Cirurgia do Tórax

Prévia do material em texto

Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
Cirurgia do Tórax 
CÂNCER DE PULMÃO 
 O câncer de pulmão é um problema significativo para a saúde global. 
 Nos Estados Unidos, em 2015, estimou-se a existência de 221.200 novos casos de câncer de pulmão. 
 Câncer de pulmão é a causa mais frequente de morte por câncer em homens e mulheres 
 É responsável por 13,0% de todos os diagnósticos de câncer e 27,0% de todas as mortes por câncer 
nos Estados Unidos. 
 Mortes por câncer de pulmão excedem todas as mortes por câncer de mama, próstata e colorretal 
juntas. 
 Desde 1987, mais mulheres morreram de câncer de pulmão do que de câncer de mama. 
 As mortes por câncer de pulmão diminuíram aproximadamente 3% ao ano em homens e cerca de 2% 
ao ano em mulheres.A cessação tabágica em mulheres ficou atrás daquela nos homens e, portanto, a 
incidência de câncer pulmonar em mulheres não diminuiu tanto como a incidência nos homens. 
 O declínio na incidência e na taxa de mortalidade do câncer pulmonar provavelmente reflete uma 
diminuição do tabagismo e potencialmente uma detecção mais precoce de cânceres menores e 
assintomáticos. 
 Homens afro-americanos têm tanto a maior incidência quanto a maior taxa de mortalidade de câncer 
pulmonar e brônquio. 
 A sobrevida do câncer pulmonar depende do estágio. De modo global, em 1 ano é de 44% e em 5 anos 
a taxa de sobrevida relativa é de 17%. 
 O tabagismo é inequivocamente o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de câncer 
Pulmonar 
 Outros fatores ambientais podem predispor para esse câncer. 
 A exposição a gás radônio é estimada como sendo o segundo fator de risco mais importante. 
 Outro fatores incluem o asbesto, arsênio, crômio, níquel, químicos orgânicos, exposição iatrogênica a 
radiação, poluição ambiental e tabagismo passivo. 
 O tratamento de câncer de pulmão requer diagnóstico preciso e estadiamento clinico antes do seu 
início. 
*A detecção do câncer de pulmão é, geralmente, feita a partir do histórico do paciente, exame físico e 
laboratoriais, como ultrassonografia endobronquica e raio-X do tórax. Nas suspeitas de câncer, o médico 
também solicita a biópsia do tecido pulmonar. Confirmado o diagnóstico, as opções de tratamento 
são: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O médico pode indicar tratamentos combinados, de acordo com 
o estágio da doença 
ADENOCARCINOMA 
O adenocarcinoma do pulmão é o tipo histológico mais frequente sendo responsável por aproximadamente 
45% de todos os cânceres pulmonares. 
*câncer de mulher jovem, é o mais frequente 
O adenocarcinoma do pulmão desenvolve-se a partir das células produtoras de muco do epitélio brônquico. 
*tumor que aparece na periferia, de evolução rápida, com chance de metástase para o SNC, não tem relação 
comprovada com o tabagismo. Metástases ósseas são osteolíticas. 
https://cirurgiatoracicadovale.com.br/ultrassonografia-endobronquica
https://cirurgiatoracicadovale.com.br/cirurgia-toracica
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
 
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS 
O CCE do pulmão ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes com câncer pulmonar. 
Homem, tabagista e idoso. 
Cerca de dois terços destes tumores estão localizados centralmente e tendem a se expandir sobre os 
brônquios, causando compreensão extrínseca. 
O CCE tende a apresentar metástase mais tarde do que o adenocarcinoma. 
CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULAS GRANDES 
O diagnóstico de carcinoma indiferenciado de grandes células pode ser feito em cerca de 10% de todos os 
cânceres pulmonares. 
Está localizada nas periferias, metástase precoce 
 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUENAS 
O câncer de pequenas células pulmonares representa aproximadamente 20% de todos os cânceres 
pulmonares; cerca de 80% estão localizados centralmente. 
A doença caracteriza-se por uma tendência muito agressiva de produzir metástases. 
Dissemina-se muito precocemente para os linfonodos mediastinais e sítios a distância, especialmente medula 
óssea e cérebro. 
 
