ANESTESIOLOGIA ODONTOLOGIA - RESUMO ASNESTESIOLOGIA - APOSTILA CIRURGIA - RESUMO ODONTOLOGIA - ANESTESIO - ANESTESIOLOGIA - CIRURGIA

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Anestesiologia
Neurofisiologia
A anestesia local foi defina como: “Perda da sensação em uma área circunscrita do corpo causada pela depressão da excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos”.
Anestésicos locais → Depressão da excitação nas terminações nervosas ou inibição do processo de condução dos nervos periféricos. Estabelece um bloqueio químico entre origem e impulso.
Neurônio → Unidade estrutural do SN, capaz de transmitir mensagens entre o SNC e todas as partes do corpo.
Impulso → É uma alteração elétrica que faz caminhar ao longo de um nervo, causado por uma diferença de potencial elétrico, alterações na membrana. A formação do impulso nervoso acontece pela troca de dois íons do meio intracelular (potássio -k) para o meio extracelular (cálcio e sódio).
Potencial de ação → É a despolarização transitória da membrana, alteração da membrana para impedir o impulso.
Limiar de ativação → Estimulo necessário para o paciente sentir dor. Quanto maior o limiar de ativação menos dor o paciente vai sentir.
Gradiente de concentração → Vaso atividade, vascularidade local, metabolização e excreção.
Potência → É a facilidade do anestésico de passar a camada bi lipídica da membrana. Quanto + lipossolúvel + potente.
Latência → Tempo para o início da ação. Quanto + base não ionizada mais rápido vai ser o início da ação.
O anestésico local tem que impedir que a informação chegue no limiar de ativação e forme o impulso nervoso (não deixa ultrapassar dos 60mV) e leve a informação para o cérebro. Ele bloqueia a
entrada de sódio no meio intracelular, principalmente pelas substâncias ESTER e AMIDA.
Duração de ação → Quanto tempo fica sem conseguir passar um impulso no nervo. Está relacionado a ligação com proteínas plasmáticas.
Composição dos anestésicos:
Existem dois grupos nos anestésicos: éster e amida. Ambos possuem uma parte lipofílica (se liga a gordura
– se difunde pela bainha do nervo), uma cadeira intermediaria e uma parte hidrófila (se liga a água – se liga ao anestésico).
Base fraca (pouco solúveis e instáveis)
+
Sal (solubilidade e estabilidade)
+
Vasoconstritor
+
Antioxidante (permite que não passe da validade de
um dia para o outro)
+
Água bidestilada ou sem nenhum sal
=
Anestésico
Mecanismo de ação:
· Bloqueio da condução, por meio da redução da permeabilidade ao sódio;
· Ligação aos sítios específicos no meio intracelular (dentro do nervo);
· O anestésico sendo lipossolúvel não passa pelo canal e sim pela camada lipídica,
Como o anestésico local funciona?
O anestésico local tem função de bloquear a permeabilidade dos íons de cálcio no nervo. Para isso ele é depositado no tecido em sua forma catiônica ou protonada, ele se dissocia em uma base de próton, passa pela camada bi lipídica do nervo e entra no meio intracelular. No meio intracelular ele se liga novamente a íons prótons e volta a sua forma catiônica. Por último, se liga ao receptor proteico dos íons Na+ e consegue bloquear a entrada desses, trancando os canais de
cálcio (potencial de ação), assim impede a geração de impulsos nervosos.
Propriedade físico-químicas:
· Taquifiláxia → Reincidência de injeções diminuem a efetividade do anestésico, por que gera edema, hemorragia localizada ou formação de coagulo, aumenta concentração de íons Na+ e diminui pH dos tecidos.
· Toxicidade → É o limite de anestésico que o paciente pode receber.
Anestésico tipo Éster:
· Hidrolisados no plasma;
· Mais tóxicos, tem hidrólise mais lenta;
· Excretados pela urina;
· Primeiros anestésicos a surgir, a partir do uso de cocaína;
· Não são mais utilizados.
Anestésicos tipo Amida:
· Biotransformação no fígado;
· Deve-se tomar cuidado com pacientes que possuem disfunção hepática, possuem mais dificuldade de metabolizar os anestésicos.
Ações sistêmicas dos anestésicos:
· Sistema Nervoso Central:
· Barreira hematoencefálica;
· Causa depressão no SNC;
· Sem ação quando níveis terapêuticos/atóxicos;
	Sintomas pré-
	Sintomas pré-convulsivos
	convulsivos (objetivos)
	(subjetivos)
	Fala arrastada;
	Dormência da língua e da
	Abalos musculares e
	região perioral;
	tremores;
	Sensação de pele quente e
	Tremores nos
	intumescida;
	músculos da face e
	Estado de sonho agradável;
	extremidades DISTAIS
	Cabeça leve;
	
