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1 www.soenfermagem.net/cursos 2 www.soenfermagem.net/cursos Sumário Introdução Objetivos Diretrizes para a verificação de sinais vitais Material para SSVV Temperatura Pulso Respiração Pressão arterial 3 www.soenfermagem.net/cursos Introdução Segundo Mozachi “são os sinais das funções orgânicas básicas, sinais clínicos de vida, que refletem o equilíbrio ou o desequilíbrio resultante das interações entre os sistemas do organismo e uma determinada doença”. Para Scopel e Rodrigues “são medidas que nos fornecem dados fisiológicos indicando as condições de saúde da pessoa”. Os sinais vitais são um meio rápido e eficiente para se monitorar as condições de um paciente ou identificar a presença de problemas Temperatura (T), Pulso ou batimentos cardíacos (P ou bpm), Respiração (R ou rpm) e Pressão ou Tensão Arterial (PA ou TA). Segundo POTTER e PERRY (1996, p. 186), existem situações em que é indispensável a verificação dos sinais vitais: Quando o cliente é admitido em um hospital ou outro serviço de saúde; Em um hospital dentro da rotina de atendimento ou de acordo com as prescrições; Durante consulta ambulatorial ou consultório particular; Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico; Antes e depois de qualquer procedimento invasivo de diagnóstico; Antes e depois da administração de medicações que afetam a função cardiovascular, respiratória e de controle de temperatura; Sempre que as condições físicas gerais do cliente pioram repentinamente (com perda de consciência ou aumento da intensidade da dor); Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar os sinais vitais (tais como fazer um cliente sair da cama e andar, ou antes de o cliente executar exercícios variados de movimentação); Sempre que o cliente manifestar quaisquer sintomas inespecíficos de desconforto físico (se o cliente estiver sentindo se “diferente, estranho”). 4 www.soenfermagem.net/cursos Objetivos Auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde da pessoa; Instrumentalizar o enfermeiro na tomada de decisões sobre intervenções específicas. 5 www.soenfermagem.net/cursos Diretrizes para a verificação de sinais vitais O profissional deve conhecer a variação normal dos SSVV. Conhecer a história médica do paciente, bem como o tratamento e medicações que ele está utilizando Deve-se controlar os fatores ambientais que possam influenciar os valores de um sinal vital. Profissional habilitado Se necessário, pode-se aumentar a freqüência de avaliação dos SSVV Certificar-se de que o equipamento é o adequado e está em funcionamento Deve-se realizar uma abordagem organizada e sistemática para a verificação SSVV. Comunicar e confirmar as alterações significativas encontradas 6 www.soenfermagem.net/cursos Material para SSVV Termômetro de mercúrio/digital; Recipiente c/ algodão/ álcool 70%; Esfigmomanômetro calibrado; Estetoscópio; Papel (formulário próprio p/ registro) caneta; Recipiente para resíduos (saco de plástico); Relógio 7 www.soenfermagem.net/cursos Temperatura Representa o equilíbrio entre a produção de calor por intermédio do metabolismo, atividade muscular e outros fatores, e as perdas de calor ocorridas por meio dos pulmões, pele e excreções corporais. A temperatura é medida utilizando-se de termômetros que podem ser de mercúrio, digital ou químico. A medida pode ser ainda oral, axilar, inguinal e retal. Receptores térmicos A pele possui receptores tanto para frio quanto para o calor. Existem muito mais receptores para o frio do que para o calor, algumas partes chegam a 10 vezes a mais. Temperatura corpórea O calor é produzido como um produto secundário do metabolismo, cuja a fonte primária é o alimento. A temperatura central interna pode variar de 35ºC a 41ºC dependendo das condições, pessoa saudável volta ao seu nível basal cerca de 37º C. Febre Chamamos de febre a temperatura corpórea acima do normal. Resultado de processo patológico ou ferimentos e ou doenças. Existe variações da temperatura normal conforme local de verificação. Terminologia Normotermia: temperatura corporal normal. Afebril: ausência de elevação da temperatura. Febrícula: 37,2º C a 37,8º C. 8 www.soenfermagem.net/cursos Febre ou hipertermia: a partir de 37,8º C. Hiperpirexia: a partir de 41º C. Hipotermia: temperatura abaixo do normal. Mecanismos de diminuição da temperatura quando o corpo está excessivamente quente VASODILATAÇÃO: (responsável hipotálamo). SUDORESES: perda do calor pela evaporação DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DO CALOR: Os mecanismo que causam produção de calor como calafrios e termogêneses são bloqueados. Mecanismos de diminuição da temperatura quando o corpo está excessivamente frio VASOCONSTRIÇÃO CUTÂNEO: Causada pela estimulação dos centros simpáticos do hipotálamo. PILOEREÇÃO: “pelos eriçados”, estimulação