Cap. 52

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Destaques
aVaLIaÇÃO DO PaCIeNte 
PeDIÁtRICO Na eNFeRMaRIa 
NeuROLÓGICa
Guilherme Herrera
Fernanda de Cordoba Lanza
Mariana Rodrigues Gazzotti
INtRODuÇÃO
O tratamento ideal para o paciente começa muito antes 
da terapia propriamente dita. É de extrema importância 
realizar a avaliação global minuciosa para poder identificar 
alterações, traçar objetivos e elaborar o plano de tratamento. 
Assim, duas fontes fundamentais de dados sobre o paciente 
são necessárias: anamnese e o exame físico.
No ambiente hospitalar, muitos dados são retirados do 
prontuário, como identificação do paciente, história pregres-
sa, exames complementares, entre outros, porém muitas ve-
zes é necessário que o fisioterapeuta realize questionamentos 
ao paciente ou a seu responsável.
A anamnese inicia-se com o estabelecimento de uma 
relação de respeito e confiança com o paciente e sua família. 
Uma anamnese bem feita favorece a identificação de diversas 
hipóteses diagnósticas que se confirmarão ou não após a 
avaliação física. Deve ser realizada sem pressa. 
A avaliação pediátrica tem algumas peculiaridades que a 
distingue da avaliação de um paciente adulto, como a neces-
sidade de obter a anamnese a partir dos pais ou do cuidador, 
principalmente nas crianças de pouca idade. Além disso, 
muitas crianças não são capazes de compreender comandos 
verbais, o que dificulta a aquisição das informações, portan-
to, o fisioterapeuta deve ser um bom observador e ter conhe-
cimento para estruturar o ambiente, e direcionar a avaliação 
com o objetivo de identificar a maior quantidade possível de 
alterações, importantes para o entendimento de cada caso.
O paciente e seu responsável devem se sentir seguros e à 
vontade para falarem sobre assuntos pessoais. As perguntas 
devem ser de fácil compreensão e neutras, evitando assim a 
indução de respostas e a produção informações incorretas.
tÓPICOs Da aVaLIaÇÃO
queixa principal
A queixa principal (QP) é o motivo que levou ao paciente 
a necessidade de procurar tratamento e deve ser registrada na 
avaliação da mesma forma que o paciente ou seu responsável 
informaram, seguida da abreviação SIC (segundo informa-
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ções colhidas). A queixa principal pode direcionar seus ques-
tionamentos na anamnese, mas nunca definir o tratamento do 
paciente. Um exemplo clássico é o da mãe de uma criança de 
5 anos de idade com diagnóstico de paralisia cerebral (PC) do 
tipo tetraparesia espástica grave, cuja a QP é: “Quero que meu 
filho ande”. Provavelmente, a resolução da QP dessa cuidado-
ra não poderá ser alcançada mesmo após árduo tratamento e 
deve-se deixar clara essa informação para que não haja des-
contentamento e interrupção do tratamento. Portanto, a QP 
pode ter relação ou não com os objetivos do tratamento, que 
serão definidos apenas após conclusão da avaliação.
História da moléstia atual 
A história da moléstia atual (HMA) é a descrição narra-
tiva dos eventos relacionados à queixa principal – o motivo 
da internação – com a maior quantidade de informações 
possíveis sobre os sinais e sintomas, duração, frequência, 
fatores de melhora e piora e tratamentos realizados previa-
mente; dessa maneira, podem-se identificar os fatores de 
risco para a doença e posteriormente realizar orientações 
para prevenção.
Considerando o início dos sinais e sintomas, o avalia-
dor deverá identificar se a sua instalação ocorreu de forma 
súbita (traumatismo cranioencefálico [TCE], lesão medular, 
anóxia, hemorragia) ou insidiosa (miopatias, neuropatias 
periféricas hereditárias, síndromes diversas), e há quanto 
tempo a criança encontra-se com as disfunções (fases aguda, 
subaguda ou crônica). 
Independentemente do tipo da lesão, é necessário corre-
lacionar o momento de sua instalação com seu impacto no 
desenvolvimento neuropsicomotor. Por exemplo, crianças 
com PC por anóxia perinatal terão de aprender a realizar ati-
vidades funcionais diante da presença de fraqueza, espastici-
dade, incoordenação, movimentos involuntários e/ou déficit 
cognitivo, alterações estas que dificultarão o aprendizado.
Condição diferente ocorre com a criança que adquiriu 
a lesão em certa fase do seu desenvolvimento; por exemplo, 
uma criança com 8 meses de idade, quadro de tetraparesia 
pós-TCE, que já vivenciou algumas etapas do seu desenvol-
vimento como o controle cervical, o rolar, sentar sem apoio 
e o engatinhar. Essas experiências prévias, teoricamente, 
podem auxiliar no processo de recuperação funcional, pois 
facilitariam seu reaprendizado. No entanto, caso o treino de 
marcha seja um objetivo a ser alcançado, o terapeuta deverá 
considerar a falta de experiência prévia.
História da moléstia pregressa
No item história da moléstia pregressa (HMP) devem 
constar todas as doenças preexistentes e as internações às 
quais o paciente foi submetido. Principalmente para os ne-
onatos e lactentes, as informações sobre a gestação e o parto 
são fundamentais na anamnese. Com a história pregressa 
poderemos correlacionar afecções prévias com as comorbi-
dades atuais. Então, é possível evidenciar que as alterações 
iniciaram há algum tempo, tratando-se de doença crônica ou 
prematuridade, ou que não há alterações na história pregressa 
que se relacionem com as doenças atuais. Dessa forma, os 
questionamentos sobre particularidades da gestação e do par-
to podem auxiliar na elaboração de hipóteses diagnósticas.
Durante os questionamentos sobre a história da gestação 
estaremos em busca de doenças que a mãe possa ter adqui-
rido, como infecção urinária, diabetes gestacional, doenças 
infectocontagiosas que possam favorecer o parto prematuro 
e o desenvolvimento inadequado do feto. Intercorrências 
como sangramentos, perda de líquido amniótico e quedas 
também devem ser investigadas, pois podem estar associadas 
ao retardo do crescimento intrauterino. É muito importante 
questionar se a mãe fez pré-natal e a quantidade de consultas 
para identificar o acompanhamento adequado pelo médico 
responsável, que tem por objetivo acompanhar a gestação, 
identificar e tratar intercorrências para evitar o parto prema-
turo e complicações com a gestante.
Em relação à história do parto, devem-se obter informa-
ções sobre o tempo de trabalho de parto; tipo de parto rea-
lizado e justificativa, caso tenha sido cesária; intercorrências 
como circular de cordão, mecônio no líquido amniótico, e 
dificuldade respiratória ao nascer.
O peso ao nascimento e a idade gestacional permitirão 
identificar se o recém-nascido é pequeno para idade gestacio-
nal (PIG) – o que é geralmente observado em bebês que ti-
veram restrição do aporte sanguíneo durante a gestação; ade-
quado para a idade gestacional (AIG); ou grande para idade 
gestacional (GIG) – estes, em geral, filhos de mães diabéticas.
 A avaliação do APGAR consiste na avaliação de cinco 
itens no primeiro e quinto minuto logo após o nascimento, 
tendo como pontuação máxima 10 e mínima 0; valores acima 
de 8 são considerados normais (Tabela 52.1). Sabe-se que valo-
res baixos de APGAR estão relacionados a lesões neurológicas.
tabeLa 52.1
ÍNDICe De aPGaR
Pontos 0 1 2
Frequência 
cardíaca
ausente < 100/min > 100/min
Respiração ausente Fraca, irregular Forte/choro
tônus 
muscular
Flácido Flexão de 
pernas e 
braços
Movimento 
ativo/boa 
flexão
Cor Cianótico/
pálido
Cianose de 
extremidades
Rosado
irritabilidade 
reflexa
ausente algum 
movimento
espirros/choro
avaliação realizada no primeiro e quinto minuto após nascimento; 
valor normal: acima de 8; abaixo de 7 pode significar anóxia neonatal.
