Aula queimados

Prévia do material em texto

Prof Ms Marilia Veloso
QUEIMADOS
As queimaduras maiores resultam em trauma grave. As necessidades de energia podem aumentar em até 100% acima do GEB.
O catabolismo exagerado de proteína e a excreção urinária aumentada de nitrogênio acompanham este hipermetabolismo. A proteína também é perdida através do exsudato da ferida da queimadura.
Também deve ser considerado o risco de infecção (aumento do GEB)
fisiopatologia
Como os pacientes com queimaduras maiores (3 grau) podem desenvolver perda do peristaltismo intestinal ou ausência de peristaltismo coordenado eficaz (íleo paralítico) e são anoréxicos, o suporte nutricional pode ser um desafio real. 
fisiopatologia
As primeiras 24 a 48h do tratamento para o paciente termicamente lesados são dedicados à reposição de líquidos e eletrólitos. O volume de líquido necessário é baseado na idade, peso e extensão da queimadura. 
O tratamento da ferida depende da profundidade e extensão de queimadura, mas o paciente pode ser submetido a cirurgia (enxerto). O gasto de energia pode ser significantemente reduzido pela prática de cobertura das feridas o mais cedo possível. 
Tratamento médico
A terapia física ajuda a prevenir a perda muscular e a atrofia. 
Um ambiente quente minimiza a perda de calor e o gasto de energia para manter a temperatura corporal (cobertores térmicos, lâmpadas de calor são utilizados).
Minimizar o medo e a dor com a transmissão de segurança pela equipe e medicação também pode reduzir o gasto energético. 
Medidas auxiliares
A cicatrização da ferida pode acontecer apenas em um estado anabólico e a alimentação pode ser iniciada após a repleção de líquidos e eletrólitos estar completa. 
Estudos relatam que a intervenção com dieta enteral nas primeiras 4 a 12h é capaz de diminuir a resposta hipercatabólica, a perda de peso e a permanência hospitalar. 
Terapia nutricional
A colocação da sonda dentro do intestino delgado nos pacientes hipermetabólicos, gravemente doentes propensos a íleo paralítico e com motilidade intestinal descoordenada, pode auxiliar a distribuição de nutrientes enterais enquanto reduz o risco de aspiração.
Terapia nutricional
Minimizar a resposta metabólica por: controle da temperatura ambiente; manutenção do balanço de líquido e eletrólito; controle da dor e ansiedade; cobertura das feridas precocemente.
Atingir as necessidades nutricionais por: fornecimento das calorias adequadas para prevenir a perda de peso de mais de 10% do peso corporal normal; fornecimento de proteína adequada para balanço nitrogenado positivo e manutenção ou repleção de proteínas circulantes; fornecimento de suplementação de vitaminas e minerais.
Metas de cuidado nutricional
As necessidades aumentadas de energia do paciente queimado variam de acordo com o tamanho da queimadura. 
Deve-se considerar que além da queimadura, o paciente pode cursar com sepse, febre, trauma múltiplo ou estresse da cirurgia. 
Necessidades de energia
O ganho ponderal pode ser desejável para o paciente gravemente abaixo do peso, mas isto geralmente não é possível até a recuperação da ferida.
A manutenção do peso deve ser a meta para os pacientes com sobrepeso até que o processo de cicatrização esteja completo.
Os indivíduos obesos podem estar em maior risco de infecção da ferida e ruptura do enxerto.
Necessidades de energia
Os CHO são excelentes poupadores de PTN. Entretanto, o CHO excessivo pode agravar a hiperglicemia e causar diurese osmótica, desidratação e dificuldade respiratória (excesso de CHO estoque de adipócitos – triglicérides).
Fontes de energia
Apesar dos lipídeos serem uma fonte concentrada de calorias, os altos níveis de lipídeos podem causar respostas imunológicas prejudiciais e maior suscetibilidade a infecções.
A administração (tanto enteral como paraenteral) de uma fórmula de baixo teor de gordura resulta em menos risco de pneumonia, melhora da função respiratória, recuperação mais rápida do estado nutricional e duração menor de cuidado.
Fontes de energia
As necessidades de proteína dos pacientes queimados são elevadas em vista das perdas na urina, em feridas, uso aumentado na gliconeogênese e cicatrização da ferida. As evidências promovem o uso da alimentação de alto teor de proteína. 