DERRAMES PLEURAIS 
O espaço pleural é um espaço virtual normalmente definido por uma pequena quantidade de líquido pleural 
que separa as pleuras visceral e parietal. 
Muitos distúrbios do espaço pleural, benignos e malignos, podem perturbar o equilíbrio da produção de fluido 
e sua absorção, levando a vários problemas de espaço pleural, incluindo compreensão por ar, liquido ou 
doença tumoral sobre o pulmão ipsilateral ou o coração, além de infecção, dispneia e disfunção respiratória. 
As causas de derrames pleurais variam. 
A pleura parietal e seus vasos linfáticos tem capacidade significativa para a reabsorção de proteínas e líquidos. 
Um pequeno desequilíbrio entre acúmulo e absorção levará ao desenvolvimento de um derrame pleural. 
Os fatores causais incluem aumento da pressão hidrostática, a pressão intrapleural negativa, permeabilidade 
capilar aumenta, pressão oncótica plasmática diminuída e/ou capacidade de drenagem linfática diminuída ou 
interrompida. 
Caracteriza-se o liquido pleural como transudato ou exsudato. 
Transudatos são derrames pobres em proteínas e resultam em mudança no equilíbrio liquido do espaço 
pleural. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
Derrames exsudativos são ricos em proteínas e podem estar relacionados com comprometimento de 
reabsorção pleural ou linfática. 
 
Exame físico: ausculta vai estar bastante diminuída ou abolida, a percussão estará maciça, inclusive a 
percussão dos espaços intervertebrais adjacentes (um sinal conhecido como Signorelli). 
*A segunda causa mais comum é quando o acúmulo de líquido ocorre secundário à uma pneumonia adjacente, 
sendo neste caso denominado Derrame Pleural Parapneumônico. O aspecto do líquido tende a ser turvo e a 
análise mostra um exsudato. O tratamento é feito com antibioticoterapia sistêmica, o mesmo tratamento da 
pneumonia em si, no entanto a análise do líquido nestes casos é de extrema importância, pois caso haja 
qualquer sinal de proliferação bacteriana dentro do espaço pleural o quadro ganha a denominação de derrame 
pleural complicado, que se comporta como um foco fechado que pode não ser adequadamente tratado pela 
antibioticoterapia sistêmica e requer drenagem torácica. 
CRITÉRIOS DE LIGHT 
Para a definição entre transudato e exsudato, o líquido é avaliado pelos chamados critérios de Light. 
Um exsudato é definido como: (1) uma relação entre dosagem de proteínas no líquido e a proteína sérica 
superior a 0,5 (2) uma relação entre a dosagem de lactato desidrogenase (LDH) do líquido e do sangue maior 
que 0,6 ou (3) um nível de LDH no liquido pleural corresponde a 1,67 vez, ou mais, o nível sérico normal de 
LDH. 
Além disso, o liquido pleural deve ser avaliado por suas características visuais (seroso,sanguinolento, leitoso, 
turvo ou francamente purulenta). 
O líquido pleural deve ser analisado com citologia, contagem celular, coloração de Gram, cultura para germes 
aeróbicos e anaeróbicos e para fungos, teste de tuberculose e testes químicos para a determinação 
simultânea de proteínas, glicose, concentrações de LDH e pH pleurais e séricas. 
DERRAMES PLEURAIS BENIGNOS 
A maioria dos derrames pleurais benignos é transudato, fluindo livremente e sem locução e o tratamento 
deve ser direcionado à causa subjacente, como insuficiência cardíaca congestiva, ascite ou desnutrição. 
Sintomas normalmente são dispneia ou tosse. 
Líquido pleural pode ser identificado em uma radiografia de tórax. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
O exame clínico pode detectar 500ml de líquido ou a drenagem completa com vistas ao diagnóstico e 
tratamento. 
O ideal é que haja reexpansão pulmonar após o esvaziamento do derrame - sugere um pulmão encarcerado, 
que pode necessitar de descorticação, particularmente se persistirem sintomas como dispneia. 
Recidivas do derrame podem ocorrer, e toracocenteses repetidas podem ser realizadas. 
Terapias alternativas, como a drenagem torácica fechada(toracostomia) ou drenagem associada à 
videotoracoscopia, com ou sem pleurodese química e mecânica, podem ser consideradas. 
A drenagem pode ter fins diagnósticos e terapêuticos. 
Agentes esclerosantes podem ser utilizados para promover a sínfise pleural. 
A pleurodese mais eficiente é realizada com suspensão de 5g de talco em 100 ml de solução salina colocada 
através do dreno torácico. 
A drenagem dos derrames por toracoscopia videoassistida pode também ser diagnóstica e terapêutica. 
DERRAME PLEURAL MALIGNO 
Pacientes com neoplasia maligna atual ou prévia podem 
desenvolver um derrame pleural maligno; 
25% dos quais não terão confirmação citológica de câncer no 
líquido após duas toracocenteses. 
A drenagem pode ser necessária para o alívio da dispneia. 
Derrame pleura maligno é um derrame com citopatologia 
positiva. 
Nem todos os derrames pleurais associados à malignidade são 
causados por envolvimento pleural direto ou metastático. 
Existem outros mecanismos para o seu desenvolvimento 
(obstrução brônquica ou linfática, hipoproteinemia e acúmulo a partir de envolvimento infragmático. 
Um paciente com derrame pleural maligno tem uma sobrevida média de 90 dias. 
As complicações do tratamento incluem hemotórax, loculação do líquido, empiema, insucesso de pleurodese 
(com recorrência do derrame) e encarceramento pulmonar causado por um pulmão expansível. 
Pleurodese mecânica com pleurectomia cirúrgica aberta é um procedimento de exceção, reservado para 
pacientes com falhas de outras terapias e que têm uma expectativa de vida razoavelmente longa. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
 
