Terapia Nutricional - Parte 1

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Fundamentos do Suporte Nutricional
avaliação do EN
determinação de requerimentos nutricionais
escolha da melhor via de acesso
aplicação do plano dietoterápico
acompanhamento nutricional
Oral
consumo voluntário de alimentos
via que tem que ser preservada a qualquer custo
(primária - prioritariamente utilizada)
fatores que podem influenciar negativamente:
disfagia, dentição, paciente inconsciente,
medicação, náuseas, comida, ambiente
suplementação oral: se o paciente não atingir
metas calóricas ou proteicas
Enteral (dispositivos - sonda)
nutrição artificial
RDC nº 503/2021 - Terapia de Nutrição Enteral
(TNE): conjunto de procedimentos terapêuticos
para manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente por meio de NE
RDC nº 503/2021 - Nutrição Enteral (NE): alimento
para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de
composição definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas [...]
administração de nutrientes utilizando o TGI > por
meio de sondas (dispositivos)
sonda naso:
nasogástrica (estômago)
nasoduodenal (duodeno)
nasojejunal (jejuno)
ostomia - cirurgia (dispostivo)
gastrostomia (estômago)
jejunostomia (jejuno)
A escolha da via de acesso depende de uma
investigação clínico nutricional minuciosa:
A decisão deve ser escolhida entre: médico +
fonoaudiólogo + nutricionista
Compensar déficits nutricionais em pacientes
desnutridos como pré-requisito para:
impedir catabolismo, ou
reverter catabolismo em anabolismo, ou
minimizar os efeitos do catabolismo
Identificar os pacientes candidatos
Praticar avaliação nutricional capaz de direcionar a
terapêutica nutricional
Ministrar TN segura e eficiente
Avaliação minuciosa
Calcular as necessidades nutricionais (calorias,
proteínas, micronutrientes relevantes, hídrica, etc)
Rota de administração/terapia 
Monitorar a ingestão ou quantidade infundida (se
possível, diariamente - base na conversa se possível)
Modificar a ingesta e/ou rota de administração, se
necessário
Monitorar os efeitos da terapêutica instituída
Terapia: do grego "thrapéia": "preocupação ou cuidados,
serviços prestados a alguém, cuidados médicos,
tratamento".
Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos
terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente.
Porque a TN é tão importante?
Melhora a condição de resposta do paciente
Reduz o tempo de internação
Reduz infecção hospitalar
Objetivos da TN
Metas de Suporte Nutricional
Planejamento da TN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar pacientes candidatos > avaliação minuciosa
(avaliação física, dados subjetivos, exames bioquímicos,
semiologia, etc) > definição da TN > acompanhamento
Vias de Administração de Nutrientes
@camilla.pnunes
desnutridos ou em risco de desnutrição
pacientes que não atingem necessidades calóricas
ou proteicas com a alimentação (< 60% VET)
80% calorias
90% proteínas (nutridrink protein, por exemplo)
pré e pós operatório de cirurgias de TGI
pacientes que não podem utilizar a via oral
vômitos e náuseas persistentes
proteína em pó: caseinato de cálcio, proteína isolada
do soro de leite - pode ser acrescentada em
preparações líquidos ou em caldo - sugestão: 1 colher
de sopa (10 g) por preparação
carboidrato em pó: maltodextrina - pode ser
acrescentado em sucos, chás e líquidos com sabor
adocicado - sugestão: 1 a 2 colheres de sopa (10-20
g) por preparação
lipídio em pó: TCM, com ácidos graxos essenciais -
pode ser acrescentado em preparações salgadas,
sopas - sugestão: 1 colher de sopa (5 a 10g) por
preparação
fibras em pó: acrescentado em preparações líquidas
ou sólidas
Critérios para indicar suplementação oral
Contra indicação de suplementação oral
Os suplementos tem diferentes marcas, composições e
indicações. Existem suplementos em pó ou líquidos.
São utilizados para atingir as necessidades calóricas e
proteicas e podem ser especializados, alterando,
principalmente sua composição de macronutrientes.
Além dos acima, existem outros suplementos, como os
para renal crônico, lesão por pressão, hiperlipídico, etc.
