TUTORIA 1_UNINASSAU_RECIFE_MAPA MENTAL_ PERFURAÇÂO POR ARMA BRANCA(PAB)

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TUT. 1 (3º PERIODO) 	Aluna: KETULLY CHAVES
 Objetivos:
RELEMBRAR OS PASSOS DO ATLS ENFATIzANDO AVALIAÇÂO 1 e 2
DIferenciar choque hipovolêmico de choque cardiogenico
Pesquisar a diferença de R.L e Soro fisiologico
Qual a conduta realizada pós o PAB (exames, tipo de soro…)
Revisar os quadrantes de simiologia do torax e abdome enfatizando quais orgãos foram acometidos no caso
Analisar a conduta ética da estudante enfatizando o que deveria ter sido feito	Comment by ketully chaves: FALTAM ESSES DOIS
O que a violencia no brasil reflete na saude publica
B. Termos desconhecidos:
1) Sangue rutilante: sangue vermelho vivo, brilhante.
2) Hematimetria: contagem do numero de eritrócito por mm³ de sangue.
3) Ferida incisa e transfixante: ferida linear de bordas regulares e que é capaz de atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície.
4) Laparotomia: procedimento cirúrgico de abertura da cavidade abdominal.
5) cianose de extremidades (++): 
HIPÓTESES:
1. O paciente teve choque hipovolêmico.
2.A ferida foi incisa.
3.A violência influencia na saúde pública.
4.Foi utilizado no paciente soro antitetânico.
1)RELEMBRAR OS PASSOS DO ATLS ENFATIzANDO AVALIAÇÂO 1 e 2
CONCEITO
Três conceitos nos quais se apoia o Programa ATLS tiveram, inicialmente, dificuldade para serem aceitos: 1. Tratar primeiro a maior ameaça à vida. 2. A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento indicado. 3. A história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do traumatizado.O resultado foi o desenvolvimento do método ABCDE para avaliação e tratamento do traumatizado.
 A) Via aérea com proteção da coluna cervical 
B) Ventilação 
C) Circulação, parar a hemorragia 
D) Disfunção neurológica 
E )Exposição (despir) e Ambiente (controle da temperatura)
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS
O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. "avaliação inicial" e inclui:
Preparação • Triagem • Avaliação primária (ABCDE) • Reanimação • Medidas auxiliares à avaliação primária e à . - reanimação • Considerar a necessidade de transferência do doente • Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história • Medidas auxiliares à avaliação secundária • Reavaliação e monitoração contínuas após a . - reanimaçao • Tratamento definitivo.
Na prática clínica, muitas dessas atividades ocorrem em paralelo ou simultaneamente. É necessário o julgamento adequado para determinar quais procedimentos são necessários, pois nem todos os doentes necessitam de todos esses procedimentos.
PREPARAÇÂO
Como preparar a transferência • tranquila do pré-hospitalar para o ambiente hospitalar?
FASE PRÉ-HOSPITALAR: entrosamento com a equipe de atendimento pré-hospitalar;hospital de destino seja notificado antes de iniciar o transporte.; todos os recursos humanos e materiais estejam presentes. 
Ênfase: à manutenção da via aérea - ao controle da hemorragia externa e do choque -imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo - documentação de informações necessárias à triagem -sugerir a intensidade das lesões. (utilização de protocolos; São essenciais revisões multidisciplinares periódicas dos profissionais)
FASE HOSPITALAR: O planejamento antecipado à chegada - Uma área de reanimação preparada - Equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea ( laringoscópios, tubos, etc. ); Soluções de cristaloides aquecidas; equipamentos adequados de monitoração; normas para a convocação de mais médicos; rotinas que assegurem a resposta rápida do pessoal de laboratório e de radiologia; estar em vigor acordos de transferência com um centro de trauma credenciado; pessoal que está em contato deve estar protegido contra doenças transmissíveis; Utilização de EPIs.
TRIAGEM
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC . E de responsabilidade da equipe pré-hospitalar e de seu diretor médico assegurar que o doente apropriado seja transportado para o hospital apropriado.
Escalas pré-hospitalares de trauma são úteis para a identificação dos doentes portadores de lesões graves e que devem ser transportados a centros de trauma.
MÚLTIPLAS VÍTIMAS: Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
VÍTIMAS EM MASSA: o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. doentes com maiores possibilidades de sobrevida, serão atendidos primeiro.
AVALIAÇÂO PRIMÀRIA
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo de lesão. O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo.
A Via aérea com proteção da coluna cervical B Ventilação e respiração C Circulação com controle da hemorragia D Disfunção, estado neurológico E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia.
Qual a maneira rápida e simples de • avaliar um doente em 1 O segundos ?
perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea ( habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente ( habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes.
A sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça à vida; assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada primeiro.
POPULAÇÔES ESPECIAIS: crianças, grávidas, idosos , atletas e obesos.
