Cap. 53

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Destaques
tRataMeNtO NO PaCIeNte 
PeDIÁtRICO NeuROLÓGICO 
HOsPItaLIZaDO
Guilherme Herrera
Fernanda de Cordoba Lanza
Mariana Rodrigues Gazzotti
INtRODuçãO
O ambiente hospitalar vem se tornando cada vez mais 
especializado. É crescente o número de serviços que atendem 
crianças e, dentro destes, diferentes tipos de enfermarias são 
criadas para dar atenção especial às diversas enfermidades. 
Enfermarias neuropediátricas, em particular, são unidades 
que necessitam, cada vez mais, de fisioterapeutas especia-
lizados que acumulem conhecimentos para atuar de forma 
ampla, considerando a criança como um todo. 
No ambiente hospitalar há grande preocupação com 
o bom funcionamento do sistema respiratório; entretanto, 
quando tratamos de crianças, seja qual for a faixa etária, 
além de nos preocuparmos com o sistemas respiratório e 
musculoesquelético, não podemos deixar de considerar os 
fatores que influenciam e otimizam o seu desenvolvimento 
neuropsicomotor.
Esta seção não tem como objetivo traçar receitas de tra-
tamento para o portador de disfunções neurológicas; pelo 
contrário, o principal fundamento desse texto é discutir as 
diversidades de situações encontradas no âmbito da enfer-
maria neuropediátrica e definir que o tratamento fisiotera-
pêutico deve estar baseado em uma avaliação criteriosa de 
todos os sistemas, para que os objetivos específicos a cada 
criança possam ser encontrados.
A impossibilidade de traçarmos um protocolo de atendi-
mento está relacionada ao fato de haver crianças de diferen-
tes faixas etárias, diferentes sítios lesionais (suprassegmentar, 
segmentar, sistema nervoso periférico [SNP] e musculo-
esquelético), diferentes fases da doença (aguda, subaguda 
e crônica), portadores de lesões adquiridas ou congênitas, 
progressivas ou estacionárias. Portanto, há a necessidade de 
profunda análise para definirmos estratégias de atendimento 
eficazes para cada uma dessas condições.
Geralmente, o profissional inexperiente acredita que, 
para tratar a criança com disfunções neurológicas, é indis-
pensável o aprimoramento em cursos de manuseio, pois estes 
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ofereceriam mais condições e possibilidades de intervenção. 
No entanto, esse pode ser um grande equívoco, pois os bons 
manuseios são aprendidos ao longo da vida profissional e, 
como qualquer processo de aprendizagem, dependem da 
prática com o paciente. O manuseio é próprio de cada pro-
fissional e é influenciado pela estatura, pela força e pela expe-
riência deste. Os conhecimentos de anatomia, de princípios 
de alavanca e da biomecânica das atividades funcionais são 
informações básicas que devem estar bem claras para que a 
escolha correta do apoio a ser realizado, e do movimento a 
ser treinado, possa cursar com a estimulação adequada.
É importante ficar claro que os exercícios que serão reali-
zados com os pacientes são o componente final de um com-
plexo raciocínio que deve estar fundamentado em uma ava-
liação minuciosa para que o fisioterapeuta possa descobrir 
as necessidades individuais de cada criança e, finalmente, 
estruturar o plano de tratamento com a melhor intervenção 
e os melhores manuseios. No complexo processo de recupe-
ração funcional, as crianças precisam aprender as atividades 
básicas que serão importantes para o seu desenvolvimento 
até a vida adulta, ou reaprender aquilo que já haviam viven-
ciado. Se considerarmos que o princípio da aprendizagem 
está baseado na repetição, passamos a intervir de forma que 
essas crianças continuem se desenvolvendo mesmo sem a 
presença do terapeuta.
Este capítulo não tem a pretensão de esgotar os temas 
relacionados à intervenção fisioterapêutica no universo da 
enfermaria neuropediátrica. O principal objetivo é direcio-
nar o raciocínio para que o profissional inserido nesse am-
biente possa abordar as disfunções dos diferentes sistemas e 
contemplar as necessidades individuais de cada criança.
Para que a associação com os objetivos de tratamento 
sejam mais claras, inicialmente discutiremos alguns as-
pectos relevantes relacionados às experiências vivencia-
das pelas crianças dentro da unidade de terapia intensiva 
(UTI), e alguns fatores que influenciam o desenvolvimento 
neuropsicomotor.
asPeCtOs Da utI NeONataL 
Segundo o Comitê de Normas da Organização Mundial 
de Saúde, crianças nascidas com menos de 37 semanas com-
pletas de gestação, ou seja, a partir do primeiro dia da gesta-
ção, são consideradas pré-termo ou prematuras. Há dificul-
dades em se definir os limites inferiores da prematuridade, 
mas há conhecimento de recém-nascidos pré-termo (RNPT) 
que sobreviveram com 22 semanas de idade gestacional 
(IG) pós-conceptual. Entretanto, as morbidades relacionadas 
premiam as doenças respiratórias, neurológicas, distúrbios 
visuais entre outros (Tabela 53.1).
As experiências dolorosas repetidamente vivenciadas 
pelo RNPT no período neonatal podem causar efeitos neu-
robiológicos prolongados na estrutura cerebral e nas futuras 
reações comportamentais, como déficits cognitivos ou até 
motores diagnosticados na idade pré-escolar e escolar. 
Os componentes neuroanatômicos, fisiológicos e neuro-
químicos necessários para a percepção da dor desenvolvem-
-se durante a gestação, mas não estão totalmente organizados 
tabeLa 53.1
PRINCIPaIs DOeNças que aCOMete O ReCéM-NasCIDO 
PReMatuRO e seu quaDRO CLíNICO
Doenças Quadro clínico
anóxia perinatal ou neonatal Geralmente leva a tetraparesia, 
pois compromete o 
encéfalo globalmente. 
Comprometimento cognitivo e 
convulsões.
Kernicterus/encefalopatia 
bilirrubínica: excesso de 
bilirrubina que acumula nos 
gânglios da base
Caso haja lesão, haverá 
distúrbio do tipo coreia e 
atetose.
Hemorragia peri-
intraventricular: a lesão ocorre 
próxima aos ventrículos laterais
Geralmente cursa com 
quadro de diparesia, pois as 
fibras nervosas relacionadas 
aos membros inferiores se 
localizam mais próximas 
aos ventrículos laterais. as 
grandes hemorragias, com 
sangramento no encéfalo, 
levam a tetraparesia com 
comprometimento cognitivo, 
espasticidade, consulvões, 
hidrocefalia.
insuficiência respiratória 
causada pela síndrome do 
desconforto respiratório 
no Rnpt, ou por doenças 
pulmonares crônicas
Hipoxemia, hipercapnia, 
desconforto respiratória, e 
atraso no desenvolvimento 
neuropsicomotor (dnpM), caso 
este quadro persista por tempo 
prolongado.
enterocolite necrotizante Cursa com má absorção 
intestinal, desnutrição, 
diarreia infecciosa também 
comprometendo o dnpM.
deficiência de nutrientes 
(cálcio, fósforo/ zinco/ferro/
vitamina a e vitamina e)
osteopenia, fraturas, 
raquitismo/atraso do 
desenvolvimento cerebral/
anemia/infecções do trato 
respiratório, deficiência do 
sistema imunológico. 
ao nascimento. A mielinização incompleta não implica 
ausência de função, mas velocidade de condução lentificada. 
Em prematuros com 24 semanas ou mais de gestação, são 
identificados neurônios e vias nervosas suficientes para pro-
cessar a sensação dolorosa no tronco encefálico.
Na medula, os estímulos são submetidos a um sistema 
regulador, conhecido como sistema de comporta (gate con-
trol), no qual se dá a inibição ou a facilitação da passagem 
do estímulo doloroso. As fibras grossas, quando estimula-
das, exercem ação inibidora, bloqueando ou diminuindo a 
transmissão dos estímulos dolorosos, conduzidos pelas fibras 
finas. Dessa forma, ocorre modulação equivalente a um sis-
tema de comporta, que regula a intensidade do estímulo que 
será conduzido até os centros suprassegmentares.
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Os mecanismos modulatórios do sistema de transmissão 
da dor amadurecem mais tardiamente do que os excitatórios. 
Assim, o recém-nascido, em especial o prematuro, responde 
de maneira evidente ao estímulo doloroso, mas essa respos-
ta, em vez de específica, é na maioria das vezes exagerada e 
generalizada. O recém-nascido humano tem os componentes 
anatômicos e fisiológicos requeridos para a percepção dos es-
tímulos dolorosos na forma completa a partir da 30ª. semana 
de gestação. 
Calcula-se que cada recém-nascido internado em UTI 
receba, diariamente, cerca de 50 a 150 procedimentos poten-
cialmente dolorosos. A identificação da dor e do desconforto 
do RNPT pode não ser fácil, pois ainda não apresenta condi-
ções verbais e motoras de expor o que sente. Por isso, escalas 
específicas que avaliam movimentos da face e a postura estão 
disponíveis para identificar dor ou estresse em RNPT (Escala 
de Dor para Recém-nascidos – NIPS; Perfil de Dor do Pre-
maturo – PIPP; Escore para Avaliação da Dor Pós-operatória 
do Recém-nascido – CRIES).
O estímulo doloroso intenso no período neonatal sugere 
deixar as vias sensoriais sensibilizadas, alterando a resposta à 
dor durante a infância. Além disso, alterações a longo prazo, 
como distúrbio de atenção e hiperatividade, já são sintomas 
descritos em crianças prematuras acompanhadas por alguns 
anos. A dor prolongada, persistente ou repetitiva induz mu-
danças fisiológicas e hormonais que, por sua vez, modifica-
riam os mecanismos moleculares neurobiológicos operantes 
nesses pacientes e desencadeariam uma reprogramação do 
desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC).
