ABDOME AGUDO - Débora Sara A Cardoso

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ABDOME AGUDO
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CIRURGIA GERAL 
DÉBORA SARA DE A. CARDOSO
Abdome Agudo 
CONCEITO
“Lesões intra-abdominais que se traduzem por uma sintomatologia abdominal aguda e que geralmente requerem uma intervenção cirúrgica urgente” (OLIVEIRA,1984)
“Dor abdominal de etiologia não definida, com menos de uma semana de duração” (DOMBAL, 1991)
Abdome Agudo 
CONCEITO
“Dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não”(FLASAR 2006)
 Dor abdominal aguda, definida como dor severa ou progressiva iniciada de forma súbita, há menos de 7 dias (usualmente menos de 48 horas). (TOWNSEND,2012)
Abdome Agudo 
EPIDEMIOLOGIA
A dor abdominal é um dos mais comuns motivos de admissões em pronto-socorro.(KAMIN,2003)
EUA: 7 milhões de pacientes procuraram serviços de emergência com quadro de dor abdominal -7,5% do total de atendimentos- e cerca de 50% destes necessitaram de intervenções médicas. (FLASAR,2006)
Em aproximadamente 80% dos casos a dor abdominal aguda é de causa inofensiva (dor abdominal não específica). 10% dos doentes com dor abdominal aguda correm risco de vida ou requerem uma intervenção cirúrgica. (CARTWRIGHT,2012)
Comparativamente aos doentes mais jovens, os idosos com dor abdominal têm uma mortalidade seis a oito vezes maior (GANS,2015)
Entre 5 e 10% de todas as consultas
Geralmente os sintomas são benignos e auto limitados, sendo que poucos desses serão diagnosticados com abdome agudo necessitando de intervenção de emergência.
#Causa inofensiva (dor abdominal não específica) têm um curso de doença benigno com bom prognóstico 
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Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
Quanto à:
1- Anatomia: 
2- Causas abdominais e extra-abdominais 
3-. Processo desencadeante: geralmente utilizada pela cirurgia de urgência.
Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
1- Anatomia: 
Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
1- Anatomia: 
Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
1- Anatomia: 
Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
2- Causas abdominais e extra-abdominais 
Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
2- Causas abdominais e extra-abdominais 
Abdome Agudo 
CLASSIFICAÇÃO
3-. Processo desencadeante:
ABDOME AGUDO
Inflamatório/Infeccioso
Obstrutivo
Isquêmico/
Vascular
Hemorrágico
Perfurativo
Apendicite, Colecistite aguda, Pancreatite aguda, Diverticulite, 
Dça infl. pélvica, 
Abscessos intra 	abdominais; 
Peritonites
Úlcera péptica, Neoplasia perf, Amebíase, 
Febre tifóide, Divertículos - cólon
Aderências int.
Hérnia estrang.
Fecaloma, Obstrução pilórica, Volvo, 
Intussuscepção, 
Cálculo biliar, Corpo estranho, Bolo de áscaris
Gravidez ectópica 	rota, 
Ruptura esplênica 
Ruptura de 	aneurisma de 	aorta abdm,
Cisto ovariano 	hemorrágico, Endometriose,
Isquemia intest, Trombose mesent. 
Torção do omento, Torção de pedículo 	de cisto ovar; 
Infarto esplênico
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DIAGNÓSTICO
# HISTÓRIA CLÍNICA
“Uma anamnese cuidadosa, com uma história da dor assim como as suas características, frequentemente revelam o diagnóstico
Estudo minucioso do doente é indispensável.