Criança:
Grávida: As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes às da não grávida, mas as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem modificar a resposta ao trauma. a avaliação precoce do feto, são medidas importantes para a sobrevivência tanto da mãe como do feto.(teste e palpação abdominal);
 Idoso: O trauma é uma causa comum de morte no idoso. O processo de envelhecimento reduz as reservas fisiológicas. Doenças crônicas cardíacas, respiratórias e metabólicas podem comprometer a capacidade de resposta. o uso crônico de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica ao trauma e frequentemente acarreta distorções na reanimação tanto no sentido de excesso quanto de insuficiência. Além de doenças previamente instaladas no idoso, como doença pulmonar, hepática, vascular, prejudicam a evolução após trauma.
Obesos: anatomia pode tornar procedimentos como a intubação mais difíceis e perigosos; exames diagnósticos mais difíceis. Além do mais, os obesos tipicamente têm doenças cardiopulmonares, que limitam sua capacidade de compensação ao trauma e ao estresse
Atletas: podem não manifestar precocemente sinais de choque, como taquicardia e taquipneia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixas.
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar(permeabilidade e obstruções) - aspiração e inspeção para a presença de
corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueo laríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea. As manobras de permeabilizar via aérea tem que feitas com proteção da coluna - manobra de elevação do mento(chin lift ) ou de tração da mandíbula (jaw thrust).
Obs: doentes com trauma cranioencefálico grave e GCS < = 8 :e respostas motoras descoordenadas sugere : via aérea definitiva. Obs: em crianças é necessário conhecimentoda anatomia. Cervical: A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiper fletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea. Um exame neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical. Exames de imagem deve ser feito para analisar a lesão da coluna e se for necessário retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um membro da equipe do trauma faz manualmente(cabeça e pescoço). Obs: radiografia de perfil identifique somente 85% de todas as lesões. radiografia de perfil identifique somente 85% de todas as lesões. A REAVALIAÇÃO FREQUENTE É ESSENCIAL .
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
 
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente. AVALIAR ADEQUADAMENTE A DISTENSÃO DE VEIAS JUGULARES, A POSIÇÃO DA TRAQUEIA E A MOVIMENTAÇÃO DA PAREDE TORÁCICA. Ausculta. inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões. Percussão. MAS NO AMBIENTE BARULHENTO DA REANIMAÇÃO, ISSO PODE SER DIFÍCIL OU LEVAR A RESULTADOS NÃO CONFIÁVEIS.
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são são o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto. Tais lesões devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo. O hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação, mas em grau menor, e são habitualmente identificados na avaliação secundária.
Lesões ameaçadoras à vida a serem reconhecidas no exame primário:
• Pneumotórax;
• Pneumotórax Hipertensivo;
• Tórax Instável (2 ou mais fraturas em 2 ou mais arcos);
• Contusão Pulmonar;
• Hemotórax;
• Hemotórax Maciço (1.500 ml);
• Pneumotórax Aberto;
• Hematomas;
• Fraturas de Costelas
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
O comprometimento da circulação no traumatizado pode resultar de muitas lesões diferentes. Os principais fatores circulatórios a considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia.
Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco: Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. E essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de consciência, a cor da pele e o pulso. 
Pontos: 
Nível de consciência: v.s . ou Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue.
Cor da pele: face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia.
Pulso: femoral e carotídeo bilateralmente avaliados- qualidade/frequência e regularidade.
Ex: pulsos cheios , lentos e regulares, uso de bloqueadores beta-adrenérgicos- normovolemia.Pulso rápido e filiforme- hipovolemia, ou outras causas. Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o doente esteja normovolêmico..Mas se há alteração: potencial disfunção cardíaca.
Hemorragia: externa ou interna? Externa: identificada e controlada durante a avaliação primária. TORNIQUETES SÃO EFETIVOS NA EXSANGUINAÇÃO NAS LESÕES DE EXTREMIDADES, MAS PODEM CAUSAR LESÃO ISQUÊMICA e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar nervos e veias.Interna: principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. Visto em exame físico e de imagem. O tratamento: descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação neurológica rápida.ver: nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. A GCS é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução do doente.
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: PODE SER: - O2 BAIXO E PERFUSÃO CEREBRAL OU TRAUMA DIRETO NO CÉREBRO. REAVALIAR PERMANENTEMENTE: REAVALIAÇÃO DE VENTILAÇÃO, OXIGENAÇÃO E PERFUSÃO.OUTRAS CAUSAS EXTERNAS: HIPOGLICEMIA, ÁLCOOL, NARCÓTICOS OU OUTRAS DROGAS .
Obs: A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas.
Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI:
A – Alerta
V – Resposta a estímulos Verbais
D – Resposta a estímulo Doloroso
I – Inconsciente
 A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada, sendo a mais realizada, pois não permite tecer prognósticos.
 	
 	RESUMO
· Avaliação neurológica rápida, estabelecendo nível de consciência, avaliação pupilar e sua reação.
· Sinais de lateralização e nível de lesão medular.
· Escala de Glasgow
ü Método rápido, podendo prognosticar a evolução.
ü O rebaixamento do nível de consciência pode representar a diminuição da oxigenação/perfusão cerebral ou ser resultado de trauma direto.
ü HIPOGLICEMIA, ÁLCOOL, DROGAS PODEM ALTERAR A RESPOSTA.