Os bebês expostos à estimulação nociceptiva repetida e/
ou persistente passam também a exibir reações comporta-
mentais, como o choro e a irritabilidade diante de estímulos 
táteis não dolorosos e de estímulos desagradáveis como 
barulho alto, e ainda aversão ao contato humano e apneia à 
aproximação de pessoas. Ou seja, nos pacientes submetidos a 
múltiplos estímulos dolorosos, os não dolorosos passam a ser 
percebidos como dor, e os estímulos dolorosos passam a ser 
desencadeados em limiares cada vez mais baixos, com efeitos 
deletérios acumulativos. 
Para prevenção da dor no recém-nascido deve-se contro-
lar a incidência de luzes fortes sobre a criança, diminuir o ru-
ído a sua volta e racionalizar a manipulação do paciente, de 
tal modo que os cuidados apropriados sejam realizados, mas 
que se preservem períodos livres para o sono. Além disso, o 
contato com os pais e o contato físico “pele-pele” são extre-
mamente importantes para o bem-estar do recém-nascido.
Quanto à terapêutica da dor propriamente, pode-se 
lançar mão de recursos não farmacológicos, como a sucção 
não nutritiva (chupeta), o enrolamento e posicionamento 
(Fig. 53.1), glicose e sedação – que devem ser prescritas 
pela equipe médica. O uso da chupeta e o posicionamento 
inibem a hiperatividade e modulam o desconforto do recém-
-nascido, ou seja, ajudam o RNPT a se organizar após o 
estímulo agressivo, minimizando as repercussões fisiológicas 
e comportamentais.
As dificuldades motoras relacionadas aos prematuros, 
principalmente de coordenação motora fina, podem resultar 
Fig. 52.1. posicionamento do recém-nascido pré-termo (Rnpt) para 
minimizar dor e estresse. o Rnpt deve ser mantido “enrolado” para 
contenção dos movimentos, manutenção da temperatura e ganho de 
peso, além de estimular o posicionamento na linha média, favorecendo 
o desenvolvimento neuropsicossensório motor.
em dificuldades no manejo de objetos que exijam maior 
destreza manual, comprometendo tanto a escrita e o desem-
penho acadêmico quanto a execução das atividades de vida 
diária (AVDs). Além do comprometimento devido à dor no 
RNPT, doenças no sistema nervoso podem também compro-
meter o DNPM.
Assim, o estímulo na UTI neonatal pode ser nocivo caso 
gere dor ou estresse. O protocolo de manipulação mínima 
deve ser considerado nessas situações para reduzir complica-
ções a longo prazo. Diante dessas agressões ao RNPT, sabe-se 
que este terá atraso do DNPM, entretanto o estímulo motor 
deve ser realizado apenas quando este estiver próximo da IG 
a termo, pois, antes disso, não há necessidade de estimular 
um bebê que, pela IG, deveria estar na via intrauterina. O 
posicionamento e estímulo sensorial adequado e sem exage-
ros, desde que o paciente esteja clinicamente estável, são os 
melhores tratamentos ao RNPT (Fig. 53.2).
DOeNças ResPIRatÓRIas 
A incidência das doenças respiratórias em pacientes com 
comprometimento neurológico é alta. Muitos são os fatores 
que aumentam essa incidência, entretanto são pouco elu-
cidados na literatura. Os sinais geralmente observados nas 
doenças respiratórias primárias muitas vezes são rotineiros 
em pacientes com doenças neurológicas, em virtude da al-
teração estrutural que acompanha a doença; dessa forma, a 
identificação precoce do comprometimento pulmonar fica 
prejudicada.
No Brasil, 25% das hospitalizações foram por doen-
ças respiratórias no ano de 2005, mas não são conhecidas 
quantas crianças com doenças neurológicas internam por 
complicações respiratórias. Há relatos em outros países de 
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Fig. 52.2. diferentes formas de realizar estímulo sensorial no Rnpt. a estimulação sensorial no Rnpt é realizada quando há estabilidade hemodi-
nâmica e pode ser feita antes de alcançar a iG a termo. a estimulação motora deve ser feita apenas quando o paciente tiver alcançado a iG a termo.
Estímulo tátil
Estímulo vestibular
Cartões para estímulo visual
que mais de 70% das mortes de pacientes com doença neu-
rológica dá-se por pneumonias, e 52% por outros problemas 
respiratórios.
Pacientes com doenças neurológicas, degenerativas ou 
não, devem ser avaliados e tratados por uma equipe que 
aborde todas as complicações já existentes e a prevenção de 
outras que possam fazer parte do quadro clínico. A avaliação 
diária é primordial para identificar e modificar os objetivos 
do tratamento no decorrer da evolução.
Várias causas podem justificar as associações entre as 
doenças neurológicas e respiratórias. O déficit de degluti-
ção nos pacientes com encefalopatia crônica não evolutiva 
(ECNE) aumenta o risco de broncoaspiração e infecções 
pulmonares; o aumento do tônus abdominal, que eleva a 
pressão intra-abdominal, favorece o refluxo gastroesofágico 
(RGE), que também leva à brocoaspiração. 
Deformidades estruturais ósseas, como a escoliose e 
demais alterações de caixa torácica, também contribuem 
para a redução de volume de ar inspirado que prejudica a 
troca gasosa e reduz o transporte mucociliar, favorecendo o 
acúmulo de secreção pulmonar. As alterações do parênqui-
ma pulmonar, obstruções e hiperinsuflação, causadas pelas 
infecções de repetição, podem interferir na habilidade dos 
músculos respiratórios de gerar pressão subatmosférica para 
a simples realização do volume corrente (VC). 
A integridade do sistema respiratório não depende ape-
nas da habilidade muscular, mas também do centro respi-
ratório e córtex íntegros e nervos periféricos com adequada 
condução. Dessa forma é fácil concordar que um paciente 
com comprometimento neurológico, independentemente do 
sítio primário da doença, cursa com complicações respirató-
rias e acúmulo de secreção, portanto é de extrema importân-
cia identificar o limiar de cada paciente no que diz respeito 
à infecção pulmonar. Alguns preditores podem identificar o 
momento da intervenção medicamentosa pela equipe médi-
ca e até mesmo a transferência para UTI, como a avaliação de 
volumes e capacidades pulmonarese força de músculo respi-
ratório; dessa forma, a avaliação clínica é a melhor forma de 
predizer a evolução do doente.
INfLuêNCIa DO sIsteMa NeRvOsO NO 
DeseNvOLvIMeNtO Da CRIaNça 
O crescimento e desenvolvimento da criança não depen-
dem apenas da maturação de órgãos e sistemas, mielinização 
e de determinantes genéticos; as experiências e interação 
com o meio ambiente interferirão nesse acontecimento. Des-
ta forma, o atraso do desenvolvimento neuropsicossensorio-
motor (DNPSM) é observado quando há lesão no neurônio 
motor superior ou inferior, déficit de cognição, visual e audi-
ção. Essas alterações comprometem a interação com o meio, 
a biomecânica para efetivar os movimentos, e o treinamento 
motor para aquisição de habilidades.
A estrutura fisiológica do prematuro difere do nascido a 
termo, portanto as lesões que ocorrem em neonatos prema-
turos diferem muito das lesões dos neonatos a termo, e mais 
ainda daqueles lactentes que já iniciaram seu desenvolvi-
mento e tiveram lesão cerebral. Aparentemente, os circuitos 
corticais e subcorticais do cérebro têm maior capacidade de 
reorganização nos prematuros, entretanto o aprendizado 
prévio pode facilitar muito no restabelecimento da função.
As lesões no SNC são comuns na prematuridade. A 
matriz germinativa, estrutura que origina as células do SNC, 
involui por volta da 35ª. de IG; com o nascimento prematuro 
e a manutenção dessa estrutura na vida extrauterina, há fa-
vorecimento de hemorragia local, com aumento da pressão 
intracraniana e lesão encefálica por processo isquêmico e/ou 
hemorrágico. As sequelas dessa lesão dependerão da área de 
acometimento e da persistência da hipertensão intracraniana 
(HIC) (Fig. 53.3). Dessa maneira, nos primeiros dias após 
uma lesão extensa, o prematuro apresentará redução do tô-
nus muscular, hopotonia, podendo estar associado ao rebai-
xamento de nível de consciência (RNC). Entretanto, a lesão 
ocorreu em neurônio motor superior, e esperam-se sinais de 
espasticidade; essa mudança ocorrerá dias após o acometi-
mento, quando o lactente iniciar a motricidade voluntária.
A anóxia perinatal e neonatal são fatores importantes 
que influenciam o DNPSM, comumente observados em 
prematuros (Tabela 53.1). O tempo de trabalho de parto 
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Fig. 52.3. esquema representativo da região acometida pela hemorragia 
peri-intraventricular. na hemorragia peri-intraventricular, a lesão inicia 
nos membros inferiores pela compressão das fibras no homúnculo 
de penfield.
prolongado, parto prematuro, circular de cordão umbilical, 
descolamento prematuro da placenta (DPP), pré-eclâmpsia 
e eclâmpsia são situações que levam à redução e até inter-
rupção da oxigenação no SNC do recém-nascido, podendo 
causar grande lesão. Nessa situação, o comprometimento do 
SNC dependerá do tempo e da extensão da lesão; entretanto, 
o atraso do DNPSM e as sequelas observadas dependerão 
de outros fatores, como recidiva ou agravamento da lesão 
durante o período neonatal, intervenção precoce e estímulos 
adequados.
