Fatores de risco cardiovascular

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FER-06 - 3ª Prova 17/08/99
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� 6.1 – Hipertensão Arterial
� 6.2 – Hipertensão Arterial Secundária
� 6.3 – Dislipidemias
� 6.4 – Fatores de Risco Coronário
� 6.5 – Fatores de Risco Coronário — Sobrepeso e Obesidade
� 6.6 – Fatores de Risco Coronário — Estresse
� 6.7 – Fatores de Risco Coronário
� 6.8 – Fatores de Risco Coronário — Hereditariedade
� 6.9 – Fatores de Risco Coronário — Tabagismo
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6 Hipertensão Arterial
Celso Ferreira
daniel
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PRESSÃO ARTERIAL
Tensão arterial é a força elástica exercida pelas pa-
redes arteriais sobre seu conteúdo sangüíneo. Na práti-
ca, ela equilibra a força contrátil do coração, transmiti-
da pelo sangue. Portanto, os termos tensão arterial e
pressão arterial, ainda que correspondam a noções físi-
cas diferentes, se equivalem e tornaram-se sinônimos
em clínica.
PRESSÃO ARTERIAL MÁXIMA OU SISTÓLICA
É o valor da pressão existente no sistema arterial no
momento exato da sístole cardíaca.
PRESSÃO ARTERIAL MÍNIMA OU DIASTÓLICA
É o valor da pressão existente no sistema arterial no
momento da diástole cardíaca.
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA
É representada por um valor pressórico (entre o
máximo e o mínimo) que, se for constante, manterá o
mesmo fluxo que com pressões arteriais variáveis, em
determinado intervalo de tempo, no mesmo sistema de
vasos.
Em termos numéricos, a pressão arterial é definida
pelo produto do débito cardíaco (DC) pelo valor da re-
sistência periférica (RP). Esta equação, PA = DC x RP,
deriva da lei de Poiseuille1, que determina o fluxo de lí-
quidos perfeitos no interior de tubos rígidos com raio
constante. A transposição desta equação matemática
para a pressão arterial, implica naturalmente inúmeras
distorções, visto que é sabido que os vasos sangüíneos
não são tubos rígidos de raio constante, nem o sangue é
um líquido perfeito, que circula dentro do sistema em
velocidade constante (Tabela 6.1.1).
Por sua vez, tanto o débito cardíaco quanto a resis-
tência periférica dependem de inúmeros fatores, que
intervêm a cada momento na magnitude da pressão ar-
terial e daí a variabilidade da pressão arterial para um
mesmo indivíduo no transcorrer do tempo, tanto para
valores ditos “normais” quanto para os considerados
“elevados”. Também para diferentes indivíduos a pres-
são arterial pode apresentar valores diversos, constitu-
indo variável contínua com distribuição normal nas di-
ferentes populações.
Considerando-se esta distribuição “gaussiana”, po-
dem ser superporpostas curvas de mortalidade de causa
cardiovascular relacionadas aos valores crescentes tan-
to das pressões sistólicas quanto das diastólicas. Nessas
curvas que ilustram tal assertiva (Fig. 6.1.1), também
se constata a importância da mortalidade, mesmo para
níveis tencionais pouco elevados, visto serem estes os
mais prevalentes nas populações2,3. A importância des-
tes fatos se refere à correlação positiva, reconhecida há
147
6.1
Hipertensão Arterial
Celso Ferreira
Tabela 6.1.1
Transposição da Equação de Poiseuille para a Dinâmica
Circulatória1
∆P = F X RH
⇓ ⇓ ⇓
PA = DC X R
D∆P = variação de pressão entre dois pontos, F = fluxo e RH =
resistência hidráulica; PA = pressão arterial; DC = débito cardíaco
e R = resistência periférica.
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muito tempo, entre os valores da pressão arterial e o ris-
co significativo, contínuo, gradual, preditivo, e inde-
pendente das moléstias cardiovasculares para portado-
res ou não de doença coronária4,5,6. Além disso, obser-
va-se nesta figura que as inflexões adquirem forte ten-
dência a se verticalizar, em pontos bem evidenciáveis,
ao redor de valores de 90milímetros de mercúrio de
pressão diastólica. Em conclusão 140 e 90mmHg para
as pressões sistólica e diastólica foram considerados ar-
bitrariamente por diversas instituições de respeitabili-
dade internacional tais como a Organização Mundial
de Saúde, como os limites entre a normo e a hiperten-
são arterial7,8.
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Menos de 10% dos casos de hipertensão arterial
apresentam etiologias identificáveis (denominadas se-
cundárias)9. Daí classificações que as relacionam com
grande variedade de etiologias. Nestes casos, tor-
nam-se evidentes algumas situações passíveis de cura
pela remoção da causa. A abordagem destes casos
transcende aos propósitos desta apresentação.
Pelo menos 90% dos casos de hipertensão arterial
(denominadas idiopáticas, essenciais ou primárias) são
decorrentes de causas não identificáveis mesmo quan-
do pesquisadas de modo exaustivo, sendo consideradas
multifatoriais, de acordo com Page, em 194910. Por
essa razão, o tratamento é sintomático, objetivando as-
sim, o controle das complicações cardiovasculares, a
diminuição da mortalidade e a maior sobrevida (Fig.
6.1.2).
É fácil concluir que o tratamento da hipertensão ar-
terial seja sintomático, já que tantos fatores intervêm
no resultado final, isto é, no valor numérico da pressão
arterial. Também é verdadeiro que, na dependência dos
locais do desvio hemodinâmico, poder-se-ão exteriori-
zar manifestações clínicas decorrentes do órgão-alvo
envolvido. Por outro lado, a hipertensão arterial se
acompanha de vários desvios, incluindo metabólico, o
hormonal e tróficos, que, pela constância com que se
apresentam, constituem hoje verdadeira síndrome clí-
nica11.
Como a finalidade, além de identificar e tratar a HA,
é reduzir a incidência e diminuir a morbimortalidade das
afecções cardiovasculares, torna-se útil a classificação
da pressão arterial de adultos, tanto normal quanto ele-
vada, para estratificar o risco individual e estabelecer es-
tratégias para tratamento e acompanhamento. Para tanto,
foram considerados três estágios, classificando-os de
acordo com o maior dos valores da pressão sistólica ou
da diastólica6,11 (Tabela 6.1.2).
Esta classificação, que subdivide a pressão arterial
em categorias, torna implícito, que cifras mesmo den-
tro do normal podem, em determinadas situações clíni-
cas, necessitar abordagem para o tratamento. É o caso
do diabete mellito, que deve receber tratamento medi-
camentoso mesmo com pressões arteriais sistólicas en-
tre 130 a 139mmHg (Tabela 6.1.3).
A subdivisão das pressões arteriais elevadas em es-
tágios de 1 a 3, também se relacionam com a aborda-
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Fig. 6.1.1— Prevalência da pressão diastólica e o percentual da mortalidade em 10 anos2.
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gem terapêutica. O definido como 3 deve indicar trata-
mento medicamentoso de importância imediata. Por
outro lado deve-se frisar que o estágio 1, representado
por cifras menores, não deve ser considerado de impor-
tância secundária, já que a maioria dos portadores de
HA apresenta níveis tencionais leves, e as complica-
ções aí incidem em maior freqüência.
EPIDEMIOLOGIA
A hipertensão lesa órgãos nobres da economia hu-
mana, diminuindo a expectativa de vida e aumentando
a morbidade, tanto de homens quanto de mulheres.
Esta implicação pode ser evidenciada para a doença co-
ronária, claudicação intermitente, insuficiência cardía-
ca e acidente vascular cerebral12.
Dados coletados pelo Ministério da Saúde, no pe-
ríodo de 1981 a 1990, demonstraram que as doenças
cardiovasculares foram a maior causa de mortalidade
no Brasil, ultrapassando as decorrentes de causas exter-nas, neoplasias, e de moléstias respiratórias. Este pano-
rama continua se apresentando, já que os últimos rela-
tórios do DATASUS dão conta de idêntica situação.
Nas tabelas, as taxas populacionais de mortalidade
(1994)13 e os números de óbitos por domicílio (1996)14
dimensionam a magnitude e evidenciam as doenças
cardiovasculares, como problema primordial de saúde
pública do nosso país (Tabelas 6.1.4 e 6.1.5).
149
Fig. 6.1.2— Etiologia da hipertensão arterial primária de acordo com a teoria do mosaico do Professor IR page10.
Tabela 6.1.2
Classificação da Pressão Arterial Sistólica e Diastólica
Normais para Adultos com Idades Maiores que 18 Anos6
Diastólica Sistólica
mmHg < 120 120-129 130-139 ≥ 140
<80 Ideal Normal NormalAlta Alta
80-84 Normal Normal NormalAlta Alta
85-89 NormalAlta
Normal
Alta
Normal
Alta Alta
ô≥ 90 Alta Alta Alta Alta
Tabela 6.1.3
Classificação por Estágios das Pressões Arteriais Sistólica e
Diastólica Elevadas para Adultos com Idades
Maiores que 18 Anos6
Diastóica Sistólica
mmHg <140 140-159 160-179 ≥180
<90 — 1 2 3
90-99 1 1 2 3
100-109 2 2 2 3
≥ 110 3 3 3 3
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Dentre elas, a doença hipertensiva propriamente
dita foi relatada como a causa do óbito em 19.485 paci-
entes do total de 248.983 casos. Naturalmente, estes
valores evidenciam apenas parcialmente a importância
epidemiológica da hipertensão arterial, visto que na do-
ença arterial coronária, que contribui em grande parte
com o obituário, este fator de risco é primordial14.
Conforme publicação do Ministério da Saúde, já
em 1988 estimava-se que 15% dos indivíduos com
mais de 20 anos e 35% com idade superior a 50 anos
apresentavam pressões arteriais elevadas, isto corres-
ponderia a pelo menos 10 milhões de portadores de hi-
pertensão arterial, número que tende a aumentar com o
passar do tempo e com a elevação da média de vida da
população brasileira15.