 
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBI ENTE
Tirar a roupa do paciente e avaliar.Após isso deve ser coberto e aquecido- evitar hipotermia-fluídos intravenosos antes de adm devem ser aquecidos e o ambiente tbm.
REANIMAÇÂO
A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação.
VIA AÉREA
Protegida. A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial. doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubação). comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal.(proteção da coluna cervical). Se intubação for contraindicada ou não possível : via aérea cirúrgica.
VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO
O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica.Todo traumatizado : oxigenioterapia suplementar, pois se não for intubado. O oxímetro de pulso (saturação de hemoglobina)
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA H EMORRAGIA
O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular.
Inserir no mínimo 2 cateteres endovenosos(EV) calibrosos; A velocidade depende do diâmetro e comprimento do cateter, não do calibre da veia. Preferível punções venosas periféricas e não centrais. Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea. Para analisar: gravidez; gasometria; nível lactato(para ver grau de choque)
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia.
Controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com solução cristalóide. O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea.
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO
incluem a monitoração eletrocardiográfica; a cateterização urinária e gástrica; outras monitorações, como frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso e pressão arterial; e examesradiológicos (tórax e pelve).
MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
A presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia,condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também provoca essas arritmias.
SONDAS URINÁRIAS E GÁSTRICAS
Sondas Urinárias: débito urinário( volemia e perfusão renal.A monitoração é feita pela inserção de uma sonda vesical. A cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos em que se suspeita de lesão uretral. Deve-se suspeitar de lesão uretral quando há:
• Sangue no meato uretral
• Equimose perineal
• Deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal
sonda urinária não deve ser tentada antes que seja realizado um exame do reto e da genitália. È feito uma uretrografia retrógrada.
Sondas Gástricas: indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma. A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na hora da colocação da sonda ou lesões no trato digestivo alto. OBS: fratura da placa crivosa- sonda gástrica deve ser passada por via oral. Nesse caso qualquer instrumentação nasofaríngea.
OUTRAS MONITORAÇÕES
A forma mais adequada de avaliar a eficiência da reanimação é por meio de parâmetros fisiológicos:
Frequência Respiratória e Gasometria Arterial: devem ser utilizadas para monitorar o processo respiratório. Colorimetria ou capnografia são úteis para confirmar que o tubo traqueal está colocado no trato respiratório do doente sob ventilação mecânica, e não no esôfago.Não e 100%.
Oximetria de Pulso: mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio e frequência do pulso,por método colorimétrico. NÃO mede: pressão parcial do 02 e CO2. A saturação de hemoglobina obtida por oximetria de pulso deve ser comparada à da gasometria arterial. Valores díspares pode existir.
Pressão Arterial: deve ser aferida, embora o seu valor possa não traduzir o estado real da perfusão tecidual.
RADIOGRAFIAS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Feita de maneira racional e de modo a não retardar a reanimação do doente. As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar (trauma fechado). A LPD e o F AST constituem instrumentos úteis para a detecção rápida de sangramento oculto intra-abdominal.
CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO DOENTE
Enquanto estão sendo tomados cuidados adicionais de avaliação e reanimação. E deve existir comunicação entre os dois médicos o que estava no local e o do local onde o paciente será transferido
 RESUMO
· Avaliação Secundária
ü Deve ser iniciada depois de completada a avaliação primária e quando as medidas iniciais de reanimação tiverem sido tomadas e o doente demonstrar tendência para normalidade de suas funções vitais.
ü Exame físico completo da cabeça aos pés, história clínica, reavaliação dos sinais vitais, procedimentos especiais de diagnóstico.
· História: AMPLA
· Exame Físico
ü Cabeça: acuidade visual, pupilas, hemorragias de fundo de olho e conjuntivas, lesões penetrantes, lentes de contato, descolamento do cristalino e encarceramento ocular.
ü Estruturas maxilo-faciais: se não associados a obstrução de vias aéreas e hemorragia, devem ser tratadas após estabilização do doente.
ü Coluna cervical e pescoço: doentes com trauma craniano e maxilo faciais devem ser considerados como portadores de lesão de col. cervical. inspeção, palpação e ausculta
ü Tórax: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
ü Abdome: exame inicial normal não exclui lesão. O doente com contusão abdominal deve ser reavaliado e observado de perto. Doentes com hipotensão inexplicável, lesões neurológicas, alt do sensório por uso de álcool e drogas devem ser considerados candidatos a LPD, USG abd e quando hemodinamicamente normais TC abd.
ü Períneo / reto / vagina: toque retal e toque vaginal.
ü Sistema músculo esquelético
ü Sistema nervoso central: GCS
 
2)DIFERENCIAR CHOQUE HIPOVOLÊMICO DE CHOQUE CARDIOGENICO
7.2 Ferimentos por Arma Branca (de baixa energia)
 As armas de baixa energia são as usadas com a mão, como faca e picador de gelo. Essas armas produzem lesão somente com as pontas afiadas ou com as bordas cortantes. Uma vez que as lesões são de baixa energia, estão geralmente associadas a trauma menor secundário (isto é, ocorre menor cavitação). A gravidade dos ferimentos por arma branca depende da região anatômica atingida, da extensão da lâmina, do ângulo de penetração e do movimento da lâmina dentro da vítima. É fundamental no atendimento pré-hospitalar à vítimas de FAB, cuja lâmina ainda se encontre fincada no corpo, não remover o objeto e, sim, imobilizá-lo junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima para o hospital. 
