AULA 1 Exame clínico (anamnese e exame físico)

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ESTOMATOLOGIA- AULA 1
EXAME CLÍNICOAgressão Doença Sinais e Exame Clínico Exames Diagnóstico Prognóstico
 sintomas complementares
Etapa em que se coleta informações de sintomatologia
Sintomatologia – conjunto de sinais e sintomas. Dados que constituem a base do diagnóstico.
Sinais - percebidos pelos sentidos naturais. Nódulo, mancha, ulceração, estalido, odor e febre. São possíveis de comprovar.
Sintomas – percebidos só pelo paciente. Dor, queimação, naúsea e prurido (coceira).
Etapas do exame clínico
Anamnese ou exame subjetivo
Exame físico ou objetivo
Prontuário clínico
Contém (deve conter)
- Informações de anamnese
- Informações do exame físico
- Plano de tratamento
- Sequência de procedimentos
- Escrito à tinta (caneta), com data e assinatura do paciente e atendente
OBS: o prontuário possui valor legal
ANAMNESE
Objetiva-se com a anamnese que o paciente recorde de fatos e acontecimentos relacionados a sua queixa atual, essas informações são conhecidas e fundamentadas através do diálogo franco, demonstrar disposição em ouvir, interesse pelos problemas e pela pessoa (paciente). Deve-se direcionar a conversa.
1 – Identificação do paciente
	Nome, endereço, telefone, data de nascimento, estado civil, profissão, etnia.
OBS: Etnia – branco, preto, pardo, amarelo, indígena (leocoderma, melanoderma, feoderma, xantoderma).
2 – Queixa principal
	O que levou o paciente à consulta (sinais e sintomas)
OBS: Registrar com as palavras do paciente
3 – Histórico da doença atual
	Histórico detalhado da queixa
	Tempo de evolução
Início
Evolução
Episódio de exacerbação
Fatores desencadeantes
Fatores atenuantes
OBS: Coisas quentes, frias, se ja foi medicado, se a dor é constante...
4 – História odontológica
	Investigar o passado
	Último tratamento que fez e o motivo
OBS: Qual o tratamento e o resultado obtido.
5 – História médica
	Possui doença sistêmica, pregressa ou atual
	Última consulta e motivo
	Se teve sequelas da doença passada
	Se possui alergia a algum medicamento
	Informações para proteção do dentista (HIV, Hepatite)
	Possibilidade de gravidez
Revisão dos sistemas
Circulatório – Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
		 Infarto agudo do miocárdio
		 Febre reomática
OBS: HAS + stress = angina, insuficiencia cardíaca congestiva e AVC.
OBS: PA normal – 120/80 mmHg
	PA controlada – até 140/até 90 mmHg
	PA leve – 140-160/90-105 mmHg
	PA moderada – 160-170/105-115 mmHg
	PA grave - >170/>115 mmHg
OBS: Infarto recente (6 meses) – alta probabilidade de arritmias e uso de anticoagulante.
Respiratório – Doenças pulmonares, destrutivas e crônicas (Bronquite, asma e enfisema).
Sistema nervoso central - Acidente vascular cerebral, epilepsia.
Endócrino – Diabetes (insufiencia da insulina, hereditariedade, obesidade, idade avançada).
		Piliúria (vontade de urinar), polidipsia (sede) e polifagia (fome com perda de peso)
		Tipo 1 e tipo 2
Desordem hemetológica – Anemia.
6 – Hábitos nocivos e higiene
	Fumo e bebida alcoolica (quantidade), alimentação, escovação, uso de fio dental.
7 – Antecedentes familiares
	Saúde dos familiares, hereditariedade.
Classificação ASA
I - Paciente saudável
II - Doença sistêmica moderada, sem limitação de funçoes vitais
III - Doença sistêmica severa, com funções vitais comprometidas
IV - Doença sistêmica severa, com ameaça a vida
V – Morte esperada nas próximas 24 horas com ou sem intervenção cirúrgica.
EXAME FÍSICO
Relacionado aos sinais que os sentidos percebem.
Utilizado na prevenção, diagnóstico, prognóstico e tratamento.
Complementa-se com o exame clínico e exames complementares. 
Objetiva levar a um diagnóstico
Deve ser feito após anamnese e levar em consideração o aspecto geral.
Ouça – história da conversa
Observe – aparência e comportamento
Toque – consistência e temperatura
Cheire – odor
OBS: esta etapa exige sentidos apurados e conhecimento básico das doenças.
Avaliação regional extrabucal e intrabucal.
Manobras semiotécnicas
- Inspeção de face e boca (visão)
- Palpação da ATM, músculos, linfonodos e boca (tato)
- Percussão dos dentes e seios paranasais (audição)
- Auscultação da ATM (audição)
- Olfatação de lesões malignas e infecciosas (olfato)
Aspectos gerais do paciente
- Sinais vitais
- Postura (atitude)
 - Biotipo
- Alteração de marcha
- Sinal físico de anormalidade
- Faculdade intelectual
Exame físico regional
Iluminação adequada
Paciente sentado
Remoção de prótese
Luva, gaze e espatula de madeira
Duração de 5 a 10 minutos
Extrabucal
Face: inspeção
	Assimetria facial
	Olhos (cor, exoftalmia, desvio)
ATM: palpação
	Musculatura 
	Movimento mandibular
Lábios: inspeção
Glândulas salivares: palpação
Linfonodos: palpação bidigital
	Face e pescoço (Submentoniano, submandibular, cervicais, retroauricular, pré-auricular e parotídeo.
OBS: Normalidade – tamanho de uma ervilha, indolor, liso, móvel e macio.
Intrabucal
Mucosa labial, gengival, fundo de vestíbulo, mucosa jugal, língua, assoalho de boca, mucosa gengival inferior, palato duro e mole, orofaringe.
Anamnese + exame físico => interpretação dos dados => seleção dos problemas chave => hipótese diagnóstica => diagnóstico tratamento preservação.
				
 prognóstico