	Vertigem;
	
	Distúrbios visuais e auditivos
	
	(tinido);
	
	Sonolência e desorientação.
Quando tem uma toxicidade ocorre bloqueio dos impulsos inibitórios, deixando só os impulsos facilitadores, isso vai levar a convulsão. Se aumenta o nível de toxicidade no organismo bloqueia tanto os
impulsos facilitadores quanto inibidores e causam a depressão generalizada do SNC.
· Sistema cardiovascular:
	Miocárdio
	Vasculatura periférica
	Diminui a excibilidade
	Vasodilatação periférica;
	elétrica;
	Relaxamento do músculo
	Diminui a velocidade de
	liso das paredes dos vãos;
	condução;
	Hipotensão (efeito principal
	Diminui a força de
	na PA)
	contração;
	
· Sistema respiratório:
A função respiratória não é afetada pelos anestésicos até serem atingidos níveis tóxicos.
Em níveis tóxicos, a parada respiratória é uma consequência da depressão do SCN
Anestésicos locais
Lidocaína:
· Amida;
· Metabolização: fígado
· Excreção: rim
· Tempo de início de ação: 2 a 3 min
· Duração:
	
	Duração
	Dose máxima
	Sem vaso
	5 a 10 min
	
	500mg
	Com vaso
	40 a 60 min (polpa)
	
	7 mg/kg
	
	3 a 5h (tecidos moles)
	
	
· Mais vasodilatadora que a prilocaína e mepivacaína;
· Pode ser usada como pomada (anestésico tópico
– 5% - para pacientes com alergia a Ésteres), hidro gel e spray.
· Tubete: 36 mg
· Sobre dosagem: estimulação inicial do SNC → Depressão → Convulsão → Coma
Mepivacaína:
· Amida;
· Metabolização: fígado
· Excreção: rim
· Tempo de início de ação: 1,5 a 2 min
· Duração:
	
	Duração
	Dose máxima
	Sem vaso
	20min (infiltrativa)
	
	
	400mg
	
	40min (bloqueio
	
	
	
	
	regional)
	
	
	
	Com vaso
	60 min (polpa)
	
	
	6,6 mg/kg
	
	3 a 5h (tecidos moles)
	
	
	
· Toxicidade semelhante à lidocaína;
· Potência similar à lidocaína
· Tubete: 2% - com vaso – 36mg 3% - sem vaso – 54mg
Prilocaína:
· Amida;
· Metabolização: fígado e pulmão
· Excreção: rim
· Tempo de início de ação: 3 a 5 min
· Duração:
	
	
	Duração
	Dose máxima
	Sem vaso
	40 a 60 min (bloqueio)
	
	
	600mg
	
	2
	a 4h (tecidos moles)
	
	
	
	Com vaso
	60 a 90 min (polpa)
	
	
	8 mg/kg
	
	3
	a 8h (tecidos moles)
	
	
	
· Tubete: 3% com e sem vaso – 54mg
4% com e sem vaso – 72mg (USA)
· Potência semelhante a lidocaína;
· 40% menos tóxica que a lidocaína;
· O problema é o vasoconstritor que aumenta os níveis de metahemoglobina (dificuldade em carregar oxigênio no sangue);
· Cuidado com pacientes anêmicos e com alterações respiratórias e cardiovasculares.
Articaína:
· Amida (radical éster);
· Metabolização: plasma sanguíneo e fígado
· Excreção: rim
· Tempo de início de ação: 1 a 3 min
· Duração:
	Com vaso
	Duração
	Dose máxima
	
	Adrenalina
	60 a 75 min (polpa)
	
	7 mg/kg
	
	1: 100.000
	3 a 6h (tecidos moles)
	