ABORDAGEM DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
DIAGNÓSTICO
Na maioria das vezes, a HA é diagnosticada por ser
constatado valor pressórico elevado em uma consulta
casual e não se acompanha de sintomas, a não ser em si-
tuações em que haja complicações. Considerando a va-
riabilidade da pressão arterial decorrente de inúmeros
fatores, devemos frisar que o diagnóstico da HA não
pode se prender unicamente a valores pressóricos ca-
suais, sendo obrigatório levar em conta as circunstânci-
as clínicas e mesmo a técnica de mensuração adequada.
Como em qualquer área da clínica, o diagnóstico deve
ser feito, aliando-se os dados anamnésticos aos do exa-
me físico, incluindo o valor pressórico tomado com
técnica precisa, confirmado pelo menos em dois dias
diferentes do obtido naquele momento. Notar que me-
dições após ingestão de álcool e café, por exemplo, sem
o devido repouso, podem proporcionar superestimati-
vas relativas aos valores verdadeiros (para pormenores,
consultar Recommendations for rotine blood pressure
measurement by indirect cuff sphygmomanometry16 e
“Métodos Diagnósticos em Cardiologia”17).
A medição da pressão arterial, medições fora do
consultório médico, pode constituir recurso valioso
tendo em vista a detecção de valores eventualmente
elevados e decorrentes de tensão emocional. Um exem-
plo comum é representado pela “hipertensão do avental
branco” fato que pode ocorrer reiteradamente em con-
sultórios18. Desta forma, o paciente pode avaliar a pres-
são arterial no próprio domicílio, com aparelho e pes-
soa para tanto aptos, ou mesmo pelo emprego de moni-
tores ambulatoriais da pressão arterial (MAPA). Os va-
lores assim considerados normais são habitualmente
inferiores aos padronizados para os consultórios, ou
seja, no período diurno, não devem ser superiores a 135
x 85mmHg e à noite não devem ultrapassar 120 x
75mmHg19.
É importante relembrar, que, embora a MAPA seja
método simples e os valores confiáveis do ponto de vis-
ta técnico, ela não oferece ainda dados de correlação
clínica como aqueles tradicionalmente obtidos median-
te pressões ocasionais. Espera-se que este subsídio, que
se apresenta como muito oportuno e útil, obtenha com a
experiência futura a validação necessária.
Após a conclusão definitiva de que o paciente apre-
senta realmente HA, é necessário responder as seguin-
tes interrogações: Trata-se de causa primária (idiopáti-
ca)? Secundária? Curável? Com envolvimento de ór-
gãos-alvo? Existem fatores de risco associados? Qual o
estágio da pressão arterial?
Estas perguntas devem estar presentes durante toda
a abordagem do portador de HA para serem respondi-
das pela anamnese, pelo exame físico e exames subsi-
diários (Tabela 6.1.6).
ANAMNESE
A HA primária é diagnosticada, freqüentemente, a
partir de consulta por diversas razões, já que em geral é
assintomática. A queixa freqüente de cefaléia, na maio-
ria das vezes, tem causa independente da HA, como por
exemplo a tensão emocional, ou mesmo patologias da
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Tabela 6.1.4
Taxas de Mortalidade das Principais Causas de Mortalidade
para todo o Território Brasileiro — SUS — Ministério da
Saúde do Brasil, 199413
Causas de Mortalidade Taxas/Habitantes
Doenças cardiovasculares 160/100.000
Causas externas 74/100.000
Neoplasias 58/100.000
Moléstias respiratórias 48/100.000
Tabela 6.1.5
Óbitos por Residência das Principais Causas de Mortalidade
para todo o Território Brasileiro SUS — Ministério da Saúde
do Brasil, 199614
Causas de Mortalidade (CID 10) Números Absolutos Brasil
Doenças do ap. circulatório 249.613
Causas externas 119.156
Neoplasias 103.408
Moléstias respiratórias 88.435
Total 908.882
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coluna cervical. É importante ressaltar, que, muitas das
vezes, a HA é conseqüência e não causa da cefaléia,
normalizando-se, portanto, a pressão arterial com o tra-
tamento do motivo primordial que a originou. Natural-
mente, é necessário considerar as cefaléias que acom-
panham as urgências e as emergências hipertensivas,
que têm de ser lembradas ao serem avaliados os porta-
dores de HA e cefaléia, cuja manifestação pode ser a
inicial em portadores de HA acelerada ou maligna. Não
faz parte desta exposição a discriminação de elementos
para diagnóstico ou diagnóstico diferencial20.
Considerando ainda a anamnese, devem ser valori-
zadas as informações de todos os tipos, como, por
exemplo, elevações súbitas, acompanhadas de cefaléia,
taquicardia, palidez e sudorese, sugerindo feocromoci-
toma17, conduzindo portanto o diagnóstico a uma causa
secundária da hipertensão arterial.
Para a elaboração do diagnóstico da HA primária,
vale a lembrança, em todos os passos de abordagem
ao portador de HA, da necessidade de exclusão da HA
secundária, quer pela anamnese, quer pelo exame físi-
co, quer ainda pelos resultados dos exames subsidiá-
rios6,21-24.
Neste sentido é oportuna a lembrança de algumas
condições de HA secundária (ver Tabela 6.1.7).
Quanto maior a idade do idoso, ou menor a idade
da criança, maiores as possibilidades de que existam
patologias renais ou vasculares como causas de hiper-
tensão arterial.
Via de regra as HA primárias respondem facilmen-
te à terapêutica anti-hipertensiva, e a perda do controle
da pressão também conduz à suspeita de causa secun-
dária para a hipertensão arterial.
O desenvolvimento rápido, ou mesmo súbito, da
HA pode levar à suspeita de causa tumoral, incluindo o
feocromocitoma ou a HA acelerada ou maligna. Além
disto, sabe-se que cifras elevadas devem conduzir o clí-
nico à busca de causa secundária para a HA, tanto pela
possibilidade de causa secundária, quanto pela evolu-
ção potencialmente tormentosa.
Naturalmente,no diagnóstico de causa secundária
para a HA, encontram-se implícitas a necessidade da ave-
riguação desta e a possibilidade de ser eliminada, o que
equivaleria a sua cura. É, por exemplo, o caso do diagnós-
tico de feocromocitoma, da utilização de cortisona, etc.
Finalmente, ao se elaborar a história clínica, devem
ser averiguados o envolvimento de órgãos-alvo e a pre-
sença de fatores de risco, como será abordado.
EXAME FÍSICO
Durante a abordagem do paciente, deve-se saber se
a HA é primária ou secundária, se esta é curável, se
existem órgãos-alvo envolvidos, e sobre a presença de
fatores de risco, bem como sobre o estágio da pressão
arterial.
A propedêutica deve ser completa, porém parece
útil o relacionamento de pontos de muita importância
(Tabela 6.1.8).
151
Tabela 6.1.6
Para Abordar os Portadores de Hipertensão Arterial,
devem-se Considerar as Causas, Envolvimento de
Órgãos-Alvo, Fatores de Risco e Valores Pressóricos6
Hipertensão Arterial
Considerar
• Primária (idiopática)?
• Secundária? (Curável)?
• Envolvimento de órgãos-alvo
• Presença de fatores de risco
• Estágio do valor pressórico
Tabela 6.1.7
Algumas Situações Clínicas que Devem Ser Consideradas
para o Diagnóstico de Hipertensão Arterial Secundária
Condições Sugestivas de HA Secundária
• Idades-limite
• Resposta inadequada ao tratamento
• Perda do controle terapêutico
• Desenvolvimento rápido
• HA acelerada maligna
• Estágio 3
Tabela 6.1.8
A Propedêutica Deve Ser Completa, no Entanto Devem Ser
Buscados Elementos para Diagnosticar a Etiologia,
Órgãos-Alvo Afetados, e Fatores de Risco
Exame Físico
Propedêutica Completa Observar:
• Duas ou mais medidas da PA
• Medir a PA em MMSS e MMII
• Considerar circunferência MS
• Desenvolvimento rápido
• Vasos da base, tireóide
• Coração e pulmões
• Abdome: massas, aneurismas e sopros
• Membros inferiores
• Neurológico
• Fundoscopia
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É o caso da mensuração da PA, no que se refere ao
rigor técnico da aferição, que inclui a calibração adequa-
da do aparelho, o repouso físico e alimentar do paciente,
antecedendo o procedimento, a manutenção do membro
superior à altura do átrio esquerdo, ou mesmo desconsi-
derar circunstâncias ambientes que possam levar a valo-
res maiores do que aqueles que deveriam ser os basais
para o paciente. Para evitar o erro do diagnóstico de co-
arctação da aorta, ou outras patologias arteriais, é neces-
sária a medição da pressão nos membros superiores e in-
feriores. Além disso, nos indivíduos obesos, deve-se uti-
lizar manguito adequado e considerar a circunferência
do membro superior para aplicar as devidas correções
aos valores das pressões obtidas25 (Tabela 6.1.9).
A pulsação exagerada dos vasos no pescoço, o au-
mento do volume da tireóide e a palpação de massas ab-
dominais, incluindo tumores pulsáteis ou mesmo so-
pros, podem ser fortes elementos para o diagnóstico da
etiologia da HA. Também são bastante oportunos os
exames dos membros inferiores, suas condições circula-
tórias e o exame neurológico. Finalmente, a visualização
do fundo do olho constitui verdadeira janela por onde se
pode inferir as condições dos vasos de toda a economia.
EXAMES DE LABORATÓRIO
Com os mesmos propósitos mencionados anterior-
mente, citam-se exames de laboratório, que se prestam
para definir a causa das lesões de órgãos-alvo, ou fato-
res de risco. Sempre que necessário, devem ser consi-
derados outros subsidiários para a complementação
(ver Tabela 6.1.10).
FATORES DE RISCO
Constituem elementos, que se revestem de grande
importância para a definição das estratégias de trata-
mento da HA.
Dentre os fatores de risco, os denominados major
foram considerados pelo JNC VI6 e são mencionados a
seguir (ver Tabela 6.1.11).
LESÃO DE ÓRGÃOS-ALVO
Ao lado dos fatores de risco, também muito impor-
tantes para estabelecer a estratégia de tratamento, fo-
ram relacionadas as lesões de órgãos-alvo (LOA): O
acidente vascular cerebral, ataques isquêmicos transi-
tórios6, a hipertrofia ventricular esquerda, a insuficiên-
cia coronária (com ou sem revascularização miocárdi-
ca), a insuficiência cardíaca congestiva23,24, as nefro-
patias22, e as arteriopatias periféricas.
ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DA HA
PRIMÁRIA
É necessário inicialmente definir o objetivo do tra-
tamento, as finalidades e as condições, tendo em vista
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Tabela 6.1.9
Os Valores para a Correção da Pressão Arterial, de Acordo com a Circunferência do Braço e Largura do Manguito. Observação:
o Manguito de 12cm de Largura Está Indicado para Circunferências do Braço entre 26 e 33cm; o de 15cm para Aquelas entre 34 e
45cm, e o de 18cm para Circunferências entre 41 e 49cm25
Largura do Manguito (cm) 12 15 18
Circunf. do Braço (cm) PS PD PS PD PS PD
26 + 5 + 3 + 7 + 5 + 9 + 5
28 + 3 + 2 + 5 + 4 + 8 + 5
30 0 0 + 4 + 3 + 7 + 4
32 - 2 - 1 + 3 + 2 + 6 + 4
34 - 4 - 3 + 2 + 1 + 5 + 3
36 - 6 - 4 0 + 1 + 5 + 3
38 - 8 - 6 - 1 0 + 4 + 2
40 - 10 - 7 - 2 - 1 + 3 + 1
42 - 12 - 9 - 4 - 2 + 2 + 1
44 - 14 - 10 - 5 - 3 + 1 0
46 - 16 - 11 - 6 - 3 0 0
48 - 18 - 13 - 7 - 4 - 1 - 1
50 - 21 - 14 - 9 - 5 - 1 - 1
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especialmente a qualidade de vida, incluindo desvios
metabólicos (Tabela 6.1.13).
Para o tratamento da HA, foram correlacionados os
dados quantitativos considerados na classificação da
pressão arterial, com os dados referentes a lesões de ór-
gãos-alvo e os fatores de risco. Na figura, denominados
“LOA” e “FR”, observe que o diabetes, dada sua im-
portância, foi colocado juntamente com o grupo de si-
tuações onde ocorrem lesões de órgãos-alvo (Tabela
6.1.14).
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL (MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE
VIDA)
Tendo em vista ser esta a abordagem ideal para
qualquer moléstia, e notadamente a abrangência sistê-
mica da HA, se justifica esta conduta, que objetiva evi-
tar a lesão dos órgãos-alvo. Embora eficaz, envolve
maior empenho do paciente e a efetiva participação fa-
miliar, pelo menos no que tange à dieta alimentar e par-
ticularmente ao estímulo a essas medidas. Trata-se de
modificações do estilo de vida, cujas linhas mestras
mencionamos a seguir (Tabela 6.1.15).
A redução do peso é indicada em todas as con-
dições em que a massa corpórea estiver em níveis supe-
riores aos índices definidos pela equação:
Peso(kg)
S(m )2
153
Tabela 6.1.10
Testes de Laboratório Considerados Básicos para a
Abordagem da Hipertensão Arterial
Exames de Laboratório
• Série vermelha
• Análise urina
• Na+, K+
• Creatinina
• Colesterol total e HDL
• Glicemia de jejum
• Eletrocardiograma
• RX do tórax
Tabela 6.1.11
Fatores de Risco mais Significativos para a Estratificação do
Tratamento da Hipertensão Arterial6
Fatores de Risco Major
Estratificação do Risco
Fumo
Dislipidemia
Diabete
Idade > 60a
Sexo masculino
Sexo feminino pós-menopausa
Hereditariedade (H < 55 a, M < 65a)
Tabela 6.1.12
Lesões de Órgãos-Alvo Considerados para a Estratificação
do Risco e Tratamento da Hipertensão Arterial6
Lesão de Órgãos-Alvo e Doenças Cardiovasculares
Estratificação de Risco
• AVC ou TIA
• Doenças cardíacas
HVE
Angina/IM prévio
Revasc. miocárdica
ICC
• Nefropatia
• Arteriopatia periférica
Tabela 6.1.13
Objetivo, Finalidade e Qualidade de Vida Buscadas pelo
Tratamento da Hipertensão Arterial6
Tratamento da Hipertensão Arterial
• Objetivo: manter a PA abaixo de 140x90mmHg, com a menor
intervenção
• Finalidade: reduzir a morbidade e a mortalidade
• Condições:manter qualidade de vida
Tabela 6.1.14
Modificações do Estilo de Vida e Tratamento Farmacológico
da Hipertensão Arterial, Conforme os Valores Pressóricos, e
a Associação com Fatores de Risco e Lesões de
Órgãos-Alvo6
Tratamento da Hipertensão Arterial Primária
PA
mmHg
Ausência de
FR/LOA
Com FR
Ausência
LOA
Com LOA e/ou
Diabetes
130-139
85-89 Modificar estilo
de vida
Modificar estilo
de vida
Terapêutica
medicamentosa140-159
90-99
≥ 160
≥ 100
Terapêutica
medicamentosa
Terapêutica
medicamentosa
Terapêutica
medicamentosa
FR = Fator de risco
LOA = Lesões em órgãos-alvo
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onde o peso é expresso em quilograma e a superfície
corpórea em metros quadrados. Entre outras, a redução
da massa corpórea pode promover a diminuição da
pressão arterial e diminuir o risco de diabete mellito e
de dislipidemia6.
O álcool pode causar aumento da resistência peri-
férica e por isso elevar a pressão arterial e até torná-la
refratária ao controle. Desta forma, a ingestão deve ser
reduzida a no máximo 30ml de etanol ao dia, o que cor-
responde a 720ml de cerveja, ou 300ml de vinho, ou
60ml de bebidas distiladas (100proof). Por diferenças
de capacidade enzimática, as mulheres toleram meno-
res quantidades de álcool, sendo recomendável não ex-
cederem a 15ml de etanol ao dia6.
As atividades físicas aeróbicas são recomendadas,
contribuindo de modo inegável para redução da morta-
lidade. A prática por 30 a 45 minutos diários contribui
para a redução do peso corpóreo e o controle das disli-
pidemias. Sabe-se que os indivíduos sedentários têm
probabilidades de apresentar hipertensão arterial eleva-
da em 20 a 50%26.
Existe larga variação de resposta à ingestão de só-
dio, mas há inegável associação com os níveis pressóri-
cos. Não resta dúvida da vantagem na moderação, in-
cluindo melhora na resposta ao tratamento an-
ti-hipertensivo.
ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Conforme estabelecido na estratégia de tratamento
do portador de HA, o paciente deve iniciar ou dar conti-
nuidade às modificações do estilo de vida. Daí em dian-
te, se for o caso, iniciar a terapêutica farmacológica, de
acordo com cada situação em particular (Tabela 6.1.16).
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Tabela 6.1.15
As Modicações do Estilo de Vida e a Prevenção Primária
Incluem as Mesmas Medidas não Farmacológicas de
Tratamento da Hipertensão Arterial6
Tratamento da Hipertensão Arterial
Prevenção Primária
(Modificações do Estilo de Vida)
• Redução do sobrepeso
• Moderação do álcool
• Atividade física
• Redução do sal
• Supressão do fumo
Algoritmo para o Tratamento da Hipertensão Arterial
Tabela 6.1.16
Quando as Modificações do Estilo de Vida Não São Suficientes é Acrescentado o Tratamento Farmacológico. Os Medicamentos
São Relacionados de Acordo com o Caso, Utilizados em Doses Menores que as Máximas e Associados ou Substituídos de
Acordo com a Resposta Clínica6
Iniciar ou Continuar Modificações
do Estilo de Vida
PA Elevada
Iniciar Tratamento Farmacológico
Sem Resposta ou
Efeitos Colaterais
Substituir por Medicação de
Classe Diferente
Resposta Insuficiente Mas
Bem Tolerado
Acrescentar Medicação de
Classe Diferente
PA Elevada
Continuar Adicionando Agentes de Outras Classes
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL — ESCOLHA
DO MEDICAMENTO
A escolha do medicamento para o tratamento da hi-
pertensão arterial é considerada de fundamental impor-
tância e se baseia na experiência acumulada nos estu-
dos de longa duração, sem que dispense as novas con-
quistas representadas pelos avanços nessa área, notada-
mente nos últimos anos. Para exposição didática desses
grupos farmacológicos, segue classificação de acordo
com as indicações (Tabela 6.1.17).
Para a grande maioria dos portadores de HA primá-
ria não complicada, o tratamento se inicia com diuréti-
cos ou beta-bloqueadores, em geral tiazídicos, em pe-
quenas doses. Nos casos em que se optou pelo diuréti-
co, e a pressão arterial não atingiu os valores desejados,
a dose de um ou de outro farmaco pode ser elevada até
doses máximas. Quando, mesmo assim, não se obtive-
rem valores desejados, deverão ser associados entre si,
ou a medicamentos de classes, deverá ser determinada
para a referida situação.
Além disso, existem indicações obrigatórias como
o diabete mellito, em que os inibidores da enzima con-
versora da angiotensina são importantes na proteção re-
nal, ou para os portadores de insuficiência cardíaca, em
que está universalmente aceita sua ação benéfica dife-
renciada, tanto na melhora do tipo funcional, quanto
nas complicações e na sobrevida.
Desta forma, são alinhadas a seguir algumas situa-
ções clínicas nas quais determinados grupos de an-
ti-hipertensivos têm indicações obrigatórias (Tabela
6.1.18).
No Capítulo 27, leitor poderá encontrar, em “Fár-
macos em Cardiologia”, maior aprofundamento e com-
pletar a formação em hipertensão arterial e no trata-
mento medicamentoso.
BIBLIOGRAFIA
1. Rushmer RF. Circulación general In Rushmer RF. Fisiopatologia Car-
diovascular — Mexico, Nueva Editorial Interamericana, S.A. DE C.V.
3ª Edicion, 5-11, 1972.
2. Peart WS, Sever PS, Swales JD, Tarazi R. Slide Atlas of Hypertension
— Measurement and Natural History vol 6. Sponsored by the Internatio-
nal Society of hypertension. Produced and published by Gower Medi-
cal Publishing Ltd. 1980.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group —
Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 153:186-192,
1993.
