Exame físico do RN

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Exame físico do RN
Exame Geral
Fácies;
Resposta aos estímulos; 
Postura ou atitude;
Conformação corporal
Estado nutricional do RN
Antropometria
Aferição do peso, comprimento, perímetro cefálico, torácico e abdominal.
A reação aos estímulos táteis está presente mesmo durante o sono, quando podem ser observados movimentos involuntários leves e discretos.
antropometria, com aferição do peso, comprimento, perímetro cefálico, torácico e abdominal.
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Pele e Fâneros 
Textura 
 Umidade 
Cor 
 Presença de lanugo
 Presença de vérnix 
Icterícia
Pletora 
Palidez 
palidez pode ser manifestação de anemia ou vasoconstrição periférica.
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Pele e Fâneros 
Fenômeno de Arlequim: presença de um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal.
Vérnix caseoso :material gorduroso e esbranquiçado encontrado em RN entre 34 e 36 semanas, também sendo identificado em RN a termo.
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DERMATOSES MAIS COMUNS NO PERÍODO NEONATAL
Eritema tóxico neonatal: lesões eritematosas, maculopapulares ou mesmo pustulosas. 
Melanose pustulosa transitória neonatal: erupção cutânea pustulosa autolimitada, mais comuns em etnias negras.
Eritema tóxico neonatal: erupção cutânea que cursa com lesões eritematosas, maculopapulares ou mesmo pustulosas. Tem curso autolimitado, causa desconhecida e é observada em 50% dos RN a termo (rara em prematuros). Inicia-se por volta do segundo dia de vida, resolvendo-se espontaneamente em alguns dias. As lesões são distribuídas pela face, tronco, nádegas e membros proximais; palmas e solas são poupadas. É comum a descrição de que as lesões são semelhantes a picadas de insetos.
Melanose pustulosa ou pustulose transitória neonatal: erupção cutânea pustulosa autolimitada, de causa desconhecida, mais comuns em etnias negras que em caucasianos. Pode estar presente ao nascimento, caracterizando-se por grupamentos de pústulas estéreis de 2-3 mm (ricas em neutrófilos e, ocasionalmente, eosinófilos), predominando na fronte, abaixo do mento, região retroauricular e cervical, dorso, mãos e pés (incluindo região palmoplantar). Após dois ou três dias, as pústulas desaparecem, deixando tipicamente pequenas máculas hipercrômicas com um colarete de escamas brancas. As manchas hiperpigmentadas permanecem por cerca de três meses.
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DERMATOSES MAIS COMUNS NO PERÍODO NEONATAL
Milium sebáceo: pequenas pápulas esbranquiçadas localizadas na região frontal, malar, nasal e mentoniana. 
Miliária: correspondem a lesões vesiculares puntiformes
Miliária cristalina: “gotas de orvalho”
 Miliária rubra ou “brotoeja”
Milium sebáceo: são encontrados em até 40% dos RN. São pequenas pápulas esbranquiçadas localizadas na região frontal, malar, nasal e mentoniana. Resultam da retenção de queratina e material sebáceo por ação dos estrogênios maternos. Desaparecem em algumas semanas. As lesões também podem ser encontradas na cavidade oral, na junção entre o palato mole e duro, recebendo o nome de pérolas de Epstein.
Miliária: correspondem a lesões vesiculares puntiformes que representam a obstruçãoductal das glândulas sudoríparas écrinas, ocorrendo em geral na segunda ou terceira semanas de vida, associando-se com sudorese excessiva (clima quente, roupas em excesso, febre). Há dois tipos de miliária: (1) Miliária cristalina: a oclusão ductal se dá ao nível do estrato córneo; são vesículas tipo “gotas de orvalho” localizadas na fronte do RN. (2) Miliária rubra ou “brotoeja”: a oclusão ductal é intraepidérmica; a ruptura do ducto sudoríparo leva ao extravasamento do suor para o tecido circunjacente, provocando inflamação. São lesões vesiculares eritematosas, eventualmente com pústula central, com predileção pela fronte, região cervical e axilar. A miliária desaparece rapidamente pela aplicação de compressas frias e resfriamento do ambiente.
