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Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívio da dor e/ou outras modalidade sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, como cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais. A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra- Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré- Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria até o momento da Alta Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como Medicina Periperatória. No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) número 1802/06. OBJETIVOS DA ANESTESIA A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia local) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral). ANESTESIA LOCAL Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local sem produzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte. Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando canais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia regional, quando não é necessário a perda da consciência. ANESTESIA GERAL Os anestésicos gerais tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção da consciência. Os principais objetivos da anestesia geral é: Bloqueio ou insensibilidade à dor; Promover a inconsciência; Bloquear e evitar reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis; Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo paciente; Promover o relaxamento muscular. Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacos coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como: Coadjuvantes pré-anestésicos: o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode levar a uma parada cardíaca muito facilmente). o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por analgésicos opiódes). o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (ajudando a minimizar a quantidade de anestésico a ser administrado). o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia. o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada. o Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 Relaxantes musculares: o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realizao de intubao, apresentando efeito de 1 a 3 minutos. o Atracrio, vicurnio: relaxantes musculares no-despolarizantes cuja ao inibida pela anti-AChE. RESUMO HISTRICO DA ANESTESIA Nos prim rdios, alguns cirurgies consideravam a dor uma consequncia inevitvel do ato cirrgico, no havendo uma preocupao, por parte da maioria deles, em empregar tcnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. A hist ria da Anestesia reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se no pode ser feliz, que ao menos a vida seja domada. As primeiras tentativas de alvio da dor foram feitas com mtodos puramente fsicos como presso e gelo, bem como uso de hipnose, ingesto de lcool e preparados botnicos. Os passos que a anestesiologia seguiu at que William Morton, em 1846, demonstrasse em pblico o efeito da anestesia em uma cirurgia so vrios, sendo todos eles importates. Os passos que mais merecem destaque so descritos abaixo: 460-377 a.C.: Hip crates usa a “esponja soporfera”, impregnada com uma mistura de pio, mandrgora e outras substncias. Dizia que “uma vez identificada a leso, o cirurgio devia preparar adequadamente o campo, colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hbil no manejo dos dedos, principalmente com o indicador e o polegar. 50 d.C.: Diosc rides, mdico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos da mandrgora. 1275: Raymundus Lullius descobre o ter e chama-o vitrolo doce. 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, mdico italiano e bispo. Ele desenvolveu as “Esponjas Suporferas”. 1540: Valrius Cordus descreve a sntese do ter. 1543: Vesalius realiza as primeiras disseces humanas. 1564: Ambroise Par aplica a congelao ou o esfriamento na zona operat ria como anestsico. 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circulao sangnea. 1665: Segismund Elsholtz injeta soluo de pio para produzir insensibilidade dor. 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfuso de sangue, em cachorros. 1744: Fothergill publica um relato de ressurreio boca a boca para reavivar os aparentemente mortos. 1771: Joseph Priestley descobre o oxignio. 1772: Priestley sintetiza o xido nitroso aquecendo nitrato de amnia a 240C em uma retorta de ferro. 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxignio chamando a ateno para sua importncia na composio do ar e junto ao nitrognio. 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubao traqueal pela primeira vez. 1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar xido nitroso. 1823: O jovem mdico ingls Henry Hill Hickmann, que no suportava os gritos dos pacientes sendo operados, inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconscincia pela inalao de gs carbnico. 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experincias com cirurgia indolor cem animais. 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose. 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Frana) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o clorof rmio. 1832: Nasce Ephraim Cutter, mdico americano e inventor do laringosc pio. 1836: Lafarge, da Frana, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina. 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez. 1842: Willian E. Clarke administra ter em uma tolia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope pudesse extrair-lhe um dente. 1842: Nasce o mdico alemo Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da puno lombar. 1844: Dr. Smile administra uma mistura de ter e pio a um sacerdotetuberculoso que padecia de violentas crises de tosse. Horace Wells, durante demonstrao dos efeitos do gs hilariante, observou que um dos que inalaram este gs machucou a perna sem sentir dor. 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd o primeiro a introduzir fludos no corpo por injees subcutneas usando seringa. 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento dentrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstrao pblica de anestesia para cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do brao de uma paciente anestesiada com ter. Henry J. Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um artigo de Bigelow publicado no The Boston Medical and Surgical Journal, divulgando a anestesia com ter ao mundo. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as propriedades anestsicas do clorof rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa ter pela primeira vez para aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral executada. O cirurgio foi Skey e o anestesista Tracy. John Snow comea a administrar ter em cirurgias principais no St. Georges Hospital, em Londres. O dentista e mdico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetrcia nos EUA. Em Edimburgo, Esc cia, James Young introduz o clorof rmio na prtica clnica. 1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob ao do clorof rmio. 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Frana. 1853: Alexander Wood melhora a recm inventada seringa-hipodrmica. Dr. John Snow administra clorof rmio rainha Vit ria para o nascimento do prncipe Leopoldo. 1854: Wood inventa a agulha metlica oca. 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respirao artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administrao clnica de amileno. 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da cocana e em 1884 descobriu as propriedades anestsicas da droga. 1868: T. W. Evans liquidifica xido nitroso para armazenamento e conservao em cilindros de metal. 1873: Primeira morte documentada ap s inalao de xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet. 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de cocana como anestsico local. 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia. 1898: Dr. August Bier, cirurgio alemo, realiza o primeiro bloqueio subaracn ideo. 1898: Henry Hillard descreve a induo e manuteno de anestesia com xido nitroso com mscara. 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reunio da Physiological Society, em Londres. 1909: Virgnia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela comeou a desenvolver o sistema de pontos para avaliao dos recm-nascidos que recebeu seu nome. 1930: O cirurgio russo Sergei Yudin realiza a primeira transfuso de sangue de cadver em um ser humano. 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez. 1948: Fundao da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro. OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem primeira demonstrao pblica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh do dia 16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o ter em alguns de seus pacientes – o que fez a sua fama – Morton escolheu o Massachusetts General Hospital, em Boston para uma demonstrao ao mundo mdico de sua tcnica anestsica para a extrao de dentes. Diante de vrios representantes de profisses, mdicos e estudantes de medicina, Morton anestesiou com ter sulfrico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois de tecer vrios elogios tcnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medical and Surgical Journal. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA O objetivo da avaliao pr-anestsica, antes de mais nada, diminuir a morbidade e a mortalidade durante um eventual procedimento cirrgico. Todo paciente encaminhado cirurgia, seja eletiva ou de urg ncia, deve estar na melhor forma fsica e mental possvel. A maneira mais adequada para alcanar tal meta cuidar do paciente de modo pessoal, isto , o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um vnculo de confiana, examin-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid-lo durante e aps o ato cirrgico. Dessa maneira, a equipe cirrgica estar preparada e precavida para qualquer intercorr ncia relacionada com a patologia que levou o paciente mesa cirrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, as finalidades ou objetivos da avaliao pr-anestsica so: Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatria; Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia; Conhecer e formar um vnculo mdico-paciente Preparo adequado do paciente para o procedimento anestsico-cirrgico. O roteiro adequado para a correta avaliao pr-anestsica deve seguir uma histria completa e um exame fsico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta clnica: Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas orgnicos mais importantes para a anestesia (cardiorrespiratrio e endocrinometablico); Exame fsico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista; Anlise exames pr-operatrios aos quais o paciente j foi submetido; Ver possibilidade exames adicionais em funo da especificidade de cada paciente; Avaliar a possibilidade do uso de algum frmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma possvel interao medicamentosa indesejada; Parecer coadjuvante de outras “especialidades”; Conhecer os aspectos ticos, mdicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avaliao pr-anestsica como um documento que revela o modo de atendimento, opo de anestesia e anotaes diversas sobre o paciente. Esse tpico importante pois, nos pases de primeiro mundo em que ocorrem fatalidades durante um ato cirrgico, a aus ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do mdico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no pronturio do paciente. Realizao de avaliao pr-anestsica no consultrio/ambulatrio de anestesiologia. CONSULTA PR-ANESTSICA E EXAMES PR-OPERATRIOS Todo paciente deve ser entrevistado antes da realizao da cirurgia, de prefer ncia pelo anestesiologia que lhe administrar a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necessrio para que o paciente adquira confiana no profissional que estar zelando por sua vitalidade e segurana durante a cirurgia. ANAMNESE DIRIGIDA A ficha de anamnese ou de avaliao anestsica, deve conter os seguintes parmetros semiolgicos referentes ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatrio de anestesiologia com a mensurao do risco anestsico-cirrgico. dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer do mdico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu estado fsico, segundo a Classificao Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA). Um recurso de valor para