O sistema hepático imaturo no prematuro também 
contribui para lesões no SNC. O excesso de bilirrubina e o 
tropismo dessa substância pelas células encefálicas causam 
destruição, principalmente nos gânglios da base, e podem 
ocasionar o Kernicterus, ou encefalopatia bilirrubínica (Ta-
bela 53.1). Essa lesão caracteriza-se pela presença de movi-
mentos involuntários (atetose, coreia) e posturas anormais 
(distonia). As movimentações voluntárias transformam-se 
em movimentos de amplitude inadequada, com pouca efe-
tividade comprometendo o desenvolvimento. A alteração 
de fala e deglutição nesse tipo de paciente favorece a bron-
coaspiração, e frequentemente infecções pulmonares são 
observadas nesses casos.
A paralisia cerebral (PC) indica alteração no desenvolvi-
mento que afeta o cérebro do neonato ou lactente. A área de 
lesão pode limitar-se ao córtex motor ou sensitivo, ao cerebe-
lo ou aos gânglios da base, mas pode também ser uma lesão 
mais extensa, comprometendo inúmeras partes do cérebro. 
As doenças descritas até aqui podem levar à lesão irreversível 
do cérebro, ou seja, à PC.
Os acidentes vasculares encefálicos (AVEs) podem com-
prometer, além do DNPSM, o comando respiratório, en-
tretanto, apenas o comando voluntário da respiração (trato 
corticoespinal). Há comprometimento de apenas uma he-
micúpula do diafragma, pois cada hemidiafragma é repre-
sentado separadamente no lado contralateral do córtex. As 
respirações automáticas serão mantidas normalmente, pois o 
comando vem do centro respiratório, do trato bulboespinal 
(Fig. 53.4). A pressão inspiratória máxima (PImáx) nesses 
pacientes pode estar em torno de 40% a 60% menores que 
em indivíduos sadios, gerando padrão restritivo. A redu-
ção do VC e da capacidade pulmonar total (CPT) pode ser 
observada; o estímulo dos receptores pulmonares auxilia 
na manutenção da ventilação alveolar, com aumento da 
frequên cia respiratória, entretanto reduzindo o limiar de 
fadiga. O atraso no DNPSM ocorre pelo comprometimento 
motor e também pela condição cardiopulmonar que limita as 
atividades motoras e funcionais.
A redução gradativa da força muscular na doença neuro-
muscular afeta o sistema respiratório reduzindo a ventilação, 
entretanto essa redução parece imperceptível até o apareci-
mento de infecção pulmonar por broncoaspiração ou cor pul-
monale por hipoxemia crônica. Esse retardo no diagnóstico 
pode ser explicado, pois a diminuição dos movimentos, pela 
redução global da forma muscular, contribui para a não ne-
cessidade de utilização da totalidade de sua capacidade vital; 
entretanto diante de doenças do parênquima pulmonar, essa 
capacidade passa ser exigida, ocasião em que se nota o com-
prometimento. Essa redução será mais precoce, dependendo 
do tipo de amiotrofia em questão. O padrão pulmonar ado-
tado será restritivo, com redução do VC, da CPT e da CRF 
(capacidade residual funcional). O aumento da frequência 
respiratória pode manter valores normais de gases arteriais, 
entretanto, com a redução de 25% da força muscular, é pos-
sível observar hipercapnia. A redução do volume alveolar, 
a hipoventilação, será observada inicialmente no período 
noturno, quando haverá maior relaxamento dos músculos 
respiratórios. A redução em 50% do VC e da força dos mús-
culos inspiratórios causará hipoventilação ao menor esforço.
Fig. 53.4. Centro respiratório. identificação do bulbo, inervação dos 
músculos respiratórios e centro carotídeo.
Representação no 
homúnculo de Penfield 
Ventrículo lateral 
dilatado
Cérebro
Bulbo
Corpo carotídeo
Músculos intercostais
Costelas
Diafragma
Pulmão
User
Highlight
Sr. autor: favor rever trecho; ficou “solto”.null
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As alterações pulmonares funcionais serão observadas 
nesses pacientes por quadro de insônia diurna, dores de 
cabeça ou redução da produtividade intelectual; a oximetria 
de pulso poderá identificar precocemente essas alterações. 
A pressão inspiratória máxima (PImáx) pior que -35 cmH2O 
é fator de alteração diurna causada pelo distúrbio do sono. 
As alterações na força dos músculos expiratórios contribuem 
para a redução da efetividade da tosse e facilitam a infecção 
pulmonar por reduzir um importante reflexo de defesa do 
pulmão. 
O retrocesso no DNPM será observado nesse grupo de 
paciente quão mais avançada estiver a doença. Em alguns 
casos, limitar a deambulação ou até mesmo evitá-la reduz o 
consumo de energia e poupa os músculos respiratórios,pre-
venindo a fadiga. O sistema respiratório também está sujeito 
à fadiga muscular perante a mínima alteração, pela redução 
do número de fibras do tipo I no diafragma, e os músculos 
acessórios da respiração não estarão hábeis para manter 
esforço em demasia, dessa forma a insuficiência respiratória 
está instalada. 
OutROs fatORes que INfLueNCIaM O 
DeseNvOLvIMeNtO
As lesões do SNC e SNP comprometem o DNPSM, 
independentemente da origem da lesão. Entretanto, outros 
fatores além da lesão per se, podem também comprometer 
o DNPSM. As doenças da prematuridade, doenças respira-
tórias e desnutrição são fatores que devem ser lembrados e 
investigados. 
Não é raro encontrarmos na UTI neonatal recém-nas-
cido prematuro com comprometimento de vários sistemas 
concomitantemente. A prematuridade dos órgãos favorece 
a lesão, que pode perdurar por toda a vida. A evolução do 
tratamento dirigido ao neonato faz com que, atualmente, 
recém-nascidos cada vez mais prematuros sobrevivam. 
O advento do surfactante natural, a utilização dos glu-
cocorticoides antenatal e a modernização da ventilação 
mecânica proporcionaram redução da mortalidade neo-
natal e aumento em grande proporção da morbidade nos 
recém-nascidos. As doenças do SNC no período neonatal 
limitam o DNPSM e podem cursar com comprometimen-
to respiratório, e este, por sua vez, limitar ainda mais o 
desenvolvimento.
As doenças do sistema respiratório no prematuro são 
cada vez mais frequentes e graves, em virtude da imaturidade 
do sistema pulmonar (síndrome do desconforto respiratório 
– SDR); consequentemente, as lesões causadas em pulmões 
tão prematuros perduram pelos primeiros anos de vida 
(displasia broncopulmonar – DBP). A DBP causa lesões im-
portantes no parênquima pulmonar, comprometendo muito 
a troca gasosa; o resultado é um lactente com hipoxemia 
e hipercapnia crônica. A destruição de algumas unidades 
alveolares e a inflamação crônica nessa região definem o 
padrão pulmonar hiperinsuflado. Este, por sua vez, altera a 
mecânica respiratória por manter a caixa torácica elevada, 
com retração escapular, retificação e até inversão da cúpula 
diafragmática que reduz a efetividade da contração. Desta 
forma, a utilização de músculos acessórios da respiração 
passa ser o motor primário, gerando constante desconforto 
respiratório a esse lactente. 
O gasto energético para manter a respiração basal nos 
lactentes com DBP pode exceder em 50% o de crianças sem 
comprometimento pulmonar; dessa forma, há dificuldade 
em ganho de peso. Perante todas essas alterações e com 
tamanho gasto energético apenas para realizar a respiração 
espontânea, o atraso do DNPSM ocorre não devido à lesão 
do SNC, mas sim à impossibilidade de essas crianças explo-
rarem o meio e serem estimuladas.
O excesso de oxigênio (O2) em prematuros durante o 
período neonatal pode acarretar lesões na retina, além das 
lesões pulmonares. A retinopatia da prematuridade é resul-
tado da vasoconstrição na retina decorrente da elevada PaO2. 
Dessa forma, pode ocorrer a redução da acuidade visual ou 
até mesmo a cegueira completa, em casos extremos. A alte-
ração visual limita o DNPSM e outros estímulos devem ser 
utilizados, como tátil, auditivo, para que não ocorra o atraso 
no desenvolvimento.
A desnutrição é a combinação de alguns fatores como 
a falta da ingestão adequada de proteínas, carboidratos e 
micronutrientes. Como resultado dessa má ingestão, várias 
complicações podem ocorrer, como infecções de repetição 
e mau desenvolvimento motor e cognitivo. Estruturalmente, 
a desnutrição causa dano encefálico, retardo do crescimen-
to, redução das sinapses e neurotransmissores, retardo na 
mielinização, consequentemente, alterações cognitivas em 
longo prazo. A falta de proteínas e micronutrientes dificulta 
o desenvolvimento do sistema musculoesquelético, reduz o 
trofismo muscular e a capacidade da criança em explorar o 
meio e se desenvolver. A alteração do sistema imunológico 
também favorece infecções de repetição, principalmente as 
pulmonares, por ser o órgão com maior contato com o meio 
externo. Assim, as internações passam ser frequentes e pre-
judicar ainda mais o DNPSM.
abORDaGeM Das COMPLICações ResPIRatÓRIas
As internações hospitalares dos pacientes com neuro-
patias geralmente ocorrem por complicações respiratórias. 
A broncoaspiração devida à incoordenação da deglutição e 
à hipertonia que aumenta a pressão abdominal são fatores 
causais. A diminuição da imunidade, devida à desnutrição, 
também é um fator que contribui para as doenças respira-
tórias. Nesses pacientes, a remoção da secreção pulmonar é 
indispensável para a manutenção da troca gasosa e redução 
do desconforto respiratório.
Durante o estímulo do desenvolvimento neuropsico-
motor (DNPM), a mobilização do paciente é indispensável. 
A cada troca postural há aumento da ventilação pulmonar, 
contribuindo para a mobilização da secreção. Quanto maior 
o VC e o fluxo pulmonar, maior a depuração da secreção; 
dessa forma, não é necessário fragmentar a terapia em fisio-
terapia respiratória e fisioterapia motora. A atuação global 
traz benefícios respiratórios e ao desenvolvimento motor.