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DERMATOSES MAIS COMUNS NO PERÍODO NEONATAL
Acne neonatal: comedões , pápulas eritematosas e pústulas na face ou tronco.
Mancha mongólica: extensa mancha azulada ou azul-acinzentada, localizada na região lombar, nádegas e coxas proximais. 
Manchas salmão: manchas róseas ou vermelhas, que se exacerbam durante o choro, presentes na região da nuca, pálpebras ou glabela.
Acne neonatal: acomete 20% dos RN, ocorrendo a partir de 7-14 dias de vida. Surgem comedões (pápulas com centro branco ou preto), pápulas eritematosas e pústulas, localizando-se preferencialmente na face e por vezes também no tronco superior e na região proximal dos braços. As lesões desaparecem após semanas. Não costuma ser necessário qualquer tratamento.  
Mancha mongólica: extensa mancha azulada ou azul-acinzentada, localizada na região lombar, nádegas e coxas proximais, observada em até 80% dos RN da raça negra ou asiática. A mancha é decorrente da presença de melanócitos na derme que ainda não terminaram a migração para a epiderme. Tende a evanescer nos primeiros anos de vida. 
manchas salmão são manchas róseas ou vermelhas presentes na região da nuca, pálpebras ou glabela, costumam desaparecer em um ou dois anos, mas podem persistir até a vida adulta; são lesões que, caracteristicamente, tornam- -se mais intensas com o choro  
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Crânio
Perímetro cefálico em um RN a termo costuma variar entre 33 e 38 cm
Avaliação cuidadosa das suturas e fontanelas
Fontanela anterior apresenta diâmetro de 1-3 cm e se fecha aos 14-18 meses de vida
Fontanela posterior tem diâmetro de 0,5-0,7 cm e se fecha aos dois meses de vida.
A permanência de fontanelas grandes (principalmente a anterior) pode estar associada a doenças como: acondroplasia, hipotireoidismo congênito, síndrome de rubéola congênita, hidrocefalia, raquitismo, osteogênese imperfecta e trissomias (21, 13 e 18). 
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Crânio
Craniotabes: área amolecida deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital.
Bossa serossanguínea: abaulamento que ultrapassa as linhas de sutura. 
Céfalo-hematoma: abaulamento não ultrapassa a sutura.
Craniossinostose: fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas.
Craniotabes: área amolecida deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital. Esta alteração é fruto da compressão pontual do crânio pelo osso pélvico da mãe na cavidade uterina. Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida
 Bossa serossanguínea (caput succedaneum): abaulamento do tecido subcutâneo, com ou sem equimose, que ultrapassa as linhas de sutura;
Céfalo-hematoma: abaulamento decorrente de um hematoma subperiósteo por trauma Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 4 39 no parto (apresentação cefálica). Localizado geralmente no osso parietal, tem como grande característica o fato de que o abaulamento não ultrapassa a sutura 
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Face
Presença de sinais de síndrome genética:
 pregas epicânticas,
 microftalmia, 
hipertelorismo ocular, 
base nasal achatada
micrognatia, 
baixa implantação de orelhas
palato ogival
assimetria facial no RN:
assimetria facial no RN:paralisia facial periférica provocada por postura anormal intrauterina, parto laborioso e uso de fórcipe inadequadamente.
agenesia do músculo depressor do ângulo da boca, síndrome de Möebius (agenesia bilateral do núcleo do facial no tronco com estrabismo convergente por Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 4 40 lesão ao nervo abducente), distrofia muscular congênita (cursa com fraqueza generalizada, incluindo os músculos da mímica facial) e algumas síndromes genéticas, como a síndrome de Goldenhar, que pode produzir o crescimento excessivo de um dos lados da face.