9.5 Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico
 Além de assegurar as vias aéreas e fornecer ventilação para manter a oxigenação, os objetivos principais do tratamento do choque incluem a identificação da fonte ou causa, o tratamento da causa e o suporte da circulação. • Administrar O2 o mais próximo possível de 100%. Todos os traumatizados devem ser monitorados com oximetria de pulso. Uma vez tratados os problemas mais agudos e estabilizando o paciente, pode ir baixando a FiO2, mantendo-se sempre a saturação em pelo menos 95%. Instalar máscara de Venturi (Ad) 10 a 15 l/m. Manter uma frequência respiratória de 10 ventilações por minuto. Preparar material para intubação orotraqueal, se necessário. • Controlar a hemorragia externa com compressão direta aplicada sobre o local do sangramento. Uso de torniquetes que deve ser aplicado imediatamente proximal ao ferimento hemorrágico e deve ser apertado o suficiente para bloquear o fluxo de sangue. • Manter a vítima aquecida. Cobrir o paciente com plásticos, como sacos de lixo grosso e pesado ou mantas térmicas de alumínio. • Estabelecer acesso venoso periférico com jelco 18,16 ou 14. 34 • Preparar material para intracath. • Infundir Soluções Cristaloides Isotônicas (expansores de volume) aquecidas à T = 39°, 1ª escolha Ringer lactato , 2ª escolha Soro Fisiológico. • Verificar sinais vitais. • Instalar monitor cardíaco. • Passar sonda vesical de demora , caso não haja contraindicação. • Passar sonda nasogástrica, caso não haja contraindicação. • Colher amostra de sangue e enviar ao Banco de Sangue e Laboratório. • Preparar o paciente para cirurgia caso houver indicação e encaminhar ao CC o mais rápido possível
9. CHOQUE 
9.1 Definição 
O choque é considerado um estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender as necessidades metabólicas. Definimos choque como o desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio, em decorrência da má perfusão periférica. Choque é a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter a distribuição de sangue oxigenado para os tecidos. Trata-se de uma condição de extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primaria da vítima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nível de severidade, a vítima não será salva. 
9.2 Classificação do Choque 
Os determinantes principais de perfusão celular são:
 • O coração – que atua como bomba ou motor do sistema. 
• O volume de líquidos – que atua como fluído hidráulico.
 • Os vasos sanguíneos – que servem como os condutos ou encanamentos. Com base nesses componentes do sistema de perfusão, o choque pode ser classificado nas seguintes categorias: 
A. HIPOVOLÊMICO – essencialmente hemorrágico no paciente traumatizado, relacionado com a perda de volumesanguíneo circulante. É a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. 
B. DISTRIBUTIVO ou vasogênico - relacionado com as alterações do tônus vascular decorrentes de várias causas diferentes. Ex: choque séptico, choque neurogênico, choque psicogênico. 
C. CARDIOGÊNICO – relacionado com a interferência na função de bombeamento do coração.
 A. CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Quando ocorre perda aguda de sangue em virtude de desidratação (perda de plasma) ou de hemorragia (perda de plasma e hemácias), há desequilíbrio entre o volume de líquido e o tamanho do continente. O continente continua com o seu tamanho normal, mas o volume de líquido é diminuído. 
Fisiopatologia 
Quando ocorre perda de sangue da circulação, o coração é estimulado a aumentar o débito cardíaco com aumento da força e frequência das contrações, pela liberação de adrenalina das glândulas suprarrenais. O sistema nervoso simpático libera noradrenalina que desencadeia a constrição dos vasos sanguíneos, o que reduz o tamanho do continente, tornando-o mais proporcional à quantidade de líquido remanescente. A vasoconstrição resulta no fechamento dos capilares periféricos, e, em nível celular, provoca a mudança no metabolismo de aeróbio para anaeróbio. Quando os mecanismos de defesa não conseguem compensar a redução de volume, a pressão arterial do doente começa a cair. A queda da pressão arterial marca a mudança do choque compensado para choque descompensado – um sinal de risco iminente de morte. Um doente que apresenta sinais de compensação não “vai entrar em choque”, ele já está em choque. A menos que seja feita reanimação agressiva, o doente que passa para a fase de choque descompensado tem apenas mais um degrau de declínio – a morte. 
Classificação
O choque hipovolêmico pode ser subclassificado em dois tipos: hemorrágico e não-hemorrágico. O choque hemorrágico pode apresentar hemorragias aparentes externas a partir de lesões, sangramentos cirúrgicos, hematomas em região de coxa e pelve ou saída de sangue a partir de drenos torácicos ou abdominais. Porém, o sangramento pode não se exteriorizar devido à compartimentalização do sangue em cavidades (torácica, abdominal, retroperitonial, pelve) ou para o trato gastrointestinal.
O choque hipovolêmico não-hemorrágico ocorre em uma série de estados patológicos, sendo caracterizado por um estado hipovolêmico absoluto e/ou relativo consequente de uma perda corporal total de fluidos ou devido à perda de fluido acelular do intravascular para o extravascular.