Algumas técnicas respiratórias podem ser utilizadas 
conjuntamente com a terapia motora para incrementar a 
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eliminação da secreção. Quando o paciente está em sedesta-
ção ou bipedestação, a compressão torácica e/ou abdominal 
aumenta o fluxo expiratório e auxilia a tosse. A drenagem 
postural também auxilia no deslocamento da secreção, e 
pode ser realizada durante o estímulo do DNPSM.
Frequentemente, esses pacientes apresentam déficit 
cognitivo não respondendo à solicitação de tosse, então o 
estímulo de fúrcula para induzir o reflexo torna-se neces-
sário. Entretanto, o reflexo de tosse pode existir, mas ser 
ineficaz; nesses casos, a aspiração nasal e/ou nasotraqueal 
deve ser realizada para remover a secreção previamente 
mobilizada.
OxIGeNOteRaPIa
Consiste na administração de O2 numa concentração 
de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental 
para corrigir e atenuar deficiência de O2. Deve ser indicada 
quando a saturação arterial de oxigênio (SaO2) estiver menor 
que 90%. 
A maior parte dos pacientes hospitalizados tem como 
diagnóstico a doença pulmonar, portanto é frequente a ne-
cessidade de suplementação de O2 para esses pacientes. O 
paciente com hipoxemia apresenta taquipneia, desconforto 
respiratório (retração intercostal, batimento de asa do nariz), 
cianose progressiva; taquicardia (inicialmente), bradicardia, 
hipotensão, parada cardíaca, agitação, prostração, convulsão 
e coma, palidez. Diversas formas de administração da oxige-
noterapia podem ser realizadas:
ƒƒ cateter nasal de oxigênio – concentrações baixas de 
O2 até 3 l/min. É de fácil aplicação, mas nem sempre 
bem tolerado, pois pode provocar irritação na muco-
sa nasal. Apresenta como vantagens ser econômico e 
utilizar dispositivos simples de fácil aplicação; e como 
desvantagem o fato de não permitir nebulização e de 
a respiração bucal diminuir a fração inspirada de O2 
(Fig. 53.5a);
ƒƒ máscara de Venturi – método seguro e exato para li-
berar a concentração necessária de O2. Pode variar de 
24% a 60%. Para a exata fração de O2 inspirado, deve-
-se utilizar o número de litros por minuto estipulado 
pelo fabricante (Fig. 53.5b);
ƒƒ tenda – dispositivo de acrílico que recobre a cabeça 
e o tronco superior do paciente e alcança fração ins-
pirada de oxigênio (FiO2) mais elevada (Fig. 53.5c). 
Deve-se usar gás aquecido e umidificado. Apresenta 
como desvantagem o ruído em seu interior e a difi-
culdade com a alimentação e com a aspiração de vias 
aéreas. Geralmente é administrada associada com 
ar comprimido, com o objetivo de aumentar o fluxo 
e com isso diminuir o risco de retenção de dióxido 
de carbono (CO2). Para calcular a FiO2 ofertada ao 
paciente quando administrado O2 e ar comprimido, 
deve ser feita a seguinte conta: 
Fio2 =
 o2 x 1 + ar comprimido x 0,21
 o2 + ar comprimido
Fig. 53.5. diversas formas de realizar oxigenoterapia. a: Catéter de 
oxigênio; B: Máscara Venturi. C: tenda de oxigênio.
a B C
Os efeitos colaterais do uso de O2 observados com con-
centrações acima de 50% são retinopatia da prematuridade, 
doença pulmonar crônica e DBP em prematuros, atelectasia 
por altas concentrações de O2 e lesão epitelial pulmonar de-
vida ao estresse oxidativo, depressão da atividade mucociliar, 
portanto o O2 deve ser utilizado com indicações precisas. A 
saturação de O2 abaixo de 85% pode resultar em aumento 
da resistência pulmonar, limitação do crescimento somático 
e morte súbita em crianças com doença pulmonar crônica. 
Recomenda-se a oxigenoterapia após avaliação rigoro-
sa quanto à real necessidade de sua utilização e, durante 
seu uso, monitoração contínua de todos os parâmetros do 
paciente como saturação periférica de oxigênio (SpO2), 
frequência respiratória e cardíaca, bem como os sinais de 
desconforto respiratório.
Nos casos de hipoxemia importante acompanhada de 
grande desconforto respiratório, ou seja, na vigência da 
insuficiência respiratória, pode ser utilizada a ventilação me-
cânica não invasiva para reverter o processo. Em pacientes 
com doença neuromuscular é aconselhável que utilize modo 
“a volume” para garantir boa ventilação alveolar. Nos demais 
pacientes, a utilização de modo “a pressão” garante boa oxi-
genação e reduz o desconforto respiratório. Dois níveis pres-
sóricos, pressão de suporte e PEEP, são os mais utilizados, 
entretanto em neonatos a melhor opção ainda é a utilização 
de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP).
A ventilação pulmonar mecânica será indicada caso o 
paciente não tenha melhora do desconforto respiratório, da 
hipoxemia e/ou hipercapnia. A equipe multidisciplinar deci-
dirá a respeito da intubação orotraqueal.
DReNaGeM POstuRaL
A drenagem postural é um recurso terapêutico simples e 
amplamente empregado na fisioterapia respiratória, baseada 
em um princípio físico: a ação da gravidade. A partir das 
ramificações pulmonares, a secreção segue das vias aéreas 
distais para os brônquios principais e a traqueia e, finalmen-
te, para fora do sistema respiratório. Tem como finalidade 
deslocar o excesso de secreção broncopulmonar em direção 
aos hilos pulmonares. Em geral é usada associada a técnicas 
de higiene brônquica, mas a associação com a manipulação 
durante o estímulo do DNPSM também é eficaz. As posi-
ções de drenagem postural e o grau de inclinação variam de 
acordo com a posição da área pulmonar a ser drenada, os 
segmentos brônquicos e a traqueia.
Em crianças deve ser evitada a posição de Trendlemburg, 
com pés abaixo da cabeça, pois pode aumentar a pressão 
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intracraniana e o risco de hemorragia peri-intraventricular. 
Essa posição também deve ser evitada em lactentes e crian-
ças com distensão abdominal e em crianças com história 
pregressa de RGE.
As principais complicações que podem ocorrer durante a 
terapia são hipoxemia, aumento da pressão intracraniana, hipo-
tensão aguda, hemorragia pulmonar, vômitos, aspiração e arrit-
mias. Todas estas podem ser facilmente identificadas pela ava-
liação clínica do paciente e monitoração durante toda a terapia.
CuIDaDOs COM a tRaqueOstOMIa e GastROstOMIa
O cuidado com a traqueostomia envolve habilidade de 
observações e detecção precoce de complicações. A traque-
ostomia é utilizada com frequência em crianças neuropatas e 
pode ser indicada por obstrução alta de vias aéreas, ventila-
ção mecânica prolongada e para facilitar a higiene brônquica. 
A gastrostomia é a criação de um orifício artificial ex-
terno no estômago para alimentação e suporte nutricional, 
quando há impossibilidade ou perigo de usar a via oral. 
Crianças com neuropatias podem ser incapazes de sugar, 
mastigar e engolir, levando consequentemente à subnutrição 
e à broncoaspiração, desencadeando pneumonias de repeti-
ção. A sonda é presa à parede do abdome, mas, para mani-
pular o paciente, deve-se ter cuidado para não tracioná-la, 
causando lesão na incisão.
Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção 
de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das 
vias aéreas, e necessitam de assistência da fisioterapia e da 
enfermagem. É necessário aspirar com frequência esses pa-
cientes para que possam respirar confortavelmente. Muitas 
vezes é necessário repetir esse procedimento com frequência, 
o que pode causar sangramento na traqueia. 
A melhora da umidificação das vias aéreas pode ser 
conseguida pela hidratação adequada do paciente e também 
pela realização de inalação ou nebulização ultrassônica com 
solução fisiológica, evitando que o ar seco cause irritação das 
vias aéreas, além de promover fluidificação das secreções.
abORDaGeM Das DIsfuNções MOtORas
O DNPSM é dependente da maturação do SNC, do 
ambiente, da biomecânica, do comportamento e da função 
cognitiva.
Cada um desses fatores tem importância crítica para que 
a criança possa de se desenvolver de forma plena. Dentre 
eles, três podem ser manipulados com finalidade terapêutica: 
ambiente, biomecânica e a função cognitiva. 
O ambiente deve ser estruturado de forma que estimule 
e possibilite a interação da criança com o meio em que está 
inserida. Quanto mais enriquecido for o ambiente, maiores 
serão as chances de ampliar seu repertório motor, e conse-
quentemente, maiores serão suas experiências sensoriais e 
cognitivas. Entretanto, o termo “estimulante” não é sinônimo 
de muitos estímulos. O ambiente deve ser organizado de 
acordo com as necessidades de cada criança. Por exemplo, 
caso a criança apresente déficit de concentração, um ambien-
te estimulante é aquele que contém estímulos suficientes para 
promover sua interação sem dispersá-la.
A biomecânica das atividades deve ser analisada com bas-
tante critério para que o terapeuta possa facilitar o processo de 
aquisições motoras. Para ilustrar a importância desse tópico, 
vamos considerar a aquisição do controle cervical. Diferen-
temente do que se acreditava, o decúbito ventral não facilita 
a aquisição do controle cervical, pois a ação do vetor da força 
da gravidade incide na região occipital forçando a cabeça para 
baixo e estimulando principalmente os músculos extensores 
que, no caso das crianças com comprometimento neurológico, 
muitas vezes apresentam-se hiperativos. A criança necessita 
adquirir controle adequado sobre os diversos grupos muscu-
lares que atuam nos movimentos da cabeça (flexão, extensão, 
inclinação e rotação). Para tanto, a postura que mais favorece 
a aquisição do controle cervical é a postura vertical (colo do 
cuidador, posturas sentada e bípede), pois o vetor da força 
da gravidade incide sobre o eixo longitudinal facilitando as 
aquisições motoras desse segmento. Em se tratando de uma 
criança com tetraparesia que apresenta déficit no controle 
cervical e permanece a maior parte do tempo sentada na ca-
deira de rodas adaptada, a postura bípede, com os dispositivos 
adequados (por exemplo: tala extensora e órtese rígida para 
tornozelo e pé [ORTP]), parece ser mais efetiva para estimular 
o controle cervical, pois é uma postura com a qual a criança 
não está acostumada e, portanto, mais estimulante (Fig. 53.6).
