Anamnese Idoso.docx

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CURSO DE NUTRIÇÃO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL
	Ficha de Atendimento Nutricional - IDOSO	
Data: _______/________/_______.
DADOS PESSOAIS Sexo: M ( ) F ( )
Nome:_______________________________________________________________________
CPF: ________________________________ Telefone: _______________________________
Data de Nascimento:_________________________Idade:_____________________________
Estado Civil: _______________________________Profissão:__________________________
Escolaridade: ______________________________Nº pessoas na casa: __________________
Motivo da Consulta: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Clínica Pessoal:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual e quantas vezes na semana? _____________________________________________________________________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________ 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
Aparentemente Depressivo: ( ) Sim ( ) Não
Capacidade funcional:___________________________________________________ 
Medicamentos com prescrição dietética: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos sem prescrição dietética: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA NUTRICIONAL:
	Refeição
	Hora
	Local
	Alimento
	Desjejum
	
	
	
	Colação
	
	
	
	Almoço
	
	
	
	Lanche da tarde
	
	
	
	Jantar
	
	
	
	Ceia
	
	
	
FREQUENCIA ALIMENTAR:
	GRUPO/ALIMENTOS
	FREQ
	QTD
	Refeição
	GRUPO/ALIMENTOS
	FREQ
	QTD
	Refeição
	
	D
	S
	M
	
	
	
	D
	S
	M
	
	
	Leite Integral/Desn.
	
	
	
	
	
	Hortaliças
	
	
	
	
	
	Iogurte/coalhada
	
	
	
	
	
	Frutas
	
	
	
	
	
	Queijo branco/amar
	
	
	
	
	
	Óleo
	
	
	
	
	
	Carne bovina/suína
	
	
	
	
	
	Doces
	
	
	
	
	
	Carne de ave
	
	
	
	
	
	Açúcar/ adoçante
	
	
	
	
	
	Carne de peixe
	
	
	
	
	
	Refresco/Refriger.
	
	
	
	
	
	Cereais/ Arroz
	
	
	
	
	
	Manteiga/Margarina
	
	
	
	
	
	Ovo
	
	
	
	
	
	Condimentos
	
	
	
	
	
	Leguminosas
	
	
	
	
	
	Frituras
	
	
	
	
	
Intolerâncias: ______________________Preferências:_________________________
Alterações na ingestão:__________________________________________________
Alterações de peso:_____________________________________________________
Dentição:_____________________________________________________________
Uso de Suplemento: Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais? _________________________
Horário e frequência:____________________________________________________
Sintomas Gastrointestinais:
Disfagia:______________________________________________________________
Anorexia:_____________________________________________________________
Nauseas/Vômitos:______________________________________________________
Constipação/Diarréia:____________________________________________________
Outros:_______________________________________________________________
Sinais Clínicos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso atual: _________Peso Usual:_________Peso Ideal:_________Estatura:_______
IMC:________ kg/m2 	Classificação:___________________________________	 
CA (cm): _____________________ Risco DCV ( ) Sim ( ) Não
PCT (mm):_________PCB (mm): _________PSE (mm): _________PSI (mm): ______
% GC: _________CB (cm): _________CMB (cm): _________
Análise Dietética e Nutricional:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Bioquímicos relevantes: (Data, nome, valor e o que ele significa – Fazer uma breve analise de cada resultado alterado): 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDUTA DIETOTERÁPICA
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 Acadêmico responsável Professora responsável