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Olhos
Reflexo labiríntico
Reflexos pupilares estão presentes a partir da 28ª-30ª semanas de gestação.
Hemorragias subconjuntivais e retinianas são achados benignos no exame do RN.
Conjuntivite química provocada pelo nitrato de prata ocorre dentro de 6-12 horas após o nascimento sinais inflamatórios leves e tem resolução espontânea em 48 horas. 
Conjuntivite que se inicia após 48 horas de vida deve ser investigada pela possibilidade de causa infecciosa (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis).
abrem-se espontaneamente quando inclinamos “gentilmente” o RN para trás e para frente (reflexo labiríntico)
conjuntivite que ocorre nas primeiras quatro semanas de vida recebe o nome de oftalmia neonatorum. Este quadro é caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva (quemose), edema palpebral e presença de secreção. 
Neisseria gonorrhoeae é de 2-5 dias e da Chlamydia trachomatis é de 5-14 dias. A conjuntivite por clamídia pode se apresentar de forma leve ou francamente purulenta.
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Orelhas 
Forma
Tamanho e posição
Presença de fístulas pré-auriculares
 Depressões 
 Apêndices cutâneos
Boca
Anquiloglossia: presença de língua relativamente grande com frênulo curto 
Pérolas de Epstein:
 Aftas de Bednar :úlceras aftosas simétricas no palato. 
Lábio leporino: fissura que vai desde a parte mole do lábio até a narina ou arcada dentária.
Fenda palatina pode ocasionar problemas estéticos, alimentares de dentição e fonação.
algumas alterações comuns e transitórias incluem a Alguns RN apresentam dentição presente ao nascimento ou surgida após o parto, ainda no período neonatal; os mais comuns são os incisivos inferiores
lábio leporino tem importância essencialmente pelo seu aspecto estético. Consiste em uma fissura que vai desde a parte mole do lábio até a narina ou arcada dentária, causando deformidade. Pode atingir o palato. A fenda palatina pode ocasionar problemas estéticos, alimentares de dentição e fonação.
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Nariz: as narinas devem ser simétricas e patentes. 
 Pescoço: costuma ser curto e deve ser simétrico, sem abaulamentos ou pregas. 
Pescoço alado: expansões cervicais que são compostas por pele e fáscia que ocupam o trajeto acromiomiocleidomastoideo. 
Pode ser visto nas síndromes de Down, Turner e Noonan
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Tórax
Examinar mamilos e aréola
Encontrar nódulo mamário palpável e hipertrofiado 
“Leite de bruxa”
, que devem ser bem visíveis e formados. Podemos encontrar nódulo mamário palpável e hipertrofiado em ambos os sexos, por ação dos hormônios maternos. Pode mesmo haver a saída de secreção semelhante ao colostro (chamada pelo leigo de “leite de bruxa”). Este intumescimento fisiológico desaparece em algumas semanas
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Avaliação respiratória
RN apresenta tipicamente respiração abdominal
FR normal costuma variar entre 40 e 60 irpm.
 Frequência acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser investigada.
respiração periódica e é comum observarmos variações na frequência e no ritmo respiratório de acordo com a atividade da criança, o estado de alerta e a presença de choro. É por isso que devemos avaliar a frequência respiratória ao longo de um minuto inteiro. A respiração periódica deve ser diferenciada dos episódios de apneia, que têm cunho patológico. Na apneia, há uma pausa respiratória maior que 20 segundos ou a pausa é mais curta, mas é acompanhada por outras alterações, como cianose ou bradicardia. A FR normal costuma variar entre 40 e 60 irpm. A frequência acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser investigada.
o RN apresenta tipicamente respiração abdominal. A respiração nessa fase depende quase que exclusivamente da contração diafragmática, o que faz com que durante a inspiração o tórax seja retraído e o abdome se distenda. 