EMPIEMA 
Empiema é uma infecção do espaço pleural e comumente corresponde a um exsudato. 
O empiema progride em fases sendo a primeira delas uma fase aguda com líquido fluido (fase1 – exsudativa) 
e que pode ser drenado completamente com um dreno torácico ou cateter de pequeno calibre. 
A evolução do empiema normalmente piora conforme o líquido se torna mais turvo e espesso e começa a 
desenvolver loculações (fase2 – fibrinopurulenta). 
A fase crônica ou organizada (fase 3) é refletida no encarceramento pulmonar, a partir do espessamento da 
pleura visceral por uma carapaça proteica e neovascularizada que restringe a expansão pulmonar e, assim, 
encarcera o pulmão. 
Uma epiemia ocorre geralmente após um derrame pleural reativo em consequência de uma infecção 
pulmonar. 
Organismos Gram-negativos e anaeróbicos são causas mais comuns de empiema. 
Empiema tuberculoso também pode ocorrer. 
Empiema pode ocorrer após o trauma ou cirurgia torácica (a partir de um espaço pleural residual ou fístula 
bronco pleural), contaminação hematogênica do espaço pleural, ruptura de um abcesso pulmonar ou 
perfuração esofágica. 
Os sintomas normalmente incluem sintomas constitucionais de febre, mal-estar geral, perda de apetite e 
perda de peso. 
Tosse e dispneia são comuns se houver infecção pulmonar. 
A avaliação inclui uma radiografia de tórax, em incidências posteroanterior e em perfil, além de TC do tórax e 
abdome superior. 
O tratamento do empiema depende da extensão da doença e de sua localização. 
Drenagem completa da loja empiemática é necessária. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
Antibióticos e cuidados de suporte (p.ex., líquidos, nutrição, cuidados com a pele) são geralmente iniciados 
no diagnóstico. 
O uso de agentes fibrinolíticos pode ser eficaz. 
O ativador do plasminogênio tecidual e a DNase intrapleurais, quando usados em conjunto melhoram a 
drenagem do fluido pleural em pacientes com infecção pleural ou loculações e reduzem a necessidade de 
drenagem cirúrgica. 
Descorticação cirúrgica torácica videoassistida e toracotomia, com desbridamento ou descorticação formal 
no empiema em estagio posterior, são reservados para falhas no tratamento com sintomas persistentes de 
dispneia, loculações ou sepse persistente. 
Fístulas broncopleurais pós-lobectomia ou pneumonectomia tendem a predispor a empiema. 
Empiema crônico com espaço pleural residual pode ser tratado com drenagem, drenagem tubular aberta, ou 
com a confecção de uma pleurostomia (retalho de Eloesser), ou então com mioplastia (transposição muscular 
eventual e fechamento da cavidade e da pele). 
Ressecção pulmonar ou pleuropneumonectomia é raramente solicitada. 
 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
 