A necessidade de reanimação, intercorrências durante a 
internaçãono berçário, necessidade de internação em terapia 
intensiva, uso de ventilação mecânica e/ou de oxigênio são 
fatores que podem desencadear disfunções neonatais com 
posterior repercussão na infância. Essas observações são im-
portantes, pois existem doenças como a síndrome do descon-
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forto respiratório, a displasia broncopulmonar, a hemorragia 
peri-intraventricular, a leucomalácia e a icterícia patológica 
neonatal que podem ocorrer em neonatos e justificar compro-
metimentos motor e/ou respiratório a curto e longo prazos. 
Informações sobre o ambiente em que a criança vive 
e as condições de moradia, como número de cômodos da 
casa, número de pessoas, saneamento básico e se a rua é de 
terra, podem identificar condições que favorecem doenças 
ocupacionais ou doenças do sistema gastrointestinal pelas 
condições de alimentação e limpeza.
Em relação aos antecedentes familiares, informações 
como história familiar de doenças genéticas ou adquiridas, 
relação familiar e social, utilização de drogas ilícitas, tabagis-
mo, etilismo podem facilitar a compreensão de transtornos 
emocionais, direcionar a hipótese diagnóstica e auxiliar na 
prevenção de doenças.
INICIO Da FIsIOteRaPIa
Nas enfermarias, a maioria das crianças encontra-se na 
fase aguda da lesão, e o início precoce da intervenção fisiote-
rapêutica global se faz necessário.
Não são raras as condições crônicas nas quais a criança 
retorna ao ambiente hospitalar. Nesses casos, deve-se ques-
tionar se a criança já havia sido submetida ao tratamento 
fisioterapêutico e, em caso afirmativo, as intervenções an-
teriores devem ser analisadas para que o fisioterapeuta da 
enfermaria possa definir a necessidade de dar continuidade 
ou modificar o tratamento.
Outras terapias
Já é do conhecimento de todos que atuam na área da 
saúde que o atendimento em equipe multidisciplinar é im-
perativo. O fisioterapeuta necessita da intervenção de outros 
profissionais para que o seu tratamento resulte no efeito 
desejado. 
Para exemplificar a importância dessa integração, vamos 
considerar o caso de uma criança de 3 anos, com sequela de 
TCE, que apresenta quadro de tetraparesia e disfagia e per-
manece inativa no leito da enfermaria. Ao ser avaliada pelo 
fisioterapeuta, observa-se a necessidade de treinamento do 
rolar para maior independência em explorar o meio, sedes-
tação para o estímulo dos controles de cervical e de tronco, 
ortostatismo para auxiliar na formação óssea e esquema 
corporal, assim como o posicionamento adequado para mi-
nimizar os riscos de broncoaspiração e consequente quadro 
de infecção pulmonar. É evidente que essa criança, ao iniciar 
o tratamento, apresentará um maior gasto energético e, por-
tanto, o caso deverá ser discutido com o nutricionista para 
que a dieta receba as modificações necessárias para uma ade-
quada oferta de nutrientes, e assim possibilitar a realização 
das atividades propostas. Da mesma forma, o fonoaudiólogo 
também tem importância crítica, pois pode promover o trei-
namento da deglutição, para facilitar a alimentação, e auxiliar 
no combate às infecções pulmonares. É bastante comum que 
as crianças que não recebem esse tipo de suporte, ao inicia-
rem o treinamento, fadiguem rapidamente ou apresentem 
quadro de emagrecimento e desnutrição.
Pacientes com dificuldades para a comunicação podem 
se beneficiar com a intervenção do fonoaudiólogo por meio 
do treinamento da própria fala ou pelo uso de comunicação 
alternativa que vai desde pranchas de comunicação até sof-
twares sofisticados. Assim, o fisioterapeuta pode intervir a 
partir de uma interação mais objetiva.
A falta do convívio familiar, do ambiente escolar, o medo 
e o estresse são alguns dos fatores que facilmente podem de-
sencadear distúrbios psicológicos. O psicólogo deve sempre 
acompanhar a criança internada para avaliação do seu estado 
emocional. A depressão observada em alguns pacientes inter-
nados pode prejudicar ou retardar o tratamento clínico. Os 
pais também devem ser acompanhados para que sejam identi-
ficados distúrbios que possam interferir na dinâmica familiar.
A equipe da terapia ocupacional é fundamental para que, 
em conjunto com a fisioterapia, sejam realizadas as adapta-
ções e os treinos funcionais necessários à criança, tornando-a 
mais independente de acordo com a faixa etária.
A equipe da enfermagem auxilia na prevenção e no trata-
mento de escaras, incisões cirúrgicas e cicatrizes de gastros-
tomia e demais procedimentos, informações sobre imuniza-
ções e data que deve ocorrer, orienta e realiza a higienização, 
orienta e administra medicações e monitora sinais vitais.
A equipe médica constata o diagnóstico clínico do 
paciente por exame físico e complementa com exames la-
boratoriais e de imagem, identifica a necessidade de medi-
cações e as prescreve, e realiza intervenções cirúrgicas, caso 
necessário
A equipe da assistencia social avalia as condições da 
família, dentro e fora do ambiente hospitalar, realizando o 
acompanhamento durante todo o período de internação 
até a preparação para a alta. Esse profissional auxiliará, por 
exemplo, nos casos em que há a necessidade de dietas es-
peciais, exames específicos, aparelhos ortopédicos, cadeira 
de rodas adaptada, transferência para outras instituições e 
inclusão escolar. 
Não é difícil encontrarmos crianças em fase de alfabeti-
zação que permanecem internadas por período prolongado. 
A internação pode interferir, de forma importante, no de-
senvolvimento das funções intelectuais. Portanto, a atuação 
da pedagoga no hospital é de extrema importância para não 
ocorrer a perda do conteúdo já aprendido. A Lei n. 9.394/96 
estabelece as diretrizes e bases da educação nacional e obri-
ga todos os hospitais a ter ensino continuado às crianças 
internadas.
“Tem direito ao atendimento escolar os alunos do ensino básico 
internados em hospital, em serviços ambulatoriais de atenção 
integral à saúde ou em domicílio; alunos que estão impossibi-
litados de frequentar a escola por razões de proteção à saúde 
ou segurança abrigados em casas de apoio, casas de passagem, 
casas-lar e residências terapêuticas.”
Assim, as equipes multi e interdisciplinares são extre-
mamente importantes para que possa ser realizada a reabi-
litação, contemplando de forma global as necessidades do 
paciente e de sua família.
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bloqueios químicos
No Brasil, é crescente a indicação de bloqueadores quí-
micos, como toxina botulínica do tipo A ou fenolização, para 
diminuição de atividade muscular indesejada, e essa interven-
ção vem se tornando cada vez mais frequente com a criança 
ainda no ambiente hospitalar. Apesar de ser uma intervenção 
médica, é o fisioterapeuta o responsável pelo tratamento pós-
-infiltração. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de 
ação, tempo de duração do efeito, tipo de bloqueador utiliza-
do, bem como dos grupos musculares ou ramos nervosos in-
filtrados, é importante para o direcionamento do tratamento.