4. Stamler J. Blood pressure and high blood pressure: Aspects of risk.
Hypertension, 18(suppl1):1:95-107, 1991.
5. Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr et al. Multiple Risk Factor Intervention
Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with
prior myocardial infarction. Circulation, 92:2437-2445, 1995.
6. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, De-
tection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern
Med 157:2413-2445, 1997.
7. Report of a WHO expert committee on hypertension control. Geneva
24-31, 1996.
8. Guidelines for the managment of mild hypertension: memorandum
from a WHO/ISH meting. Hipertension, 22:392-4003, 1993.
9. Laurenti R. Epidemiologia da hipertensao arterial: Etiologia e Tipos
de Hipertensão Arterial. In: Chiaverini R, Marcondes MH, Silva OL.
Ramos — Doença Hipertensiva: diagnóstico e tratamento Livraria
Atheneu — R. Janeiro-São Paulo, 67-69, 1980.
10. Page IH. Pathogenis of arterial hypertension. Jama, 140:451-458,
1949.
11. III. Consenso Brasileiro Para o Diagnóstico e Tratamento da Hiperten-
são Arterial, 1998.
12. Kannel W. Left ventricular hypertrophy as a risk factor. The Framing-
ham experience. J Hypertens 9(suppl2):S2-S9, 1991.
13. A saúde no Brasil, 1996. Ministério da Saúde. Brasília-DF, março
1997.
14. www.datasus.gov.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sin/dybr.def (31/01/1999).
15. Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas — Centro de
Documentação do Ministério da Saúde. Estimativa de Prevalência de
Hipertensão Arterial na População Adulta — Brasil-1984, 1988.
16. American Society of Hypertension. Recommendations for routine
blood pressure measurement by indirect cuff sphygmomanometry. Am
J Hypertens 5:207-209, 1992.
17. Silva HB, Giorgi DMA, Lima JJG. Hipertensão Arterial. In: Ghorayeb
N, Meneghelo RS. Métodos Diagnóstico em Cardiologia São Paulo:
Editora Atheneu, 379-389, 1997.
155
Tabela 6.1.17
A Escolha do Medicamento é Feita de Acordo com a
Condição dos Pacientes, Considerando SituaçõesEspeciais6
Tratamento Farmacológico da HA
— Escolha do Medicamento —
• HA não complicada
Diuréticos
Beta-bloqueadores
• Indicações especiais
IECA
Bloqueadores de AII
Alfa-bloqueadores
Alfa e beta-bloqueadores
Antagonistas do cálcio
Diuréticos
IECA = Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina.
Tabela 6.1.18
Em Algumas Condições Especiais os Medicamentos Têm
Indicação Obrigatória6
Tratamento Farmacológico da HA — Escolha do Medicamento
(Indicações Obrigatórias)
•Diabete melito
IECA
• Insuficiência cardíaca
IECA — diuréticos
• Hipertensão sistólica
Diuréticos — antagonistas cálcio
• Infarto do miocárdio
Betabloqueadores (não ISA)
IECA (se disfunção sistólica)
IECA = Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina.
ISA = Atividade Simpaticomimética Intrínseca.
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18. Giorgi DMA, Serro Azul JB, Wanjgarten M. Variabilidade da pressão
arterial em idosos hipertensos: importância da detecção da hipertensão
do jaledo branco. Arq Bras Cardiol 61(suplI):103-108, 1995.
19. II Consenso Brasileiro para o Uso da Monitorização Ambulatorial da
Pressão Arterial. Hiperativo, 3(4):237-49, 1996.
20. Amaral CFS. Emergências Hipertertensivas. In: Amodeo C, Lima EG, Vas-
quez EC. Hipertensão Arterial — São Paulo: Editora Sarvier 277-285, 1997.
21. Bortoloto LA. Hipertensão Arterial Secundária. In: Amodeo C, Lima
EG, Vasquez EC. Hipertensão Arterial — São Paulo: Editora Sarvier
119-132, 1997.
22. Carvalho JGR. Rim e Hipertensão Arterial: In: Amodeo C, Lima EG,
Vasquez EC. Hipertensão Arterial — São Paulo: Editora Sarvier
141-152, 1997.
23. Ferreira C, Povoa R. Hipertensão Arterial e Coração. In: Amodeo C,
Lima EG, Vasquez EC. Hipertensão Arterial — São Paulo: Editora Sar-
vier 133-140, 1997.
24. Ferreira C, Póvoa R, Ferreira FC. Hipertensão Arterial e hipertrofia
cardíaca-sobrecarga hemodinâmica. In: Vassallo DV, Lima EG. Con-
tratilidade Miocárdica — Aspéctos Básicos e Clínicos. São Paulo,
Fundo Editorial BYC, 41-54, 1993.
25. Ministério da Saúde. Controle da Hipertensão Arterial: uma proposta
de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: CDCV/NUTES, 232,
1993.
26. Gallo JR, Castro L, RBP & Maciel BC. Exercicio Fisico e Hiperten-
são. In: Amodeo C, Lima EG, Vasquez EC. Hipertensão Arterial —
São Paulo: Editora Sarvier 175 a 186, 1997.
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INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial é uma das mais prevalentes
patologias em todo o mundo. Pesquisas demonstram
que 20% a 25% de uma população adulta deva ser con-
siderada hipertensa. Por outro lado, estima-se que aos
70 anos esta prevalência se eleve em até 50%. Assim, o
conhecimento básico para investigar um paciente hi-
pertenso deve fazer parte das habilidades de um clíni-
co.
O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial
sugeriu que na investigação inicial de um paciente hi-
pertenso deveria ser incluída, no mínimo, a quantifica-
ção de creatinina, potássio, glicemia, colesterol total e
urina tipo I. Esta lista, simples e objetiva, sintetiza a
abordagem inicial e a importância dos exames iniciais
— pragmáticos — na investigação da hipertensão se-
cundária. Em outras palavras, prioriza o ato médico, a
anamnese e a capacidade de inferir, julgar e suspeitar
de hipertensão secundária.
A prevalência de hipertensão secundária na popu-
lação adulta é de aproximadamente 5% a 10%1,2.
Assim, para a grande maioria dos hipertensos, os cha-
mados primários ou essenciais, a hipertensão arterial é
um fato definitivo. Há, porém, um pequeno contingen-
te de pacientes, nos quais existe a possibilidade de cura
ou reversão. Em termos individuais representa escapar
de uma perspectiva de vida de permanente controle me-
dicamentoso e não medicamentoso e de permanente
convivência com os riscos e as conseqüências mórbi-
das da hipertensão.
Detectar e tratar a hipertensão secundária são, das
tarefas médicas, as que mais requerem entrosamento e
colaboração científica entre diferentes disciplinas e
serviços de uma instituição. É, portanto, uma tarefa
multidisciplinar que requer a participação de clínicos
gerais, de profissionais de atendimento primário, de es-
pecialistas clínicos, especialistas em métodos diagnós-
ticos, de radiologistas intervencionistas e de cirurgiões.
Diagnosticar a hipertensão arterial é tarefa relati-
vamente fácil. Difícil é encontrar a pequena parcela de
hipertensos secundários, camuflados entre os hiperten-
sos essenciais, dos quais não se distinguem facilmente.
Comparativamente, é quase como achar uma agulha no
palheiro. Muitos serão triados e poucos serão detecta-
dos.
Portanto, a triagem da hipertensão secundária deve
ser otimizada no sentido de poupar trabalho e custos,
iniciando-se com uma anamnese e exame físico direcio-
nados e minuciosos, seguidos de uma avaliação diag-
nóstica mínima, de baixo custo, mas que possa incor-
porar e ampliar a investigação dos indícios clínicos. A
partir daí serão selecionados para investigação especí-
fica, aqueles pacientes com maior probabilidade, esco-
lhendo-se o(s) teste(s) com maior sensibilidade e espe-
cificidade para cada situação, portanto com maior pro-
babilidade de acerto. Portanto, a detecção da hiperten-
são secundária vai além do exercício clínico e passa por
uma análise de decisão2. Logo, um importante papel
cabe ao clínico, nesta triagem inicial.
Dentre as varias causas de hipertensão secundária
algumas se destacam pela maior prevalência e pelo im-
pacto potencial de poderem ser revertidas ou curadas.
Neste capítulo abordaremos as seguintes causas: álcool
e drogas; doenças renais parenquimatosas; hipertensão
renovascular; e algumas patologias de origem endócri-
na: feocromocitoma e hiperaldosteronismo primário.
157
6.2
Hipertensão Arterial Secundária
José Luiz Santello
José Nery Praxedes
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ÁLCOOL E DROGAS
Em nossa sociedade o consumo de álcool, embora
não estimulado, é socialmente aceito. Há farta verifica-
ção em consultórios e clínicas, com comentários seme-
lhantes aos que se seguem: “consumo social”, “somen-
te nos fins de semana” etc., refletindo a aceitação social
para com o consumo excessivo de álcool. Na realidade,
temos observado que na população masculina, e mes-
mo na feminina, o papel do álcool no desencadeamento
de hipertensão arterial é crescente.
As recomendações internacionais sugerem, no má-
ximo, 15ml para mulheres e 30ml para os homens de
consumo de etanol por dia. Assim, o consumo de
200ml de um vinho a 15% de álcool, já preencheu o li-
mite máximo diário para os homens, cuja metaboliza-
ção hepática é mais eficiente do que nas mulheres.
Muitas substâncias, medicamentos ou drogas ilíci-
tas, podem desencadear hipertensão arterial em pessoas
predispostas ou agravar um estado hipertensivo pree-
xistente. Entre as mais comuns3, merecem destaque os
anticoncepcionais, antiinflamatórios não hormonais,
anoréticos, antidepressivos, psicotrópicos, imunossu-
pressores (Tabela 6.2.1).
Os mecanismos são variados, existindo em comum
o fato de que o estado hipertensivo é reversível com a
suspensão, podendo retornar se o uso for reiniciado.
Algumas destas substâncias podem desencadear esta-
dos hipertensivos severos ou acelerados, podendo tam-
bém persistir níveis residuais de hipertensão com a sua
retirada.