o anestesiologista a reviso do pronturio mdico e de dados importantes, como peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da internao. Esses relatrios de anestesias prvias informam sobre frmacos usados e seus efeitos, substncias e tcnicas anestsicas empregadas, possveis dificuldades tcnicas (bloqueios regionais, intubao, venclise, etc.). Esses pronturios podem ainda fornecer dados relacionados com uma possvel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anestsico. Munido do maior nmero de dados possveis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de maneira profissional e dele obter uma histria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirrgica, considerando tambm doenas concomitantes e suas implicaes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista deve dar importncia aos seguintes pontos: Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam reaes alrgicas inespecficas, enquanto outros referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j tero apresentado reao alrgica do tipo anafilactide a Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o exame e o material de ressuscitação devem estar à mão. Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com cuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides), substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhecer as possíveis reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia. Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou insuficiência respiratória. Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado. O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos, diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc. É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo. A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante significante. Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma terapia intensiva em UTI. OBS1: Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica. Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiar um paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de tromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específica da gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesias realizadas para partos e cesarianas. A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física e tolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico. Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas: Determinar peso e altura do paciente; Determinar pressão arterial do paciente; Examinar pulsos periféricos; Examinar os pulsos carotídeos e jugulares; Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais; Examinar o tórax, verificando possíveis alterações; Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons indicativos de doença pulmonar. AVALIAO DO SISTEMAS ESPEC FICOS Depois desta introdução sobre avaliação pré-anestésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maior interesse para o anestesista. AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca, contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hipertensão arterial, fumo, hipercolesterolemia. A angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante: pequenos, médios ou grandes esforços. Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida está inversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia. Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser pesquisadas. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares. Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo uso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos usados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo (bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode ser programável. SISTEMA RESPIRATÓRIO As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbia transoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós- operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados: Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços). Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre. Secreção:avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um processo infeccioso. Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar. Presença dos sinais frênicos: Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2) resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatórios esteroidais. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem dessas alterações. A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicação, recomenda-se sedação leve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmente nos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadear broncoconstrição. FÍGADO E VIAS BILIARES O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo: alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva, trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive os administrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmica e, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado. Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como a colinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransformação e eliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros com relação ao fígado e vias biliares: Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada. Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta. Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula. Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paciente. Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e regeneração nodular do tecido hepático. É necessário avaliar a função hepática por meio de exames adequados para esta finalidade. Pacientes cirrórticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas (anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 SISTEMA ENDÓCRINO Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como a anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alterações hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas, do córtex supra-renal e da medula supra-renal. Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema, que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados. Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório. Doenças das paratireóides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentar aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos. Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de produção de glicocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessas situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticóides. Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra- renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores, nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré- anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa evolução desses casos. Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e de importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em várias situações (como no insulinoma). SISTEMA RENAL A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dos rins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação e excreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção de eritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos. Devemos avaliar os seguintes pontos: Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições. Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose. Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica. Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise- dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise). Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc), deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina; densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina. Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deve ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados. TRATO GASTRINTESTINAL As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no estado de nutrição dos pacientes. Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante. Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica ea consistência das fezes. Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas. Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia, o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores. Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo: Sangramentos oculto nas fezes SISTEMA HEMATOLÓGICO Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros: Presença de anemia. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da coagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como os bloqueios regionais) não podem ser utilizados. Avaliar a presença de petéquias ou equimoses. Fatores da coagulação x discrasias sangüínea. Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C. SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO É necessário avaliar a presença de afecções osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalência nos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam este sistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitas vezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com uma lesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito. Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes. Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER). Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros. SISTEMA NEUROLÓGICO A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes parâmetros: Presença de cefaléia Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia Distúrbios comportamentais Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow) VIA AÉREA SUPERIOR Para avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pela Classificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrar ao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir: Classificação das vias aéreas conforme Mallampatii Classe Visualização direta (com o paciente sentado e de boca aberta) Laringoscopia Classe I Palato mole, úvula, pilares amigdalianos Toda a glote Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema será melhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal. CLASSIFICAO DO ESTADO F SICO DO PACIENTE Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Uma revisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ou nenhuma doença. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 Classificação Descrição do paciente Mortalidade ASA I Paciente hígido, saudável. Sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiqutricos. 0,06 - 0,08 ASA II Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a moderado distrbio fisiolgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A condio pode afetar a cirurgia ou a anestesia. 0,27 - 0,4 ASA III Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não incapacitante. Distrbio sist mico importante, de difcil controle, com comprometimento da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, no apresenta seu distrbio controlado. 1,8 - 4,3 ASA IV Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j est internado no hospital com alguma desordem que, se no corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato cirrgico ou anestsico. O procedimento deve ser adiado at que sua desordem seja controlada. 7,8 - 23 ASA V Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia. Ele s operado se a cirurgia ainda for o nico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51 ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de órgãos. Paciente doador de rgos com diagnstico de morte enceflica - E Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências / urgências. dobrar o risco OBS²: Emerg ncia qualquer procedimento mdico que deve ser feito de imediato, em at 60 minutos no mximo. Geralmente, considera-se emerg ncia afeces do sistema cardiovascular e respiratrio. Urg ncia, por sua vez, uma situao mdica que, embora seja grave (ou no), pode esperar at que haja o preparo fisiolgico do doente (como uma apendicite, por exemplo). EXAMES COMPLEMENTARES Caso seja necessrio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histria clnica, justificando o risco ou no da realizao da anestesia: Hematolgicos Coagulogama Urina Rx de trax ECG Bioqumica sangnea Glicemia Funo renal, heptica e demais Funes de acordo com a patologia de cada paciente O anestesista deve verificar todos os exames realizados at 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cabveis, o risco cirrgico e o risco