Demais medicações
É necessário elencar os medicamentos que são admi-
nistrados no paciente, pois, dependendo de sua ação, eles 
podem tanto interferir na efetividade da terapia quanto difi-
cultar o tratamento. Pacientes em uso de anticonvulsivantes 
geralmente se tornam mais sonolentos poucas horas após sua 
administração; assim, é interessante adequar o horário da 
sessão de fisioterapia para que haja mais atividade e reação 
aos estímulos. Caso o paciente esteja internado em unidade 
de terapia intensiva (UTI),a utilização de drogas vasoativas, 
necessárias para adequar a pressão arterial, devem ser identi-
ficadas e, caso o paciente esteja instável hemodinamicamen-
te, a realização da fisioterapia pode ser protelada.
aparelhos ortopédicos
Este tópico vem ocupando espaço importante na atuação 
do fisioterapeuta dentro das UTIs e enfermarias em geral. Os 
aparelhos ortopédicos são dispositivos que exercem inúme-
ras funções, como prevenir deformidades, proteger, facilitar 
a função e conter movimentos indesejados. 
Mesmo que o avaliador, durante a inspeção, não observe o 
dispositivo, deve questionar se a criança possui algum aparelho 
ortopédico, e, em caso afirmativo, deve-se investigar se sua uti-
lização está sendo correta (forma de colocar, estrutura, tempo 
de uso, higiene). Se o paciente não for usuário de órteses, é fun-
ção do fisioterapeuta verificar a necessidade de prescrição. No 
capítulo seguinte serão discutidas suas principais indicações.
Desenvolvimento neuromotor
Deve-se elencar a idade das principais aquisições mo-
toras, como sustentar a cabeça, rolar na cama, sentar sem 
apoio, engatinhar, ficar em pé com apoio, andar, primeiras 
palavras, controles esfincterianos.
Desenvolvimento afetivo
É preciso observar o comportamento da criança, a rela-
ção dela com familiares e amigos, e a sua disciplina.
Desenvolvimento cognitivo
Devem-se identificar as capacidades de interação com 
o meio e a compreensão do significado das coisas. Quando 
aplicável, questionar sobre o desenvolvimento da linguagem 
e o desempenho escolar.
atividades da vida diária
Consiste em um dos tópicos mais importantes da avalia-
ção. Não basta apenas questionar se a criança é independen-
te, semidependente ou dependente; há a necessidade de ava-
liar minuciosamente cada item. É evidente que as atividades 
da vida diária (AVDs) clássicas, como vestuário, alimentação, 
higiene e locomoção, não serão abordadas em crianças de 
pouca idade, consequentemente, deve-se conhecer todo o 
desenvolvimento neuropsicomotor normal para definir quais 
atividades deverão ser avaliadas, dependendo da faixa etária 
e do grau de compreensão.
exaMe FÍsICO
Após a anamnese, o fisioterapeuta está apto a prosse-
guir com o exame físico da criança. É fundamental que o 
exame se realize em um ambiente de confiança, estando 
o fisioterapeuta atento para detalhes importantes como 
lavagem e aquecimento das mãos, manutenção da mãe ou 
acompanhante no raio de visão da criança, explicação da 
finalidade dos aparelhos utilizados. Os atos de despir, trocar 
ou segurar o paciente deverão sempre ser realizados pela mãe 
ou acompanhante. 
Em algumas situações, no ambiente hospitalar, o grande 
número de procedimentos nos pacientes e o número de pes-
soas ao seu redor podem interferir nessa avaliação, podendo 
ser necessário que esta se encerre naquele momento e seja 
continuada posteriormente sob condições mais tranquilas.
INsPeÇÃO
Neste momento, o paciente deve permanecer com pou-
ca roupa. Serão feitos os registros de todas as informações 
importantes que, de alguma forma, podem auxiliar a carac-
terizar uma determinada doença ou impactar no tratamento 
fisioterapêutico, por exemplo, pele (lesões cutâneas, cicatri-
zes), padrão postural (PP), trofismo (Fig. 52.1), traqueosto-
mia, sondas, malformações, alteração do perímetro cefálico, 
derivação ventriculoperitonial, reflexos patológicos (Fig. 
52.2), deformidades ósseas (Fig. 52.3), entre outras.
Fig. 52.1. atrofia severa de extremidades decorrente da doença de 
Charcot-Marie-tooth.
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to, deve ser considerada a postura em que ela permanece a 
maior parte do tempo. Portanto, deve-se definir se a criança 
permanece deitada, sentada ou bípede e descrever detalhada-
mente o posicionamento dos segmentos corporais. 
A Fig. 52.4 mostra uma criança com tetraparesia espásti-
ca grave que permanece a maior parte do tempo no leito. O 
seu posicionamento levou ao encurtamento dos flexores da 
coxa bilateralmente, adutores e rotadores internos da coxa 
esquerda, evoluindo para luxação do quadril, abdutores e ro-
tadores externos da coxa direita, flexores da perna e flexores 
plantares, bilateralmente.
Fig. 52.3. Criança apresentando deformidades ósseas devidas à osteo-
gênese imperfeita.
Fig. 52.2. Reflexo tônico cervical assimétrico (paralisia cerebral do tipo 
tetraparesia espástica).
A seguir serão abordados alguns tópicos que merecem 
atenção especial por exercerem impacto importante no tra-
tamento fisioterapêutico na enfermaria.
Interação e compreensão
A interação e a compreensão podem estar comprome-
tidas por fatores como medicação, nível de consciência e 
irritabilidade. No entanto, são frequentes os casos em que 
a criança não apresenta nenhuma condição que poderia 
influenciar essas funções, mas, ainda assim, não conseguem 
interagir com o meio ou compreender significados. As in-
capacidades de interação e compreensão estão diretamente 
relacionadas ao déficit da função cognitiva. Sendo assim, é 
importante que o fisioterapeuta consiga identificar essa al-
teração. Posteriormente será discutido o impacto do déficit 
cognitivo no desenvolvimento e tratamento das crianças.
Padrão postural
A partir da avaliação do PP pode-se inferir o provável 
desenvolvimento de lesões cutâneas, encurtamentos muscu-
lares, deformidades ósseas, comprometimento respiratório, 
entre outros. Acreditava-se que o PP deveria ser avaliado na 
forma com que o terapeuta encontrava a criança, no entan-
Ao final da avaliação, o terapeuta deverá definir, de acor-
do com o déficit neurológico, se a criança tem ou não condi-
ções de realizar a troca de posturas e tomar as medidas ne-
cessárias para prevenir a instalação de alterações secundárias, 
como encurtamentos musculares, diminuição da capacidade 
cardiorrespiratória e atraso no desenvolvimento neuropsico-
motor (ADNPM). Ou, ainda, se as intervenções são capazes 
de modificar o quadro funcional da criança, permitindo 
adoção de novas posturas e promovendo maior mobilidade.
tipo de tórax
Para observar o tipo de tórax, a criança deve estar em 
sedestação ou em decúbito dorsal (DD) com o tórax des-
nudo. Alterações acentuadas podem acarretar alterações da 
mecânica respiratória.
ƒƒ Tórax em tonel ou barril: aumento do diâmetro ânte-
ro-posterior e horizontalização das costelas. Comum 
nas doenças obstrutivas.
ƒƒ Tórax cariniforme (pectus carinatum): esterno pro-
eminente. Pode ser congênito ou adquirido, e o 
raquitismo infantil é a principal causa desse tipo 
de tórax. Essa alteração pouco acarreta sintomas 
cardiorrespiratórios. 
ƒƒ Tórax infundibuliforme (pectus escavatum): depres-
são no terço inferior do esterno. Pode ser congênito 
ou adquirido. Crianças com raquitismo podem apre-
sentar esse tipo de tórax. Quando essa alteração é 
muito acentuada, pode levar a um distúrbio restritivo, 
causando dispneia e fadiga.
ƒƒ Tórax em sino: alargamento acentuado da região 
inferior do tórax, comum nas grandes hepatoespleno-
Fig. 52.4. padrão postural.
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megalias e ascites. A criança pode apresentar padrão 
restritivo acompanhado de fadiga e dispneia por com-
pressão dos pulmões.