O diagnóstico depende de uma investigação cuida-
dosa e detalhada na anamnese, lembrando que um sim-
ples descongestionante nasal, ou uma inocente pastilha
de alcaçuz, em uso abusivo, podem determinar um es-
tado hipertensivo ou desencadear uma condição de re-
fratariedade terapêutica.
DOENÇASRENAIS
As doenças renais constituem causa freqüente de
hipertensão. Respondem por cerca de 2,5% a 5% das
causas de hipertensão secundária, entre os adultos4. Po-
dem ser produzidas por nefropatias primárias ou asso-
ciadas a doenças sistêmicas. Infelizmente, nem sempre
o tratamento da doença renal, quando existe, resulta em
reversão completa ou “cura” da hipertensão, podendo
ocorrer apenas melhora do controle pressórico.
Em algumas doenças renais, como nas glomerulo-
patias, a hipertensão não é somente um dado clínico de
suspeita diagnóstica, mas também um marcador de ati-
vidade e evolução. Particularmente nas glomerulone-
frites agudas, proliferativas, mais especificamente na
glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica, a hi-
pertensão arterial desaparece com a evolução para a
cura e persiste nos casos que evoluem para cronifica-
ção, marcando a atividade da doença5,6.
Alguns dados clínicos auxiliam na detecção das
doenças renais, nas quais é elevada a prevalência de
hipertensão arterial (Tabela 6.2.2). Exame de urina
(bioquímica e sedimento), proteinúria quantitativa,
avaliação da função renal (creatinina sérica ou depu-
ração da creatinina endógena) e imagens renais (ul-
tra-sonografia, urografia excretora, ou cintilografia re-
nal) podem determinar a natureza da doença renal.
Eventualmente, métodos adicionais, como uretrocisto-
grafia miccional, tomografia ou biópsia renal, são ne-
cessários5,6.
A seqüência e a combinação deste exames são im-
portantes para conduzir ao diagnóstico, tendo como
chave o exame de urina e a medida da função renal do
hipertenso, candidato a nefropata. Por exemplo, o pa-
ciente com proteinúria, alterações de sedimento, prin-
cipalmente hematúria com dismorfismo eritrocitário, e
com função renal alterada ou não, leva à hipótese diag-
nóstica de uma doença glomerular. Sedimento normal,
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Tabela 6.2.1
Drogas Indutoras de Hipertensão Arterial
Agentes químicos Cloreto de sódio (excesso de sal), alcaçuz (“licorice”), chumbo, cádmio, lítio, cafeína e álcool
Hormônios Contraceptivos, corticosteróides, estrógenos e andrógenos
Antiinflamatórios Todos
Antidepressivos Inibidores da MAO, tricíclicos
Simpaticomiméticos Fenilefrina, pseudofenilefrina
Derivados do Ergot Ergotamina
Outros Ciclosporinas, eritropoetina, dissulfiram
Estimulantes e depressores do sensório Estimulantes (anfetaminas) crack, cocaína, etc.
Agentes terapêuticos
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proteinúria ausente ou discreta, não nefrótica, e presen-
ça de disfunção renal, deve-se pensar em nefropatia tú-
bulo-intersticial, nefroesclerose hipertensiva ou even-
tualmente uma vasculite.
Entre os métodos imagens, a ultra-sonografia é su-
perior à urografia excretora pois mesmo em estágios
avançados de insuficiência renal, tem condições de fazer
avaliações estruturais do rim com detalhes finos como
dimensões da córtex, sua definição e ecogenicidade,
sem a utilização de contrastes nefrotóxicos, podendo de-
finir a fase da doença e seu potencial de recuperação,
além de detectar cistos, cálculos, tumores e hidronefro-
se, com a mesma eficiência. A uretrocistografia miccio-
nal pode diagnosticar um refluxo vesicoureteral.
Nos diabéticos, principalmente do tipo insulinode-
pendente, a dosagem da microalbuminúria é excelente
marcador do aparecimento precoce da nefropatia, que
invariavelmente se acompanha de hipertensão arterial.
A biópsia renal é fundamental em paciente com
síndrome nefrítica, com disfunção renal importante e
rins ecograficamente normais, podendo diagnosticar
precocemente glomerulopatia crescêntrica, que exige
tratamento rápido e agressivo para reverter a perda de
função e a hipertensão arterial.
O principal mecanismo da hipertensão nas doenças
renais está relacionado com a perda progressiva da ca-
pacidade renal de excretar sódio, sendo, portanto, volu-
me-dependente. Entretanto, vários outros mecanismos
podem estar envolvidos. A síntese renal de substâncias
vasoativas estaria desequilibrada pela maior produção
de vasoconstritores como renina-angiotensina e dimi-
nuição de vasodilatadores como prostaglandinas e cali-
creínas renais.
Alterações na função endotelial podem envolver a
síntese do óxido nítrico, prejudicada pelo acúmulo de
inibidores naturais da NO sintase eliminados normal-
mente pelos rins, derivados metilados da L-arginina
(dimetil e monometil-arginina assimétrica-ADMA).
Embora controversas, existem evidências de que a en-
dotelina pode também ter participação na hipertensão
secundária às nefropatias4,5.
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
A hipertensão renovascular é a causa mais freqüen-
te de hipertensão curável e a segunda dentre as secun-
dárias, logo após as doenças renais. Sua prevalência é
de 1% a 5% da população adulta hipertensa, mas
aumenta em subpopulações específicas, como idosos,
diabéticos e hipertensos malignos ou acelerados e re-
fratários7,8.
Potencialmente curável, mas de baixa prevalência,
exige cuidadosa triagem para otimizar sua detecção8.
Partindo-se de marcadores clínicos pode-se estimar a
probabilidade de ocorrência em um determinado perfil
de paciente e estabelecer uma seqüência de investiga-
ção, utilizando-se testes de triagem, de alta sensibilida-
de e especificidade9,10.
A hipertensão renovascular classicamente é produ-
zida por estenose de uma ou de ambas as artérias renais.
Então o mecanismo envolve principalmente dois fato-
res interagindo entre si: o sistema renina-angiotensina e
a volemia.
Na estenose unilateral, a presença do rim contrala-
teral íntegro exerce um efeito natriurético compensató-
rio impedindo a expansão e, portanto, a hipertensão é
deflagrada e mantida, pelo menos nas fases iniciais,
apenas pela hiperatividade do sistema a reni-
na-angiotensina. Na estenose bilateral, na estenose do
rim único ou de rim transplantado ou ainda na coarcta-
ção da aorta acima das artéria renais, ocorre isquemia
de todo o parênquima renal; inicialmente, a hipertensão
é deflagrada pelo sistema renina-angiotensina, porém
não havendo natriurese compensatória, ocorre expan-
são volêmica, sendo a hipertensão mantida pela intera-
ção do sistema renina-angiotensina com o estado da vo-
lemia.
Os níveis de pressão arterial variam de hipertensão
severa, acelerada ou maligna, até níveis de hipertensão
leve ou limítrofe9. Levando-se em conta os custos da
arteriografia, que é o método padrão para diagnosticar
as lesões das artérias renais, é na hipertensão renovas-
cular que o exercício clínico e a análise de decisão en-
contram sua maior aplicação para se chegar de forma
eficaz ao diagnóstico.
159
Tabela 6.2.2
Prevalência de Hipertensão Arterial nas Nefropatias Crônicas
Glomerulopatias Hipertensão (%)
1. Glomeruloesclerose segmentar e focal 75-80
2. Glomerulonefrite membranoproliferativa 65-70
3. Nefropatia diabética 65-70
4. Glomerulonefrite membranosa 40-50
5. Glomerulonefrite proliferativa mesangial 35-40
6. Nefropatia por IgA 30
7. Lesões mínimas 20-30
8. Doença renal policística 60
9. Nefrite intersticial em fase urêmica 35
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Partindo-se de marcadores clínicos pode-se estabe-
lecer perfis de baixa, média e alta probabilidade para os
quais se define a estratégia e os métodos de investiga-
ção e triagem (Tabela 6.2.3). Além do diagnóstico,
como o tratamento da doença renovascular é invasivo
(angioplastia, cirurgia e stents) e nem sempre resulta
em normalização dos níveis da pressão arterial, em de-
corrência da duração da hipertensão e da sua repercus-
são renal e sistêmica, alguns dos métodos de detecção
são também eficientes para se prever o resultadoclíni-
co do procedimento, principalmente em relação à pres-
são arterial. Neste aspecto, os métodos que avaliam a
ativação do sistema renina-angiotensina, como a renina
estimulada com captopril e o renograma pré- e
pós-captopril, se mostram particularmente úteis8.
Os graus de sensibilidade e especificidade (Tabela
6.2.4) destes métodos de triagem permitem, em muitos
casos, encaminhar o paciente para a etapa final do diag-
nóstico através da arteriografia, já com a decisão tera-
pêutica e o preparo para a angioplastia no mesmo pro-
cedimento11.
Na situação particular do rim contraído unilateral,
a decisão entre remover ou eventualmente tentar revas-
cularizar o rim pequeno deve levar em conta a dosagem
da renina das veias renais, a medida da função residual
do rim contraído pelo radioisótopo, suas dimensões e
condições estruturais do parênquima, avaliados pela
ultra-sonografia. Rins menores do que 8cm, hipereco-
gênicos, sem definição corticomedular, com função re-
sidual inferior a 20% do total e com níveis de atividade
de renina em veia renal mais do que 50% elevados em
relação à renina periférica devem ser retirados, o que
freqüentemente resulta em melhora do controle pressó-
rico, sem prejuízo na função renal (Figs. 6.2.1 e 6.2.2).
HIPERTENSÃO DE ORIGEM ENDÓCRINA
FEOCROMOCITOMAS
Os feocromocitomas são tumores formados em ór-
gãos que têm origem embriológica a partir de células
dos tecidos cromafim, da primitiva crista neural, e em-
bora predominando nas glândulas supra-renais têm lo-
calização diversa, como cadeia simpática paraganglio-
nar, órgão de Zuckerkandl, bexiga urinária, coração e
sistema nervoso central. Embora raros, cerca de 0,5%
dos pacientes hipertensos são de bom prognóstico, com
alto potencial de cura quando identificados e retira-
dos1,2.