A suplementação também pode ocorrer modulada:
Parenteral (veia)
nutrição artificial
RDC nº 45/2003 - Solução Parenteral: solução
injetável, estéril e apirogênica, de grande ou
pequeno volume, própria para administração por
via parenteral
RDC nº 45/2003 - Via parenteral: acesso para
administração de medicamentos que alcancem
espaços internos do organismo, incluindo vasos
sanguíneos, órgãos e tecidos
RDC nº 45/2003 - NP: método de alimentação por
meio de fluidos administrados por via parenteral,
os quais contém os elementos nutricionais
requeridos para a manutenção do metabolismo
corporal normal
Parenteral parcial NPP (não serão todos os
macronutrientes - veia de calibre maior - volume
de dieta menor)
Parenteral total NPT (quantidade de nutrientes
maior - volume de dieta maior)
ORAL
ORAL + SUPLEMENTAÇÃO
ENTERAL
PARENTERAL
Ordem de preferência das vias de administração:
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
Deve ser constituída de, pelo menos, 1 profissional de
cada categoria, com treinamento específico para esta
atividade: médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico,
podendo ainda incluir profissionais de outras categorias
a critério das UH e ou EPBS. 
Atribuições da nutricionista na EMTN
Art. 24 - O médico é responsável pela prescrição médica
da TNE (ex: dieta enteral)
Art. 25 - O nutricionista é responsável pela prescrição
dietética da NE
Art. 26 - A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a
quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente,
considerando seu estado mórbido, estado nutricional e
necessidades nutricionais e condições do trato digestivo
(ex: dieta geral hipossódica para diabetes, dieta calórica
hiperproteica rica em ômega 3, etc)
Suplementação Oral
@camilla.pnunes
períodos fracionados, com pausas ao longo do dia -
similar a nutrição oral e permite que paciente deambule
mais comumente utilizada no sistema aberto e bolus
intervalos entre a administração será de 2, 3 ou 4 horas
com fracionamento entre 5 a 8 vezes/dia
muito utilizada em pacientes com TNE domiciliar
infusão dura em média 40 min - 1 hora e volume
infundido pode variar entre 50 - 400 ml/frasco
desvantagem: em cada refeição, colocar um volume
maior da dieta, se não o paciente não atinge a
quantidade calórica necessária - paciente precisa
tolerar essa quantidade
vantagem: pode deitar a noite, não é necessário ficar
conectado a "comida" o dia inteiro
em 24 horas, sem pausa (na teoria conectado)
relação direta com o sistema fechado (UTI/hospital),
pois o controle é feito pela bomba de infusão ou rolete
do equipo
início lento com 20 a 30ml/hora - para avaliar a
tolerância do paciente 
volume pode ser evoluído a cada 8 - 12 horas, podendo
chegar a 100 - 125 ml/hora
protocolos de dieta: normalmente é aplicada em 20 a
22 horas (o restante é fisioterapia, banho, etc)
desvantagem: o paciente ficará preso no sistema o dia
inteiro
vantagem: controle melhor da quantidade infundida e 
 vai conseguir receber volumes menores no dia 
feita com volume, horário, tempo e gotejamento pré-
determinados por meio de equipo gravitacional
pode ser em fluxo contínuo ou intermitente
a entrada da dieta na sonda é controlada por uma pinça
rolete no equipo, controlada manualmente
é muito utilizada em enfermarias e emergência, com
frascos de 300 e 500 ml
é o método mais utilizada na prática clínica
indicado quando o posicionamento da sonda for
gástrica
fase inicial: gotejamento de 60 gotas/min
fase de adaptação: aumento progressivo até 120
gotas/min
Intermitente:
Contínua
Gravitacional
Ostomia - lado esquerdo no estômago ou jejuno
esfíncter pilórico: liga o estômago e o duodeno
Nasal - nasogástrica e nasoentérica (pós pilórica -
após o duodeno)
aberto: mais frequente em domicilio - manipulação e
envasamento prévio - dietas são industrializadas e
sua apresentação é em pó - parecido com leite UHT
(tetrapack), podendo ser líquido ou em pó 
vantagem: mais barato (família que arca com os
custos ou peloSUS)
desvantagem: maior risco de contaminação
(maior chances de intolerância, diarreia, etc)
validade: embalagem aberta - 24 horas na
geladeira (liquido) ou 30 dias (pó) / 2 a 4 horas
quando conectada no paciente e exposta (se tiver
muito calor, menos ainda)
fechado: mais frequente em hospitais - 
 industrializadas dispostas em recipientes
hermeticamente fechados - prontas para infusão, não
necessita de manipulação - mais seguro do ponto de
vista microbiológico (tampa furada com o equipo e
conectada) 
vantagem: melhor do ponto microbiológico; 
desvantagem: custo elevado 
validade: 24 horas após conectada ao equipo
TNE consiste na administração de nutrientes pelo TGI.