A estimulação cognitiva deve estar presente em qualquer 
terapia.Há a necessidade de inserir a criança em atividades 
objetivas e contextualizadas para que consiga realizar asso-
ciações e assim possa realizar tentativas mesmo na ausência 
do fisioterapeuta. O terapeuta deve adequar as atividades e 
brincadeiras de acordo com a faixa etária e a função cogniti-
va de cada paciente.
A aquisição da motricidade depende das experiências 
que a criança tem durante o seu desenvolvimento, enquanto 
o aprimoramento das habilidades motoras depende da repe-
tição da tarefa. 
Os conceitos de que a criança se desenvolve no sentido 
craniocaudal e próximo-distal, assim como o de que o desen-
volvimento ocorre em uma sequência invariável, devem ser 
analisados de forma bastante criteriosa, principalmente, em 
relação à reabilitação neurológica. 
Fig. 53.6. paralisia cerebal do tipo tetraparesia espástica em ortostatis-
mo, com auxílio de tala extensora e órtese rígida para tornozelo e pé.
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O desenvolvimento motor ocorre simultaneamente em 
todos os segmentos corporais. Todavia, o grau de complexi-
dade das atividades motoras define que as menos complexas 
se estabelecerão mais rapidamente do que as mais complexas, 
pois estas necessitarão de mais treino até que sua função 
plena seja alcançada. Sendo assim, a capacidade em contro-
lar um único segmento, como a coluna cervical, ocorrerá 
primeiro que o sentar sem apoio, que envolve também a 
habilidade em controlar o tronco. 
O mesmo raciocínio deve ser utilizado ao se analisar, 
por exemplo, o desenvolvimento da motricidade do membro 
superior. As extremidades, proximal e distal entram em ação 
sempre que a criança interage com o meio. Durante a mani-
pulação de objetos há a necessidade de contrair a musculatura 
proximal para realizar o alcance, e a distal para a apreensão, 
no entanto, é mais fácil controlar os movimentos grosseiros 
das articulações proximais do que adquirir a destreza nos seg-
mentos distais. Além disso, a função do membro superior está 
intimamente relacionada à maturação da função cognitiva.
Na população em geral, os marcos do desenvolvimento 
ocorrem dentro em uma sequência que parece ser invariável, 
mas na verdade está relacionada ao grau de complexidade. 
Dentre as formas de deslocamento, o rolar apresenta grau 
de complexidade menor que posturas mais altas, e por isso 
se instala primeiro, permitindo uma maior interação com 
o ambiente. O sentar sem apoio, o engatinhar, a postura 
bípede e a marcha apresentam, nesta ordem, graus de com-
plexidades crescentes. Apesar das posturas mais altas serem 
mais complexas, apresentam vantagens funcionais mais 
atraentes para a criança. Por isso, assim que preenchidos os 
pré-requisitos básicos para instalação de cada habilidade, a 
criança avançará para as posturas mais elaboradas. Apesar 
da aparente necessidade de passar por todas as posturas, 
devemos lembrar que não há semelhança biomecânica entre 
elas e, portanto, a criança não deve necessariamente engati-
nhar para conseguir deambular. No contexto da reabilitação 
neurológica, mesmo a criança com déficit motor severo, sem 
controle cervical e que não tem prognóstico de marcha deve 
ser submetida ao ortostatismo precocemente para que tenha 
a vivência e receba os benefícios fisiológicos dessa postura.
A seguir serão abordados os objetivos de tratamento para 
a criança com déficit neurológico. Apesar de serem separa-
dos em tópicos, é importante ressaltar que essa divisão é me-
ramente didática, e que todos devem ser abordados simulta-
neamente. Como exemplo, vamos considerar uma criança, 
com dois anos de idade, que apresenta quadro de tetraperesia 
espástica e está no leito da enfermaria para tratamento de um 
quadro de pneumonia. As infecções pulmonares são bastante 
frequentes nesses casos, tendo como causas principais a falta 
de movimentação, e consequentemente a diminuição das 
capacidades pulmonares, o quadro de disfagia e o próprio 
agente infeccioso. Como o déficit motor é grave, as posturas 
de decúbito dorsal e sentada em cadeira de rodas prevalecem 
e favorecem o comprometimento da função respiratória. Na 
postura sentada, a cifose torácica é aumentada, ocasionan-
do uma restrição à expansibilidade pulmonar. O decúbito 
dorsal geralmente está associado à hiperextensão cervical, o 
que favorece a broncoaspiração. Já a falta de mobilidade da 
criança faz com que a caixa torácica diminua sua complacên-
cia e se torne cada vez mais rígida com o avançar da idade. 
Torna-se evidente que, além de tratar da infecção pulmonar, 
essa criança necessita de outras abordagens como estimular 
o controle cervical, treinar o rolar, promover a formação 
do esquema corporal, prevenir deformidades e a perda da 
densidade mineral óssea, orientar os cuidadores e adaptar 
o domicílio. Ao colocar essa criança na postura bípede na 
presença dos cuidadores, todos os objetivos – exceto o rolar, 
que depende de treino específico – são contemplados. Nesse 
caso, se não for realizada uma abordagem sistêmica visando 
não somente ao período de internação, mas também após a 
alta hospitalar, aos riscos de reinternação tornam-se maiores. 
Além da abordagem específica do fisioterapeuta, ainda há a 
necessidade de encaminhar essa criança para que seja avalia-
da e receba os cuidados do fonoaudiólogo e do nutricionista, 
com intuito de prevenir novas infecções; do terapeuta ocupa-
cional, para auxiliar nas adaptações e estimulação da criança; 
e do assistente social, caso haja a dificuldade financeira em 
adquirir os dispositivos ortopédicos. Os profissionais da en-
fermagem devem ser instruídos para manipulá-la de forma 
que otimizem o DNPSM, e a posicionem para favorecer a 
drenagem postural.
tReINO fuNCIONaL
A aprendizagem motora é descrita como uma série de 
processos associados à prática ou à experiência, que levam 
às mudanças relativamente permanentes na síntese de novas 
proteínas, e no crescimento de novas conexões sinápticas, 
aprimorando a habilidade. Tanto o sistema sensorial quanto 
o perceptivo fornecem informações sobre a interação entre 
os segmentos corporais, sua posição no espaço, e as caracte-
rísticas do ambiente, críticas para a regulação do movimento.
Os processos cognitivos que compreendem a atenção, a 
intenção, a motivação, o raciocínio e a memória são também 
essenciais para o controle motor. O desenvolvimento global 
é dependente dessa função. Ao inserimos a criança em um 
contexto lúdico prazeroso, tanto a motivação quanto a aten-
ção estarão presentes na realização das atividades. Sendo as-
sim, é mais provável que a aprendizagem ocorra em tarefas e 
ambientes relevantes e significativos para o paciente, uma vez 
que o encéfalo percebe e integra os aspectos mais relevantes. 
A relação entre a motricidade voluntária e a função 
cognitiva confere ao ser humano a capacidade de ser fun-
cional. Existe um grupo muito característico de crianças que 
apresentam motricidade normal, no entanto, em razão de 
seu severo déficit cognitivo, não são funcionais. São aquelas 
crianças que se movimentam bastante, mas sem um objetivo 
definido. Incapazes de estabelecer associações entre a mo-
tricidade e os estímulos sensitivos oferecidos pelo meio am-
biente, tornam-se totalmente dependentes e, muitas vezes, 
não realizam ao menos as trocas posturais mais básicas como 
o rolar e sentar sem apoio. A abordagem terapêutica nessa 
condição é bastante específica. Uma vez constatado que o 
principal fator limitante do desenvolvimento é a função cog-
nitiva, essas crianças devem ser forçadas a adotar as posturas 
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com o mínimo de apoio possível. Sempre que o terapeuta 
fornecer apoio amplo, a tendência é que a criança literal-
mente se jogue, pois, além de ter um maior gasto energético, 
não há ainda um significado ou um fator motivacional para 
a permanência na postura. 
Para ilustrar a explicação anterior vamos observar uma 
criança com essas características. Ao tentar colocá-la na 
postura bípede realizando o apoio na região superior do 
tronco, a criança flexiona ambos os membros inferiores im-
possibilitando a tarefa (Fig. 53.7). Mesmo com uso de talas 
extensoras, enquanto o terapeuta mantém o apoio manual na 
região abdominal, a criança se solta e mantém o tronco des-
locado anteriormente (Fig. 53.8). No instante em as mãos do 
terapeuta são deslocadas para o segmento da coxa, a criança 
não tem mais onde se apoiar e ativa instintivamente a mus-
culatura extensora do quadril e tronco (Fig. 53.9).
As atividades lúdicas, embora com os mesmos objetivos, 
devem ser realizadas de formas variáveis, considerando que a 
aprendizagem não se deve apenas à extensão da prática, mas 
também à sua variabilidade.
Quando um indivíduo aprende uma nova capacidade 
motora, há uma tendência em ativar vários músculos simul-
taneamente, e somente com a prática essas contrações são 
eliminadas e apenas os músculos necessários se contraem.
Fig. 53.9. Criança com déficit cognitivo sendo colocada em ortostático 
com tala extensora e apoio na coxa.
Fig. 53.7. Criança com déficit cognitivo sendo colocada em ortostático.
