ok CASO CLINICO 3 PANCREATITE

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CASO CLÍNICO 3 – PANCREATITE
- Uma paciente do sexo feminino, 54 anos, branca, procura auxílio médico no serviço de emergência com história de dor abdominal de forte intensidade há um dia, localizada no quadrante superior ao abdome, com irradiação para o dorso. Ela teve três episódios de vômitos nas últimas seis horas e afirma não apresentar diarreia ou febre. Relata já ter sentido crises de dor semelhante anteriormente, porém menos intensas e com alívio espontâneo. Ela também nega a existência de comorbidades. 
- Ao realizar exame, verificam-se índice de massa corporal (IMC) de 31 kg/m² (aumentado), sudorese, taquicardia e se apresenta anictérica, afebril, eupneica, com pressão arterial de 100/74 mmHg; aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros; abdome com ruídos hidroaéreos diminuídos, depressível, com dor difusa à palpação, fígado palpável no rebordo costal com consistência normal, baço não palpável. 
Em relação aos exames complementares, obtiveram-se os seguintes resultados:
 
Glicose de 250 mg/dL; 
Hemograma com 13.000 leucócitos (3.400-10.000); 
Amilase de 700 U/L (até 220 U/L); 
Lipase de 550 U/L (até 190 U/L); 
Aspartato-aminotransferase (AST) de 100 U/L (11-36 U/L); -- Fígado 
Desidrogenase lática (LDH): 267 U/L (210-425 U/L). -- 
Indica-se internação hospitalar da paciente.
IMC:
Baixo peso: 18,5 ou menos
Normal: 18,5 – 24,9
Sobrepeso: 25 – 29,9
Obesidade: tipo 1: 30- 34,9
,
 tipo 2: 35- 39,9 tipo3: maior que 40.
Atentar-se na leitura:
Mulher, 54 anos.
Dor abdominal com irradiação para o dorso.
3 episódios de vômito.
IMC elevado.
Abdome com ruídos hidroaéreos diminuídos.
Glicose elevada.
Leucócitos, amilase, lipase e TPO alterados.
Fatores que elevam a probabil
idade de cálculo na vesícula: (4F
)
-FEMALE 
-FOURTY
-FAT
-FAMILY
Paciente logo ao entrar no pronto atendimento já se encaixa em 3 dos quatro F. Desse modo já deve-se ficar atendo a cálculo na vesícula e até pancreatite (consequência de um cálculo que pode ter percorrido o ducto colédoco e se instalou na ampola pancreática causando pancreatite).
Topografia da dor:
Pode ser vesícula, estômago, pâncreas, fígado, coração (infarto de parede inferior e de coronária direita. Associada com vômitos e sudorese fria) 
Dor que irradia para o dorso é característica de dor pancreática, sendo assim mais um complicador que leva a pensar nesse diagnóstico.
Os episódios de vômito também são importantes de serem notados. Com a deficiência de suco pancreático a digestão que ocorre no estômago fica prejudicada podendo causar episódio de vômito, assim como está ocorrendo com esta paciente.
Critérios de 
Ranson
:
-
Critério que soma sintomas e sinais para uma classificação 
de probabilidade 
-
S
ão regras para predizer a gravidade de uma 
pancreatite aguda
.A peristalse diminuída é mais um sinal muito importante, pois indica que há alguma agressão ao organismo e devido a descarga adrenérgica os ruídos hidroaéreos ficam diminuídos (esse cenário proporciona acumulo de gases e estofamento abdominal.)
Os leucócitos e a glicose elevados somam no Critérios de Ranson como possíveis complicações para casos de suspeita de pancreatite.
Glicose elevada pode indicar diabetes, porém para isso precisaria de uma investigação mais complexa. A investigação para diagnostico incluiria o histórico familiar, duas dosagens de glicemia de jejum acima de 126 mg/dl e glicemias cotidiana (medida no dedo, com a fitinha) acima de 200mg/dl.
Amilase e lipase elevados confirmam o diagnóstico de pancreatite, pois são enzimas especificas que indicam lesão no pâncreas. A amilase pode estar elevada em casos de parotidite, mas nesse caso como está associada a esses sinais e sintomas confirma junto com a lipase alterada, o diagnóstico.
OBS: Além das enzimas deveria ter sido dosado triglicerídeo, pois este, se elevado, somado a obesidade e glicerídeos elevados levanta a suspeita de síndrome metabólica que pode ser a causa da pancreatite. 
Triglicerídeo considerado normal é até 1000mg/dl.
Para finalizar e concluir com certeza o diagnóstico, deveria ser solicitado um exame de imagem. Os exames podem ser: USG ou TMC. 
Normalmente neste tipo de caso o TMC é mais indicado e seguro pois na atualidade ele é amplamente encontrado, proporciona melhor avaliação do estágio em que o quadro de pancreatite se encontra.
Neste caso o USG (mais barato) pode sair caro, pois por ser limitado, pode não ser o suficiente, desse modo tendo que ser solicitado uma TMC logo depois.
Observações de extrema importância: 
Em situações da vida real devemos pensar que apesar de tudo indicar um diagnóstico, o paciente pode estar tendo mais de uma coisa ao mesmo tempo e por isso sempre devemos estar atentos a todos os sinais e sintomas e enxerga-los como um leque aberto se atentando sempre para os diversos caminhos diagnósticos que estes podem nos levar. 
No caso a cima na topografia da dor (elencar a partir dos sintomas as possíveis causa) deve-se pensar em doença cardíaca. Além de se encaixar no sintoma de dor no quadrante superior do abdome com irradiação para o dorso, também se encaixa com o quadro de vomito, taquicardia, sudorese, sem contar que a paciente é obesa tipo 1, elevando assim a probabilidade de infarto.
Em casos como esse deve-se verificar se além da pancreatite se a paciente não está infartando. Para isso dosagem de enzimas marcadoras da necrose miocárdica é essencial (dosar troponina, CKMB e CK – feita por exame de sangue, procedimento simples que já seria pedido para dosagem das enzimas lipase e amilase).
Além da dosagem das enzimas, deve-se fazer um eletrocardiograma, exame fácil e rápido que indicara que há alguma alteração significativa de infarto.
No caso acima não há margem para esse diagnóstico múltiplo uma vez que faltam informações para tal, porem na vida real esse tipo de situação é extremamente comum, assim deve-se sempre olhar todo o leque de opção e excluir os possíveis diagnósticos múltiplos.
Fatores de risco para doença coronária: Tabagismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes, idade, obesidade. 
A paciente de cara já apresenta alguns desses fatores de risco e outros devem ser investigados, elevando ou não a probabilidade de infarto.