Choque hemorrágico 
O choque hemorrágico (choque hipovolêmico decorrente da perda de sangue) pode ser dividido em 4 classes, dependendo da gravidade da hemorragia. 
1. A hemorragia classe I - representa uma perda de até 15% do volume sanguíneo no adulto (750 ml). Este estágio tem poucas manifestações clínicas: • Frequência cardíaca – normal ou taquicardia mínima • Frequência ventilatória - normal • Pressão arterial sistólica - normal • Débito urinário normal A maioria dos pacientes sadios que apresentam essa perda sanguínea apenas requer reanimação intravenosa com fluidos, desde que não ocorra mais perda sanguínea.
 2. A hemorragia classe II – representa uma perda de 15% a 30% do volume sanguíneo (750 a 1.500 ml) A maioria dos adultos consegue compensar essa perda de sangue ativando o sistema nervoso simpático e mantendo a pressão arterial. • Frequência cardíaca – > que 100 btm • Frequência ventilatória – 20 a 30 vpm • Pressão arterial sistólica - normal • Débito urinário - 20 a 30 ml/h 32 Eventualmente, esses pacientes podem precisar de transfusão de sangue, mas a maioria responde bem à reposição com cristaloides. 
3. A hemorragia classe III – representa uma perda de 30% a 40% do volume sanguíneo (1.500 a 2.000 ml). Quando a perda de sangue atinge esse nível, a maioria dos pacientes não consegue compensar a perda de volume, e ocorre hipotensão. • Frequência cardíaca – > que 120 btm • Frequência ventilatória – 30 a 40 vpm • Pressão arterial sistólica - diminuída • Débito urinário – 5 a 15 ml/h Muitos desses pacientes necessitam de transfusão de sangue e intervenção cirúrgica para reanimação. 4. 
A hemorragia classe IV – representa uma perda de mais de 40% do volume sanguíneo (mais de 2.000 ml). Este estágio de choque grave é caracterizado por taquicardia acentuada, taquipnéia, confusão grave ou letargia e queda acentuada da pressão arterial sistólica. • Frequência cardíaca – > que 140 btm • Frequência ventilatória – > 35 vpm • Pressão arterial sistólica – muito diminuída • Débito urinário – mínimo Na realidade, esses pacientes têm apenas poucos minutos de vida. A sobrevida depende do controle imediato da hemorragia (cirurgia se a hemorragia for interna) e de reanimação agressiva, incluindo transfusão de sangue. 
Observações importantes 
As pesquisas sobre choque mostraram que, quando há perda de sangue, a razão de reposição com soluções de eletrólitos deve ser de 3 L para cada litro de sangue perdido. Os estudos também mostram que, no choque moderado e grave, a reposição com solução de eletrólitos e sangue é melhor do que a reposição apenas com sangue.
 A melhor solução cristaloide para tratar o choque hemorrágico é o Ringer Lactato.
C. CHOQUE CARDIOGÊNCICO 
O choque cardiogênico, ou falha na atividade de bombeamento do coração, resulta de causas que podem ser classificadas como: 1. Intrínsecas (resultado de lesão direta do próprio coração). Lesão do músculo cardíaco (infarto, lesão contusa do coração). • Arritmias • Disfunção valvar 2. Extrínsecas (relacionadas com problemas fora do coração). • Tamponamento pericárdico • Pneumotórax hipertensivo
9.4 Avaliação do choque
 Os sinais de hipoperfusão irão manifestar-se como um funcionamento inadequado do SNC, do sistema cardiovascular, do sistema respiratório, da pele e extremidades e dos rins. Dessa forma, os sinais de hipoperfusão são: • Diminuição do nível de consciência, ansiedade, agitação, desorientação, agressividade, comportamento bizarro (cérebro e SNC). • Taquicardia, diminuição da pressão sistólica e do pulso (coração e sistema cardiovascular). • Respiração rápida e curta (sistema respiratório). • Pele fria, pálida, pegajosa, cianótica, com diminuição do tempo de enchimento capilar (pele e extremidades). • Diminuição do débito urinário (rins). Obs: Uma vez que a hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado, a abordagem da equipe de saúde deve considerar todos os casos de choque como sendo hemorrágico, até prova em contrário.