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Avaliação cardiovascular:
Atividade do precórdio,
Frequência cardíaca varia de 120 a 160 bpm 
Ritmo
Qualidade das bulhas 
Presença ou ausência de sopros
Palpação dos pulsos femorais
atividade do precórdio, a frequência cardíaca, o ritmo, a qualidade das bulhas e a presença ou ausência de sopros. Nada muito diferente daquilo que você está acostumado a fazer. Deve-se tentar detectar a presença de dextrocardia através da palpação e da ausculta. É possível a ausculta de um sopro sistólico de baixa intensidade ao nascimento, que corresponde ao canal arterial em fechamento e não tem importância clínica. A ausência de sopros não afasta a presença de uma cardiopatia congênita,
frequência cardíaca habitualmente varia de 120 a 160 bpm (faixa aceitável: 90-180 bpm). A palpação dos pulsos deve ser feita com bastante cuidado. Os RN com coarctação da aorta podem ter pulsos femorais normais nos primeiros dias de vida, pela patência do canal arterial
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Abdome
Inspeção abdominal:
Onfalocele 
Gastrosquise
O coto umbilical deve conter duas artérias e uma veia.
Hérnia umbilical e diástase do reto abdominal são comuns e geralmente transitórias. 
A primeira eliminação de mecônio deve ocorrer nas primeiras 48 horas de vida. 
Hérnia umbilical e diástase do reto abdominal são comuns e geralmente transitórias. O coto umbilical sempre é avaliado no momento do clampeamento e deve conter duas artérias e uma veia.
A primeira eliminação de mecônio deve ocorrer nas primeiras 48 horas de vida. 
A inspeção abdominal permite a identificação de defeitos na parede abdominal. 
onfalocele ocorre herniação do conteúdo abdominal na linha média, recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical inserido no centro dessa massa. A onfalocele pode estar associada a trissomias e outras anomalias congênitas, 
gastrosquise o defeito encontra-se à direita do cordão umbilical (você observa o coto umbilical em seu local anatômico), com 
alças intestinais e outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto. 
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Dorso
Procura de tufos capilares
Presença de depressões em região sacra ou tumorações.
Genitália
Genitália feminina:
Bem desenvolvida e proeminente 
Lábios maiores recobrindo os menores
Hímen pérvio
Discreto corrimento esbranquiçado
Genitália masculina:
pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm. 
glande não costuma ser exposta;
 meato uretral deve ser centrado
Palpação bolsa escrotal :presença dos testículos, sensibilidade, tamanho e consistência.
manchas avermelhadas nas fraldas que se devem à presença de uratos na urina e não têm repercussão clínica. A genitália feminina é bem desenvolvida e proeminente (por efeito dos hormônios maternos), com os lábios maiores recobrindo os menores; hímen pérvio. Um discreto corrimento esbranquiçado, por vezes sanguinolento, também por ação dos estrógenos maternos é comum e desaparece na primeira semana de vida. O hímen imperfurado pode resultar em hidrometocolpo (acúmulo de líquido no útero e vagina, com abaulamento do hímen).
pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm. A glande não costuma ser exposta; o meato uretral deve ser centrado; quando o orifício de saída encontra-se na face ventral do pênis dá-se o nome de hipospádia e, quando na face dorsal, de epispádia. A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo e sua palpação permite verificar a presença dos testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistência. Os testículos migram da cavidade abdominal para o escroto através do canal inguinal durante o final da gestação, sendo que no RN a termo os testículos são habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. 
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Membros e Articulações 
Simetria e adequação da movimentação dos membros.