Todo paciente de enteral vai ficar com o decúbito mais
elevado, por conta da possibilidade de refluxo, pois o
esfíncter sempre ficará aberto, por conta da sonda
Vias de acesso:
Tipos de dieta enteral - sistemas:
A dieta deve ser administrada com o paciente em
decúbito elevado - a cabeça e o tórax devem estar a no
mínimo, 30º da horizontal
Ideal a 45º
Essa posição deve ser mantida até 30 minutos após a
infusão da dieta, para reduzir o risco de aspiração
Tipos de AdministraçãoFundamentos do Suporte Nutricional Enteral
Tipos de infusão
@camilla.pnunes
porções mais distais do TGI necessitam de fórmulas
hipo a iso (intestino)
baixa: hipotônica (280 - 300 mOsm/kg)
normal: isotônica (300 - 350 mOsm/kg)
mais toleradas em posicionamento gástrico
(estômago):
levemente hipertônica (350 - 550 mOsm/kg)
hipertônica (550 - 750 mOsm/kg)
acentuadamente hipertônica (> 750 mOsm/kg)
hipocalóricas: 0,6 a 0,8 kcal/ml
normocalóricas: 0,9 a 1,2 kcal/ml
hipercalóricas: 1,3 a 2,0 kcal/ml
40 a 60% VCT ou 45 a 75% VCT
forma intacta ou hidrolisada
fontes: glicose, sacarose, frutose, lactose, amido de
milho, maltodextrina
14 a 20% VCT ou 10 a 20% VCT
origem animal e/ou vegetal com 40% de AA
essenciais
fontes: extrato e isolado proteico de soja,
lactoalbumina, caseína, proteína do soro do leite, AA
livres
dietas hiperproteicas: > 20% VET
30 a 35% VCT ou 15 a 35% 
AG essenciais: 3 a 4% do VCT
fontes: óleo de canola, milho, açafrão, girassol, soja,
gordura de coco e TCM
dietas hiperlipídicas: > 35% VCT
Osmolaridade - por litro
Osmolalidade - por quilo
refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água
água vai se movimentar do meio menos concentrado
para mais concentrado 
quanto mais digerida a dieta = mais osmolar a dieta será
Quanto ao valor calórico:
Carboidratos
Proteínas:
Lipídios:
feita com volume, horário, tempo e gotejamento pré-
determinados por meio de bomba de infusão
pode ser intermitente ou contínua
em pacientes de UTI
quando há necessidade de administração de grandes
volumes
indicado para reduzir o risco de broncoaspiração
pode ser contínua em 24h ou com pausa noturna de
6h
o volume e velocidade de gotejamento podem ser de
30 a 120 ml/hora
inicio em pequenos volumes e aumento progressivo
(10 ml a cada 8 horas)
vantagens: permite controle da quantidade infundida;
facilita absorção de nutrientes e diminui
intercorrências
desvantagens: paciente fica preso a bomba; custo
alto, mas é possível alugar
sistema fechado
utiliza uma seringa ou funil para infusão
indicada somente quando a sonda está no estômago
aspectos negativos: desconforto abdominal, risco de
diarreia e vômitos
método de administração deve estar de acordo com a
forma que a dieta será administrada
existe a forma intermitente, contínua e cíclica 
poliméricas (polipeptídeo)
nutrientes intactos
necessitam do TGI para digerir e absorver
oligoméricas (tripeptídeos)
nutrientes parcialmente hidrolisados
capacidade digestiva e absortiva parcial
monoméricas (aminoácido)
nutrientes totalmente hidrolisados
capacidade digestiva e absortiva muito limitada
dieta parenteral
Bomba de infusão
Bolos
De acordo com o grau de hidrólise:
Tipos de infusão (continuação)
Classificação sobre a composição
Classificação das dietas enterais
@camilla.pnunes
Mistura 2 em 1: glicose + aminoácidos + vitaminas +
minerais
Mistura 3 em 1: glicose + aminoácidos + lipídeos +
vitaminas + minerais
Glicose = 3,4 kcal/g
Lipídeo = 11,0 kcal/g
Proteína = 4,0 kcal/g
náuseas e vômitos
etiologia multifatorial, acontece em 10 a 20% dos
pacientes:
intolerância a lactose: usar fórmula isenta de
lactose
excesso de gordura: gordura não deve
exceder 30% VET
infusão rápida: avaliar gotejamento
solução hiperosmolar: usar fórmulas
Isotônicas
sabor desagradável: acrescentar flavorizante
estase gástrica: reduzir oferta em bolo;
drogas gastrocinéticas 
RGE: suspender dieta até identificação do
problema