Segundo Dombal: “A entrevista é vital, mas é absolutamente um ‘campo minado’. Uma das principais razões pela qual os jovens médicos não atingem a eficácia diagnóstica dos seus colegas mais velhos, passa por não entrevistarem corretamente os doentes, pois não fazem as perguntas mais adequadas e interpretam incorretamente as respostas” 
Não existe nada que substitua a capacidade do médico entrevistar e
encontrar os sinais físicos associados no doente
#estabelecer o diagnóstico etiológico,
#fazer o balanço do estado geral do doente
#adotar a atitude terapêutica correta em função de cada caso individual
Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034
Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. International Journal of General Medicine. 2012;5:789-797. doi:10.2147/IJGM.S25936
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DIAGNÓSTICO
# HISTÓRIA CLÍNICA
Dados gerais: idade, sexo, profissão, escolaridade, condição social, procedência
Avaliação da dor e sintomas associados *
História de crises semelhantes 
Hábitos: alcoolismo, etilismo, drogas ilícitas 
Antecedentes cirúrgicos 
Comorbidades 
Uso de medicações: opióides, AINES, anticoagulantes, imunossupressores, ACOH 
Data da última menstruação, informações sobre ciclos mentruais, antecedentes e queixas ginecológicas.
ANAMNESE DEVE SER:
Dirigida,
Focada no sintoma principal-dor
Detalhada, mas objetiva
Cronologia precisa
Drogas ilícitas: cocaína-isquemia cardíaca e intenstinal
Acometimento grave por abuso de alcool tb é conhecido
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DIAGNÓSTICO
# CARACTERIZAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
Mnemônico: PQRST
P3 – Positional, palliating, and provoking factors
Q – Quality
R3 – Region, radiation, referral
S – Severity
T3 – Temporal factors (time and mode of onset, progression, previous episodes)
P: fatores posturais, de melhora ou piora
Colica biliar, ulcera péptica: piora quando come, ulcera duodenal: melhora quando come
Q: Carater da dor: Cólica, ´pulsátil, em aperto, aguda, continua, intermitente
R: Localização, irradiação ou dor referida
T: fatores relacionados ao tempo( quando e como foi o início, progressão e episódios prévios)
EVITAR VIESES!!!!
PERGUNTA DEVE SER ABERTA: O QUE VC SENTE QUANDO COME PIORA QUANDO COME? OU NEGAR A RESOSTA ESPERADA
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DIAGNÓSTICO
P: fatores posturais, de melhora ou piora
Colica biliar, ulcera péptica: piora quando come, ulcera duodenal: melhora quando come
Q: Carater da dor: Cólica, ´pulsátil, em aperto, aguda, continua, intermitente
R: Localização, irradiação ou dor referida
T: fatores relacionados ao tempo( quando e como foi o início, progressão e episódios prévios)
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DIAGNÓSTICO
A: dor gradual, progressiva
B: dor em cólica, intermitente 
C: dor súbita e intensa
Pain characteristics: gradual, progressive; B) Pain characteristics: colic, cramping, intermitten; C) Pain characteristics: sudden, severe pain; 
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DIAGNÓSTICO
D: dor referida
D) Referred pain. The circles indicate primary source or area with very intense pain.
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DIAGNÓSTICO
DOR REFERIDA
FIGADO, DUCTO BILIAR, 
BACO
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DIAGNÓSTICO
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Abdome Agudo DIAGNÓSTICO
LLQ = left lower quadrante- QIE
 RLQ = right lower quadrant; QID
RUQ = right upper quadrant	- QSD
LQ: QUADRANTE INFERIOR
SMALL BOWEL- INTESTINO DELGADO
TEARING- RASGANTE
SHARP- AGULHADA
BLUNT-PROFUNDA
UPPER THIGH-RAIZ DA COXA
BLUNT-BRUSCA
SUDDEN - SUBITA
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DIAGNÓSTICO
#SINTOMAS ASSOCIADOS
Vômitos
Diarreia
Constipação
Febre
Icterícia
Alterações nas características de urina e fezes
Hematêmese
Melena
Perda ponderal involuntária.