Fig. 53.8. Criança com déficit cognitivo sendo colocada em ortostático 
com tala extensora e apoio na região abdominal.
O treino de tarefas específicas e a repetição podem ser 
alcançados e potencializados de diversas formas. A seguir 
serão apresentadas duas intervenções largamente descritas 
na literatura e que podem, se bem indicadas, influenciar 
de forma positiva o processo de recuperação funcional. A 
primeira, estimulação elétrica (EE), baseia-se no treino es-
pecífico direcionado, enquanto a segunda, terapia induzida 
por contenção do movimento (TICM), está relacionada à 
repetição por período prolongado.
estimulação elétrica funcional
Na última década, a EE ganhou destaque em virtude dos 
estudos em indivíduos adultos com condições neurológicas 
como AVE, lesões medulares ou traumatismos cranioence-
fálicos. Atualmente, seu uso na população neuropediátrica 
cresce de maneira consideravel, no entanto, ainda deve ser 
alvo de futuros estudos.
Apesar dos muitos questionamentos ainda não respondi-
dos, os resultados das pesquisas científicas são promissores 
e, portanto, fazem da estimulação elétrica funcional (EEF) 
uma importante ferramenta no tratamento das disfunções 
neurológicas. 
Como a EEF é especificamente utilizada para estimula-
ção do nervo periférico, não tem efeito nas condições em que 
há denervação total. Nas lesões nervosas periféricas parciais, 
tem como objetivo auxiliar a criança a recrutar as unidades 
motoras intactas. Nas lesões medulares agudas incompletas 
pode auxiliar na lentificação da atrofia, até que se tenha o 
retorno da contração voluntária. 
Nas lesões suprassegmentares, a EEF pode ser utilizada 
de diferentes formas. Quando a criança não consegue ativar 
determinado grupo muscular (plegia ou falta de aprendizado 
motor), a EE é utilizada inicialmente para realizar a contra-
ção, sem a participação da criança. Mesmo nessas condições, 
após as primeiras contrações, a criança é estimulada a tentar 
contrair voluntariamente durante a passagem da corrente. 
Os objetivos terapêuticos nessa condição são prevenção de 
atrofia, manutenção da ADM, diminuição da espasticidade 
dos músculos antagonistas, estimulação da formação do 
esquema corporal e aprendizagem motora. 
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Já nas condições em que há paresia seletiva, a corrente 
elétrica é utilizada para auxiliar e direcionar o movimento 
voluntário. Espera-se que o seu emprego em associação com 
as AVDs possa intensificar o aprendizado motor por meio da 
retenção do conhecimento adquirido com a tarefa funcional.
Obviamente, as sugestões aqui citadas não fazem parte 
de protocolos, e a indicação da EE deve estar respaldada na 
avaliação individual. 
Nos casos em que a criança tem medo da corrente, deve-
-se iniciar com intensidades baixas e aumentá-las de acordo 
com as possibilidades. 
Quanto maior o grau de função cognitiva, mais funcional 
se torna a EE, no entanto, mesmo em crianças de tenra idade, 
ou naquelas com déficit cognitivo importante, o uso da EE 
pode trazer benefícios.
Os eletrodos devem ser posicionados, de preferência, 
com o eletrodo ativo sobre o ponto motor do músculo e o 
eletrodo inativo posicionado distalmente ao ventre muscular.
Na literatura científica, não há consenso em relação aos 
parâmetros a serem utilizados. Sendo assim, devemos nos 
reportar à neurofisiologia e aos objetivos de tratamento para 
ajustar o eletroestimulador da forma mais adequada. 
Considerando a neurofisiologia do ato motor, a força 
muscular é definida pelas estruturas suprassegmentares, 
mais especificamente o córtex motor, dependendo da tarefa 
e do contexto em que o indivíduo está inserido. O estímulo 
parte do córtex e vai à medula para ativar as unidades mo-
toras, que são compostas por um motoneurônio α e as fibras 
musculares inervadas por ele. Existem basicamente dois 
tipos de unidades motoras: tônicas e fásicas. Nas unidades 
motoras tônicas (UMts), o motoneurônio α tônico apresenta 
baixo limiar de disparo, e as fibras musculares são do tipo I, 
altamente vascularizadas (vermelhas), e utilizam o processo 
de oxidação para gerar energia, o que as torna resistentes à 
fadiga. Nas unidades motoras fásicas (UMfs), o motoneu-
rônio α fásico apresenta alto limiar de disparo e as fibras 
musculares são do tipo II, pouco vascularizadas (brancas), 
e utilizam a glicólise para produzir energia, possibilitando a 
contração potente, no entanto, por pouco tempo (fadigáveis). 
Antes mesmo de ocorrer a contração muscular, o en-
céfalo integra todas as informações relevantes do ambiente 
e da tarefa a ser realizada para definir as características do 
impulso descendente em relação à intensidade e frequência. 
Existem dois mecanismos de ativação da unidade motora 
para aumento da força muscular. O primeiro, denominado 
“sequência ordenada de ativação”, está relacionado com a 
intensidade do estímulo emitido pelo córtex motor. Como a 
UMt tem baixo limiar de disparo, estímulos de baixa inten-
sidade são capazes de estimulá-la, portanto, ela é a primeira 
a ser ativada. A UMf tem alto limiar de disparo, e, para que 
seja ativada, a intensidade do estímulo descendente deve ser 
maior, o que faz com que seja ativada posteriormente. Esse 
mecanismo é uma forma inteligente de o nosso SNC retardar 
os efeitos da fadiga.
O segundo mecanismo, denominado “aumento da fre-
quência de disparo”, como o próprio nome sugere, está rela-
cionado com a frequência com que o impulso para do córtex 
motor. As UMts são ativadas por volta de 20Hz e as fásicas 
por volta dos 50Hz, portanto, estímulos com frequências bai-
xas ativam as UMts, e estímulos com frequências mais altas 
ativam também as fásicas.
Considerando que os músculos são mistos, sugere-se 
que o aparelho seja ajustado com frequência por volta de 
60Hz para ativação de ambas as fibras, e que a intensidade 
seja ajustada de acordo com o objetivo da estimulação. Por 
exemplo, intensidades mais altas promovem a contração 
muscular, e intensidades mais baixas promovem apenas o 
estímulo sensitivo. 
Outro parâmetro importante é a largura de pulso, repre-
sentada pela letra “T”; ele deve ser ajustado com o dobroda 
frequência para que a corrente se torne mais confortável.
Em relação às rampas de subida e descida, o terapeuta 
deve ajustá-las respeitando a tolerância da criança e o mús-
culo estimulado. Por exemplo, nos casos de estimulação do 
músculo antagonista ao espástico, a rampa de subida deve ser 
mais longa, para evitar a estimulação da espasticidade que é 
velocidade-dependente. Logicamente, para os músculos mais 
espásticos a rampa de subida deve ser mais duradoura.
Já o ajuste dos tempos de contração e de repouso não tem 
regras e deve respeitar a tarefa executada. Não é o paciente que 
deve se adaptar aos parâmetros do aparelho, e sim o contrário. 
Existem eletroestimuladores com disparadores manuais em 
que o terapeuta pode ativar a corrente elétrica no momento 
adequado para auxiliar o paciente (Figs. 53.10 e 53.11).
Fig. 53.10. aparelho de eletroestimulação com disparadores manuais.
Fig. 53.11. Criança recebendo a estimulação elétrica funcional.
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Sr. autor: favor rever trecho.null
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terapia induzida por contenção do movimento 
A TICM baseia-se na restrição do membro superior não 
afetado para encorajar o uso frequente do membro superior 
parético durante as AVDs. Os resultados também promis-
sores de sua aplicação na população adulta encorajaram sua 
prática na população pediátrica. 
A recuperação da função motora do membro superior de 
crianças portadoras de assimetria funcional ainda é um desa-
fio. Pelo fato de a lesão encefálica ocorrer no período da ma-
turação, essas crianças, durante todo o seu desenvolvimento, 
vivenciam dificuldades e insucessos ao tentar utilizar o mem-
bro superior acometido e, portanto, desenvolvem estratégias 
para não utilizá-lo. Esse fenômeno foi descrito em 1980 por 
Edward Taub e ficou conhecido como learned nonused, que, 
na tradução literal, corresponde ao “aprendizado do desuso”. 
Sendo assim, há uma falha na estruturação do esquema cor-
poral da criança e o seu repertório motor é desenvolvido de 
forma a contemplar as AVDs sem ter de utilizar o segmento 
que apresenta maior déficit motor.
Com o objetivo de otimizar o processo de recuperação 
nas assimetrias funcionais dos membros superiores foi de-
senvolvida a TICM, que recentemente vem sendo estudada 
na população pediátrica.
Entre todos os estudos disponíveis até o momento, há 
um consenso sobre os benefícios que a TICM promove na 
recuperação funcional do membro superior parético. Entre 
eles encontramos a melhora na qualidade e quantidade do 
uso espontâneo do membro afetado, melhora na preensão 
e liberação de objetos, ganho de habilidades motoras finas e 
grossas, e aumento da interação entre as duas extremidades 
superiores. Acredita-se que esses benefícios estejam relacio-
nados à reorganização encefálica, pelo recrutamento de no-
vas vias descendentes para incremento da destreza muscular. 
Alguns pacientes podem apresentar problemas quanto 
à aderência ao tratamento. Não se trata de uma regra, mas 
existem casos em que as crianças ainda não têm cognição 
suficiente para entender a necessidade da contenção, e ao se 
deparem com as dificuldades em utilizar o segmento parético 
rejeitam a restrição. Por sua vez, muitas vezes o sentimento 
de pena, ao observar as dificuldades do filho, se sobrepõe à 
compreensão da intervenção, e os pais se tornam resistentes 
ao tratamento. No entanto, a conscientização dos cuidadores 
pode facilitar a aceitação. 