ƒƒ Tórax cifoescoliótico: é a alteração cifótica acompa-
nhada da escoliose, comum em crianças com neuro-
patia crônica. Essa alteração pode levar a compressão 
pulmonar, com perda de volumes e capacidades 
pulmonares, acarretando desequilíbrio na relação 
ventilação/perfusão e acúmulo de secreção.
Deve-se tambémavaliar a existência de abaulamentos e 
depressões torácicas, pois podem traduzir algumas doenças 
cardiopulmonares. O derrame pleural, a hipertrofia de ven-
trículo direito e o aneurisma de aorta podem causar abaula-
mentos torácicos; já a atelectasia causa depressão.
Padrão respiratório
Para avaliar o padrão respiratório, a criança também deve 
estar em sedestação ou DD, com o tórax desnudo. Deve-se 
observar atentamente a movimentação do tórax e do abdome 
para identificar as regiões em que o movimento é mais am-
plo. Em situações que cursam com o aumento do conteúdo 
abdominal prefere-se observar o padrão respiratório em DD 
para que o conteúdo abdominal não interfira na avaliação.
O padrão respiratório dos neonatos e lactentes é o abdo-
minal ou diafragmático, em virtude da horizontalização das 
costelas, diminuição da zona de aposição e imaturidade da 
musculatura abdominal, resultando em pequena expansibi-
lidade torácica.
Outro padrão respiratório é o costal ou apical, em que 
o movimento predominante é da parte superior do tórax. 
Nesse padrão há predomínio da ação dos músculos escaleno 
e esternocleidomastóideo.
O padrão respiratório misto ou toracoabdominal é aque-
le em que evidenciamos a movimentação simultânea do 
tórax e do abdome. Com o desenvolvimento da caixa toráci-
ca e da mecânica respiratória, as crianças passam a ter esse 
padrão respiratório.
Frequência respiratória
Para avaliar a frequência respiratória de uma criança é 
necessário observar a expansibilidade torácica durante um 
minuto. O valor de normalidade varia de acordo com a idade 
da criança (Tabela 52.2). 
ƒƒ Apneia: é a parada respiratória por mais de 20 segun-
dos ou menos, com repercussão clínica como cianose 
e/ou bradicardia.
ƒƒ Pausa respiratória: é a parada respiratória por menos 
de 20 segundos sem repercussão clínica.
Ritmo respiratório
Os neonatos e lactentes apresentam um ritmo respirató-
rio irregular, com pausas respiratórias. Em decorrência dessa 
alteração, para avaliar o ritmo respiratório dessa população é 
necessário observar a expansibilidade torácica durante pelo 
menos um minuto. Deve-se analisar a sequência, a forma e 
a amplitude das incursões respiratórias, e qualquer alteração 
em algum desses tópicos gera um ritmo anormal.
ƒƒ Cheyne-Stokes: caracteriza-se por incursões respira-
tórias profundas, atingindo amplitude máxima segui-
da de apneia; essa alteração ocorre de forma cíclica. 
Recém-nascidos podem apresentar esse ritmo sem 
ter nenhuma doença. As doenças mais frequentes que 
levam a esse ritmo respiratório são a insuficiência 
cardíaca grave, o traumatismo cranioencefálico e o 
acidente vascular encefálico. 
ƒƒ Biot: caracterizada por uma respiração anárquica com 
períodos de apneia. Esse ritmo respiratório ocorre por 
lesão no centro respiratório e indica mal prognóstico.
ƒƒ Kussmaul: respiração rápida com grande amplitude 
e ruidosa. Os pacientes com esse ritmo respiratório 
apresentam aumento do volume-minuto, comum em 
cetoacidose diabética e na insuficiência renal.
expansibildiade torácica
A expansibilidade torácica pode ser avaliada na inspeção, 
com o paciente em DD com o tórax desnudo e bem posi-
cionado, evitando rotações laterais. O observador deve ficar 
posicionado no pé da maca e observar se a incursão torácica 
é simétrica e apresenta boa amplitude. Também pode ser 
avaliada colocando-se as mãos abaixo das últimas constelas, 
para identificar a expansão torácica (Fig. 52.5).
tabeLa 52.2 – VaLORes De NORMaLIDaDe Da FRequêNCIa 
ResPIRatÓRIa De aCORDO COM a IDaDe (ResPIRaÇões 
POR MINutO)
idade Frequência respiratória
Recém-nascido 30 – 50
Lactente 20 – 30
2-12 anos 12 – 20
ƒƒ Eupneia: é o valor normal da frequência respiratória.
ƒƒ Bradipneia: é a diminuição da frequência respiratória.
ƒƒ Taquipneia: é o aumento da frequência respiratória.
Fig. 52.5. avaliação da expansão torácica pode ser realizada na região 
anterior ou posterior do tórax, em a inspiração e B expiração.
A B
Qualquer doença que afete a pleura, a caixa torácica ou 
o pulmão pode alterar a expansibilidade torácica. Deve-se 
avaliar dos ápices até as bases pulmonares. A expansibilidade 
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torácica pode ser classificada em preservada, assimétrica ou 
diminuída. A diminuição pode ser uni ou bilateral. 
A diminuição unilateral na região do ápice pode traduzir 
um processo infeccioso, processo cicatricial e na base por 
derrame pleural e hepatoesplenomegalias. A diminuição 
difusa unilateral pode ser causada por atelectasia e derrame 
pleural. A diminuição bilateral pode ser causada por ascite, 
obesidade ou derrame pleural bilateral. 
sinais de desconforto respiratório 
Para avaliar os sinais de desconforto respiratório, é im-
portante que o pacientes esteja com o tórax desnudo. Os 
principais sinais de desconforto respiratório são:
ƒƒ batimento de asa de nariz – para diminuir a resistên-
cia das vias aéreas, ocorre a dilatação das narinas. É 
um sinal de desconforto frequente nos lactentes;
ƒƒ retrações torácicas – ocorre com frequência nos 
recém-nascidos devidas à pressão negativa gerada 
durante a inspiração na caixa torácica, que ainda é 
muito complacente;
ƒƒ cianose – pode ser central (que traduz hipoxemia) ou 
periférica (relacionada à hipóxia). 
Para neonatos pode ser utilizado o Boletim de Silverman 
e Andersen (BSA) para quantificar o desconforto respiratório 
(Fig. 52.6).
PaLPaÇÃO
É utilizada para complementar as informações colhidas 
durante a inspeção. O paciente deve estar com o tórax des-
nudo, e a palpação deve ser feita na região anterior, posterior 
e lateral do tórax. 
Durante a palpação é importante observar se a criança 
apresenta face de dor ou, no caso de crianças maiores, se relata 
dor. Podemos avaliar, durante a palpação, enfisema subcutâneo, 
sensibilidade, retrações e edemas. Assim como na inspeção, 
pode-se também avaliar a expansibilidade torácica por meio da 
palpação, sendo este mais sensível a pequenas variações.
PeRCussÃO 
Consiste em uma técnica que avalia a propagação de 
ondas sonoras pela caixa torácica, partindo do princípio de 
que o tecido pulmonar aerado transmite de forma ressonante 
uma percussão gerada na superfície da caixa torácica. A per-
cussão ressonante também pode ser chamada de normal ou 
som claro pulmonar.
Em condições nas quais o pulmão apresenta excesso de 
ar em relação à quantidade de tecido, a percussão gera uma 
hipersonoridade pulmonar que ocorre nos casos de hiperin-
suflação. Quando ocorre a redução ou o desaparecimento 
de ar nos alvéolos, haverá diminuição ou inexistência da 
sonoridade pulmonar, chamadas de submacicez e macicez, 
respectivamente. Esse fenômeno pode ocorrer nos casos de 
derrame pleural, atelectasia e em áreas de consolidação.