VÔMITOS: NÃO BILIOSO-ESTENOSE PILORICA
 BILIOSO: OBST INTESTINAL- DETERMINA O NIVEL DA OBST
Se vem antes q a dor: abdome clinico
Se vem depois da dor : cirúrgico
vômitos fecaloides > Obstrução de intestino delgado distal e intestino grosso
 Diarreia aquosa copiosa > Gastroenterite – 
Diarreia sanguinolenta > Colite ulcerativa
Febre: Leve: Condições inflamatórias mais brandas. Ex: Diverticulite
Letargia, desorientação + Febre muito alta ou febre intermitente + calafrios > Choque séptico iminente Pielonefrite, Peritonite avançada e Colangite aguda
URINA; COLURA, HEMATURIA
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO
Inspeção Geral: 
Facies
Modo de andar
Posição antálgica
Decúbito preferido
Tipo de respiração 
Grau de hidratação
Coloração de conjuntivas
Temperatura
Sinais vitais
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO
Exame cardiopulmonar: 
Arritmias
Isquemia miocárdica
Pneumonia
Derrame pleural
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Inspeção:
Forma do abdome
Distensões localizadas
Distensão assimétrica
Ondas peristálticas 
Circulação colateral
Cicatriz cirúrgica
Abaulamentos ou retrações
Equimose (periumbilical, flancos)
Presença de hérnias 
O formato adquire valor patológico quando houver alterações que se afastam destes limites, sendo que as alterações podem ser simétricas ou 
Peristaltismo : obstáculo ao trânsito intestinal;
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Ausculta
Ruídos hidroaéreos: 
Normal: 5 a 30 por minuto
Aumentado: gastroenterite, colite ulcerativa.
Diminuído: situação pós cirúrgica (íleo adinâmico)
Som alterado: som metálico (luta ou fuga)
Ausente: obstrução intestinal avançada/peritonite difusa
Sopros abdominais 
Abdome silencioso
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Percussão
Avaliar todas regiões abdominais 
HCD: esperada macicez
Espaço de Traube: esperado timpanismo
Esperado: timpanismo com áreas demarcadas de macicez
Timpanismo difuso: distensão generalizada de alças (sd. Obstrutiva)
Timpanismo na loja hepática: sobreposição de alças, pneumoperitônio, abscesso hepático
Pesquisa de ascite
Timpan loja hepática: sinal de jobert
Semi circulo skoda, macicez móvel, piparote +
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Palpação
Iniciar pela região não dolorosa;
Superficial e profunda
1- Defesa abdominal:
Sinal patológico: rigidez abdominal involuntária 
Inflamação peritorial: contratura M. reto abdominal
Cólica renal: espasmo M. reto ipsilateral
Dor bem demarcada: colecistite, apendicite, diverticulite, salpingite aguda
Dor difusa: Gastroenterite
Dor leve e pouco localizada: obstrução não complicada de viscera oca
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Palpação
Hiperestesia 
Descompressão brusca dolorosa
Massas palpáveis
Vesícula palpável
Hemoperitonio
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DIAGNÓSTICO
Hemoperitonio
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DIAGNÓSTICO
# EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Toque retal
Sensibilidade do peritônio pélvico
Presença de fezes na ampola retal
Presença de sangue
Fecaloma
Tumores de reto
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
* Sempre considerar risco/beneficio, condições do paciente e invasividade;
1- Laboratoriais 
Hemograma
Função hepática
Eletrólitos, creatinina, ureia
Gasometria
Amilase
Estudos da coagulação 
Esfregaço de sangue periférico •
Urina 
Fezes: Sangue oculto nas fezes Esfregaço de fezes
Cultura
Beta-Hcg
Tgo, tgp, prot totais e frações, fosfatase
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
2- Radiografia: “Rotina de abdome agudo”
São três incidências básicas:
Póstero-anterior (PA) de tórax em ortostase.
Antero-Posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal;
Antero-Posterior (AP) de abdome em ortostase				
Obs: Em casos em que o paciente não consiga ficar em ortostase (em pé), é realizada uma incidência especial, a incidência AP em decúbito lateral com raios horizontais
 
Rotina Abdome Agudo - Posicionamento Radiológico
O diagnóstico radiográfico é realizado com uma rotina de três incidências básicas:
Antero-Posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal;
Antero-Posterior (AP) de abdome em ortostase;
Póstero-anterior (PA) de tórax em ortostase.