refluxo gastroesofágico
distensão abdominal, cólicas, empachamento e
flatulências
diarreia
Infusão rápida da dieta: reduzir infusão
extremos de temperatura: suspender a dieta até
atingir TA
contaminação bacteriana: boas práticas de
manipulação
sonda duodenal ou jejunal: reposicionamento da
sonda
dieta sem fibras: trocar para fórmulas que
contenham fibras solúveis
solução hiperosmolar: fórmulas isotônicas e
reduzir velocidade de infusão
diarreia intensa: suspender dieta por 12h, tentar
reiniciar com baixo volume; usar antidiarreicos
Na NP considerar:
Complicações gastrointestinais
20 a 35 g/dia
fibra insolúvel: 70 a 75%
fibra solúvel: 25 a 30%
fontes: polissacarídeo da soja, inulina, goma de
acácia, alfa celulose, goma guar, FOS
AGCC
dieta fonte de fibras: > 1,5 g/100 kcal
adequar conforme RDA
volume comumente prescrito: 1000 - 1500 mL de
dieta enteral/dia
para limpeza da sonda: flush de 20 a 100 ml
para hidratação: intervalos de 3 - 3 horas ao final de
cada dieta
deve ser retirada 30 minutos antes da infusão
administração: contínua
bomba de infusão em 24 horas, fluxo constante e
sem interrupção
equipo deve ser trocado a cada bolsa infundida
as soluções não podem ser armazenadas por longo
prazo, nem expostas a temperaturas elevadas (risco
de contaminação e reação química entre glicose e
aminoácidos)
estocagem em geladeira - máximo 24 horas
Glicose hipertônica: 5 - 70% à dextrose, glicose
monohidratada
Emulsões lipídicas: fonte de AGE - ômega 3 e 6 e
energia (20 - 30% do VCT) à concentrações variam de
10 - 30%
Aminoácidos: 0,8 - 1,0 g/kg/dia (pode chegar até 1,5 -
2,0 g/kg/dia) à concentrações variam de 10 - 20%
Fibras
Vitaminas e minerais
Água
NPT (NP Total): TODOS OS NUTRIENTES são
administrados por via parenteral
NPP (NP Parcial): são oferecidos 1 ou mais nutrientes
por via parenteral
Composição das soluções:
Classificação sobre a composição (cont.)
Complicações da TN
Nutrição Parenteral
@camilla.pnunes
obstipação (prescrever dieta com fibras e aumentar a
oferta hídrica)
desidratação
quantidade inadequada de fibras
inatividade física
uso prolongado da TNE
gastroparesia (retardo do esvaziamento gástrico)
má absorção
síndrome da realimentação (ocorrem durante a
depleção nutricional de pacientes em jejum prolongado
ou desnutridos grave)
dosar Na, P, Mg, K, Ca antes de iniciar a TN
não é necessário normalizar as alterações
eletrolíticas antes do início da TN, a não ser que
sejam graves
suplementação venosa de vitaminas e
oligoelementos: inicio antes da TN e manter por 7
dias
hidratação adequada
iniciar TN com 10 kcal / kg - aumentar ~5kcal por
dia até atingir os macronutrientes
dosagem sérica diária dos eletrólitos
obstrução sonda (irrigar a cada 4h e após medicação,
se contínua ou 20 a 30 ml antes e após dieta, se
intermitente)
saída ou migração sonda
desconforto nasofaringe
erosões, necrose, abscesso nasal
sinusite, rouquidão, otite
esofagite, úlcera, estenose esôfago
fístula traqueoesofágica ou ruptura de varizes esôfago 
Complicações metabólicas
Complicações mecânicas
manipulação fórmulas em áreas estéreis seguindo as
boas práticas
usar água filtrada ou fervida
frascos descartáveis e refrigerados 
4h em TA (aberto)
24 horas em TA (fechado)
usar equipos por 24h
controle microbiológico da dieta
funcionários treinados
posicionamento inadequado da sonda
alimentação em bolos
migração da sonda
posicionamento impróprio do paciente
vômitos
RGE
disfagia
doenças associadas a gastroparesiaCateter:
pneumotórax
posicionamento inadequado
flebite
sepse 
Tardias:
sepse
trombose
Mistura:
instabilidade
precipitação (formação de sais)
Metabólicas:
hiperglicemia (> 180 mg/dL)
hipoglicemia (< 70mg/dL)
síndrome da realimentação
alterações eletrolítica
alterações hepáticas 
Tardias:
alterações hepáticas
alterações ósseas
Complicações infecciosas 
Gastroenterocolite
Pneumonia aspirativa
Outras complicações
Complicações da TN (cont.)