3) PESQUISAR A DIFERENÇA DE R.L E SORO FISIOLOGICO
Normalmente a escolha é realizada frente a concentração de sódio de cada solução ou a pressão oncótica que cada fluido possui. As soluções cristalóides isotônicas, como por exemplo a solução fisiológica e o Ringer com lactato, possuem concentração de sódio que se assemelham a do plasma e são desprovidas de proteína, não possuindo, portanto, pressão oncótica
A solução fisiológica ou soro fisiológico, por outro lado, contém 154 mEq.L-1 de sódio e 154 mEq.L-1 de 
, apresentando osmolaridade de 308 mOsm.L-1, sendo totalmente distribuída no plasma e no espaço intersticial conseqüente a sua osmolaridade. Com esta solução, nenhuma troca de fluido ocorre entre espaço intracelular e extracelular. Após administração de um litro de soro fisiológico observa-se acréscimo de apenas 180ml no volume plasmático 7 . Também hipercloremia e hipernatremia podem ser verificadas após a administração de solução fisiológica 
. A solução de Ringer com lactato, por sua vez, contém 130 mEq.L-1 de sódio, 109 mEq.L-1 de cloreto, 3 mEq.L-1 de cálcio, 4 mEq.L-1 de potássio e 28 mEq.L-1 de lactato com osmolaridade de aproximadamente 273 mOsm.L-1. O fato de possuir 45 mEq.L-1 a menos de íon cloreto que a solução fisiológica, menor quantidade de sódio, conter cálcio e potássio, a tornam a solução que mais se assemelha ao plasma. Também pelo risco de acidose hiperclorêmica praticamente não existir com a solução de Ringer com lactato, normalmente ela é a solução cristalóidede escolha, quando grandes volumes de fluidos são necessários. No que concerne a capacidade de expansão volêmica da solução de Ringer com lactato, não se observam diferenças significativas quando esta solução é comparada à solução fisiológica. De fato, após infusão de um litro de Ringer com lactato observa-se expansão plasmática da ordem de 175 ml 
4) Qual a conduta realizada pós o PAB (exames, tipo de soro…)
Estas lesões podem ser (França, 2008) (Jorge & Dantas, 2003):
 - Penetrantes: entram em cavidades pré-existentes como a pleura, pericárdio, peritoneu. A extensão da penetração é proporcional à superficie da área do ponto de impacto, à densidade dos tecidos atingidos e à velocidade do objecto no momento do impacto. Noventa e sete porcento destas lesões são devidas a projecteis de armas de fogo e armas brancas (Carvalho, 2005). 
- Perfurantes: penetram em partes maciças do corpo, sem saída; 
- Transfixantes: atravessam um órgão ou uma parte do corpo;
 - Em fundo-de-saco: quando perfuram, atingem um obstáculo resistente e não penetram além do comprimento, e.g. ossos; 
Em harmónio: quando a superfície do corpo é depressível - como a parede do abdómen - a lâmina produz uma lesão mais profunda que o seu próprio comprimento.
3.4 Atendimento à vítima de trauma no abdome •
 A,B,C,D,E – avaliação primária. • Sondagem vesical se não houver contra indicação. • Transportar rapidamente o paciente para o Ultrassom. • Não remover objetos encravados, pois a sua remoção pode causar mais lesão. Esses objetos somente serão removidos no C.C. • Quando ocorrer evisceração, não se deve colocar o órgão de volta na cavidade abdominal. Deve-se proteger a porção eviscerada com compressas estéreis umedecidas com soro fisiológico estéril. Essas compressas devem ser periodicamente reumedecidas para evitar que fiquem secas. • As lesões geniturinárias geralmente causam hematúria. Esse sinal não será percebido se não for passada uma sonda vesical. • Transportar o mais rápido possível para o C.C
Trauma Abdominal
 O trauma abdominal deve ser classificado em um dos tipos: Aberto: o Penetrante: por arma branca ou por arma de fogo o Não-penetrante. Fechado. A condição hemodinâmica do paciente deve ser considerada e o caso ainda deve ser classificado em: o Estável o Instável. 
Para diagnóstico do trauma abdominal, podem ser realizados os seguintes exames complementares: E-FAST Ultrassonografia convencional TC LPD
Paciente hemodinamicamente estável com trauma aberto por arma branca: 
o tratamento indicado é: 
Se houver evisceração: não reduzir o conteúdo para o interior da cavidade abdominal. Proteger com compressas úmidas e preparar o paciente para a Laparatomia exploradora. 
Sem evisceração: Encontrando sinais ao exame clinico e/ou estudo radiológico, ultracenográfico e tomográfico conforme algoritmo tal achados de lesões de tratamento cirúrgico, realizar Laparatomia exploradora
Paciente hemodinamicamente instável com trauma abdominal penetrante: deve ser submetido à Laparatomia. 
16. TRAUMA ABDOMINAL 
Ferimentos por arma branca C• FIGURA 5-3 ) atravessam as estruturas abdominais adjacentes
e geralmente envolvem o fígado (40% ), o intestinodelgado ( 30% ) , o diafragma ( 20o/o ) e o cólon ( 15%)
INTRODUÇÃO
 A avaliação da circulação durante o atendimento primário (ATLS) inclui uma avaliação precoce para possíveis lesões intra-abdominais e/ou hemorragia pélvica em pacientes que tenham um trauma abdominal. Lesões penetrantes do tronco entre o mamilo e o períneo devem ser consideradas como potenciais causas de lesões intra-peritoniais.
 EPIDEMIOLOGIA 
1) Trauma Contuso ( “Fechado“) Em pacientes com trauma abdominal contuso, os órgãos mais frequentemente lesionados são o baço (40% a 55%), fígado (35 a 45%) e intestino Delgado (5% a 10%). Além disso, existe a incidência de 15% de hematoma retroperitoneal em pacientes que são submetidos a laparotomia por trauma abdominal contuso.
 2) Trauma Penetrante As lesões por armas brancas atravessam as estruturas abdominais adjacentes e mais comumente envolvem o 23 comumente causam lesão no intestino delgado (50%), colon (40%), fígado (30%) e em estruturas vasculares abdominais (25%). 
