QUESTIONARIO +CONTRA INDICAÇÃO (1)

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Dados Pessoais 
Nome: Telefone de Contato: 
Endereço completo: 
 
 
Questionário de Saúde 
 
Hipertensão Sim Não Fragilidade Capilar ou sensibilidade Sim Não 
Cardiopatia Sim Não Alergia a Mentol e Canfora Sim Não 
Febre Sim Não Osteoporose Sim Não 
Amamentando Sim Não Grávida ou com suspeita de gravidez Sim Não 
 
Declaro que as informações acima são verídicas e tenho total ciente dos cuidados e restrições da Lipo Manual 
 
Assinatura de ciência: 
 
Medidas / Sessões 
 
 
Sessões Data 
 
 
Abdome Cintura 
 
 
Total 
Perdido 
 
 
Observações 
 
 
Assinatura da 
Cliente 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medidas / Sessões 
 
 
Sessões Data 
 
 
Abdome Cintura 
 
 
Total 
Perdido 
 
 
Observações 
 
 
Assinatura da 
Cliente 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medidas / Sessões 
 
 
Sessões Data 
 
 
Abdome Cintura 
 
 
Total 
Perdido 
 
 
Observações 
 
 
Assinatura 
da Cliente 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Contraindicações 
 
- Caso de cardiopatias ou hipertensão são contraindicadas, pois a massagem promove uma 
vasodilatação e isso pode aumentar a pressão arterial sistêmica; 
- Caso cistos, miomas, ou qualquer outro tipo de cânceres; 
- Caso de febre ou infecção aguda, pois o procedimento eleva ainda mais a temperatura; 
- Caso de osteoporose, pois pode sofrer fraturas ou micro fraturas por causa da fragilidade óssea; 
- Pessoas com Varizes e fragilidade capilar (sensibilidade) na região do abdômen, também são 
contraindicadas pelos movimentos vigorosos que podem romper os vasinhos (que causará 
hematomas) e em casos mais graves de varizes, um vaso mais calibroso pode ser prejudicado; 
- Gestantes ou com suspeita de gravidez; 
- Pessoas que tenham recebido qualquer procedimento cirúrgico na região do abdômen, somente 
após 6 meses e com autorização prévia por escrito de um Médico. (Exemplo: Cesária, bariátrica, etc) 
- Lactantes (Mulheres que estão amamentando) são contraindicadas, pois o cheiro do Gel Corps pode 
fazer com que a criança perca o interesse de mamar; 
- Mulheres em período menstrual que tenham sensibilidade à dores (cólicas), são contraindicadas, 
pois a massagem pode aumentar as dores e aumentar fluxo, lembrando do provável inchaço que 
comprometerá a medição; 
- Pessoas menores de 16 anos são contraindicadas, e tendo completado 16 anos, somente com a 
autorização e na presença de uns dos pais; 
 
 
 
Contra indicações da Lipo 
Manual 
 
 
 
- Pessoas alérgicas a Mentol e Canfora, ou qualquer substância contida nos produtos utilizados na 
lipo manual. 
 
Possíveis complicações Lipo Manual 
 
Os riscos e complicações apenas irão ocorrer se as contraindicações não forem respeitadas. Quando 
a massagem é feita com muita força, pode causar rompimento de vasos e também machucados na 
pele, indicativos de que ela não está sendo feito de forma correta. 
Por isso a aplicação do questionário antes da Lipo Manual é de suma importância.