Não há descrição de qualquer contraindicação relativa ou 
absoluta para o uso da TICM. 
A idade é um fator que pode influenciar o desempenho 
durante a execução das tarefas. Se, por um lado, crianças 
mais jovens podem ter dificuldade em manter a atenção 
durante as atividades propostas, por outro, não apresentam 
total maturação encefálica, o que teoricamente facilita a 
reorganização cortical. Os adolescentes demonstram maior 
concentração durante as atividades, motivados pela melhora 
da sua função motora e inclusão social. Portanto, a TICM 
não é idade–dependente, sendo benéfica em todas as fases 
do desenvolvimento.
A TICM é utilizada, na maioria dos estudos, como for-
ma de tratamento para crianças com diagnóstico de PC do 
tipo hemiparesia espástica. Entretanto, outras crianças com 
hemiparesia decorrente de malformações, AVE e trauma cra-
nioencefálico também foram beneficiadas. Existem também 
relatos do uso dessa técnica para o tratamento de crianças 
com paralisia braquial obstétrica.
Existem diferentes tipos de contenção que podem ser 
utilizados: tala (Fig. 53.12), órtese para punho e dedos com 
apoio palmar, tipoia, luva, luva com tala, órtese longa bivalva-
da em fibra de vidro, contenção manual e gesso (Fig. 53.13).
Com relação ao tempo diário de permanência com a 
contenção, existem estudos nos quais a contenção foi usada 
o máximo de tempo em que a criança permaneceu acordada. 
Outros determinaram as horas de uso da contenção durante 
as terapias, sem que os pacientes utilizassem o dispositivo 
em casa.
Ainda não existe um protocolo específico que determine 
o período da intervenção. Há uma variação entre dez dias a 
dois meses, com resultados positivos tanto nas intervenções 
de curta quanto nas de longa duração.
Acredita-se que intervenções por longos períodos sejam 
mais adequadas para indivíduos que estejam na fase crônica 
da lesão. Se considerarmos uma criança com cinco anos de 
idade, com diagnóstico de PC do tipo hemiparesia espástica 
por uma lesão perinatal, que durante o seu período de desen-
volvimento e estruturação encefálica desenvolveu estratégias 
para não utilizar o segmento mais comprometido e, portanto, 
estruturou seu esquema corporal de forma assimétrica, é es-
perado que seja necessário um período bastante prolongado 
para minimizar as consequências do “aprendizado do desuso”.
Fig. 53.13. tiCM realizada com gesso.
Fig. 53.12. tiCM realizada com tala extensora.
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órtese para punho e mão com apoio palmar.null
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Embora a indicação precisa da TICM seja para crianças 
com paresia seletiva e, portanto, capazes de realizar ativida-
des com o segmento mais comprometido, é imperativo que 
todas as AVDs sejam submetidas a uma criteriosa avaliação, 
com objetivo de analisarmos as reais dificuldades, e para que 
sejam realizadas as adaptações necessárias para facilitar o 
uso. A criança com dificuldade em segurar o talher durante 
a alimentação em razão do déficit de motricidade fina, possi-
velmente se beneficiará com o aumento do diâmetro do cabo 
do talher e, consequentemente, será estimulada a utilizar esse 
segmento. 
Evidentemente, a TICM nunca deve ser utilizada de for-
ma isolada. Um conjunto de intervenções, como adaptações 
nos ambientes, domiciliar e escolar, e orientações aos fami-
liares quanto às estratégias para estimular o membro mais 
comprometido (tarefas específicas para treinamento das 
principais dificuldades), deve ser realizado para aperfeiçoar 
o processo de recuperação funcional do membro superior.
tROCas POstuRaIs
Durante a transição entre diferentes posturas, grandes 
grupos musculares se contraem, há adaptação do sistema 
cardiorrespiratório, o sistema vestibular é ativado, o esquema 
corporal desenvolvido. Quanto mais a criança se movimenta, 
melhor é o seu desenvolvimento global.
O objetivo desta seção não é descrever todas as trocas 
posturais, mas sim alertar sobre a importância das transições 
entre posturas. 
Apesar de não existir um único padrão do rolar na popu-
lação comum, podemos considerara importância de grupos 
musculares específicos que podem auxiliar no treinamento 
funcional. Para transitar de DD para DL, os principais gru-
pos musculares envolvidos são os flexores e rotadores do 
tronco e da cervical, e os flexores da coxa e do braço. Para 
transitar de DV para DL, precisamos da ativação principal-
mente dos extensores e rotadores do tronco e da cervical, e 
os extensores da coxa e braço. A principal função do rolar é 
permitir que a criança seja mais independente para explorar 
o meio. Além disso, à medida que a criança consegue rolar 
com frequência, os músculos envolvidos se tornam mais 
condicionados e fortes, permitindo a evolução para posturas 
mais complexas.
A transição da postura de DD para sentada (plano sagi-
tal) envolve intensamente os músculos flexores do tronco e 
cervical. Caso a criança não possua controle suficiente, pode 
ser utilizada uma cunha de espuma com inclinação específica 
para cada grau de dificuldade. Essa transição é extremamente 
necessária para que posturas mais altas sejam alcançadas. 
A postura sentada torna o campo visual mais amplo 
e aumenta as possibilidades de exploração por meio dos 
membros superiores. O controle de tronco frequentemente é 
alvo de intervenções terapêuticas, pois quanto mais rápido a 
criança adquire essa habilidade, melhor é o seu prognóstico 
de marcha. A biomecânica dessa postura vem sendo estuda 
há alguns anos e podemos utilizar esses conhecimentos 
para aprimorar as tomadas de decisão. Para se manter em 
sedestação, o indivíduo tem de ser capaz de controlar os 
desequilíbrios nos três planos (sagital, frontal e transversal). 
Como já citado, se o tronco está inclinado posteriormente, 
são recrutados os flexores do tronco para atingir a postura 
ereta, porém, a partir do momento que o tronco é inclinado 
anteriormente, entram em funcionamento os extensores da 
coluna e da coxa. Esse conhecimento básico pode impedir 
conclusões inadequadas. Vamos considerar o caso de uma 
criança com quadro de paraplegia baixa. Durante o exa-
me funcional, ela é colocada em sedestação e avalia-se a 
capacidade de permanecer na postura. Frequentemente, o 
terapeuta promove alguns deslocamentos (ântero-posterior 
e látero-lateral) para verificar os ajustes posturais. Nesse 
caso específico, ao ser deslocada anteriormente, a criança é 
incapaz de se manter na postura, o que pode ser interpretado 
de forma equivocada como déficit no controle de tronco. Se 
considerarmos a topografia da lesão, os músculos do tronco 
estão preservados, no entanto, os extensores da coxa são in-
capazes de impedir que o tronco se desloque anteriormente. 
Portanto, os extensores da coxa são fundamentais para o cor-
reto posicionamento do tronco. É por esse motivo que, nos 
casos de mielomeningocele, níveis torácico e lombra-alto, 
nas distrofias musculares avançadas e lesão de cauda-equina, 
as cadeiras de rodas devem ser equipadas com cinto de segu-
rança para evitar a queda anterior. Na postura bípede, essas 
crianças necessitam de órteses longas com cinto pélvico.
A transição entre as posturas, sentada e bípede, é com-
plexa e requer atenção durante o treinamento. Partindo da 
postura inicial, com o tronco em discreta inclinação anterior 
e com os joelhos e tornozelos em 90º, essa transição pode ser 
dividida em duas fases: pré-extensão e extensão. 
Na fase de pré-extensão, há a contração concêntrica dos 
flexores da perna, levando ao aumento do ângulo de flexão 
dos joelhos e posicionando os tornozelos em flexão dorsal. 
Essa aproximação entre as bases de apoio (pés e quadris) ser-
ve para minimizar o gasto energético durante a transição. Ao 
mesmo tempo, a musculatura extensora do tronco mantém 
sua atividade praticamente isométrica, enquanto os exten-
sores do quadril excentricamente permitem o aumento da 
inclinação anterior do tronco, produzindo o efeito da inércia 
que auxilia o deslocamento. 
A fase de extensão tem início assim que os glúteos 
perdem o contato com o assento. No tornozelo há inicial-
mente o aumento do ângulo de flexão dorsal permitido pela 
contração excêntrica dos flexores plantares, com objetivo 
de deslocar o centro de massa corporal por sobre a base 
de apoio; logo em seguida, os flexores plantares realizam a 
contração concêntrica para que o tornozelo se posicione em 
neutro na postura bípede. Simultaneamente aos movimentos 
do tornozelo, o joelho se desloca anteriormente e a atividade 
concêntrica dos extensores de perna e coxa coloca o indiví-
duo em posição vertical. 
Como podemos observar, nessa transição alguns gru-
pos musculares foram alongados, outros se contraíram, o 
equilíbrio foi desafiado, o esquema corporal aperfeiçoado, 
o sistema cardiorrespiratório exigido. As forças musculares 
produzidas nessa transição, assim como os movimentos 
angulares, dependem da altura do assento. Portanto, simples 
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Uso do quê? Não ficou claro. Favor rever.null
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membro superior afetado.null
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modificações biomecânicas são capazes facilitar ou dificultar 
o processo de aprendizagem motora e, consequentemente, 
todos os aspectos envolvidos na tarefa.
Devemos proceder da mesma maneira com as transições 
entre as posturas “de gato”, ajoelhado, semiajoelhado, bípede 
e transposição de obstáculos, sempre identificando a limita-
ções e otimizando o potencial da criança. 
A intervenção terapêutica baseada na biomecânica das 
atividades funcionais é insubstituível. 
esqueMa CORPORaL
A consciência que a criança tem do próprio corpo é 
estruturada desde o nascimento e tem relação direta com as 
experiências motoras às quais foi submetida durante o seu 
desenvolvimento. Desvios importantes podem se instalar no 
processo de estruturação do esquema corporal, interferindo 
na aquisição de novas habilidades. 