O som timpânico indica aprisionamento de ar no espaço 
pleural ou a presença de grande cavidade intrapulmonar, 
sendo exemplos o pneumotórax e a caverna tuberculosa.
Para realizar a percussão, é necessário que o paciente 
esteja com o tórax desnudo e deve estar em DD ou em se-
destação. É um procedimento comparativo, sendo necessário 
avaliar do ápice para a base, nas regiões anterior, lateral e 
posterior. No tórax realiza-se a percussão dígito-digital, com 
os dedos posicionados entre os espaços intercostais. 
ausCuLta PuLMONaR
É um método de extrema valia, capaz fornecer, de forma 
rápida, importantes informações. Porém, ao auscultar um 
recém-nascido, a atenção deve ser maior, pois, por ter uma 
parede torácica fina, o som pode se propagar e não indicar 
corretamente o local acometido. Alguns estudos sugerem 
que a ausculta pulmonar anormal referência apenas a reper-
cussão acústicade alterações na passagem de ar, sem repre-
sentar com acurácia a localização e o mecanismo gerador. 
É de extrema importância que o pacientes esteja com o 
tórax desnudo e a ausculta seja realizada dos ápices para as 
bases sempre bilateralmente, por ser uma avaliação compara-
Fig. 52.6. Boletim de silverman e andersen (Bsa).
Retração intercostal
sincronizado
declive 
inspiratório
Balancim Marcada Marcada Marcado
pouco visível pouco visível discreto audível só com 
estetoscópio 
audível sem 
estetoscópio 
sem tiragem ausente ausente ausente
Retração 
xifoide
Batimento de 
asa nasal
Gemido 
expiratóriosuperior inferior
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Rever trecho; sem sentido. Parece faltar algo...null
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tiva, e nas regiões anterior, lateral e posterior. A intensidade 
da compressão do estetoscópio sobre o tórax e a espessura 
da roupa utilizada influenciam o som auscultado (Fig. 52.7).
de alta frequência. Os roncos indicam a presença de secre-
ção ou colapso da via aérea proximal; estão presentes na 
inspiração e expiração. Os sibilos representam obstrução de 
vias aéreas centrais e de pequeno calibre; estão presentes na 
inspiração e na expiração.
O atrito pleural é causado pelo deslizamento da pleural 
visceral sobre a parietal quando existe pleurite; é um som 
grave de grande duração mais intenso durante a inspiração.
Um som importante na ausculta pediátrica é o estridor 
laríngeo, causado pela obstrução da laringe ou da traqueia, 
muitas vezes observado após a extubação. Para a avaliação 
desse ruído, o estetoscópio deve ser colocado na região an-
terior do pescoço.
sINaIs VItaIs
A frequência cardíaca deve ser verificada durante a 
avaliação fisioterapêutica, e o seu valor de normalidade 
varia com a idade (Tabela 52.3). O aumento da frequência 
cardíaca, chamado de taquicardia, ocorre durante exercício 
físico, febre, sepse, hipoxemia entre outros. A diminuição da 
frequência cardíaca, bradicardia, é encontrada em casos de 
hipotermia e arritmia.
A pressão arterial é uma variável utilizada principalmen-
te em pacientes instáveis, sendo portanto pouco utilizada na 
enfermaria – apenas em casos de pacientes com história de 
hipertensão arterial, insuficiência renal e dislipidemia. Deve-
-se utilizar um estetoscópio e esfigmomanômetro quando 
for realizada de forma manual. Seu valor de normalidade 
dependente da idade (Tabela 52.4). Valores acima do normal, 
hipertensão arterial, ocorrem nos casos de aumento da resis-
tência vascular sistêmica. A hipotensão arterial, diminuição 
da pressão arterial, ocorre nos casos de hipovolemia, insufi-
ciência cardíaca, sepse, entre outros.
A perfusão periférica é avaliada pela técnica do enchi-
mento capilar. Faz-se uma pressão na base da unha, de modo 
que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a 
pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo infe-
rior a três segundos. Se o tempo ultrapassar três segundos, 
é sinal de que a perfusão periférica está comprometida, 
lentificada (oxigenação/perfusão inadequadas). No frio, essa 
avaliação é prejudicada.
Fig. 52.7. pontos torácicos para realizar a ausculta pulmonar. sequência 
de 1 a 10 para realizar a ausculta pulmonar, em a vista anterior, em B 
vista posterior e em C vista lateral do tórax, segundo de Wilkins RL 1997.
A B
C
O som auscultado no tórax de um indivíduo normal 
associado a inspiração e expiração é conhecido como aus-
culta pulmonar normal, ou murmúrio vesicular. Parece estar 
estabelecido que o som normal auscultado na inspiração seja 
gerado pela turbulência do ar nas vias aéreas segmentares e 
lobares, enquanto o som normal auscultado na expiração é 
gerado pela turbulência do ar em vias aéreas centrais.
A Associação Internacional de Sons Pulmonares (IALS) 
tem recomendado a utilização dos termos roncos, sibilos 
(ruídos contínuos) e estertores (ruídos descontínuos) para a 
classificação dos sons pulmonares anormais ou adventícios. 
A diretriz publicada pela American Thoracic Society (ATS) 
e a IALS em 1997 ainda comenta sobre a possibilidade da 
subdivisão dos estertores em finos e grossos.
Os ruídos descontínuos são classificados em estertores 
finos e estertores grossos. Os primeiros são produzidos pela 
abertura sequencial de vias aéreas anteriormente fechadas. 
Estão relacionados à presença de líquido ou exsudato nos 
alvéolos, como nas pneumonias e bronquiolite. Ocorrem no 
final da inspiração, são agudos, de curta duração, não se mo-
dificando com a tosse, mas com a mudança de postura. Já os 
estertores grossos originam-se na abertura e no fechamento 
de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa; são sons 
graves e de maior duração. São audíveis no início da inspi-
ração e em toda a expiração e sofrem alteração com a tosse. 
Ocorrem na bronquite crônica e nas bronquiectasias.
Os ruídos contínuos são classificados em roncos, sons 
graves, ou seja, de baixa frequência, e os sibilos, sons agudos, 
tabeLa 52.3
VaLORes De NORMaLIDaDe Da FRequêNCIa CaRDÍaCa 
(batIMeNtOs POR MINutO)
idade Mínima Média Máxima
Recém-nascido 70 125 190
1-11 meses 80 120 160
1-2 anos 80 110 130
2-4 anos 80 100 120
4-6 anos 75 100 115
6-8 anos 70 90 110
8-10 anos 70 90 110
Fonte: stape et al., 1998.
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tabeLa 52.4
VaLOR De NORMaLIDaDe Da PRessÃO aRteRIaL POR IDaDe (MMHG)
idade Pressão sistólica
p50
Pressão sistólica
p95
Pressão diastólica
p50
Pressão diastólica
p95
até seis meses 70 110 45 60
3 anos 95 112 64 80
5 anos 97 115 65 84
10 anos 110 130 70 92
15 anos 116 138 70 95
Fonte: stape et al., 1998.
FuNÇÃO PuLMONaR
Os testes de função pulmonar e de força da muscula-
tura respiratória são excelentes instrumentos para avaliar 
o grau de prejuízo respiratório nos pacientes com doenças 
neuromusculares e antes de grandes cirurgias, visando 
quantificar a gravidade de uma doença já diagnosticada 
e para avaliar os riscos de procedimentos cirúrgicos. Essa 
avaliação quantitativa, realizada precocemente, pode per-
mitir qualquer intervenção clínica antes da instalação de 
danos pulmonares irreversíveis, permitindo, dessa forma, 
a diminuição da morbidade e da mortalidade precoce, 
uma vez que as mudanças aceleradas existentes na função 
pulmonar desses pacientes estão relacionadas com a dimi-
nuição da sobrevida.