	Não tem
	
	
	
	
	máximo
	
	Adrenalina
	45 a 60 min (polpa)
	
	absoluto
	
1: 200.000 2 a 5h (tecidos moles)
· 1,5 vezes mais potente que a lidocaína;
· Mesma toxicidade que a lidocaína;
· Tem meia vida mais curta, elimina mais rápido (melhor para idosos e portadores de doenças hepáticas);
· Contraindicação: para pacientes alérgicos a SULFA (antibiótico); portadores de alterações sistêmicas; menores de 04 anos; pacientes com metahemoglobinemia;
· Risco aumentado de parestesia (alteração de sensibilidade) nos bloqueios do nervo alveolar superior e nervo lingual, pode ser temporário ou definitiva;
· Tubete: 4% - 72mg
	Bupivacaína:
	Após
	24h
	de
	procedimento
	
	•
	
	aumenta a
	concentração
	de
	
	
	Amida;
	prostaglandina E (aumenta a dor
	
	•
	Metabolização: fígado
	do
	paciente),
	indicação
	para
	
	
	
	controle de dor no pós-operatório
	
	•
	Excreção: rim
	é questionada.
	
	
	
	
· Tempo de início deduração: 6 a 10 min
· Duração:
	
	Duração
	Dose máxima
	Com vaso
	90 a 180 min (polpa)
	
	90 mg
	
	4 a 12h (tecidos moles)
	
