em seco” algumas vezes para caracterizar o contorno e limites da tireoide, pois ela se eleva a deglutição 
Técnica de palpação da tireoide
Abordagem posterior
- Paciente sentado e examinador em pé atrás dele. Fletir a cabeça para o lado examinado
- Mãos e dedos rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana
- O lobo D é palpado pela mão esquerda enquanto os dedos da outra mão afastam o esternocleidomastoideo. Deslizar os dedos da cartilagem tireoide até o 6º anel da traqueia
- Inverter a manobra para o lobo E
1ª Abordagem anterior
- Paciente sentado ou de pé e examinador sentado ou de pé à sua frente
- Os polegares palpam a glândula enquanto os outros dedos apoiam-se nas regiões supraclaviculares
2ª Abordagem anterior
- Paciente sentado ou de pé e examinador sentado ou de pé à sua frente
- Fazer a palpação com uma das mãos que percorre toda a área correspondente à tireoide
- Flexiona-se para frente ou roda-se discreta o pescoço para um lado e para outro provocando relaxamento do esternocleidomastoideo, facilitando a palpação 
Método da fita crepe
É essencial medir as dimensões dos nódulos nos eixos vertical e horizonta. O método mais comumente empregado utiliza uma fita crepe: as bordas inferiores, superiores e látero-laterais são assinaladas no pescoço do paciente; uma fita crepe é colocado no pescoço sobre o local a ser medido, os limites são assinalados na fita que, posteriormente, é colada no prontuário do paciente. É aconselhável fazer um desenho para se registrar o que foi medido. Este método apresenta boa acurácia e permite observação seriada do paciente.