simpática.Importante para animais. AUMENTO DA PRODUÇÃO DE CALOR: calafrios, excitação simpática, secreção de tiroxina. Técnica Temperatura axilar Lavar as mãos; Explicar ao paciente o que vai ser feito; Fazer desinfecção do termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% e certificar-se que a coluna de mercúrio está a baixo de 35o C; Enxugar a axila com a roupa do paciente (a umidade diminui a temperatura da pele, não dando a temperatura real do corpo); 9 www.soenfermagem.net/cursos Colocar o termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila, de maneira que o bulbo fique em contato direto com a pele; Pedir o paciente para comprimir o braço em encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto; Após 5 minutos, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura. Fazer desinfecção do termômetro em algodão embebido em álcool a 70% e sacudí-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça abaixo de 35o C ( usar movimentos circulares = força centrífuga); Lavar as mãos. Técnica Temperatura inguinal O método é o mesmo, variando apenas o local: o termômetro é colocado na região inguinal; É mais comumente verificada nos recém- nascidos. Neste caso, manter a coxa flexionada sobre o abdome; Técnica Temperatura bucal Lavar as mãos; Explicar ao paciente o que vai ser feito; Colocar o termômetro sob a língua do paciente, recomendando que o conserve na posição, mantendo a boca fechada por 7 minutos; Retirar o termômetro, limpar com algodão, ler a temperatura e anotá-la, escrevendo a letra B para indicar o local onde foi verificado; Fazer o mercúrio descer e levar o termômetro com água e sabão antes de guardá- lo. Observação: O termômetro apropriado ( longo e chato) propicia mais segurança e rapidez de aquecimento; Não verificar temperatura bucal de paciente em delírio, inconsciente, que estejam com lesões na boca, problemas nas vias respiratórias; É contra-indicado a verificação de temperatura bucal logo após a ingestão de alimentos gelados ou quentes. Tambémnão se deve verificar a temperatura bucal em crianças e doentes mentais. Técnica Temperatura retal Lavar as mãos; Calçar as luvas; Colocar o paciente em decúbito lateral; Lubrificar o termômetro com vaselina ou óleo e introduzir 2cm pelo ânus; Retirar o termômetro depois de 7 minutos e ler a temperatura; 10 www.soenfermagem.net/cursos Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%; Fazer o mercúrio descer e lavar o termômetro com água e sabão; Retirar as luvas; Lavar as mãos; Anotar a temperatura escrevendo a letra "R" para indicar o local onde foi verificado; Observação: Este processo é mais usado nas maternidades e serviços de pediatria, devendo cada criança Ter um termômetro individual, de tipo apropriado, isto é, com o reservatório de mercúrio curto, arredondado e de vidro mais grosso. É indicado também para pacientes adultos em estado grave ou inconscientes; Em se tratando de criança, segurar-lhe as pernas para evitar que se debata enquanto está sendo verificada a temperatura. É contra-indicado verificar a temperatura retal em caso de inflamação, obstrução ou alteração do reto. 11 www.soenfermagem.net/cursos Pulso Envolve a determinação da freqüência cardíaca (número de batidas por minuto), seu ritmo padrão e sua regularidade e o volume (quantidade de sangue bombeado a cada batida). Pode ser influenciado por: exercício, febre-calor; dor aguda, ansiedade, dor intensa não aliviada, drogas, hemorragia, posições posturais. Locais de verificação mais freqüentes: artérias superficiais do corpo – temporal, facial, carótida, braquial, radial, femoral, pediosa ou diretamente na área cardíaca (pulso apical). Fatores que afetam as freqüências cardíacas Idade Ritmo circadiano: Manhã final do dia. Gênero: Mulheres 7 a 8 batimentos a mais por minutos. Composição física: Pessoas altas apresentam freqüência mais lentas. Exercícios Febre Dor Drogas Ritmo do pulso Refere-se ao padrão das pulsações e das pausas entre elas. Quando regulares são sucessivos. Quando irregular é chamado de arritmia ou disritmia. Intensidade ou volume de pulsação Reflete o volume de sangue ejetado. 12 www.soenfermagem.net/cursos A avaliação requer prática. Pulso normal é cheio, facilmente palpável, não sendo facilmente interrompido pelos dedos. Pulso intenso é facilmente palpável e difícil de ser interrompido. Pulso fraco é de difícil palpação e facilmente interrompido. Locais 13 www.soenfermagem.net/cursos Terminologia Normocardia: freqüência normal: 60-100 bpm; Bradicardia: freqüência abaixo do normal: < 60 bpm Taquicardia: frequencia acima do normal: > 100 bpm Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico; Bradisfigmia: pulso fino e bradicardico Observação: Não usar o polegar para verificar o pulso, pois a própria pulsação pode ser confundida com a pulsação do paciente; Aquecer as mãos para verificar o pulso; Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir os batimentos do pulso. 