anestsico. ORIENTAO SOBRE O JEJUM DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA Lquidos claros ou sem resduos 3h (s/ acar) – 4h (c/ acar) Leite materno 4h Frmula infantil 6h Leite no humano 6h Refeio leve 6h Refeio completa 8h MEDICAO PR-ANESTSICA A medicao pr-anestsica tem por finalidade: Reduo da ansiedade Sedao Amnsia (antergrada e retrgrada) Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 Analgesia Reduo das secrees das vias areas Preveno de respostas simpticas e parassimpticas aos reflexos autonmicos Reduo do volume do contedo gstrico, aumento do pH e tnus do esfncter esofgico do 1/3 inferior Anti- mese (por meio de bloqueadores de receptores H2) Facilitao na induo (suave) da anestesia Profilaxia de reaes alrgicas (reaes anafilactides x anafilticas) ORIENTAO E CONSIDERAES FINAIS Classificao de acordo com ASA Liberao para cirurgia programada (eletiva) Melhor indicao da anestesia proposta Esclarecimentos da tcnica anestsica Dvidas (relacionamento mdico – paciente) Confiabilidade da tcnica proposta Consentimento mdico-legal do ato anestsico Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avano tecnolgico da medicina e da anestesiologia, da disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitorizao sofisticada e complexa, o anestesista no pode deixar de lado uma avaliao global do paciente,a qual necessariamente envolve um estreito canal entre ele. A melhor avaliao pr-anestsica ser sempre uma histria e exame fsico minucioso no relacionamento mdico-paciente. A melhor medicao pr-anestsica a confiana depositada naquele que minimiza o “sofrimento” e a “dor” do seu semelhante. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL A entubao/intubao traqueal uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias areas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em todas as circunstncias, necessitando, para isso, mant-las patentes constantemente. A entubao consiste na colocao translar ngea de um tubo dentro da traquia, atravs do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal). Os problemas com as vias areas esto entre as causas mais frequentes dentre as catstrofes anestsicas. Uma vez interrompida a ventilao e a oxigenao dos pulmes por alguns minutos, podem ocorrer leso cerebral ou morte. Por esta razo, de fundamental importncia o mdico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecer a tcnica da entubao para garantir, ao menos, uma ventilao artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque muitos estudos catastrficos comprovam a importncia do manejo adequado das vias areas na morbimortalidade de pacientes. Na maior parte desses estudos, com relao a levantamentos de reclamatrias feitas por acidentes em anestesia, um tero de todos eles envolvia sequelas de cunho respiratrio. HISTRICO 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubao traqueal pela primeira vez. As primeiras entubaes foram feitas com tcnicas deficientes, s cegas, sem instrumentao adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo estetoscpio. 1832: Nasce Ephraim Cutter, mdico americano e inventor do laringoscpio. 1910: Dorrance adaptou a sonda de entubao endotraqual ao balonete. AVALIAO DAS VIAS AREAS A avaliao das vias areas uma conduta indispensvel, devendo ser realizada sempre que poss vel, pois a falha na identificao de uma via area potencialmente dif cil pode levar a situaes em que no se pode nem intubar, nem ventilar um paciente. ANAMNESE O objetivo da histria detectar fatores mdicos, cirrgicos e anestsicos que possam indicar a presena de uma via area dif cil. O exame de registros de procedimentos prvios, se dispon veis, tambm pode contribuir na avaliao. Informaes trazidas pelo paciente sobre dificuldade prvia na intubao orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f sico no se destaque nenhuma alterao. O mdico deve dar a devida ateno faixa etria do paciente: a abordagem de um adulto diferente da abordagem de uma criana. Isto porque as referncias anatmicas entre as vias areas dessas faixas etrias so diferentes: embora no aparente, o conduto e estruturas da via area superior da criana maior que a do adulto (cabea, l ngua e epiglote so maiores, relativamente). Alm disso, o prprio formato da epiglote diferente: apresenta uma conformao em “U” (corniculada) na criana at 2 anos de idade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a criana como um adulto jovem. EXAME FÍSICO Pescoo: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes. Avaliao da morbidade: em condies normais, a flexo do mento ao esterno de 45o, e a extenso de 55o, com reduo de 20% em indiv duos com mais de 70 anos. Mento: hipoplasia de mand bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand bula e o osso hiide); Distncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pescoo em mxima extenso, boca fechada, mede-se a distncia entre o bordo superior do esterno (manbrio) e o queixo (mento). Uma distncia igual ou menor que 12,5 cm considerada sugestiva de um intubao dif cil. Distancia entre o mento e a proeminncia lar ngea menor que 6,5 cm tambm impe dificuldades tcnica. Cavidade oral: macroglossia, avaliao de Mallampatti (exames complementares), capacidade de movimentao da l ngua. Dentes: ausncia, protrusos, spticos, doena periodontal, prteses. Uma arcada dentria incompleta fornece dificuldades tcnicas no processo da entubao. A fratura ou quebra de dentes tambm dificulta o procedimento e pode complicar caso o dente acesse a via area. Mobilidade mandibular: na presena da osteoartrite da articulao temporomandibular (ATM), h risco se a abertura da boca seja menor que 60 mm ou trs dedos. Face anterior do pescoo (laringe): desvios, hematomas, tumores (mveis ou fixos palpao?); Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia. Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 EXAMES COMPLEMENTARES Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de laringoscopia. Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação. As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis. o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis. o Classe III: palato mole e úvula visíveis. o Classe IV: palato mole parcialmente visível. Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV, aos graus III ou IV em quase 100% das vezes. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBAO TRAQUEAL Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta. Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente. o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos os dentes, dá maior espaço para a passagem do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa menos a epiglote, provoca menos tosse e laringoespasmo do que a lâmina reta. o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe melhor a abertura glótica quando a laringe é muito anterior, havendo menor necessidade do uso de guia. Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter preferência sempre que disponíveis.Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da posição do tubo. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspirao pulmonar macia e facilitando a ventilao dos pulmes com presso positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at elevadas presses intraluminais para criar uma vedao entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal. Essa presso transmitida mucosa traqueal, podendo causar isquemia e leses da traquia. Portanto, a presso dentro do balonete deve ser a m nima necessria para evitar aspirao, permitindo o fluxo sangu neo capilar na rea em contato com a traquia. Realizada a intubao traqueal, o balonete insuflado e a intensidade da insuflao testada pela compresso da bolsa de reserva do sistema simultaneamente audio de algum escape de ar na boca ou no nariz. A frmula para o clculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em criana acima de 2 anos so estas; o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respiratrio. Podem ser de plstico ou metal em vrios desenhos. Conectores para uso em intubao nasotraqueal possuem angulao mais aguda do que os usados para intubao orotraqueal. TCNICAS DE MANUTENO DAS VIAS AREAS COM INTUBAO TRAQUEAL A definio de intubao endotraqueal a colocao translar ngea de um tubo dentro da traquia, atravs do nariz ou da boca. So indicaes de intubao traqueal: Segurana da via area em pacientes com risco de aspirao; Dificuldade na manuteno da via area na ventilao por mscara facial; Per odos prolongados de ventilao controlada; Procedimentos espec ficos como cirurgias de cabea e pescoo; intratorcicas e intra-abdominais; Oxigenao inadequada; Deficincia dos mecanismos de proteo da laringe; Trauma das vias areas. A tcnica de intubao traqueal ser escolhida em funo das respostas a essas questes: “Este paciente precisa ser intubado? H condies de ventil-lo adequadamente? Existe alguma alterao em sua via area? Faz uso de anticoagulante?” INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intubao orotraqueal realizada com o uso de um laringoscpio, cujas lminas mais comumente utilizadas so as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta). Independente de qual tipo ser utilizado, o primeiro passo a ser realizado apoiar o paciente em uma superf cie r gida, no s para facilitar o procedimento da intubao, mas para permitir uma condio adequada caso seja necessria uma reanimao cardiopulmonar. Depois disso, a cabea do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando um coxim e adotando a posio de sniffing, a qual alinha os trs eixos de referncia para este procedimento: oral (transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far ngeo (origina-se na base da hipofaringe ou laringofaringe) e lar ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os trs eixos, haver um encurtamento entre as estruturas orais, far ngeas e lar ngeas, o que facilitar o processo da entubao, evidenciando as estruturas da laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz a elevao da regio do occip cio (em torno de 6 a 10 cm) com o aux lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextenso da cabea (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma retificao dos eixos far ngeo e lar ngeo com relao ao eixo oral. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 OBS: Devido s diferenas anatmicas e dimensionais entre a criana e o adulto, no ser necessrio aplicar o coxim de apoio no occip cio da criana, uma vez que o prprio osso occipital desta faixa etria serviria como tal equipamento (devido s maiores propores da cabea). OBS²: Por diferenas no formato da epiglote em crianas (principalmente, recm-nascidas), a lmina do laringoscpio deve ser diferente da usada para o adulto. Para a criana, geralmente se faz uso da lmina reta (de Miller) e, para o adulto, a lmina curva (Macintosh). Alm disso, a tcnica, como veremos, diferente: a lmina reta deve fixar a epiglote por cima, e no por traz (isto , nas valculas) como se faz tradicionalmente com a cnula curva. Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida pelo ngulo direito da boca, com a mo esquerda, e avanada gradualmente, empurrando a l ngua para a esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lmina), sendo a lmina inserida na valcula (espao existente entre a epiglote e a base da l ngua). A l ngua e os tecidos da faringe so ento levantados por movimento para cima do laringoscpio convencional, proporcionando uma boa viso da orofaringe. O laringoscpio no deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dentrio. O movimento que deve ser feito : para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender do tamanho da abertura gltica. A introduo do tubo no deve ser traumtica, devendo-se introduzir at que o balonete ultrapasse a glote. Caso o mdico encontre alguma resistncia durante a introduo, ele deve evitar movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua introduo. Infla-se o balonete at no haver mais escape de gases compresso da bolsa respiratria. Intubação com lâmina reta (Miller): tambm introduzida no ngulo direito da boca e avanada para baixo da superf cie lar ngea da epiglote (e no na valcula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a epiglote e expe-se a abertura gltica. A depresso ou o movimento lateral da cartilagem tireide, externamente, com a mo direita, podem facilitar a exposio. o mtodo mais utilizado para crianas menores de 2 anos, sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l ngua