EXAME FÍSICO 
O exame abdominal deve ser completo e seguir a sequência a sequência clássica: Inspeção, ausculta, percussão e palpação. As estruturas adjacentes como tórax, uretra, vagina, períneo, dorso e nadegas podem nos dar pistas de possíveis lesões de órgãos abdominais. Além disso o exame da bacia é de suma importância nesse momento (será descrito no capitulo de trauma pélvico). Deve ser realizado toque retal e vaginal em todos pacientes politraumatizados com trauma maior e em alguns casos selecionados de trauma menor. 
ADJUNTOS AO EXAME FÍSICO 
1) Sondagem gástrica (SG) 
O objetivo principal da SG é a descompressão gastrica antes da realização da Lavagem Peritoneal Diagnóstica quando indicada. Pode-se observar também presença de sangue na sonda sugerindo possível lesão gastrica ou esófagica. Em pacientes com fraturas de face e/ou suspeita de lesão em base de crânio sempre utilizar a via orogastrica.
 2) Sondagem vesical de demora (SVD) 
O objetivo principal é avaliar a perfusão tecidual e descomprimir a bexiga antes do LPD. Em casos de suspeita de lesão de uretra (Ex. sangue no meato, hematúria, hematoma no períneo) evitar o uso da SVD e solicitar avaliação do urologista. 
3) Raio X 
Um Rx de torax antero-posterior na sala de choque é recomendado para pacientes estáveis hemodinamicamente com trauma contuso multissistemico. Se o paciente está estável e apresenta trauma penetrante acima do umbigo ou suspeita de lesão toracoabdominal, o RX tórax é útil para excluir hemotorax e/ou pneumotórax associados.
 4) FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma) 
Trata-se de um exame acessível, factível e rápido para avaliação da presença de fluidos intra-abdominais que pode ser realizado a beira do leito na sala de choque. Inclui o exame de quatro regiões importantes (saco pericardico, espaços hepato e esplenorrenal e pelve ou recesso de Douglas), sendo extremamente útil na detecção da causa de choque. 24 
5) Lavagem Peritoneal Diagnóstica ( LPD ou DPL)
 É um exame rápido e fácil de realizar sendo útil para detectar hemorragia. Deve ser realizado pela equipe de cirurgia e necessita descompressão gástrica e vesical para prevenir complicações. As melhores indicações são os pacientes hemodinamicamente instáveis com trauma abdominal contuso ou em pacientes com trauma abdominal penetrante com múltiplos orifícios ou trajetórias aparentemente tangenciais, quando não disponível ultrassonografia rápida (FAST). A aspiração de conteúdo gástrico, fibras vegetais ou bile durante o procedimento já indica laparotomia urgente. Alem disso a aspiração de 10ml ou mais de sangue requer laparotomia. 
6) Tomografia Computatorizada (TC ou CT) 
É um exame que demanda tempo para realização, portanto só deve ser realizado em pacientes hemodinamicamente estáveis nos quais não há uma indicação aparente para laparotomia de emergência. Nunca realizar TC se isto for causar um ataraso na transferência do paciente para um nível de atenção mais avançado. A grande vantagem da TC é que o exame pode fornecer informações sobre órgãos específicos, além da extensão destas lesões e pode diagnosticar lesões retroperitoneais e pélvicas, as quais não podem ser bem avaliadas pelo exame físico, FAST e LPD.
 7) Laparoscopia ou Toracoscopia Diagnósticas
 A laparoscopia é um método aceito para avaliar pacientes hemodinamicamente estáveis com trauma penetrante e possível lesão tangencial e sem indicação de laparotomia de emergência, sendo útil na detecção de lesões diafragmaticas ou avaliar penetração peritoneal.
 INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA DE EMERGÊNCIA 
1) O Paciente Hemodinamicamente Instável 
Paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente instável após ABC (PA sistólica < 90 mmHg, pulso > 100 bpm e má perfusão tecidual) deveráser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados (FAST – focused assessment sonographic in trauma), sempre que possível. Quando isto não for possível, deverá ser submetido ao lavado peritoneal com 500 ml de SF 0,9%, preferencialmente aquecido. Não confundir com punção abdominal que tem sensibilidade menor (65%), comparado com aquele (95%). Se a ultrassonografia mostrar presença de líquido livre 25 interpretação da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Se o exame realizado for o lavado peritoneal, o paciente deverá ser submetido à laparotomia se houver saída evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspiração ou retorno de líquido francamente sanguinolento. Se não houver saída de sangue ou a presença de sangue no líquido for microscópica, os exames prosseguirão na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque. 