14 www.soenfermagem.net/cursos Respiração A freqüência respiratória, por intermédio do ritmo, profundidade e som, reflete o estado metabólico do corpo, a condição do diafragma e dos músculos do tórax fornecendo O2 ao trato respiratório e alvéolos. Pode ser influenciada por: doença ou indisposição, estresse, idade, sexo, posição, drogas e exercícios. Padrão de freqüência respiratória Tipos de respiração Ritmos respiratórios anormais Terminologia 15 www.soenfermagem.net/cursos DISPNÉIA: dificuldade de respirar, caracterizada por respiração rápida e curta. EUPNÉIA: presente em indivíduo que respira normalmente (eupneico). TAQUIPNÉIA: aumento da freqüência respiratória. BRADIPNÉIA: redução da freqüência respiratória. APNÉIA: ausência de movimentos respiratórios. ORTOPNÉIA: dispnéia em decúbito, aliviada pelo menos parcialmente ao sentar, ou pela elevação parcial do tronco. HIPERPNÉIA: presente quando há respirações profundas, rápidas e anormais. HIPERVENTILAÇÃO: respiração excessiva com ou sem a presença de dispnéia, muitas vezes presentes em quadros de ansiedade. Técnica Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax. Os 2 movimentos (inspiração e expiração) somam um movimento respiratório. Contar durante 1 minuto. Anotar . Lavar a mão. Pressão arterial Traduz a força que o sangue exerce sobre a parede das artérias, ou seja, PA = Volume sangüíneo versus Resistência periférica. PA Sistólica (máxima): representa o volume de sangue lançado na corrente sangüínea em cada sístole cardíaca. PA Diastólica (mínima): representa a resistência que os vasos oferecem ao volume recebido. Pode sofrer influência da forma e do local de aferição, idade, sexo, ansiedade, medo, dor, estresse, drogas, hormônios, cotidiano, posição etc. Hipertensão Existe quando a pressão sistólica ou a diastólica ou ambas permanecem acima dos limites normais se for levada em conta a idade do indivíduo. > 140/90 mmHg Uma elevação ocasional na pressão do sangue não significa necessariamente hipertensão. Geralmente estão associadas a: ansiedade, obesidade, doenças vasculares, AVC, falência cardíaca, doenças renais. Hipotensão 16 www.soenfermagem.net/cursos Ocorre quando as medidas da pressão situam-se abaixo do normal tanto sistólica e diastólica.< 120/80 mmHg A permanência da pressão sanguínea baixa parece não prejudicar, mas, devem fazer o controle. Pressão baixa geralmente associada a: choques, hemorragias e efeitos secundários de drogas. Níveis de pressão arterial Normal: <120 / <80 Normal limítrofe: 121-139/ 81-89 Hipertensão leve: 140-159/ 90-99 Hipertensão moderada: 160-179/ 100-109 Hipertensão grave: > 180/ >110 Técnica Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado; Lavar as mãos Manter o paciente deitado ou sentado, com o braço comodamente apoiado ao nível do coração. Deixar o braço descoberto, evitando compressão. Colocar o manguito 2 cm acima da prega do cotovelo, (fossa cubital) prendendo- o sem apertar demasiado, nem deixar muito frouxo. Não deixar as borrachas se cruzarem devido aos ruídos que produzem. Colocar o manômetro de modo que fique bem visível. Localizar a artéria braquial na dobra do cotovelo. Colocar o estetoscópio no ouvido e o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial. Palpar o pulso radial. Fechar a válvula de ar e insuflar rapidamente o manguito até o desaparecimento do pulso radial. (pressão sistólica) deve-se inflar 20-30mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso radial. Apoiar o diafragma do estetoscópio e abrir a válvula vagarosamente. Observar no manômetro o ponto em que são ouvidos os primeiros batimentosou sons de KorotKoff ( pressão sistólica). Observar o ponto em que o som foi ouvido por último ou sofreu uma mudança nítida (pressão diastólica) desaparecimento dos sons de KorotKoff. Retirar todo o ar do manguito, removê-lo e deixar o paciente confortável. Anotar os valores. Lavar as mãos. Colocar o material em ordem. Limpar as olivas auriculares com algodão embebido a álcool.17 www.soenfermagem.net/cursos Observação: Sendo necessário verificar a PA a intervalos periódicos, o manguito pode ficar no braço, sem compreensão; Em caso de dúvida, ou sendo necessário repetir a verificação, esvaziar completamente o manguito antes de fazer novamente a medida. Embora geralmente seja utilizado o manguito padrão, para uma medição correta da PA, a largura e o comprimento da bolsa inflável do manguito deve ser 40% da circunferência do braço e o comprimento deve ser 80% da mesma circunferência. Deve-se palpar o pulso radial antes de inflar o manguito para detectar a sistólica pelo desaparecimento do pulso, a fim de evitar leitura errônea, motivada pela presença de hiato auscultatório. 18 www.soenfermagem.net/cursos
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