e da epiglote. OBS³: Pacientes que no apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), impem dificuldades no movimento da manobra de intubao (para cima e para frente), sendo necessrio, na maioria das vezes, a utilizao de um guia dentro da sonda para facilitar a intubao. De fato, todas as vezes que um paciente encaminhado a uma cirurgia de carter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia. OBS4: Mand bula progntica (mais evidenciada), geralmente, no barreira para a intubao. Diferentemente da mand bula retrogntica um tipo de situao adversa da intubao por diminuir a distancia esternomentoniana. INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Tem as mesmas indicaes da intubao orotraqueal, sendo particularmente indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens a menor necessidade de manipulao cervical e o maior conforto para o paciente em ventilao mecnica prolongada. Est contra-indicada em fraturas da base do crnio (em especial o osso etmide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e polipose nasal (contra-indicao relativa). Aps a anestesia tpica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tpico, introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at a rinofaringe. Opta-se sempre que poss vel pela narina direita, pois est relacionada com menor trauma dos cornetos. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal, introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais. INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional: Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez, a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90 graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na carina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As indicações absolutas para a separação dos pulmões são: Isolamento de um pulmão para evitar inundação ou contaminação Infecção de um pulmão Hemorragia maciça Controle de disfribilação da ventilação Fístula barogênica Fístula broncopleural cutânea Abertura cirúrgica da via aérea Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral Ruptura da árvore traqueobrônquica Hipoxemia com risco de infecção causada por doença pulmonar unilateral Lavagem pulmonal unilateral Proteinose pulmonar alveolar Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são: o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático. o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva direita e esquerda) o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação; necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local, preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora, diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal. CONFIRMAO DA INTUBAO É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais fidedignos): Ausculta ruídos respiratórios Movimento simétrico do tórax Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais Ausência de distensão abdominal Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 Iluminação transtraqueal Laringoscopia com fibroscopia* Oximetria Detecção de cor exalado por capnografia* Raio X de tórax RESPOSTAS FISIOLGICAS E FISIOPATOLGICAS INTUBAO A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N. vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tosse também pode ser desencadeado. Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicada a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser por uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadores neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento. Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequente em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um resposta monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardia e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática. Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica. Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos da atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral. As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos a seguir. CONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial. Os principais fármacos são: Agentes específicos: o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial. o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterialmais do que o tiopental. Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo. o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7 mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg. o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2 minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em sedação prolongada. Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é de 2 a 4 mg/h. o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação intermediária. Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com sedativos. o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg. o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg. Anestsicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe. β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol. Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro cardiovascular. EXTUBAO TRAQUEAL Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado. Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação incluem: Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante Ausência de instabilidade cardiopulmonar Ausência de curarização residual Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração Ausência de distensão abdominal COMPLICAES Complicaes durante a laringoscopia e a intubao: Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote. Deslocamento de mandíbula. Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular. Hipoxemia e hipercabia. Trauma de coluna cervical. Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago; Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia. Regurgitação e aspiração. Presença de corpos estranhos na via aérea. Complicaes enquanto o tubo endotraqueal est instalado: Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc. Intubação endobronquica. Extubação acidental. Isquemia da mucosa traqueal. Broncoespamos. Ruptura do balonete. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 Complicações após a extubação: Laringoespasmo Aspiração Faringite Laringite Edema laríngeo e subglótico Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal Pneumonia Paralisia das pregas vocais Luxação da cartilagem aritenóide LARINGOSCOPIA TIMA A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing). Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente à monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS. Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita: Operador com experiência maior que dois anos; Bom relaxamento muscular; Sniffing position; Ótima manipulação externa da laringe; Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio; Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Os bloqueadores neuromusculares so compostos de amnio quaternrio que apresentam uma estrutura similar acetilcolina. Esta semelhana conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da juno neuromuscular. Como vimos em cap tulos anteriores, a funo da anestesia, alm da analgesia, o bloqueio de reflexos autonmicos. Este , portanto, a principal funo dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a abolio dos reflexos autonmicos e o relaxamento muscular, sem que haja uma depresso importante do sistema cardiovascular. Esta depresso cardiovascular, como sabemos, uma ao adversa da maioria dos anestsicos: eles reduzem o cronotropismo, o inotropismo e o barinotropismo card aco (diminuindo, assim, a frequncia card aca); alm de promover uma vasodilatao perifrica (diminuindo assim, a resistncia vascular perifrica). Esses fatores, quando associados, reduzem o dbito card aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia administrada em altas doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo) promove um estado anestsico sem que essa depresso cardiovascular acontea. O uso desses bloqueadores pode ser til, por exemplo, no caso de cirurgias onde o prprio tnus basal muscular seja imprprio para a realizao de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo cl nico-teraputico, coadjuvante para a determinada tcnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter sticas de mecanismo de ao, reverso, de tempo de ao e de indicao. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUNO NEURO-MUSCULAR As fibras que inervam os msculos estriados esquelticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem ser necessria a formao de gnglios (como ocorre no sistema nervoso autnomo). Bioquimicamente, essas fibras so classificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina(ACh) na placa neuro-motora (cujo receptor colinrgico do tipo nicotínico), o que desencadear uma resposta muscular – a contrao. A junção neuro-muscular consiste, portanto, na juno de um boto nervoso motor terminal separado de uma placa motora por meio de uma fenda sinptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais densamente povoadas por receptores colinrgicos do tipo nicot nico e se liga diretamente aos tbulos T da fibra muscular. Observa a figura ao lado. A contrao muscular , portanto, desencadeada por uma descarga de acetilcolina na placa motora (1), que estimularo receptores nicot nicos (2). Como sabemos, esses receptores so canais inicos que permitem a entrada de sdio (2 e 3), gerando uma despolarizao da membrana, o que desencadeia uma abertura dos canais de clcio de membrana e dos tbulos T (4), favorecendo o aumento citoplasmtico deste on, fundamental para a mudana conformacional dos filamentos de actina e miosina, responsveis pela contrao. OBS1: Despolarização celular. vlido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu mico da despolarizao da fibra muscular: ao receber um est mulo nervoso, abrem-se os canais de sdio ( on que entra na clula) e os canais de potssio ( on que deixa a clula). Este fenmeno garante uma mudana eltrica na membrana celular responsvel por ativar canais de clcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de clcio (e de Mg2+) do meio extracelular para o meio intracelular. O aumento de clcio intracelular ainda responsvel por abrir os canais de clcio dos tbulos T, aumentando ainda mais as concentraes deste on no citoplasma. A interao do clcio com a troponina C (presente nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao clcio, expe o s tio de ligao na actina para a cabea da miosina) permite a interao da actina e da miosina, causando, com isso, a contrao muscular. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 HISTRICO Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz. Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha, extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam com os venenos. A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo. 1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares. 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares. 1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal) 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares 1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente. 1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina. 1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico sob eletrochoqueterapia. 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal. Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando início à era moderna da cirurgia. TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que pode chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos em dois grupos: Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo 2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e decametônio. BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina, impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor. Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo de ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo a ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda, interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo Erythrina americana eritroidina pote Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes. Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como: Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré- sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.
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