Os parâmetros de função pulmonar que devem ser 
observados são a capacidade vital forçada, pressões inspira-
tórias e expiratórias máximas, e o pico de fluxo expiratório. 
Em crianças com doenças neuromusculares, a fraqueza da 
musculatura respiratória, incluindo o diafragma e músculos 
da parede torácica, resulta em tosse ineficiente e hipoventi-
lação; com isso, as bases pulmonares são pouco ventiladas 
favorecendo infecções. Além do mais, crianças com fraqueza 
da musculatura respiratória têm reduzida habilidade para 
tossir, tendo como consequência ineficiência para remover 
secreções das vias aéreas.
Essa avaliação dos músculos respiratórios é realizada pela 
mensuração da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão 
expiratória máxima (PEmáx), procedimento mais comum para 
avaliação de força produzida pelos músculos respiratórios, 
por tratar-se de uma técnica mais simples, sensível e com re-
produtibilidade aceitável, traduzindo de forma global a força 
dos músculos respiratórios. 
A PImáx e a PEmáx, são medidas com um manovacuô-metro no nível da boca, estando a via aérea ocluída (Fig. 
52.8). Devem-se avaliar a PImáx do volume residual e a 
PEmáx da capacidade pulmonar total. Será então solicitado 
ao paciente, desde que possível, um esforço inspiratório 
e expiratório máximo, com comando verbal para seu 
incentivo, sendo repetida a manobra cinco vezes para 
cada tipo (PImáx e PEmáx) ou até que sejam reprodutíveis as 
mensurações.
Fig. 52.8. Manovacuômetro para medida de pimáx e pemáx.
aVaLIaÇÃO NeuROFuNCIONaL
É extremamente complexa e, portanto, deve ser realizada 
com muita atenção para que não ocorram interpretações 
inadequadas. Sua importância é crítica na formulação das 
hipóteses diagnósticas, assim como no processo de inter-
venção terapêutica, pois identifica as principais dificuldades 
e potencialidades de cada criança. Todos os itens devem ser 
interpretados e correlacionados a todo o momento.
amplitude de movimento
É o primeiro item que deve ser avaliado, pois permitirá 
conhecer a amplitude de movimento (ADM) disponível para 
a realização dos itens que se seguem. Esse teste deve ser rea-
lizado de forma passiva, lenta, e o terapeuta deve identificar 
limitações ocasionadas por alterações articulares (luxações, 
fraturas, malformações) ou por encurtamentos musculares. 
Sempre que houver a suspeita de envolvimento articular, é 
necessário a radiografia para confirmação das hipóteses. 
Deve-se ter conhecimento adequado das estruturas e 
dos movimentos de cada articulação. Crianças com tetra-
paresia espástica, por exemplo, podem apresentar o padrão 
de adução e rotação interna da articulação do ombro; caso 
o avaliador não realize a rotação lateral para a avaliação da 
abdução além dos 90º, ele pode inferir inadequadamente que 
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há a limitação da ADM, no entanto, essa limitação é devida 
ao impacto da tuberosidade maior do úmero e do acrômio. 
Em relação à avaliação dos encurtamentos, os músculos 
devem ser colocados em posição de máximo alongamento, 
considerando sua origem e inserção. 
Quando se avaliam os membros superiores, o posiciona-
mento de um membro não influencia no teste do membro 
contralateral. Considerando os membros inferiores, o posi-
cionamento do membro contralateral interfere no teste de 
alguns músculos do membro avaliado. Testes específicos fo-
ram desenvolvidos para que se consiga identificar, de forma 
adequada, possíveis encurtamentos.
Todos os grupos que serão mencionados a seguir têm 
forte tendência a desenvolver o encurtamento pelo posicio-
namento prolongado na mesma postura, ocasionado pelo 
déficit motor e/ou pela alteração tônica. 
Para facilitar a avaliação devemos iniciar com o teste do 
ângulo poplíteo (Fig. 52.9), que avalia os flexores da perna. A 
criança deve ser posicionada em DD com as coxas flexiona-
das a 90º para a retificação da coluna lombar; a partir desse 
posicionamento, o terapeuta estende a perna e verifica o ân-
gulo formado entre os segmentos da perna e a coxa. O encur-
tamento desses músculos tem um importante impacto fun-
cional no posicionamento no leito e na transição da postura 
sentada para bípede. Poderá também impossibilitar a adoção 
da postura bípede e, em pacientes deambuladores, impedirá 
Fig. 52.9. teste do ângulo poplíteo. Fig. 52.10. teste de thomas.
Fig. 52.12. teste dos adutores biarticulares.Fig. 52.11. teste dos adutores monoarticulares.
a extensão do joelho na fase de apoio médio e no ato de subir 
e descer degraus, aumentando o gasto energético.
Caso os flexores da perna estejam encurtados, o teste 
a seguir deverá ser realizado com esse segmento para fora 
da maca. O teste de Thomas (Fig. 52.10) verifica o encurta-
mento dos flexores da coxa e deve ser iniciado em DD com 
as coxas em ângulo de hiperflexão. Em seguida, o terapeuta 
libera o membro a ser testado, aplica uma força no sentido 
da extensão (veja seta na figura), e verifica o ângulo formado 
entre o segmento da coxa e a maca. O seu encurtamento 
vai impedir a extensão completa do quadril e, além das 
disfunções citadas no teste anterior, o encurtamento desses 
músculos também pode impedir o rolar e o posicionamento 
em decúbito ventral (DV).
O teste dos adutores da coxa deve ser realizado em 
duas etapas. Na primeira, para avaliação dos músculos 
uniarticulares, o paciente deve permanecer em DD com as 
coxas flexionadas a 90º, e o terapeuta faz a abdução destas 
(Fig. 52.11). Em seguida, os membros inferiores são posi-
cionados em extensão (Fig. 52.12) e é realizada a abdução 
para testar o grácil (biarticular). O encurtamento desses 
músculos vai limitar o movimento de abdução da coxa, 
o que interfere na higiene, no vestuário, posicionamento 
na postura sentada e na marcha (marcha em tesoura). Em 
crianças não deambuladoras é a principal causa de luxação 
do quadril.
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A avaliação dos flexores plantares inicia-se com a perna 
flexionada para testar o músculo sóleo (Fig. 52.13); além 
disso, esse posicionamento inibe o padrão extensor e facilita 
o teste em casos de espasticidade importante. O terapeuta 
traciona o osso calcâneo no sentido da flexão dorsal; em 
seguida, mantendo a tração do calcâneo, faz-se a extensão 
da perna e verifica-se a amplitude dos gastrocnêmios (Fig. 
52.14). O seu encurtamento vai limitar a flexão dorsal, difi-
cultando a adoção da postura bípede e a marcha, em virtude 
da diminuição da base de apoio.
Os abdutores e rotadores laterais da coxa geralmente es-
tão encurtados em crianças que permanecem com os mem-
bros inferiores em posição de “abandono” (Fig. 52.15). Esse 
teste deve ser realizado com o paciente em decúbito lateral 
(DL). O avaliador deve flexionar a coxa do segmento a ser 
testado e liberá-lo em seguida. Em caso de encurtamento, o 
membro inferior ficará suspenso (Fig. 52.16). O encurtamen-
to desses músculos interfere no ato de rolar e, consequente-
mente, na independência da criança.
O teste de Ely tem como finalidade averiguar o compri-
mento do reto femoral. Esse músculo é biarticular e auxilia 
a flexão da coxa e a extensão do joelho. O paciente é posi-
cionado em DV e o terapeuta realiza a flexão da perna; caso 
haja o encurtamento, o quadril se eleva em virtude da flexão 
da coxa (Fig. 52.17). O encurtamento desse músculo dificulta 
principalmente as fases de balanço inicial e médio.