@camilla.pnunes
boas práticas de manipulação (quem está
manipulando, há higienização das mãos, cabelo
preso, pia higienizada, quanto tempo o frasco fica na
geladeira e em TA?)
avaliar medicamentos em uso
avaliar velocidade de infusão (muito rápida pode
ocasionar em diarreia)
avaliar osmolaridade da dieta, composição (lactose,
fibras, alergênicos) > incluir fibras solúveis
trocar dieta para oligomérica
Caso clínico:
M.L., sexo feminino 80 anos, com história de Alzheimer
controlada com medicamentos. Evoluiu com disfagia
grave, presença de ruídos hidroaéreos. Iniciou TNE
sistema aberto com fórmula polimérica isotônica via
SNE. Antecedentes: familiares negam antecedentes.
Evoluiu com diarreia e distensão abdominal após iniciar
a terapia nutricional enteral, o que fazer? 
A diarreia, quando isolada, pode não estar diretamente
associada a TNE, mas acompanhada de distensão, pode
ser intolerância
Devemos avaliar:
Complicações da TN (cont.)
@camilla.pnunes
ILPI: Instituto de Longa Permanência de Idoso
Disfagia neurogênica: disfagia por causa neurológica
GTT: gastrostomia
SVO hiper hiper: suplementação via oral
perda de peso: 20 - 25 kcal/kg
manutenção: 25 - 30 kcal/kg
ganho de peso: 30 - 35 kcal/kg
recomendação: > 1,2 g/kg - DRI
olhar tabela: para correr em 1h30 - 45 gotas / minuto
Paciente LM, 62 anos, HDA de paralisia supranuclear
progressiva. Moradora de ILPI, evolui com progressão da
doença, disfagia neurogênica e apresenta redução de 6
kg nos últimos 3 meses, por redução e dificuldade da
ingestão oral, já em uso de SVO hiper hiper. 
Peso: 48 kg e Altura: 162cm, cpan: 27cm. 
Indicada confecção de GTT.
1. Calcule a necessidade calórica (regra de bolso) e
proteica da paciente:
1º passo - IMC: 18,28 kg/m² = baixo peso (SISVAN)
2º passo - caloria: 35 kcal x 48 kg = 1680 kcal/dia
(~1700)
3º passo - proteína: 1,5 g x 48 kg = 72 g 
2. Prescreva a terapia enteral (volume), considerando
esquema de infusão em sistema aberto e gravitacional.
1680 kcal / 1,5 kcal (fórmula) = 1.120 ml / dia ~1200 ml /
dia
1680 kcal / 1,0 kcal = 1680 ml / dia ~1700 ml / dia
1200 ml / 5 refeições: 240 ml por refeição a cada 4 horas
1200 ml / 6 refeições: 200 ml por refeição
3. Escolha a fórmula mais vantajosa do ponto de vista
financeiro.
Dieta 1.5 
1000 ml - 30,40
1200 - x
x = R$ 36,48
Exercício de Cálculo de TNEP
Dieta 1.0
1000 ml - 26,97
1700 - x
x = R$ 45,84
@camilla.pnunes
perda de peso: 20 - 25 kcal/kg
manutenção: 25 - 30 kcal/kg
ganho de peso: 30 - 35 kcal/kg
recomendação: > 1,2 g/kg - DRI
Paciente LN, 35 anos, internado no hospital há 15 dias
após trauma em coluna cervical – c2 decorrente de
acidente automobilístico, tetraplegia, TQT, em uso de SNE
e sonda vesical de demora. Apresentando quadro de
evacuação líquida. Peso: 75Kg e Altura: 170cm. 