A Fig. 53.14 mostra uma criança com 5 anos de idade 
que, apesar de apresentar apenas um importante encurta-
mento dos músculos flexores plantares bilateralmente, possui 
também o padrão de flexão das coxas e pernas, e inclinação 
anterior do tronco, que são alterações compensatórias para 
manutenção do equilíbrio. Após o alongamento cirúrgico 
do complexo musculotendíneo, mesmo com o pé em posi-
ção plantígrada, observa-se a permanência das alterações 
compensatórias (Fig. 53.15). Isso ocorre porque o esquema 
corporal anterior demorou anos para ser estruturado e ainda 
influencia a postura da criança. No entanto, com a interven-
ção fisioterapêutica, e sem a interferência do equinismo dos 
pés, as novas experiências motoras serão capazes de promo-
ver o ajuste para a postura mais ereta.
Nos casos de hemiparesia, a assimetria funcional com-
promete não só o esquema corporal como também o desen-
volvimento dos próprios segmentos. Com o passar do tempo 
é observada a diferença entre as dimensões, principalmente 
dos membros superiores. Espera-se que intervenções como 
a TICM, os adaptadores manuais e a EEF possam estimular 
a formação do esquema corporal e minimizar as diferenças 
funcionais.
Fig. 53.14. Criança com encurtamento dos flexores plantares.
Fig. 53.15. Criança após alongamento cirúrgico dos flexores plantares.
Crianças com déficit motor severo estão privadas das 
experiências motoras e sensoriais, o que compromete a 
formação do esquema corporal e dificulta ainda mais o 
desenvolvimento motor. Espera-se que medidas simples, 
como colocar a criança em diferentes posturas e permitir a 
interação com as tarefas, mesmo que passivamente, possam 
trazer algum benefício. Para tornar mais claro esse tópico, 
vamos considerar o momento da alimentação em duas situ-
ações distintas. Na primeira, o cuidador coloca diretamente 
o alimento naboca da criança, e na segunda coloca o talher 
na mão da criança, nomeando as partes do corpo envolvidas 
e descrevendo a atividade, fazendo com que ela seja parte 
integrante da tarefa. Apenas na segunda situação a criança 
poderá fazer alguma associação entre o segmento estimulado 
e o prazer da alimentação. 
Obviamente, a percepção corporal desenvolve-se conjun-
tamente ao movimento, no entanto, a estimulação sensitiva, 
principalmente a proprioceptiva, pode facilitar esse processo.
estIMuLaçãO seNsORIaL GLObaL
Qualquer postura ou tarefa funcional é capaz de promo-
ver todos os estímulos sensoriais de que a criança necessita 
para se desenvolver globalmente. Durante as atividades 
lúdicas, o terapeuta pode fazer uso de bolas, rolos e redes de 
balanço para estimular principalmente os sistemas vestibular 
e proprioceptivo. Esses recursos tornam-se especialmente 
importantes para aquelas crianças que têm aversão aos mo-
vimentos rápidos do segmento cefálico. 
Apesar das estimulações, visual e auditiva, facilitarem a 
interação com o meio, muitas crianças apresentam déficit 
dessas funções e, portanto, devem ser encaminhadas à avalia-
ção de profissionais competentes para se ter uma noção dos 
estímulos que são capazes de assimilar.
PReveNçãO De DefORMIDaDes
Até recentemente, este tópico foi tratado de forma pouco 
científica por alguns profissionais que associavam a pre-
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venção de deformidades ao alongamento passivo manual 
durante a sessão de fisioterapia. No entanto, estudos recentes 
contestam esse tipo de intervenção. A instalação dos encur-
tamentos musculares ou deformidades ósseas não ocorre su-
bitamente. Em virtude da grande plasticidade, tanto o tecido 
ósseo quanto os tecidos moles (músculos, tendões, cápsula 
articular e ligamentos) são capazes de se modificar, como 
ocorre durante o crescimento da criança, mas também se 
modificam de acordo com exigências que lhes são impostas 
(imobilismo, forças deformantes). Para que haja a perda de 
sarcômeros em série e, consequentemente, o desenvolvimen-
to do encurtamento, o músculo deve permanecer com sua 
origem e inserção aproximadas por um longo período (dias 
ou meses). Assim, para prevenir a instalação das deformida-
des, as intervenções devem ser prolongadas.
Ao tratarmos uma criança com PC do tipo tetraparesia 
espástica que apresenta tendência ao encurtamento de, pelo 
menos, seis grandes grupos musculares, em cada hemicorpo, 
e utilizarmos apenas o alongamento passivo manual, sere-
mos capazes de realizar, em uma terapia de uma hora, apenas 
cinco minutos de alongamento para cada grupo muscular, o 
que torna a terapia completamente ineficaz. 
Vejamos agora o caso de uma criança que apresenta 
padrão de flexão, abdução e rotação lateral do segmento da 
coxa, e flexão da perna (Fig. 53.16). Em razão dos impor-
tantes déficits, motor e cognitivo, essa criança permanece a 
maior parte do tempo sentada ou deitada, o que favorece o 
encurtamento muscular. Com uma adaptação simples, como 
a perna de uma calça tamanho adulto (Fig. 53.17), e orienta-
ção de uso ao cuidador, é possível reverter ou impedir a ins-
talação dessa alteração. Se considerarmos apenas o período 
em que a criança dorme, serão cerca de oito horas com os 
membros inferiores mais bem posicionados.
O alongamento passivo manual deve ser sempre utili-
zado previamente ao treino funcional ou posicionamento 
do paciente. Considerando uma criança com espasticidade 
moderada ou severa dos flexores plantares, é indicado o 
alongamento para facilitar a colocação da órtese para torno-
zelo e pé. Nos casos de crianças cadeirantes que necessitam 
adotar a postura bípede terapeuticamente, o alongamento 
dos flexores da coxa e perna pode facilitar a colocação da 
tala extensora. 
Portanto, como o alongamento passivo manual não é 
capaz de manter o músculo em posição de alongamento o 
tempo necessário para manutenção ou acréscimo de sarcô-
meros em série, esse tipo de intervenção tem como função 
aumentar momentaneamente a flexibilidade dos componen-
tes elásticos dos tecidos moles, promovendo melhor alinha-
mento biomecânico e conforto ao paciente.
Outra associação que deve ser analisada com critério está 
relacionada à utilização de rolos feitos de toalhas, lençóis e 
travesseiros, também para a prevenção de encurtamentos. 
Nos casos em que há presença de espasticidade, essa medida 
torna-se totalmente ineficiente por não ser capaz de impedir 
a atividade muscular. Apesar de não existir respaldo cientí-
fico, esse tipo de intervenção ainda é largamente difundido. 
A prevenção de deformidades não é tarefa fácil. Engloba 
um conjunto de intervenções integradas e complexas, e de-
pende de uma equipe composta por profissionais capacitados 
e com ações coordenadas, promovendo assistência mesmo 
após a alta hospitalar. 
Estudos científicos demonstram que as órteses são fer-
ramentas importantes no combate às deformidades. Esses 
dispositivos são capazes de proteger, alinhar e estabilizar ar-
ticulações e estruturas adjacentes, facilitar a função e impedir 
a ocorrência de movimentos indesejados. O fisioterapeuta 
deve ter conhecimentos específicos para realizar a prescrição 
adequada.
A produção das órteses destinadas aos membros supe-
riores é simples, e tanto o fisioterapeuta quanto o terapeuta 
ocupacional podem confeccionar esses dispositivos em ma-
terial termomoldável. Em razão da exigência de maquinário 
mais complexo para produção das órteses para os membros 
inferiores, muitos hospitais já contam com técnicos que fa-
zem o molde dentro da própria UTI ou enfermaria, e depois 
confeccionam as órteses em oficinas especializadas. Caso 
não seja possível esse procedimento, o fisioterapeuta é capaz 
de produzir dispositivos gessados resistentes que exercem a 
mesma função. 
Após a prescrição da órtese, tanto os profissionais que 
lidam diretamente com o paciente quanto os próprios cui-
dadores devem ser orientados quanto à forma correta de 
utilizá-la. 
A seguir são listadas as órteses que são prescritas com 
mais frequência no ambiente hospitalar e suas indicações:
mola de Codivila – mantém o tornozelo em posição 
neutra durante toda a fase de balanço e o contato inicial. 
Indicada para a lesão do nervo fibular comum (pé caído) 
(Fig. 53.18);
Fig. 53.16. postura de “abandono”.
Fig. 53.17. postura de “abandono” corrigida.
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ƒƒ órtese rígida para tornozelo e pé (ORTP) – previne 
deformidade em flexão plantar, promove estabilidade 
no apoio e mantém o tornozelo em posição neutra 
durante toda a fase de balanço e o contato inicial (Fig. 
53.19). Prescrita para crianças não deambuladoras 
que apresentam os flexores plantares hiperativos ou 
paralisia distal, para prevenir o equinismo do seg-
mento tornozelo-pé e estabilizá-lo durante o ortos-
tatismo terapêutico. Utilizada também nos casos de 
crianças deambuladoras que apresentam importante 
fraqueza muscular distal, por exemplo, na doença de 
Chacot-Marie-Tooth. Nesses casos, a fase de balanço 
está comprometida pela fraqueza dos flexores dorsais, 
e a fase de apoio por fraqueza dos flexores plantares.
ƒƒ órtese articulada para tornozelo e pé (OATP) – indi-
cada para crianças deambuladoras que apresentam 
os flexores plantares hiperativos. Facilita a fase de 
balanço e o contato inicial por posicionar o segmento 
tornozelo-pé em neutro. Na fase de apoio, permite 
que o pé permaneça na posição plantígrada e estável 
enquanto a tíbia avança, facilitando atividades como 
passar