Fig. 52.13. teste do sóleo.
Fig. 52.14. teste dos gastrocnêmios.
Fig. 52.15. postura de abandono.
Fig. 52.16. teste de ober.
Fig. 52.17. teste de ely.
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tônus
A avaliação do tônus em crianças consiste em uma tarefa 
bastante difícil e pode gerar interpretação equivocada, caso 
não seja feita de forma atenciosa. Um dos pré-requisitos 
básicos para a avaliação desse item é que o indivíduo esteja 
relaxado, e essa é a maior dificuldade, pois muitas crianças 
não conseguem ou têm dificuldade em seguir esse comando, 
sendo assim, não é raro a motricidade voluntária ser confun-
dida com espasticidade. Para evitar esse tipo de confusão, 
deve-se estar atento àquilo que está sendo observado durante 
a avaliação. 
O teste do tônus deve ser iniciado com o grupo muscular 
em posição de máximo encurtamento, e este deve ser alon-
gado rapidamente. As duas condições que podem ser encon-
tradas são a diminuição do tônus (hipotonia ou atonia) e o 
aumento do tônus (espasticidade). A primeira podeocorrer 
em casos de envolvimento do sistema nervoso central, como 
síndrome de Down, PC do tipo atáxica e algumas malforma-
ções, mas caracterizam principalmente lesões que envolvem 
o corpo celular do neurônio motor inferior (amiotrofia espi-
nhal progressiva e poiliomielite), nervo periférico (doença 
de Charcot-Marie-Tooth) e músculo (distrofias de Duchenne 
e Becker). Nesse caso, o segmento avaliado é movimentado 
facilmente sem resistência ao seu deslocamento. A segunda 
ocorre na lesão do neurônio motor superior em qualquer 
parte do seu trajeto, e é caracterizada por uma resistência, 
ocasionada pela contração reflexa, que aparece em um ponto 
específico do arco de movimento e depois cede. O teste deve 
ser realizado e repetido até que se tenha certeza do que está 
sendo avaliado. 
Quando se observa a resistência iniciando em diferentes 
ângulos do arco de movimento, há a presença de motricidade 
interferindo no teste, assim, não é possível definir a alteração 
tônica. A espasticidade é identificada quando a resistência 
ocorre sempre na mesma angulação. Não deve haver a pre-
ocupação da saturação do fuso neuromuscular em relação à 
repetição do teste, pois a espasticidade é devida à lesão do 
neurônio motor superior e só haverá sua alteração em casos 
de neuroplasticidade ou aumento da área de lesão. Existem 
várias formas de se graduar a espasticidade, sendo a escala de 
Ashworth modificada a mais utilizada, por sua praticidade. 
Deve-se lembrar sempre que a avaliação do tônus é parte 
de um processo complexo de investigação com o objetivo 
de traçar hipóteses diagnósticas. Confundir motricidade 
voluntária com espasticidade é inferir que a criança apresen-
ta alguma doença que acomete o neurônio motor superior 
e, portanto, as estratégias de intervenção serão aplicadas 
equivocadamente.
Outros sinais
Outros sinais de liberação tornam-se evidentes na lesão 
da via corticoespinal.
A presença do sinal de Babinski é considerada normal 
em crianças com até um ano de idade, pois as vias cortico-
espinais apresentam-se ainda imaturas. Após esse período, 
sua permanência ou reaparecimento são indicativos de lesão.
O clônus caracteriza-se por contrações rítmicas que são 
evocadas com o estiramento rápido do músculo testado, 
podendo estar presente ou não nas lesões do trato corti-
coespinal. Pode ser classificado como esgotável, quando 
as contrações cessam, e inesgotável, quando as contrações 
permanecem enquanto o músculo estiver sendo estirado. Os 
grupos musculares que podem apresentar essa alteração são 
os flexores plantares, extensores da perna e flexores de punho 
e dedos. Destes, o clônus dos flexores plantares deve ter aten-
ção especial, pois pode dificultar a aquisição e manutenção 
de posturas, como a sedestação e a bipedestação.
Reflexos miotendíneos 
A percussão seca do tendão pode auxiliar no direciona-
mento da avaliação neurológica, sendo a hiporreflexia suges-
tiva de lesões periféricas (corpo celular do neurônio motor 
inferior, nervo periférico e músculo), e a hiper-reflexia indi-
cativa de lesões centrais (trato corticoespinal). No entanto, 
essa informação nunca deve ser interpretada isoladamente, 
e sim em um contexto. Por exemplo, crianças com síndrome 
de Down apresentam hiporreflexia e não possuem compro-
metimento periférico, sendo essa alteração decorrente do en-
volvimento cerebelar. Da mesma forma, crianças com lesão 
medular aguda apresentam a fase de choque, caracterizada 
por arreflexia, sem comprometimento periférico.
A avaliação desse item nem sempre é tarefa fácil, pois 
muitas crianças não permanecem relaxadas durante o exame.
Reflexos primitivos
Devem ser avaliados e associados à idade da criança para 
que possam ser identificados possíveis desvios. Sua presença 
além do período esperado sugere atraso do desenvolvimento 
motor ou pode estar relacionado com lesão estrutural per-
manente das estruturas suprassegmentares.
Motricidade voluntária
Indiscutivelmente, este é o item mais complexo da ava-
liação neuropediátrica e, portanto, deve ser realizado com 
extrema cautela. É a partir dele que serão identificados os 
principais déficits e, mais importante, as potencialidades 
de cada criança. A motricidade deve ser descrita da forma 
mais detalhada possível; para tanto, algumas especificidades 
devem ser estabelecidas. 
Nas lesões suprassegmentares podemos encontrar duas 
condições: a ausência de motricidade voluntária, denomi-
nada plegia, e a diminuição da motricidade voluntária, uma 
fraqueza de origem central, denominada paresia. 
O termo paresia pode ser utilizado em duas condições 
distintas. Quando a criança apresenta a diminuição da mo-
tricidade voluntária, mas consegue, mesmo com dificuldade 
e algumas compensações, realizar movimentos seletivos, 
como flexionar e estender os dedos isoladamente, utiliza-se o 
termo “paresia seletiva”. Caso a criança apresente algum tipo 
de motricidade, porém os movimentos ocorram em padrões, 
como ao flexionar os dedos da mão ocorra a flexão de punho, 
pronação e flexão de antebraço, adução e rotação interna do 
braço, utiliza-se o termo “paresia não seletiva”. 
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Este último deve ser empregado em um contexto ade-
quado. Vamos considerar duas situações: a primeira consiste 
em uma criança com quatro anos de idade que apresenta um 
quadro de hemiparesia pós-TCE há dois meses e que não 
consegue realizar movimentos seletivos no membro superior 
comprometido; a segunda é representada por uma criança 
com hemiparesia como consequência de uma lesão encefáli-
ca que ocorreu durante o nascimento e também não conse-
gue “seletivar” os movimentos. No primeiro caso, a criança 
já teve experiências prévias em relação ao uso dos segmentos 
corporais e a incapacidade de realizar movimentos seletivos 
está relacionada com a gravidade da lesão. Já no segundo 
caso, a criança pode não conseguir realizar movimentos se-
letivos por não os ter aprendido. A distinção entre essas duas 
situações define a estratégia a ser empregada no tratamento, 
pois nas crianças que não conseguem realizar movimentos 
seletivos pela gravidade da lesão o objetivo terapêutico é 
estimular o retorno da motricidade voluntária. Em contra-
partida, as crianças que não têm seletividade por ainda não 
terem aprendido o movimento devem ser ensinadas a ativar 
os grupos musculares específicos em atividades específicas.