2) O Paciente Hemodinamicamente Estável 
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente estável (PA sistólica > 90 mmHg, pulso < 100 bpm e perfusão tecidual adequada) deverá ser submetido à ultrassonografia. Se o resultado for negativo em relação à presença de líquido, o paciente ficará em observação no hospital. Caso contrário, o paciente deverá submeter-se à tomografia computadorizada (preferencialmente com duplo contraste). Caso exista hemoperitônio, poderá ser considerado o tratamento não operatório se o lavado peritoneal, como recomendado para o paciente instável, exame físico ou mecanismo do trauma não sugerirem lesão de víscera oca. Se a causa do hemoperitônio não for definida, o paciente deverá ser insistentemente avaliado, monitorizado clinicamente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada. Se não for possível a realização de tomografia computadorizada, não será aconselhável o tratamento não operatório. Um julgamento cirúrgico é sempre necessário para determinar a necessidade e o melhor momento para a laparotomia. As indicações abaixo são também comumente usadas para facilitar a tomada de decisão:
5) Revisar os quadrantes de simiologia do torax e abdome enfatizando quais orgãos foram acometidos no caso
Linhas torácicas
A primeira linha torácica é traçada verticalmente pelo centro do esterno, linha medioesternal (figA). As linhas próximas às bordas deste osso são as esternais; as que se originam no meio da clavícula são as hemiclaviculares.
Na parede lateral, são traçadas três linhas: linha axilar anterior, linha axilar posterior e linha axilar média.
Na região posterior, encontra-se a linha medioespinal, e as linhas escapulares. Para traçar estas linhas o paciente deve ficar com os braços pendentes junto ao tórax.
	
Regiões Torácicas
 Região supraclavicular: é a área delimitada pela borda superior da clavícula, pelo prolongamento cervical da linha esternal e pela borda superior do trapézio
Região clavicular: corresponde à área de projeção superficial da clavícula
Região infraclavicular: compreende a área delimitada pela borda inferior da clavícula, pela borda anterior do deltoide, por uma linha horizontal traçada a partir da 3a articulação condroesternal e pela borda do esterno.
 
 
	
	B
	C
	1- Região Supraclavicular
	1 - Supra- escapular
	1 - Região Axilar
	2 - Região Clavicular
	2 - Supra- espinhosa
	2 - Região Infra-axilar
	3 - Região Mamária
	3 - Interescápular espinhosa
	
	4 - Região inframamária
	4- Interescápular vertebral
	
	5- Região Supra-esternal
	5 - Infra- escapulares
	
	6 - Região supra-esternal
	
	
	7 - Esternal Superior
	
	
	8- Esternal Inferior
	
	
Região mamária: seu limite superior corresponde ao limite inferior da região infraclavicular. Os limites laterais são as linhas axilares anteriores e a linha esternal. O limite inferior é demarcado por uma linha horizontal que parte da 6a articulação condroesternal
Região inframamária: é circunscrita pela linha horizontal que passa pela 6a articulação condroesternal, pela reborda costal e pela linha axilar anterior
Região supraesternal: o limite superior são os primeiros anéis da traqueia; o inferior, a fúrcula esternal e os laterais, as bordas internas dos músculos esternocleidomastóideos
Região esternal superior: o limite superior é a fúrcula esternal; o inferior, uma linha transversa que passa pela 3a articulação condroesternal e os laterais são as linhas esternais
Região esternal inferior: compreendida entre a linha transversal que passa pela 3a articulação condroesternal e o apêndice xifoide
Região axilar: limitada pelo côncavo axilar, pelas linhas axilares anterior e posterior e pelo prolongamento da linha horizontal que passa pela 6a articulação condroesternal. (fig.C)
Região infra-axilar: compreende desde o limite inferior da região axilar até a reborda costal, tendo como limites laterais as linhas axilares anterior e posterior. (fig.C).
Região supraescapular: esta região apresenta forma triangular; cujo limite superior é a borda superior do trapézio; o inferior, a borda superior da omoplata e seu prolongamento até a coluna vertebral; o limite interno é a linha medioespinal
Região supraespinhosa: corresponde à fossa supraespinhosa
Região infraespinhosa: corresponde à fossa infraespinhosa
Região infraescapular: seu limite superior é uma linha horizontal traçada pela ponta inferior da escápula até a linha medioespinal, a qual faz o limite interno. O limite inferior é o próprio limite inferior do tórax. Lateralmente, vai até a linha axilar posterior
Região interescapulovertebral: área compreendida entre a borda interna da escápula e a linha medioespinal.
QUADRANTES ABDOMINAL
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de órgão sólido em doentes hemodinamicamente normais, muitas vezes, pode ser tratada não operatoriamente. Para isto, esses doentes devem ser internados no hospital para que recebam observação cuidadosa e avaliação por um cirurgião. Lesão de víscera oca ocorre concomitantemente em menos de s% dos doentes suspeitos i nicial mente de terem lesões isoladas de órgãos sólidos,
referencias
Atendimento Pre-hospitalar Ao Traumatizado - Phtls By National Association of Emergency Medical Technicians (https://books.google.com.br/books?id=yThoP5pHo34C&pg=PA171&lpg=PA171&dq=A+melhor+solu%C3%A7%C3%A3o+cristaloide+para+tratar+o+choque+hemorr%C3%A1gico+%C3%A9+o+Ringer+Lactato.&source=bl&ots=LOooa35NWk&sig=ACfU3U0f-5ln5KdptReWox8i8RQn3neLXA&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjatrbsqc7gAhVbGbkGHYccBhIQ6AEwCXoECAQQAQ#v=onepage&q&f=false)
ATLS 9 ed