Recomendação: 20 a 25% do VET (PAVB)
Crianças: 2,5 a 3g/kg
MONITORAR NITROGÊNIO, CREATININA SÉRICA E HIDRATAÇÃO
Fontes de energia
A adequação de energia e proteína é melhor avaliada pela monitoração da cicatrização da ferida, pega do enxerto e parâmetros de avaliação nutricional básica. 
A cicatrização da ferida ou enxerto podem ser prejudicadas se a perda ponderal exceder 10% do peso normal. 
Adequação de energia e ptna
Os suplementos podem ser necessários para pacientes que estão consumindo alimento VO, todavia, a maioria dos pacientes recebem dieta via enteral ou parenteral.
Vitaminas e minerais
A maioria dos pacientes com queimaduras de menos de 20% da área corpórea são capazes de atingir as suas necessidades com uma dieta regular, desde que seja hipercalórica e hiperproteica. 
Os pacientes com queimaduras maiores, o gasto de energia extraordinariamente alto ou apetite ruim normalmente necessitam de terapia enteral ou parenteral isolada ou associada.
Métodos de suporte nutricional
A TNE é o método preferido de suporte nutricional para pacientes com queimaduras, mas a NPP pode ser necessária.
A NPP pode ser o método de escolha para pacientes com íleo paralítico ou com alto risco de broncoaspiração. 
Métodos de suporte nutricional
cirurgia
Um paciente bem nutrido geralmente tolera melhor a cirurgia do que um paciente gravemente desnutrido, a desnutrição está associada à alta incidência de complicações operatórias e morte.
O Estudo Nacional de Risco Cirúrgico em Casos Específicos de Veteranos avaliou 87.000 cirurgias não cardíacas e constatou que a albumina sérica pré-operatória era o preditor mais forte de mortalidade pós-operatória. 
cirugia
O suporte nutricional pré-operatório deve ser administrado por 7 a 14 dias para pacientes moderada a gravemente desnutridos submetidos a cirurgia gastrointestinal maior, se a cirurgia puder ser seguramente adiada. 
É importante que o estômago esteja sem alimento no momento da cirurgia para evitar o risco de broncoaspiração de vômito no período da anestesia ou quando acordar.
Cuidado nutricional - pré
Antes da cirurgia abdominal, o cólon deve estar livre de resíduos para prevenir a infecção pós-operatória. AS bactérias colônicas são reduzidas quando menos resíduo alimentar está presente. 
Os alimentos de baixo teor de fibras ou uma dieta líquida são comumente ofertados por 2 a 3 dias antes da cirurgia e o paciente recebe um enema por algumas horas antes de ir para o centro cirúrgico.
Cuidado nutricional - pré
No período pós operatório, o suporte nutricional é usado para reduzir os déficits nutricionais que normalmente se desenvolvem em pacientes não tratados durante o período de jejum pós operatório. 
O suporte nutricional pós operatório deve ser administrado aos pacientes quando se prevê que são incapazes de atingir suas necessidades de nutrientes oralmente por um período de 7 a 10 dias. 
Cuidado nutricional - pós
A introdução do alimento sólido depende da condição do TGI (geralmente acontece após 24 a 48h).
A consistência a ser oferecida depende das condições do paciente, mas, do ponto de vista fisiológico, não há razão de não iniciar a dieta com alimentos sólidos. 
Cuidado nutricional - pós
ESTUDO DE CASO I
RCG, sexo masculino, 33 anos, internado por queimadura grande (briga doméstica). Conduta: coma induzido + dieta enteral – posição nasoduodenal. .Peso estimado: 79kgs. Estatura estimada: 173 cm
GEB= 66 + (13,7xP) + (5x E) – (6,8x I)
GET= GEB x FA x FI X FT
Fator atividade: 1,2 (acamado)
Fator injúria: 2
Fator temperatura: 1,2 (39°C)
Necessidades energéticas
Balanço nitrogenado = N ingerido – N excretado
N ingerido: proteína ingerida/6,25;
N excretado: uréia na urina de 24h x 0,47 + (0,07 x peso)Proteína ingerida: 178g proteína
Uréia na urina: 4,9
Balanço nitrogenado
N excretado até 6g = catabolismo normal
N excretado até 6 a 12g = catabolismo moderado
N excretado até 12 a 18g = catabolismo aumentado
N excretado acima de 18g = catabolismo grave.
Avaliação do grau de catabolismo