1. Calcule a necessidade calórica (regra de bolso) e
proteica da paciente:
1º passo - IMC: 25,95 kg/m² - sobrepeso
2º passo - caloria: 30 kcal x 75 kg = 2250 kcal/dia
3º passo - proteína: 1,2 g x 75 kg = 90 g 
2. Qual dieta você escolheria? Justifique 
Se a opção for a primeira, necessário a prescrição de
fibra solúvel, já que o paciente está com diarreia.
A melhor opção seria a segunda dieta, por conta da fibra
solúvel, além de ser iso osmolar.
3. Prescreva a terapia enteral, considerando protocolo
de infusão de 20h em bomba
2250 / 1.2 = 1875 ml 
1875 / 20 horas de infusão = 93,75 ml/h ~94ml/h na
bomba de infusão
Exercício de Cálculo de TNEP
Paciente Crítico
Fase de choque: paciente entra na UTI; não é o
momento da TN
Fase de fluxo: alimentar o paciente
Quem é o paciente crítico?
Paciente de frágil condição clínica; com possibilidade de
perder a vida e uma disfunção orgânica.
Necessita de cuidados clínicos imediatos e intensivos.
São pacientes com falência orgânica (rins, fígado,
pulmão), pancreatite aguda, traumas, TCE, abdômen
aberto, queimaduras, sepse, grandes cirurgias, COVID-19
instáveis.
Características:
Pluralidade de motivos que levam o paciente a UTI.
Stress catabólico
Resposta Inflamatória sistêmica
Alteração no suporte nutricional
Diferentes fases da doença crítica
@camilla.pnunes
inicio com 15 a 20 kcal/kg e progressão para 25 a 30
kcal/kg após 4º dia, em pacientes em recuperação.
Proteica: 1,5 - 2,0 g/kg (auxilia na cicatrização, apoio
na função imunológica e manutenção da massa
muscular)
Obesos com IMC 30 - 50: 11 a 14 kcal/kg e IMC > 50:
22 a 25 kcal/kg, com PTN de 2,0 g/kg do peso ideal
(IMC 30-40) e 2,5 g/kg do peso ideal (IMC > 40)
Utiliza-se a fórmula de Toronto (mais frequente) para
o cálculo de gasto energético 
Proteica: 1,5 - 2,5 g/kg/dia
Glutamina: > 20% de área de superfície corporal (0,3 -
0,5 g/kg por 10 - 15 dias após a NE iniciar)
A escolha da via será feita de acordo com a
convivência do paciente
alto risco de aspiração - deve ocorrer em pós-pilórico
diarreia persistente - utilizar fibra solúvel
Triagem de risco nutricional (NRS 2002) - avaliar o risco,
identificando quais pacientes se beneficiarão da TN
precoce
Recomendação energética e proteica - paciente crítico
geral
Recomendação energética e proteica - queimados
Quando iniciar a TN?
Inicio apenas em pacientes hemodinamicamente
estáveis, após 24 a 48 horas da entrada
1º dia - inicio com 15ml/hora 
Até 72h - chegar até 50ml/hora
Alcance das necessidades deverá acontecer entre 48 a
72 horas e observar a distensão abdominal nas primeiras
8h após o inicio da TN
Posicionamento da SNE
Gástrica: usualmente utilizada
Pós pilórica: em casos mais específicos, de obesidade
grave, hernia de hiato, DRGE crônica e risco de aspiração
Não há vantagem da posição pós pilórica em relação a
gástrica para oferta de nutrientes
Uso de procineticos: medicamentos que favorecem o
esvaziamento gástrico, mais rápido (todos da UTI
precisam utilizar, para diminuir risco aspirativo)
Sobre paciente crítico:
Avaliação Nutricional
Imunomoduladores: não devem ser utilizados
rotineiramente
sepse grave: NÃO é recomendada, pode ser
prejudicial
Probióticos: se for utilizar, deve ser individualizado
(paciente e cepa) - sem utilizar rotineiramente
Mix de fibras: não deve ser adicionada a dieta padrão
como profilaxia de diarreia
Lesão Pulmonar Aguda (LPA)
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
edema pulmonar não cardiogênico
hipóxia refratária (não melhora)
inflamação generalizada no parênquima
pulmonar
néctar (1 colher ou 1 sachê) 
mel (2 colheres ou sachês)
pudim (3 colheres)
Dieta:
Os pacientes costumam tolerar fórmulas poliméricas
com 1 a 1,5 kcal/ml e isotônicas (300 a 350mOsm)
A maioria das fórmulas tem valor calórico maior (1,5)