São tumores secretores de catecolaminas, princi-
palmente noradrenalina, e em virtude das ações hemo-
dinâmicas e metabólicas destes hormônios, sua apre-
sentação clínica, embora típica em muitos casos, pode
ocorrer de forma tão variada em outros, que o paciente
freqüentemente procura vários médicos de diferentes
especialidades, antes que o diagnóstico seja feito.
Suas manifestações clínicas podem simular, entre
outras, hipertensão essencial, infarto do miocárdio, hi-
pertiroidismo, síndrome do pânico, distúrbios psiquiá-
tricos etc. Em alguns pacientes podem estar associados
com outros tumores ou outras síndromes neuroendócri-
nas, como na neoplasia endócrina múltipla (MEN tipo
II), neurofibromatose e doença de von Hippel-Lindau.
Em geral é benigno, de crescimento lento, cuja “malig-
nidade” decorre principalmente das manifestações clí-
nicas e dos efeitos dramáticos dos níveis elevados das
catecolaminas séricas13,14.
Quando sua apresentação clínica é característica
com crises de hipertensão paroxísticas, o diagnóstico
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Tabela 6.2.3
Hipertensão Renovascular. Indicadores Clínicos de Probabilidade e Proposta de Investigação
Grupos de Pacientes O Que Fazer?
Baixa probabilidade (0,2%)
1. Hipertensão limítrofe, leve ou não complicada
NADA.
Observação clínica
Média Probabilidade (5% a 15%)
1. Hipertensão grave
2. Hipertensão refratária
3. Hipertensão recente em idade < 30 e > 50 anos
Presença de sopros abdominais ou lombares. Assimetria de
pulsos radiais ou carotídeos
4. Hipertensos moderados, fumantes ou com doença vascular
5. Redução maldefinida da função renal
6. Resposta pressórica exagerada aos inibidores da ECA
Passos:
a) Renograma com captopril ou teste do captopril com renina
periférica, mais
b) ultra-som com doppler
Se, negativo: encerrar investigação
Se, positivo: arteriografia
Alta probabilidade (25%)
1. Hipertensão grave ou refrataria com insuficiência renal
progressiva
2. Hipertensão acelerada ou maligna
3. Elevado dos níveis de creatinina induzida por inibidores da ECA
Arteriografia imediata
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pode parecer mais fácil. Entretanto, é exatamente por
este fato — a presença de crises — que se confunde com
outras condições de hiperatividade de sistema nervoso
simpático, tornando difícil o diagnóstico diferencial.
Particularmente, a tríade cefaléia, taquicardia e su-
dorese, em pacientes hipertensos, tem sido relatada
como de sensibilidade diagnóstica superior a 90%13.
Mesmo assim, há uma grande superposição do quadro
clínico, entre os casos verdadeiros com os de pseudofeo-
cromocitoma, de maneira que suspeita-se com uma fre-
qüência muito maior do que se detecta e, por outro
lado, pacientes realmente portadores de feocromocito-
mas podem permanecer durante muito tempo não de-
tectados.
De qualquer maneira, a triagem laboratorial é sem-
pre indicada a partir de uma suspeita clínica ou do
achado acidental de imagem em supra-renal de pacien-
te hipertenso, levando-se em conta a eficiência dos tes-
tes de triagem (Tabela 6.2.5).
A etapa inicial é a demonstração da existência do
feocromocitoma pela determinação das catecolaminas
plasmáticas ou da excreção urinária de catecolaminas
livres ou seus metabólitos. É importante considerar o
custo e a disponibilidade, além da eficiência do méto-
do. Em nosso meio recomenda-se iniciar pela dosagem
dos metabólitos urinários, como acido vanil-mandélico
(VMA) e/ou metanefrina. Estes ensaios são mais dis-
poníveis e menos onerosos e apresentam grande sensi-
bilidade diagnóstica, principalmente a metanefrina ou
o VMA dosado por cromatografia líquida de alta per-
formance (HPLC)12,14.
Adicionalmente e havendo disponibilidade, podem
ser dosadas também as catecolaminas livres na urina de
24 horas. A dosagem das catecolaminas plasmáticas
pode ser usada para triagem inicial e, principalmente,
para confirmar o diagnóstico ou determinar o curso
posterior da investigação. Valores intermediários entre
1.000 e 2.000pg/ml são altamente sugestivos e inferio-
res a 500pg/ml praticamente descartam esta possibili-
dade. Quando os níveis se encontram na faixa interme-
diária entre 500 e 2.000pg/ml deve-se proceder a um
teste de supressão com clonidina. Se os níveis plasmá-
ticos das catecolaminas caírem abaixo de 500pg/ml, 2
horas após a administração oral de 0,3mg de clonidina,
a hipótese de feocromocitoma é bastante improvável.
Diagnosticada a existência do feocromocitoma, a
tarefa seguinte é encontrar ou confirmar sua localiza-
ção. Convém lembrar que aproximadamente 97% dos
feocromocitomas localizam-se no abdome, devendo o
rastreamento concentrar-se nesta região. Sabe-se que
de 10% a 15% estão fora das supra-renais.
A tomografia computadorizada (TC) tem boa defi-
nição diagnostica mesmo para tumores pequenos, o
que não ocorre com a ultra-sonografia. Já a ressonância
nuclear magnética (RNM), embora com menos defini-
ção do que a TC, tem a propriedade de produzir ima-
gens dos feocromocitomas com intensidade de sinal di-
ferenciada, ou seja, quando adquiridas em peso T1 são
imagens de pouca intensidade (isosinal em relação ao
fígado), mas quando adquiridas em peso T2 se apresen-
tam com imagens muito intensas e brilhantes (hipersi-
nal) que se destacam em relação ao fígado e outros ór-
gãos abdominais, ajudando na localização de tumores
extra-adrenais.
161
Tabela 6.2.4
Características dos Testes de Triagem de
Hipertensão Renovascular
Teste Sensibilidade(%)
Especificidade
(%)
1. Renina periférica 57 66
2. Renina periférica estimulada
com captopril 73-100 72-100
3. Urografia excretora
seqüenciada 74-100 86-88
4. Renograma radioisotópico 74 77
5. Renograma com captopril 92-94 95-97
6. Renina de veias renais 62-80 60-100
7. Ultra-sonografia com Doppler 95 50-97
8. Angiorressonância nuclear
magnética 92 90
Fig. 6.2.1— Arteriografia de aorta com artérias renais. Observa-se
oclusão de artéria renal esquerda e severa lesão de artéria renal di-
reita, em paciente de 60 anos com hipertensão severa e disfunção
renal recente.
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Outro método de grande utilidade para localização
dos feocromocitomas é a cintilografia radioisotópica
com a meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG). A ben-
zil-guanidina, marcada com iodo radioativo (I131 ou ra-
ramente I123), tem grande afinidade para com as cate-
colaminas, fixando-se em seus depósitos. Pode-se en-
tão realizar mapeamentos de corpo inteiro, localizan-
do-se não apenas os tumores solitários, mas também os
bilaterais ou múltiplos e possíveis metástases, facili-
tando a ressecção cirúrgica e a cura do paciente12,14
(Fig. 6.2.3).
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
É um tipo de hipertensão secundária, causado pela
produção excessiva de aldosterona e cuja fisiopatolo-
gia é similar aos modelos de hipertensão por excesso de
162
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Fig. 6.2.2—Arteriografia de controle domesmo paciente citado na Fig. 6.2.1 cerca de dois meses depois do autotransplante renal. Observa-se
o fio-guia introduzido através de punção femoral contralateral com viabilização da artéria ilíaca interna, na qual foi suturada a artéria renal. Há
boa contrastação do parênquima renal e a sutura vascular tem bom aspecto. O controle da pressão arterial tornou-se mais fácil com estabiliza-
ção da função renal.
Tabela 6.2.5
Características dos Testes para Detecção de
Feocromocitomas
Tipo de teste Sensibilidade(%)
Especificidade
(%)
1. Metanefrina urinária 83 95
2. Dosagem de VMA 81 95
3. Catecolaminas urinárias 82 95
4. Catecolaminas plasmáticas 82 95
5. Radioisótopo: MIBG 90 96
6. Ressonância nuclear
magnética 92 80
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mineralocorticóide, onde o fenômeno central é a reten-
ção hidrossalina levando a um estado de expansão vo-
lêmica, associado a um aumento da resistência vascular
periférica.
É uma forma rara de hipertensão secundária cuja
incidência é inferior a 1% dos pacientes hipertensos.
Pode ser decorrente de duas causas principais: a prime-
ira é o adenoma de supra-renal produtor de aldosterona,
e a segunda a hiperplasia bilateral das supra-renais16-18.
Embora estas duas determinem manifestações clí-
nicas semelhantes, os adenomas cursam como níveis
pressóricos mais elevados e hipocalemias mais severas
e mais sintomáticas e apresentam menor resposta ao
antagonista de aldosterona (espironolactona).
A suspeita diagnóstica recai sobre pacientes hiper-
tensos com hipocalemia espontânea ou induzida por
doses proporcionalmente baixas de diuréticos, resis-
tentes à reposição de potássio. Freqüentemente apre-
sentam sintomas ou sinais da hipocalemia, como fra-
queza muscular, cãibras, tetania e raramente episódios
de paralisia transitória. Preconiza-se, portanto, como
triagem diagnóstica, a dosagem do potássio sérico em
todo paciente hipertenso, conforme citado no início
deste capítulo16.
Nos pacientes com hipocalemia espontânea ou re-
sistente à reposição, a determinação do potássio uriná-
rio reforça a investigação. Pacientes que, na vigência
de níveis baixos de potássio sérico apresentarem excre-
ções urinárias de potássio elevadas (superior a
30mEq/24 horas), têm alta probabilidade de ser porta-
dores de hiperaldosteronismo primário.
A dosagem da aldosterona e da atividade da renina
plasmática é o passo seguinte para investigar o diag-
nóstico, sendo importante a reposição prévia do potás-
sio sérico para evitar efeitos inibitórios da hipocalemia
sobre a aldosterona plasmática. Como existem flutua-
ções episódicas e circadianas nos níveis da aldosterona
plasmática, a dosagem simultânea com a renina sérica
apresenta maior sensibilidade e especificidade diag-
nóstica. São esperados níveis elevados de aldosterona e
suprimidos de renina plasmática devido à expansão vo-
lêmica16,17.