 A clavícula deve ser cuidadosamente palpada à procura de fraturas
Manobras de Barlow e Ortolani
simetria e adequação da movimentação dos membros. A clavícula deve ser cuidadosamente palpada à procura de fraturas; na presença de fratura sente-se uma crepitação local e o RN expressa dor. Além disso, deve ser identificada a presença de polidactilia e de outras anomalias, como sindactilia (dedos unidos), aracnodactlia (dedos muito longos) e de agenesias (rádio, fêmur 
Manobras de Barlow e Ortolani: a manobra de Barlow (FIGURA 14) é utilizada para induzir deslocamento em quadris instáveis. Nesta manobra, o examinador segura as coxas do bebê em adução e flexão e as pressiona posteriormente, na tentativa de induzir o deslocamento da articulação do quadril (é uma manobra provocativa). Quando a manobra é positiva, o examinador sente o deslocamento da articulação ocorrendo. A manobra de Ortolani (FIGURA 15) é exatamente oposta, ou seja, é realizada
para reduzir a cabeça femoral deslocada
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paralisias braquiais 
Paralisia de Erb-Duchenne –lesão ao 5º e ao 6º nervos cervicais
postura fixa é de membro superior aduzido, rodado internamente e pronado 
reflexo de Moro está ausente deste lado. 
 reflexo de preensão palmar costuma estar preservado e é um sinal de bom prognóstico.
Paralisias braquiais
Paralisia de Klumpke –lesão ao 7º e ao 8º nervos cervicais
paralisia da mão ipsilateral
 lesão do 1º nervo torácico, 
síndrome de Horner
Exame Neurológico
Postura; 
Movimentação espontânea,
Tônus e resposta ao manuseio do RN. 
Hipertonia em flexão dos membros
Reflexos primitivos
Reflexo de preensão palmar
Reflexo de preensão plantar
 Reflexo cutâneo plantar
Reflexo de preensão palmar Pressionar a face palmar da mão do RN com o dedo do examinador ou com lápis ou caneta. A resposta é a flexão dos dedos. A resposta deve ser simétrica. O início do aparecimento da resposta a esse reflexo é 28 semanas de idade gestacional. 
Reflexo de preensão plantar Pressionar a face plantar do pé do RN com o dedo do examinador ou com lápis ou caneta. A resposta é a flexão dos dedos. A resposta deve ser simétrica. 
Reflexo cutâneo plantar em extensão Estimular a face lateral da planta do pé. A resposta esperada é a abertura em leque dos dedos ou a abertura do primeiro dedo. 
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Reflexos primitivos
Reflexo de sucção
Reflexo de Moro 
 Reflexo de marcha 
Reflexo de sucção O toque dos lábios da criança com o dedo enluvado provoca movimento involuntário de abertura da boca e preensão do dedo. A língua reage em forma de cânula e faz movimentos ondulatórios anteroposteriores..
Reflexo de Moro Pode ser obtido por abrupto estímulo sonoro, luminoso ou sinestésico. Com o RN em posição supina, tracionar rapidamente o lençol sob o RN ou provocar abalo súbito no plano do leito ou tracionar levemente o RN pelos braços a poucos centímetros do leito e soltar os braços permitindo que RN retorne ao leito. A resposta esperada consiste na abertura das mãos e extensão e abdução dos membros superiores seguida pela flexão anterior dos membros superiores (abraçar) e choro. A abertura das mãos está presente com 28 semanas de gestação, a extensão e abdução com 32 semanas e a flexão anterior com 37 semanas. O choro aparece com 32 semanas. O reflexo de Moro desaparece com 6 meses de idade. 
 Reflexo de marcha É realizado em seguida do reflexo de apoio plantar. Após endireitar o tronco, inclinar levemente a criança para frente o que desencadeará movimentos sucessivos de marcha dos membros inferiores de modo simétrico. 
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Referências 
PEDIATRIA, volume 4: neonatologia. [São Paulo]: Mederi, 2017.(Medgrupo - Ciclo 2 : M.E.D. 2017).
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3905402/mod_resource/content/1/manual_de_neonatologia.pdf acesso em 07 de julho de 2018.