	(máx. absoluto)
· 4 vezes mais potente que a lido/mepi/prilocaina;
· 4 vezes menos tóxica e mais cardiotóxica que a lidocaína e a mepivacaína;
· Para procedimentos de longa duração;
· Contraindicado: pacientes menores de 12 anos (mais risco de lesão ao morder o lábio); portadores de limitações físicas e mentais.
Benzocaina:
· Anestésico tópico;
· Éster;
· Só é eficaz nos tecidos superficiais (2 a 3 mm);
· Lentamente absorvido para o SCV (é insolúvel em água);
· Aplicação: mucosa seca, 2min de ação;
· Evitar em pacientes com hipersensibilidade aos ésteres, pode ser tóxica e causar alergia (apesar de alergias em anestésicos tópicos serem raras).
EMLA:
· Anestésico tópico;
· Mistura de lidocaína 2,5% e prilocaina 2,5%;
· Anestesia superficial de pele integra;
· Fabricante não recomenda uso intraoral;
· Uso anestésico para remoção de decíduos.
Escolha do anestésico local:
· Tempo necessário para controle da dor;
· Necessário controle de dor no pós-operatório;
· Necessidade de hemostasia;
· Estado clínico/físico do paciente.
Vasoconstritores
Vantagens:
· Reduz o fluxo sanguíneo no local da injeção;
· Retardam a absorção do anestésico no sistema cardiovascular;
· Níveis menores de anestésicos chegam ao sangue, diminuindo o risco de toxicidade;
· Aumentam o tempo de ação do anestésico local.
Critérios de escolha para um vasoconstritor:
· Duração do procedimento;
· Necessidade de hemostasia;
· Necessidade de analgesia do pós-operatório;
· Estado clinico do paciente.
Adrenalina / Epinefrina:
· Aumenta a pressão sistólica e diastólica;
· Aumenta a frequência cardíaca;
· Mais utilizada em crianças, idosos e gestantes;
· Dose máxima: ASA I - 0,2 mg/consulta;
ASA II – 0,04 mg/consulta; ASA I – saudável
ASA II – doença sistêmica leve ASA III – doença sistêmica grave
ASA IV – doença sistêmica incapacitante ASA V – moribundo
ASA VI – morte cerebral
· Contraindicações:
· Hipertensos;
· Histórico de infarto;
· 6 meses após AVC;
· Histórico ed angina instável;
· Histórico de arritmia;
· Insuficiência cardíaca;
· Hipertireoidismo;
· Usuário de drogas;
· Feocromocitoma (tumor benigno que produz catecolaminas) (podem gerar crises hipertensivas fatais);
· Histórico de alergia à sulfito (antioxidante).
Noradrenalina / Norepinefrina:
· Desuso na odontologia (cefaleia intensa, necrose e descamação tecidual);
· Somente para controlar a dor;
· Não é usado com fins hemostáticos;
· Dose máxima:
· 0,34 mg/consulta – paciente saudável
· 0,14 mg/consulta – paciente com doença cardiovascular.
Corbadrina / Levonordefrina:
· 15% da eficácia da adrenalina;
· Somente para controle da dor;
· Não é usado com fins hemostáticos;
· Dose máxima: 1 mg/consulta em pacientes saudáveis.
Felipressina / Octapressin:
· Estimulante da musculatura lisa vascular;
· Evita que o anestésico vá para a circulação sistêmica;
· Não é usada com fins hemostáticos;
· Dose máxima: 0,27mg/consulta em pacientes com doenças cardiovasculares.
Fenilefrina:
· Mais estável e mais fraco dos vasoconstritores;
· 5% da potência da adrenalina;
· Nenhuma vantagem;
· Dose máxima:
· 4 mg/consulta em pacientes saudáveis;
· 1,6 mg/consulta em pacientes com doenças cardiovasculares.
Técnicas anestésicas
Para uma injeção atraumatica:
1. Usar uma agulha pontiaguda esterilizada;
2. Verificar o fluxo da solução anestésica local;
3. Determinar a temperatura da seringa e do anestésico;
4. Posicione o paciente (posição decúbito dorsal – cabeça e coração paralelos ao solo, pés levemente para cima);
5. Secar a mucosa aonde será penetrado a seringa;
6. Aplicação do anestésico tópico (o anestésico deve permanecer em contato com a mucosa por 2 minutos);
7. Conversar com o paciente durante a aplicação do anestésico tópico;
8. Apoio correto para as mãos;
9. Deixar os tecidos bem esticados (ajuda a distrair o paciente);
10. Manter os instrumentos fora do campo de vista do paciente;
11. Introduzir a agulha na mucosa do paciente;
12. Avançar lentamente com a agulha, depositar algumas gotas do anestésico;
13. Aspirar (evita a possibilidade de injeção intravascular);
14. Retirar a agulha lentamente dos tecidos moles.
Cuidados:
· Testar o refluxo – aspiração positiva;
· Observar o paciente (pupila dilatada, etc);
· Bisel da agulha voltado para o osso;
· Não inserir a agulha até o final da mucosa, se acontecer algum acidente não tem como tracionar a agulha novamente.