A relação AP/ARP (aldosterona plasmática expres-
sa em ng/dl dividida pela atividade da renina plasmáti-
ca expressa em ng/ml/h), tem sido descrita como bom
indicador de hiperaldosteronismo primário. Valores su-
periores a 20 ou 30 são considerados altamente sensí-
veis e valores superiores a 50 são ainda mais específi-
cos por descartarem hipertensão essencial com renina
baixa.
O teste de supressão com salina deve ser usado
para confirmar uma suspeita de hiperaldosteronismo
primário, diferenciando-o da hipertensão essencial
com renina baixa. Após a infusão de 2.000ml de soro
163
Fig. 6.2.3— Imagens de ressonância nuclear magnética abdominal, em peso T2, de paciente portador de níveis elevados de metanefrinas uri-
nárias e suspeita clínica de feocromocitoma. No painel superior à esquerda observamos as imagens dos dois rins. Os cortes sucessivos foram
progressivamente mais craniais. Nos painéis inferiores da esquerda e do centro observamos nitidamente a imagem hepática com a peculiar
estrutura vascular. Na imagem inferior, central observamos o pólo superior do rim direito ao lado do fígado, e imediatamente acima uma ima-
gem nodular, hipercontrastante, correspondente a um tumor de supa-renal, compatível com feocromocitoma. O achado cirúrgico confirmou o
diagnóstico clínico e da imagem.
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fisiológico em quatro horas, os níveis de aldosterona
nos hipertensos essenciais cai abaixo de 5ng/dl, en-
quanto os pacientes portadores de hiperaldo primário
não chegam abaixo dos 10ng/dl. Naqueles que apresen-
tarem resultados intermediários entre 5 e 10ng/dl o tes-
te pode ser potencializado com dieta hipersódica e mi-
neralocorticóide (DOCA ou Floning)16.
Para diferenciação entre os pacientes com hiperal-
dosteronismo primário portadores de adenoma, daque-
les com hiperplasia bilateral, recomenda-se o teste de
deambulação. Após coleta de cortisol e aldosterona
pela manhã o paciente é posto para deambular de duas a
quatro horas, e então novas coletas serão feitas. Como
o teste é realizado no início da manhã, a aldosterona sé-
rica será modulada por dois mecanismos opostos: a es-
timulação do sistema renina-angiotensina pela postura
e deambulação e a inibição do ACTH pelo ritmo circa-
diano da manhã.
Os pacientes portadores de adenomas produtores
de aldosterona são resistentes à angiotensina mas são
modulados pelo ACTH, observando-se então queda
nos níveis de aldosterona plasmática enquanto os por-
tadores de hiperplasia bilateral respondem com peque-
na elevação, pois são sensíveis também à angiotensi-
na16.
Métodos de imagem não só ajudam na diferencia-
ção entre adenoma e hiperplasia, como são importantes
na sua localização e planejamento cirúrgico. A TC e a
RNM da supra-renais têm se mostrado igualmente efi-
cientes para detectar os adenomas produtores de aldos-
terona, que são tumores pequenos, de crescimento len-
to. Entretanto, o diagnóstico pode ser prejudicado pelas
hiperplasias macromodulares que podem simular pe-
quenos adenomas ou a presença de tumores verdadei-
ros mas não secretores, detectados casualmente e deno-
minados acidentalomas.
A cintilografia adrenal baseia-se na afinidade do
radiotraçador com o colesterol, o qual pode ser identifi-
cado com iodo 131 ou selênio 75. O emprego do iodo
colesterol é útil na detecção dos adenomas, pois ele é
capaz de diferenciá-los das hiperplasias nodulares em
até 90% dos casos, desde que realizada após a supres-
são, com 4mg/dia de dexametasona, utilizada por sete
dias.
BIBLIOGRAFIA
1. Ram CVS. Introduction Sem Nephrol 15(2):71, 1995.
2. Krakoff LR. Secondary of curable hypertension. In: Krakoff & Richard
L Eds. Management of HypertensivePatient, Churchill Livingstone
Inc, 75-86, 1995.
3. Clyburn EB, Di Pezze DV. Hypertension induced by drugs and other
substances. Sem Nephrol 15(2):72-86, 1995.
4. Preston RA, Epstein M. Renal parenchymal disease and hypertension.
Sem Nephrol 15(2):138-151, 1995.
5. Smith MC, Dunn LJM. Hipertensioy in renal parenchymal disease. In:
Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension Pathophysiology Diagno-
sis, 2nd Ed., Raven Press Ltd., New York, 2081-2102, 1995.
6. Krakoff LR. Other forms of renal hypertension. In: Krakoff LR, ed.
Management of the hypertensive patient, Churchill Livingstone Inc.,
133-145, 1995.
7. Ram CVS, Cragett GP, Radford LR. Renovascular Hypertension. Sem
Nephrol 15(2):152-174, 1995.
8. Hemn KH. Tikkanen 1. von Knorring JU et al. Screening for renovas-
cular hypertension in a population with relatively low prevalence. J
Hypertens 16(10):1523-1529, 1998.
9. Kaplan NM. Renal vascular hypertension. In: Kaplan NM, ed. Clinical
Hypertension, II ed., Williams & Wilkins, 301-321, 1998.
10. Meier GH. Diagnosis of renovascular hypertension: an overview. In:
Calligaro KD, Dougherty MJ, Dean RH eds. Modern Management of
Renovascular Hypertension and Renal Salvage. Baltimore, Williams
& Wilkins, 47-73, 1996.
11. Praxedes JN, Lucon AM, Fratezzi AC. Hipertensdo arterial renovascu-
lar. In: Cruz J, Barros RT, eds. Atualidades em Nefrologia — 4, Sarvier
Editora de Livros Médicos Ltda., 382-402, 1996.
12. Ram CVS. Fierro-Carrioil GA. Pheochromocytoma. Sem Nephrol
15(2):126-137, 1995.
13. Cook DM. Adrenal mass. Endocrinol. Metab Clin Nort Am 26(Suppl.
4):829-852, 1997.
14. Young Jr WF. Pheochromocytoma and primary aldosteronism: diag-
nostic approaches. Enocrinol Metab Clin North Am 26(Suppl.
4):801-827, 1997.
15. Shimizu K, Miura Y. Metoclopramide test. Nippon Rinsho,
55(Suppl.2):360-362, 1997.
16. Holland OB. Primary aldosteronism. Sem Nephrol 15(2):116-125,
1995.
17. Kaplan NM. Primary aldosteronism. In: Kaplan NM, ed. Clinical
Hypertension, 7nd Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 365-382, 1998.
18. Ganguly A. Primary aldosteronism. New Engl J Med
339(25):1828-1833, 1998.
19. Lyons DF, Kem DC, Brown RD et al. Single dose captopril as a diag-
nostic test for primary aldosteronism. J Clin Endocrinol 57:892-896,
1983.
164
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CONCEITO
As dislipidemias são distúrbios do metabolismo li-
pídico, em geral caracterizadas por modificação no
conteúdo das lipoproteínas. Quando os níveis sangüí-
neos das lipoproteínas estão acima ou abaixo dos valo-
res de referência, a dislipidemia é denominada hiperli-
pidemia ou hipolipidemia, respectivamente.
A dislipidemia também pode ser classificada em
primária ou secundária. A primeira decorre de fatores
genéticos ou de uma interação ambiental, e a última em
conseqüência do uso de medicamentos ou devida a al-
guma doença de base.
O Departamento de Estudos e Pesquisas em Ate-
rosclerose (DEPA) da Sociedade Brasileira de Cardio-
logia classifica as dislipidemias de acordo com os níveis
séricos dos lipídios ou das lipoproteínas circulantes1.
Assim, quatro tipos de dislipidemias podem ocorrer:
I — Hipercolesterolemia isolada.
II — Hipertrigliceridemia isolada.
III — Dislipidemia mista.
IV — Hipoalfalipoproteinemia (HDL-c abaixo de
35mg/dL) isolada ou associada à hipercolesterolemia
ou à hipertrigliceridemia.
Evidentemente esta classificação simplifica o dia-
gnóstico, mas não identifica causa genética ou secun-
dária, entretanto, tem a vantagem de facilitar a orienta-
ção terapêutica, e representa um ponto de partida para
uma investigação etiológica.
Os valores de referência utilizados em nosso meio
encontram-se nas Tabelas 6.3.1 e 6.3.2.
ETIOLOGIA
Os distúrbios lipídicos podem ocorrer devido a al-
terações genéticas, ambientais, drogas ou doenças as-
sociadas. O conhecimento do metabolismo lipídico fa-
cilita muito a compreensão das dislipidemias e seu tra-
tamento.
165
6.3
Dislipidemias
Francisco Antonio Helfenstein Fonseca
Maria Cristina de Oliveira Izar
Tabela 6.3.1
Indivíduos entre 2 e 19 Anos1
Desejáveis Limítrofes Aumentados
Colesterol total < 170 170-199 ≥ 200
LDL-c < 110 110-129 ≥ 130
HDL-c #
(<10 anos)
(10-19 anos)
≥ 40
≥ 35
—
—
—
—
Triglicérides
(< 10 anos)
(10-19 anos)
≤ 100
≤ 130
—
—
> 100
> 130
Valores expressos em mg/dL.
# Valores 60mg/dL representam diminuição de risco; desconsiderar neste caso um outro fator de risco identificado.
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Os lípides possuem importantes e essenciais fun-
ções para as células humanas, revestindo membranas
celulares, formando a bile, participando da síntese de
hormônios e, ainda, como fonte de energia1. De modo
geral, os lípides não podem circular na corrente sangüí-
nea, necessitando de uma estrutura especial para o seu
transporte, as lipoproteínas. Desta forma, as gorduras
se ligam a proteínas, promovendo um arranjo molecu-
lar que torna hidrofílica a parte externa da partícula for-
mada. Além disso, a presença de proteínas na superfí-
cie tem enorme importância no metabolismo lipídico,
participando ativamente como componente estrutural
ou, ainda, como co-fator de várias reações, direcionan-
do o caminho metabólico destas partículas. Estas prote-
ínas são denominadas apolipoproteínas ou simples-
mente apoproteínas (apo) e sua presença varia de acor-
do com o tipo de lipoproteína (apo AI, AII, AIV, B48,
B100, CI, CII, CIII, E, entre outras). As lipoproteínas
são constituídas por diferentes lípides: os triglicérides
(TG), os fosfolípides (FL), o colesterol na forma livre
(CL) e na forma esterificada (CE). A estrutura geral de
uma lipoproteína e a disposição dos seus componentes
estão representadas na Fig. 6.3.1.