Em casos em que o paciente não consiga ficar em ortostase (em pé), é realizada uma incidência especial, a incidência AP em decúbito lateral com raios horizontais.
DISTENSÃO GASOSA é regra na OBSTRUÇÃO INTESTINAL - GÁS LIVRE SOB O HEMIDIAFRAGMA é típico nas ÚLCERAS PERFURADAS - DELINEAMENTO DO SISTEMA PORTA POR AR: PILEFLEBITE - AUMENTO DAS SOMBRAS RENAIS OU OBLITERAÇÃO DAS MARGENS DO M. PSOAS: DOENÇA RETROPERITONEAL
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
 
Rotina Abdome Agudo - Posicionamento Radiológico
O diagnóstico radiográfico é realizado com uma rotina de três incidências básicas:
Antero-Posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal;
Antero-Posterior (AP) de abdome em ortostase;
Póstero-anterior (PA) de tórax em ortostase.
Em casos em que o paciente não consiga ficar em ortostase (em pé), é realizada uma incidência especial, a incidência AP em decúbito lateral com raios horizontais.
DISTENSÃO GASOSA é regra na OBSTRUÇÃO INTESTINAL - GÁS LIVRE SOB O HEMIDIAFRAGMA é típico nas ÚLCERAS PERFURADAS - DELINEAMENTO DO SISTEMA PORTA POR AR: PILEFLEBITE - AUMENTO DAS SOMBRAS RENAIS OU OBLITERAÇÃO DAS MARGENS DO M. PSOAS: DOENÇA RETROPERITONEAL
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de abdome
Padrão de gases nas vísceras ocas 
Ar livre ou anormal sob o diafragma, dentro de canalículos biliares ou fora da parede intestinal
Contorno dos órgãos sólidos
Distensão gasosa é regra na obstrução intestinal 
Gás livre sob o hemidiafragma é típico nas úlceras perfuradas 
Delineamento do sistema porta por ar: pileflebite – 
Aumento das sombras renais ou obliteração das margens do m. psoas: doença retroperitoneal
tromboflebite séptica da veia porta
pneumonia (sinalizada por infiltrados pulmonares),
 obstrução intestinal (nível hidroaéreo e alças intestinais distendidas),
 perfuração intestinal (pneumoperitônio), 
cálculo biliar, renal e ureteral (calcificações anormais), apendicite (fecalito), 
hérnia encarcerada (intestino protraindo-se além dos limites da cavidade peritoneal),
 infarto mesentérico (ar na veia porta), pancreatite crônica (calcificações pancreáticas), 
pancreatite aguda (sinal do “cut off” colônico), 
aneurismas viscerais (bordas calcificadas), hematoma ou abscesso retroperitoneal (apagamento da sombra do psoas) 
 colite isquêmica (“impressão digital” na parede colônica). 
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
Ecografia de abdome
Extremamente acurada na detecção de cálculos biliares
Espessamento da parede da vesícula biliar e da presença de fluido em torno da vesícula. 
Diâmetro dos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos 
Fluido intraperitoneal 
Massas abdominais 
Exame limitado 
tromboflebite séptica da veia porta
pneumonia (sinalizada por infiltrados pulmonares),
 obstrução intestinal (nível hidroaéreo e alças intestinais distendidas),
 perfuração intestinal (pneumoperitônio), 
cálculo biliar, renal e ureteral (calcificações anormais), apendicite (fecalito), 
hérnia encarcerada (intestino protraindo-se além dos limites da cavidade peritoneal),
 infarto mesentérico (ar na veia porta), pancreatite crônica (calcificações pancreáticas), 
pancreatite aguda (sinal do “cut off” colônico), 
aneurismas viscerais (bordas calcificadas), hematoma ou abscesso retroperitoneal (apagamento da sombra do psoas) 
 colite isquêmica (“impressão digital” na parede colônica). 