A Fig. 52.18 mostra uma criança com PC que tenta alcan-
çar um objeto em cima de uma cadeira. Os membros inferio-
res se mantêm em padrão extensor, o que impede a aquisição 
da postura ajoelhada. A primeira impressão é que a criança 
apresenta uma paresia não seletiva, no entanto, na avaliação 
identificou-se que ela é capaz de contrair os flexores de coxa 
e perna (Fig. 52.19). Dessa forma, fica evidente que a criança 
ainda não aprendeu a contrair os músculos adequados para a 
aquisição da postura ajoelhada e, portanto, deve ser submeti-
da ao treinamento (Figs. 52.20 a 52.22).
Fig. 52.18. padrão extensor dos membros inferiores.
Fig. 52.19. Contração seletiva dos flexores da coxa e perna.
Fig. 52.20. transferência de peso para o lado esquerdo.
Fig. 52.21. estimulação manual dos flexores da coxa do membro 
inferior direito.
No entanto, não basta apenas referir que a criança apre-
senta uma paresia; se faz necessário identificar os grupos 
musculares ativos e descrever as características do movimen-
to – por exemplo, se os movimentos são realizados em toda 
a amplitude articular, se a motricidade voluntária proximal 
tem as mesmas características que a distal, se a musculatura 
agonista é ativada da mesma forma que a antagonista. 
Crianças com hemiparesia espástica podem apresentarmelhor motricidade voluntária proximal, com dificuldades em 
fazer a preensão e a pinça; a utilização de adaptadores facilitará 
a funcionalidade e estimulará a utilização desse segmento.
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Fig. 52.22. Vivência da postura ajoelhada.
Crianças com paralisia braquial obstétrica podem apre-
sentar desequilíbrio de força muscular com predomínio dos 
flexores sobre os extensores de punho e dedos; essa condição 
interfere na capacidade de realizar a preensão forçada, e a 
utilização de um dispositivo que contenha a flexão de punho 
facilitará essa atividade. 
Atenção especial deve ser dispensada a uma condição 
bastante frequente, em que há a presença de motricidade 
voluntária seletiva, porém a criança não tem funcionalidade. 
Frequentemente, essas crianças têm o diagnóstico de PC do 
tipo tetraparesia por apresentar importante atraso do desen-
volvimento neuropsicomotor e ser totalmente dependentes, 
no entanto, não apresentam déficits motores e alteração tô-
nica que justifiquem essa condição. Assim, deve-se analisar 
a função cognitiva. Quando essa função está comprometida, 
a criança não consegue ou tem dificuldade em interagir com 
o meio ambiente. Os prejuízos da atenção e intenção, e a 
incapacidade de realizar associações, tornam difícil o esta-
belecimento do movimento funcional. Mais detalhes sobre 
as intervenções terapêuticas serão fornecidos no capítulo 
seguinte. 
Crianças com lesão medular adquirida devem ser sub-
metidas à avaliação dos músculos-chave para definição do 
nível motor. Portadores de mielomeningocele (lesão medular 
congênita) devem ser classificados de acordo com os níveis 
de lesão: torácico, lombar alto, lombar baixo e sacral.
Nas lesões nervosas periféricas, há a necessidade de ava-
liar os grupos musculares referentes aos ramos nervosos ter-
minais: músculo deltoide (nervo axilar), músculos flexores 
do antebraço (nervo musculocutâneo), músculos extensores 
do antebraço, punho e dedos (nervo radial), músculos flexo-
res de punho e dedos (nervo mediano), músculos intrínsecos 
da mão (nervo ulnar).
No caso das miopatias, devem-se avaliar todos os gran-
des grupos musculares para identificar o grau de debilidade. 
Nas doenças que acometem a medula espinhal, os ner-
vos periféricos e os músculos, é necessária a graduação da 
força muscular. Essa não é uma tarefa simples, pois, além 
de subjetiva, depende da experiência do avaliador, que deve 
ter sensibilidade para perceber as diferenças entre as idades.
Coordenação
Os testes clínicos utilizados em adultos, como índex-ín-
dex, índex-nariz e calcanhar-joelho, raramente são utilizados 
em crianças. No entanto, isso não é um problema, pois a 
simples observação é tão informativa quanto o exame clínico 
detalhado. Durante a observação da interação da criança 
com brinquedos e em outras atividades como alimentação, 
vestuário, postura bípede, marcha, o avaliador é capaz de 
identificar a dismetria, o tremor de intenção, a decomposição 
dos movimentos e a disdiadococinesia, alterações caracterís-
ticas de comprometimento cerebelar.
Movimentos involuntários
São movimentos indesejados que estão presentes no re-
pouso, mas se intensificam durante os movimentos voluntá-
rios, estresse, irritabilidade, tensão e agitação, desorganizan-
do a função motora. São indicativos de comprometimento 
dos núcleos da base (caudado, putâmen e globo pálido). 
Muitas vezes, não é uma tarefa fácil para o avaliador menos 
experiente identificar movimentos involuntários discretos 
e diferenciá-los. Para facilitar esse processo, deve-se estar 
atento às descrições clássicas, da coreia, atetose e distonia.
sensibilidade
Este teste tem como objetivo pesquisar possíveis compro-
metimentos das vias de condução da sensibilidade (sistema 
nervoso periférico e medula), bem como sua interpretação 
(córtex sensitivo) para composição das hipóteses diagnósti-
cas e do tratamento. Em doenças que apresentam alteração 
importante da sensibilidade, como a mielomeningocele, são 
características as lesões cutâneas, portanto, um dos objetivos 
importantes do tratamento é a prevenção destas. 
Esse teste nem sempre é possível de ser realizado, pois 
depende da interação entre o avaliado e o avaliador. Portan-
to, bebês, crianças com déficits cognitivo, de atenção e de lin-
guagem, não são capazes de fornecer informações adequadas 
para a interpretação do fisioterapeuta.
transições entre posturas
Demonstram a capacidade da criança de se deslocar de 
forma independente. Como no ambiente hospitalar nem 
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sempre há a possibilidade de manusear a criança fora do lei-
to, o terapeuta deverá analisar a viabilidade de realizar todas 
as trocas posturais ou se avaliará apenas aquelas pertinentes 
para o momento. 
Quando a intervenção está restrita ao leito, o rolar, a 
transição entre as posturas de DD e sentada, e a própria pos-
tura sentada devem ser avaliadas atentamente. O terapeuta 
deve identificar se a criança adota a postura de forma inde-
pendente ou se há a necessidade do auxílio de terceiros. Caso 
a criança não seja capaz de adotar a postura, o terapeuta deve 
posicioná-la e verificar se permanece na posição.
Muitos hospitais já apresentam ambientes que possibili-
tam uma intervenção mais ampla, como são os casos das brin-
quedotecas e classes hospitalares. Crianças com algum tipo de 
comprometimento neurológico apresentam aumentado risco 
de queda e, portanto, devem ser treinadas a se levantar do solo 
de forma independente. Nesses casos avalia-se a capacidade 
da criança em realizar as “posturas de gato”, ajoelhado, semia-
joelhado, transição para a postura bípede e marcha.
O profundo conhecimento de biomecânica e análise do 
movimento é necessário para o entendimento do que está 
dificultando ou impedindo a aquisição das posturas.
É evidente que, antes de avaliar esse tópico, o fisioterapeuta 
deve considerar as avaliações da ADM, do tônus e da motri-
cidade voluntária, para identificar quais as possíveis posturas 
que deverão ser analisadas. Crianças com mielomeningocele 
do nível lombar alto têm paralisia dos extensores da coxa e 
perna e, portanto, não serão capazes de adotar, de forma inde-
pendente, as posturas ajoelhado e semiajoelhado; crianças com 
espasticidade grave não são capazes de adotar funcionalmente 
a “postura de gato”, tanto pelo padrão extensor dos membros 
inferiores quanto pelo padrão flexor dos membros superiores.
bIbLIOGRaFIa ReCOMeNDaDa
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