 
QUILOTÓRAX 
Quilotórax ocorre quando a linfa do ducto torácico se acumula no espaço pleural. 
Quilo é um líquido branco leitoso com alta concentração de triglicerídeos, quilomícrons e glóbulos brancos. 
É nutricionalmente rico e depende do estado nutricional e dietético do paciente. Pode ser claro. 
Quilotórax tem causas múltiplas. Sintomas de quilotórax são dispneia ou tosse. 
O diagnóstico pode ser feito com toracocentese ou drenagem do derrame quiloso. 
Análise do líquido pleural com presença de quilomícrons confirma o diagnóstico. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
Medidas conservadoras, como uma dieta de triglicerídeos de cadeia média ou mesmo nutrição parenteral 
total são utilizadas inicialmente. Se medidas conservadoras falham, a intervenção cirúrgica pode ser 
considerada em 7 a 14 dias. 
Comumente a ligadura do ducto torácico no ponto onde entra no tórax através do hiato diafragmático é 
obtida por uma toracotomia direita ou toracoscopia. 
PNEUMOTÓRAX 
Pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural e pode ocorrer após o trauma, cirurgia, punção com agulha, 
inserção de cateter venoso central, aumento da pressão da ventilação mecânica ou doença pulmonar (p.ex., 
DPOC, fibrose, cística, ou fibrose pulmonar) ou outras condições (p.ex., pneumotórax catamenial). 
 Pneumotórax espontâneo ocorre em consequência da ruptura de blebs subpleurais ou outra doença 
pulmonar. 
 Pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar continua a se acumular no espaço pleural sem 
descompressão. 
Este problema resulta em pressão intratorácica positiva causando compressão do pulmão e mediastino, 
desvio do mediastino para o tórax contralateral e diminuição na ventilação e retorno venoso. 
Descompressão imediata com jelco grosso ou colocação de um dreno torácico são procedimentos salvadores 
nesta situação. 
Sintomas de pneumotórax incluem dor ou dispneia. 
Exames de imagem para o diagnóstico incluem radiografia de tórax e, ocasionalmente, TC. Blebs apicais e 
bolhas são comumente encontrados.Pode ser realizada uma TC para avaliar a causa do pneumotórax 
espontâneo ou a presença de outra doença pulmonar oculta. 
O enfisema subcutâneo pode não estar presente. 
O tratamento depende do tamanho do pneumotórax e dos sintomas . 
Pneumotórax menor pode ser acompanhado; o quadro pode-se resolver espontaneamente, particularmente 
nos casos que ocorrem após a punção com agulha para a biópsia de pulmão. 
O pneumotórax espontâneo inicial pode ser tratado com drenagem com cateter de pequeno diâmetro ou 
inserção de tubo torácico e drenagem, com o resolução do espaço aéreo e a cessação do vazamento de ar. 
Vazamento de ar persistente (> 72 horas) ou falha do pulmão para expandir completamente sugere que 
alguma intervenção adicional pode ser necessária. 
A intervenção cirúrgica é recomendada para pacientes que têm uma persistência ou recorrência de 
pneumotórax espontâneo ou que desenvolveram pneumotórax contralateral. 
Atividades de alto risco devem ser evitadas. 
O reparo cirúrgico geralmente inclui toracoscopia para identificar bolhas apicais, que são ressecadas com 
grampeadores endoscópicos. 
Realiza-se a abrasão mecânica da pleura parietal. 
Pleurodese com talco em pacientes com neoplasia maligna ou em pacientes mais velhos pode ser 
considerada. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
 