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
tromboflebite séptica da veia porta
pneumonia (sinalizada por infiltrados pulmonares),
 obstrução intestinal (nível hidroaéreo e alças intestinais distendidas),
 perfuração intestinal (pneumoperitônio), 
cálculo biliar, renal e ureteral (calcificações anormais), apendicite (fecalito), 
hérnia encarcerada (intestino protraindo-se além dos limites da cavidade peritoneal),
 infarto mesentérico (ar na veia porta), pancreatite crônica (calcificações pancreáticas), 
pancreatite aguda (sinal do “cut off” colônico), 
aneurismas viscerais (bordas calcificadas), hematoma ou abscesso retroperitoneal (apagamento da sombra do psoas) 
 colite isquêmica (“impressão digital” na parede colônica). 
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DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia contrastada
INDICAÇÕES:
-diverticulose / diverticulite
-volvo
- intussuscepção
- apendicite
). 
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Abdome Agudo 
DIAGNÓSTICO
# EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia computadorizada do abdome
O American College of Radiology, sugere que em doentes com dor abdominal aguda no QSD, o método de imagem
utilizado deve ser a ecografia e nos restantes quadrantes e na dor abdominal difusa devemos utilizar a TC
A TC tem uma maior precisão do que a ecografia, maior capacidade de deteção de outras patologias, especialmente no que se refere a patologia retroperitoneal, óssea, intestinal e deteção de gás livre
Stroberg et al afirmaram que a o uso precoce da TC em doentes com dor abdominal aguda pode representar uma vantagem na deteção de emergências vasculares, 
Um estudo realizado por McCall et al, demonstrou que a TC pré-operatória proporcionou um diagnóstico correto em 82% dos casos, confirmado peri-operatoriamente.
tromboflebite séptica da veia porta
pneumonia (sinalizada por infiltrados pulmonares),
 obstrução intestinal (nível hidroaéreo e alças intestinais distendidas),
 perfuração intestinal (pneumoperitônio), 
cálculo biliar, renal e ureteral (calcificações anormais), apendicite (fecalito), 
hérnia encarcerada (intestino protraindo-se além dos limites da cavidade peritoneal),
 infarto mesentérico (ar na veia porta), pancreatite crônica (calcificações pancreáticas), 
pancreatite aguda (sinal do “cut off” colônico), 
aneurismas viscerais (bordas calcificadas), hematoma ou abscesso retroperitoneal (apagamento da sombra do psoas) 
 colite isquêmica (“impressão digital” na parede colônica). 
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tromboflebite séptica da veia porta
pneumonia (sinalizada por infiltrados pulmonares),
 obstrução intestinal (nível hidroaéreo e alças intestinais distendidas),
 perfuração intestinal (pneumoperitônio), 
cálculo biliar, renal e ureteral (calcificações anormais), apendicite (fecalito), 
hérnia encarcerada (intestino protraindo-se além dos limites da cavidade peritoneal),
 infarto mesentérico (ar na veia porta), pancreatite crônica (calcificações pancreáticas), 
pancreatite aguda (sinal do “cut off” colônico), 
aneurismas viscerais (bordas calcificadas), hematoma ou abscesso retroperitoneal (apagamento da sombra do psoas) 
 colite isquêmica (“impressão digital” na parede colônica). 
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Abdome Agudo 
DIAGNÓSTICO
FAST: 
examinadas quatro regiões à procura de líquido livre
saco pericárdio, 
fossa hepatorrenal (Espaço de Morrison),
fossa esplenorenal e 
pelve. 
Após o exame inicial, o mesmo pode ser repetido para detectar hemoperitônio progressivo
Vantagens: é de fácil utilização, pode ser portátil, é de rápida execução, pode ser repetido, e não tem risco dos efeitos da radiação.
Tem substituído o LPD
LAVADO PERITONIAL DIAGNOS
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Abdome Agudo 
DIAGNÓSTICO
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Abdome Agudo -TRATAMENTO
Abdome Agudo cirúrgico x não cirúrgico
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034
Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. International Journal of General Medicine. 2012;5:789-797. doi:10.2147/IJGM.S25936