A anestesia local pode ser dividida em:
· Terminais → A ação dos anestésicos se dá nas terminações nervosas.
· Superficial: Contato do agente anestésico com pele/mucosa (anestesia tópica).
· Infiltrativa: Infiltração do anestésico nos tecidos próximos às terminações nervosas.
· Bloqueios → A ação dos anestésicos se dá nos ramos e trincos nervosos (anestesia toda uma região)
· Regional: ao nível do ramo nervoso
· Troncular: ao nível do tronco nervoso
Técnicas maxilares
Terminal Infiltrativa Supra periosteal:
· Indicação:
Qualquer dente da maxila (principalmente anestesia pulpar nos dentes superiores).
· Ponto de punção:
Fundo de vestíbulo do dente a ser anestesiado.
· Região anestesiada:
Mucosa vestibular e dente a ser anestesiado.
· Quantidade de penetração da agulha: Até próximo ao ápice do dente.
· Direção da agulha:
Agulha CURTA paralela ao longo eixo do dente.
· Quantidade de anestésico: ½ a ¼ do tubete.
Terminal Infiltrativa Subperiosteal:
· Indicação:
Qualquer dente maxilar (raiz palatina de molares maxilares)
· Ponto de punção:
Fundo de vestíbulo ou mucosa da região do dente a ser anestesiado.
· Região anestesiada:
Mucosa vestibular e dente a ser anestesiado.
· Quantidade de penetração da agulha: Até tocar o osso.
· Direção da agulha:
Agulha CURTA paralela ao longo eixo do dente (inclinar a seringa em 45º).
· Quantidade de anestésico: ¼ a ½ do tubete.
Difusão do anestésico ocorre abaixo do periósteo. Tem melhor hemostasia e facilita o descolamento muco periosteal.
Bloqueio Regional do N. Alv. Superior Posterior:
· Indicação:
Molares maxilares (exceção: raiz MV do 1ºMS – N. Alv. Sup. Médio em aproximadamente 70% dos pacientes)
· Ponto de punção:
Fundo de vestíbulo do 1ºMS e 2ºMS (fundo de vestíbulo do 1ºMS se não tiver 3ºMS e se tiver é no fundo de vestíbulo do 2ºMS)
· Região anestesiada: Mucosa vestibular e MS.
· Quantidade de penetração da agulha:
· a ¾ da agulha CURTA (30g).
· Direção da agulha:
45º ao longo eixo do dente para vestibular e para anterior (para trás, pra cima e para dentro) – atingir a região do túber da maxila.
· Quantidade de anestésico:
· a 1 tubete.
Alternar entre penetrar a agulha e injetar um pouco de anestésico, para causar menos danos aos tecidos moles.
Bloqueio Regional do N. Alv. Superior Médio:
Suprareiosteal de um PM superior (até as rugas palatinas – até tocar o osso)
Bloqueio Regional do N. Alv. Superior Anterior (infraorbitária):
· Indicação:
IC, IL, C, 1ºPM e 2º PM (72% dos pacientes também na raiz MV do 1ºMS).
· Ponto de punção:
Fundo de vestíbulo do 1ºPMS ou C (alvo: forame infraorbitário)
· Região anestesiada:
Mucosa vestibular, osso e dente da região de IC a 2ºPM (e possível raiz MV do 1ºMS), pálpebra inferior, aba nasal e lábio superior.
· Quantidade de penetração da agulha:
· a ¾ da agulha CURTA (30g)
· Direção da agulha:
Paralelo ao longo eixo do 1ºPM ou C (em direção ao forame infraorbitário)
· Quantidade de anestésico:
· a ¾ do tubete.
· Direção da agulha:
45º em relação ao longo eixo dos dentes.
· Quantidade de anestésico:
· do tubete.
Bloqueio Regional do N. Nasopalatino:
· Indicação:
Mucosa palatina de dentes anteriores.
· Ponto de punção: Papila incisiva.
· Região anestesiada: Região do N. Nasopalatino.
· Quantidade de penetração da agulha: Aproximadamente 4mm
· Direção da agulha:
Paralela ao longo eixo dos IC
· Quantidadede anestésico:
· do tubete
Bloqueio Regional do N. Palatino Maior:
· Indicação:
Mucosa palatina de dentes posteriores.
· Ponto de punção:
Cerca de 1cm para medial do último dente irrompido (junto do processo alveolar maxilar e osso palatino).
· Região anestesiada: Região no N. Palatino maior.
· Quantidade de penetração da agulha: Até tocar o osso (2 a 5mm)
Técnicas mandibulares
Terminal Infiltrativa Supra periosteal:
· Indicação:
Não funciona para todos os dentes da mandíbula. Normalmente para adolescentes ela funciona nos Incisivos Inferiores, por que está menos mineralizado.
Terminal Infiltrativa Subperiosteal:
· Indicação:
É utilizado para fins hemostáticos – diminuir sangramento no local (ex: descolamento em cirurgia)
Bloqueio Regional do N. Alv. Inferior (pterigomandibular)
Indireta
· Indicação:
Dentes da hemi-arcada, mucosa vestibular e lingual.
· Ponto de punção:
Depressão entre a linha obliqua externa e o ligamento pterigomandibular.
· Região anestesiada:
Região do N. Alv. Inferior (dentes), N. Bucal (mucosa vestibular) e N. Lingual (língua e mucosa lingual)
· Quantidade de penetração da agulha:
Até tocar o osso (¾ da agulha) – conhecida como técnica dos 3 pontos.
· Direção da agulha:
Em direção a face medial do ramo (carpule gira ao longo da face oclusal dos molares)
1º ponto: 5mm – N. Bucal;
2º ponto: 10mm – N. Lingual
Recua, gira para o lado contralateral até PM e M; 3º ponto: até o osso – 1 ou 2mm – N. Alv. Inferior.
· Quantidade de anestésico:
¾ a 1 tubete
Palpar com o dedo indicador a região de trigonoretromolar e direcionar a agulha mais ou menos na altura da metade do dedo indicador posicionado paralelo a oclusal dos dentes inferiores.
Direta
· Indicação:
Dentes da hemi-arcada, mucosa vestibular e lingual.
· Ponto de punção:
Depressão entre a linha obliqua externa e o ligamento pterigomandibular.
· Região anestesiada:
Região do N. Alv. Inferior (as vezes o N. Lingual também é anestesiado).
· Quantidade de penetração da agulha: Até tocar o osso - ¾ da agulha
· Direção da agulha:
Agulha LONGA, em direção a face medial do ramo (carpule no lado contralateral em região de PM e M)
· Quantidade de anestésico:
¾ a 1 tubete
Direcionar ela o mais próximo possível do forame mandibular
Bloqueio Regional do N. Bucal:
· Indicação:
Complemento do bloqueio direto do N. Alv. Inferior
· Ponto de punção:
Entre linhas obliquas (mais vestibularizado que a pterigomandibular)
· Região anestesiada:
Mucosa vestibular de molares inferiores.
· Quantidade de penetração da agulha: 5mm
· Direção da agulha:
Em direção a linha obliqua
· Quantidade de anestésico: ¼ de tubete
Bloqueio Regional do N. Mentoniano:
· Indicação: PMI e ICI
· Ponto de punção:
Fundo de vestíbulo entre PMI (palpar)
· Região anestesiada:
N. Mentoniano e Incisivo (dentes entre 1ºPMI e ICI, mucosa vestibular)
· Quantidade de penetração da agulha: Até tocar o osso
· Direção da agulha:
Paralelo ao longo eixo dos dentes
· Quantidade de anestésico: ½ a ¼ de tubete
Anestesias complementares
Infiltrativa Submucosa:
Indicada para biópsias e remoção de mucoceles.
Anestesia a mucosa de lábio inferior e superior.
· Anest. Terminal Infiltrativa Intra-septal
· Anest. Terminal Infiltrativa Intra-óssea
· Anest. Terminal Infiltrativa Intraligamentar
→ Anest. Terminal Infiltrativa Intrapulpar
Seleção da técnica anestésica
Depende de alguns fatores:
· Extensão da área a ser anestesiada;
· Profundidade e duração do procedimento;
· Necessidade de hemostasia;
· Variações anatômicas;
· Densidade óssea.
Complicações em anestesia
· Sistêmicas – erro na anamnese
· Locais – erro de técnica
Complicações locais:
· Dor:
Causa: Agulha em mal estado, injeção muito rápida, muito anestésico, inserção repetitiva da agulha e solução contaminada, solução anestésica deteriorada ou injeção no musculo.
Tratamento: analgésicos, agentes antibacterianos (em caso de infecção)
· Fratura da agulha:
Prevenção: Usar agulha longa, não introduzir totalmente.
Tratamento: manter fragmento sob controle, tentativa de remoção (quando indicada)
· Paralisia facial:
Causa: Técnica incorreta do N. Alv. Inferior, bloqueio do N. Facial (atingindo a parótida).
Sinais e sintomas: queda das pálpebras, com incapacidade de oclusão ocular, queda ou desvio do lábio.
Tratamento: não requer, cessa após a degradação da solução anestésica, orientar proteção ocular (tampão) para evitar ressecamento (ou colírio).
Prevenção: técnica correta.
Complicações locais tardias:
· Dor
· Persistência do efeito anestésico
· Lesões dos tecidos moles (lesões ulceradas na mucosa bucal)
· Hematomas
· Trismo
· Necrose tecidual (muito anestésicos em área onde não tem uma boa distinção dos tecidos – mais comum no palato)
· Inflamação
· Reação alérgica
Complicações sistêmicas:
· Psicogênicas:
Causas: Ansiedade e estresse.
Sinais	e	sintomas:	Sudorese	fria,	palpitações,
inquietudes e excitabilidade e desmaios.
Considerar o uso de ansiolíticos, realizar o protocolo
de redução de medo e ansiedade.
Protocolo:
· Não deixar o paciente esperando muito tempo na recepção;
· Dar uma previsão de quanto tempo leva cada procedimento e considerar uma margem de segurança;
· Música ambiente;
· Tirar os instrumentais do campo de visão do paciente;
· Conversa clara e esclarecedora com o paciente sobre como será realizado o procedimento;
Se	o	paciente	não	melhorar,	suspender	o
procedimento e considerar sedação ou anestesia
geral.