 
QUESTÃO DE RESIDÊNCIA 
(UFPR) Qual o tipo histológico mais frequente de câncer de pulmão? 
► A) Adenocarcinoma 
► B) Carcinoma de células escamosas 
► C) Carcinoma bronquíolo-aveolar 
► D) Carcinoma de pequenas células 
► E) Linfoma 
(PSU-MG) Homem de 66 anosprocura atendimento em ambulatório com queixa de estar escarrando sangue 
há 3 dias. É tabagista desde os 17 anos. A radiografia de tórax evidencia sinais de hiperinsuflação pulmonar e 
massa de 4 cm junto ao hilo direito. Dentre as alternativas relacionadas abaixo, qual é a causa mais provável 
da hemoptise apresentada pelo paciente? 
► A) Adenocarcinoma pulmonar 
► B) Carcinoma pulmonar de células escamosas 
► C) Sarcoidose 
► D) Tuberculose 
(UFRN) Dentre os tipos de carcinoma broncogênico, o que mais frequentemente se apresenta como massa 
cavitada é: 
► A) carcinoma de grandes células 
► B) carcinoma de pequenas células 
► C) carcinoma escamoso (epidermoide) 
► D) adenocarcinoma 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
(Universidade Católica de Pelotas) Na toracocentese diagnóstica, o achado na amostra do líquido pleural de 
relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5, relação do LDH do líquido pleural/soro>0,6 e LDL do 
líquido pleural > 200 UI/l nos fornece a indicação de que é um: 
► A) Exsudato, podendo ser decorrente de icc ou BK pleural. 
► B) Exsudato, podendo ser decorrente de cirrose hepática ou tuberculose pleural 
► C) Transudato cuja etiologia provável seja cirrose hepática 
► D) Transudato cuja etiologia provável seja cirrose h. ou neoplasia metastática 
► E) Exsudato, podendo ser neoplasia metastática em pleura ou de derrame parapneumônico. 
Paciente, 73 anos, com história de tosse com secreção, dor torácica e febre há 1 semana. AO exame físico: 
regular estado geral, taquipneia; MV diminuído em 1/3 inferior de hemitórax direito e macicez à percussão. 
A radiografia de tórax mostra opacidade em 1/3 inferior de hemitórax direito. O provável diagnóstico é: 
► A) enfisema pulmonar 
► B) neoplasia pulmonar 
► C) atelectasia de do lobo inferior direito 
► D) tuberculose 
► E) pneumonia com derrame pleural 
(Hospital Universitário de Jundiaí) Paciente com quadro de tosse, expectoração purulenta e febre de 38 C há 
3 dias apresenta ao RX de tórax opacificação com broncogramas aéreos de permeio em terço inferior de 
campo pleuropulmonar direito. O método de imagem apresenta ainda área opacificante ocluindo o seio 
costofrênico direito e em perfil imagem sugestiva de derrame pleural. Realizada toracocentese com saída de 
líquido purulento. A melhor conduta é: 
A) Toracocentese de alívio 
B) reavaliação após 48h 
C) antibioticoterapia exclusiva 
D) drenagem pleural 
E) análise bioquímica do líquido pleural 
(SES - DF) A respeito do abscesso pulmonar primário (de aspiração), julgue o item: O abscesso pulmonar 
corresponde a uma necrose do parênquima pulmonar por infecção microbiana que leva à formação de uma 
lesão cavitária, escavada, com 2 ou mais cm de diâmetro, e que contém pus e fragmentos necróticos em seu 
interior. 
► A) Certo 
► B) Errado. 
QUESTÕES 
► 1. Epidemiologia do câncer de pulmão. 
O câncer de pulmão é um problema significativo para a saúde global. 
Danieli G Giacomin- Cirurgia 1 
 Aula 07/11 
Nos Estados Unidos, em 2015, estimou-se a existência de 221.200 novos casos de câncer de pulmão. 
Câncer de pulmão é a causa mais frequente de morte por câncer em homens e mulheres 
É responsável por 13,0% de todos os diagnósticos de câncer e 27,0% de todas as mortes por câncer nos 
Estados Unidos. 
Mortes por câncer de pulmão excedem todas as mortes por câncer de mama, próstata e colorretal juntas. 
Desde 1987, mais mulheres morreram de câncer de pulmão do que de câncer de mama. 
As mortes por câncer de pulmão diminuíram aproximadamente 3% ao ano em homens e cerca de 2% ao ano 
em mulheres.A cessação tabágica em mulheres ficou atrás daquela nos homens e, portanto, a incidência de 
câncer pulmonar em mulheres não diminuiu tanto como a incidência nos homens. 
O declínio na incidência e na taxa de mortalidade do câncer pulmonar provavelmente reflete uma diminuição 
do tabagismo e potencialmente uma detecção mais precoce de cânceres menores e assintomáticos. 
► 2. Critérios de Light 
 
► 3. Diferenças entre transudato e exsudato. 
Transudatos são derrames pobres em proteínas e resultam em mudança no equilíbrio liquido do espaço 
pleural. 
Derrames exsudativos são ricos em proteínas e podem estar relacionados com comprometimento de 
reabsorção pleural ou linfática. 
► 4. Definição e diagnóstico de quilotórax. 
O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no espaço pleural. O diagnóstico é realizado por meio da 
análise do líquido pleural obtido por toracocentese. 
► 5. Definição e bactérias mais comuns nos casos de empiema. 
O empiema é definido como a presença de infecção no espaço pleural. Organismos Gram-negativos e 
anaeróbicos