As lipoproteínas foram inicialmente classificadas
com base em sua separação por níveis de densidade (d)
obtidos em estudos de ultracentrifugação2. Desta for-
ma, foram identificadas cinco tipos principais de lipo-
proteínas:
— HDL (High Density Lipoprotein; d = 1,063 –
1,21g/ml)
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Tabela 6.3.2
Indivíduos com Idade 20 anos1
Desejáveis Limítrofes Aumentados
Colesterol total < 200 200-239 ≥ 240
LDL-c < 130 130-159 ≥ 160
HDL-c # ≥ 35 — —
Triglicérides < 200 — ≥ 200*
Valores expressos em mg/dL.
* Quando associados a valores de HDL-c diminuídos e/ou LDL-c aumentados.
# Valores 60mg/dL representam diminuição de risco; desconsiderar neste caso um outro fator de risco identificado.
Fig. 6.3.1—Representação esquemática de uma lipoproteína. FL= Fosfolípide; TG = Triglicéride; CE =Colesterol éster; CL = Colesterol livre.
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— LDL (Low Density Lipoprotein; d = 1,019 –
1,063g/ml)
— IDL (Intermediate Density Lipoprotein; d =
1,006 — 1,019g/ml)
— VLDL (Very Low Density Lipoprotein; d <
1,006g/ml)
— Quilomícrons; d < 0,95g/ml
As lipoproteínas HDL são sintetizadas no fígado e
intestino delgado. Inicialmente forma-se uma partícula
discóide, denominada HDL nascente, que remove co-
lesterol livre, dos tecidos periféricos e, através da enzi-
ma lecitina colesterol aciltransferase (LCAT) e seu
co-fator (apo AI), esterifica este colesterol (através da
incorporação de um ácido graxo) e o transporta em seu
interior, tornando-se uma partícula mais esférica3. Este
colesterol é levado ao fígado ou transferido para outras
classes de lipoproteínas (através da enzima CETP,
Cholesterol ester transferprotein). O mecanismo exato
de eliminação do colesterol ainda não é totalmente co-
nhecido, mas postula-se que a partícula HDL possa ser
captada no fígado por um receptor relacionado a apo E,
por um receptor específico, ou ainda, que outro recep-
tor, SR-B1 (scavenger receptor) possa captar o coleste-
rol da partícula HDL no fígado e que esta possa retornar
aos tecidos periféricos para captar mais colesterol li-
vre3,4. A remoção através da HDL pelos mecanismos
mencionados parecem representar a via normal de eli-
minação, através da bile, de aproximadamente 50% do
colesterol de nosso organismo. O restante é eliminado,
também pela bile, através das outras lipoproteínas re-
manescentes ou da LDL (Fig. 6.3.2).
As LDLs são partículas formadas a partir do meta-
bolismo das IDLs e representam a maior forma de
transporte do colesterol. Elas podem ser captadas pelos
tecidos periféricos ou pelo fígado através de receptores
específicos (B-E)5. As LDLs transportam o colesterol
para os tecidos periféricos; contudo, estas partículas
podem sofrer modificações estruturais (especialmente
oxidação) e serem captadas por macrófagos presentes
na camada íntima vascular6. Através de receptores
SR-A (scavenger receptor) estas células acumulam
grande quantidade de LDLs oxidadas, determinando a
formação de células espumosas, que se constituem nas
alterações morfológicas iniciais da aterosclerose (Fig.
6.3.3).
As IDLs derivam das VLDLs, representando partí-
culas intermediárias na formação das LDLs. Estas par-
tículas são formadas a partir da hidrólise das VLDLs
pela enzima lipoproteína lipase (LLP), ocasião em que
as VLDLs perdem parte de seu conteúdo de triglicéri-
des e tornam-se partículas menores (VLDLs remanes-
centes) com maior conteúdo proporcional de coleste-
rol. Estas partículas existem em pequena proporção no
sangue, sendo rapidamente captadas pelos receptores
167
Fig. 6.3.2— Metabolismo do HDL. LCAT = Lecitin cholesterol acil transferase; B-E = Receptores B-E; SR-B1 = Receptor scavenger B1;
CETP = Cholesterol ester transfer protein; CE = Colesterol éster.
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B-E hepáticos ou, ainda, pela ação da lipase hepática,
depletam-se em triglicérides e tornam-se uma partícula
ainda menor, e proporcionalmente mais rica em coles-
terol, dando origem às LDLs7. As IDLs possuem apo-
proteína B-100 e também apoproteína E. Nas deficiên-
cias de receptor B-E (como é visto na hipercolesterole-
mia familiar) não ocorre aumento significativo das
IDLs pois estas mantêm sua capacidade de metaboliza-
ção através de receptores ligados a lipoproteína E
(como os quilomícrons) (Fig. 6.3.4).
As VLDLs são formadas no fígado e transportam
os triglicérides endógenos (sintetizados no fígado),
além de quantidades menores de colesterol. Estas lipo-
proteínas sofrem ação da lipase lipoprotéica (LLP) nos
capilares periféricos, que hidrolisam os triglicérides e
reduzem de tamanho a partícula, originando as IDLs8.
Recentemente, a hipertrigliceridemia tem sido mais
bem compreendida na fisiopatologia da aterosclerose.
Na realidade, ela parece sinalizar para outras anormali-
dades do metabolismo lipídico, como sua freqüente as-
sociação com um padrão de LDL mais aterogênico (pe-
quena e densa)9 (Fig. 6.3.5).
Os quilomícrons são sintetizados no intestino e são
responsáveis pelo transporte da gordura proveniente de
nossa alimentação. Normalmente não estão presentes
no sangue após 12 a 14 horas de jejum. Entretanto, em-
bora muitos pacientes coronarianos possuam perfil li-
pídico em jejum comparável a pacientes não coronaria-
nos, quando submetidos a uma sobrecarga de gorduras
na alimentação apresentam níveis elevados de triglicé-
rides por várias horas10. Esta hipertrigliceridemia
pós-prandial pode ter várias etiologias, entre elas uma
maior resistência à insulina (reduzindo a atividade da
LLP) ou ainda por uma maior permanência na circula-
ção dos remanescentes dos quilomícrons (após sua hi-
drólise pela LLP), o que determina maior potencial ate-
rogênico11. Mais raramente, o tipo de apoproteína E
presente nos quilomícrons remanescentes possui me-
nor afinidade por seu receptor hepático (como na disbe-
talipoproteinemia), determinando maior lipemia
pós-prandial (Fig. 6.3.6). Outras anormalidades genéti-
cas determinam lipemia pós-prandial como as altera-
ções da LLP ou ainda de co-fatores funcionais (como
as apos CII e CIII). As hipertrigliceridemias acentua-
das (acima de 1.000mg/dL) estão associadas ao desen-
volvimento de pancreatite12.
As principais causas genéticas das dislipidemias
estão listadas na Tabela 6.3.3.
As formas heterozigóticas da hipercolesterolemia
familiar, a hipercolesterolemia poligênica e a hiperlipi-
demia familiar combinada se revestem de grande im-
portância clínica pela sua prevalência em associação à
doença coronária prematura.
Além das drogas (especialmente diuréticos e beta-
bloqueadores), o hipotireoidismo (freqüente em mu-
lheres idosas), o diabete melito, alterações da função
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Fig. 6.3.3— Representação esquemática da contribuição da LDL na formação do ateroma.
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Fig. 6.3.4— Metabolismo das IDLs. RLP = Receptor related protein; B-E = Receptor B-E; LH = Lipase hepática.
Fig. 6.3.5— Metabolismo das VLDLs. RLP = Receptor related protein; LH = Lipase hepática.
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renal, obesidade (central), alcoolismo e o sedentarismo
estão associados com dislipidemias, muitas vezes agra-
vando distúrbios genéticos primários. Em geral, estes
pacientes apresentam dislipidemia mista e a identifica-
ção associada se reveste de grande importância. As ca-
usas mais freqüentes das dislipidemias secundárias es-
tão listadas na Tabela 6.3.4.
FISIOPATOLOGIA
A relação da colesterolemia com a doença arterial
coronariana (DAC) ficou inequivocamente estabeleci-
da após estudos observacionais, como os de Framing-
ham e PROCAM13,14,15. Outro estudo expressivo foi o
MRFIT, que envolveu 356.222 homens e demonstrou a
relação entre a mortalidade por DAC e os níveis séricos
de colesterol16. Contudo, estes mesmos estudos identi-
ficaram uma extensa faixa de colesterolemia superpo-
nível entre uma população sadia e outra coronariana,
diferindo os indivíduos com DAC estabelecida, geral-
mente, pela concomitância de outros fatores de risco.
Desta forma, embora níveis elevados de colesterol
identifiquem uma parcela de indivíduos sob maior ris-
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Fig. 6.3.6— Metabolismo dos quilomícrons. LLP = Lipase lipoprotéica.
Tabela 6.3.3
Dislipidemias de Causa Genética
Tipo Perfil Lipídico Prevalência
Hipercolesterolemia familiar:
Forma homozigótica
Forma heterozigótica
aumento de LDL, TG
aumento de LDL, TG
1:1.000.000
1:500
Hipertrigliceridemia familiar aumento de TG 1:500
Hiperlipidemia familiar
combinada aumento de LDL e/ou TG 1:300
Deficiência de apo CII aumento de TG 1:1.000.000
Disbetalipoproteinemia aumento de IDL 1:200
Deficiência de LCAT redução de HDL 1:1.000.000
Deficiência de LLP aumento de TG 1:100.000
Hipercolesterolemia poligênica aumento de LDL ?
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co de eventos coronários, para a maioria da população
o colesterol parece ser apenas o “combustível” neces-
sário para a expressão destes fatores de risco. Mais re-
centemente, os triglicérides foram reconhecidos como
um fator de risco independente para a aterosclerose,