sem encharcar (balanço hídrico positivo - edema) demais
o paciente (ofertando liquido excessivo) 
Nutrição Parenteral
Indicação: quando não pode-se utilizar o TGI ou a NE não
é tolerada
A NP suplementar (plus, para suplementar em conjunto
com VO e NE) não deve ser feita durante os primeiros 7
dias da UTI
Quando há permuta gasosa comprometida (fornecimento
de O2 ineficiente para os tecidos)
Pode ser causada por: aspiração, contusão pulmonar,
inalação de materIais tóxicos, pneumonia, choque,
fraturas múltiplas, transfusões, queimaduras, coagulação
intravascular disseminada, pancreatite, sepse, infecção
por COVID
Broncoaspiração
Entrada de substâncias estranhas (alimentos e saliva), na
via respiratória
Espessantes para reduzir o risco aspirativo dos líquidos,
nos pacientes disfágicos 
Insuficiência Respiratória
@camilla.pnunes
Inicio da TN precoce (24 a 36 horas após admissão
na UTI ou 12 horas após intubação e início da VM)
Posicionamento da SNE: depende do paciente
via nasogástrica: mais indicadovia nasoentérica
decúbito elevado (45º)
Calorias: início em 15 a 20 kcal e progredir
lentamente, até 25 kcal após o 4º dia
Fórmulas enterais com alta densidade calórica (1,5 -
2,0 kcal/ml) em pacientes com disfunção respiratória
aguda e/ou renal
Proteína: 1,5 a 2,0 g/kg, mesmo em disfunção renal,
com progressão:
1º e 2º dia: < 0,8 g/kg
3º a 5º dia: 0,8 a 1,2 g/kg
após 5º dia: > 1,2 g/kg
fórmulas especializadas: não utilizar fórmulas com
alto teor lipídico/baixo CHO para manipular
coeficiente respiratório e reduzir produção de CO2,
pois não há diferença significativa
Ômega 3: gera mediadores anti-inflamatórios e
inibidores da atividade plaquetária
ômega 6 tem conversão em ácido araquidônico,
precursor de prostaglandinas pró inflamatórias.
SARA
Maior número de neutrófilos nas membranas alveolares =
agentes oxidantes e proteases que causam injúria
pulmonar
Resposta inflamatória = chave do mecanismo
fisiopatológico da LPA e SARA
As terapias medicamentosas tem objetivo na redução
dos mediadores pró inflamatórias e restauração da
função pulmonar
Ventilação Mecânica
Terapia de suporte primário aos portadores de LPA e
SARA
Suporte Nutricional
Recomendações Nutricionais
Posição prona: posição de barriga pra baixo - melhora
a oxigenação dos tecidos
pausar a dieta por pelo menos 30 minutos até
pronar - depois que pronar, manter cabeceira
elevada em 25 a 30º (trendelemburg reverso)
procinético fixo (esvaziamento gástrico)
TNE contínua com bomba de infusão
iniciar a dieta após a 1ª hora e manter até 1 hora
antes de retorno a posição supina
TNP: ter lipídio na corrente sanguínea, piora na
saturação de oxigênio - então, soluções 2 em 1 são
mais indicadas (menos riscos)
Pode usar parenteral exclusivo ou suplementar
aguda
crônica: se não ocorrer reparação tecidual em 3 a 4
semanas
unidades hospitalares de urgência: 5 a 15%
casas de repouso: 15 a 20%
centros de reabilitação: 30 a 50%
grau 1: hiperemia (vermelhidão)
grau 2: bolha, perda parcial da pele
grau 3: perda de todas as camadas de pele e dano ou
necrose do tecido subcutâneo
grau 4: perda de todas as camadas da pele e dano ou
necrose do tecido subcutâneo, podendo chegar ao
osso (osteomielite) 
exsudato: perda de líquido com alto teor de
proteínas séricas e leucócitos
desnutrição
presença de doenças crônicas
imobilidade no leito
uso de algumas drogas, como corticoides
Coeficiente respiratório:
Razão entre quantidade de dióxido expirado e quantidade
de oxigênio inspirado.
Ferida/lesão/escaras: ruptura de tecido, na estrutura
anatômica normal com perda consecutiva de função
(necrose)
São considerados pacientes terciários
Prevalência:
Estadiamento:
Epidemiologia:
TN nas lesões por pressão
@camilla.pnunes
baixa oferta nutricional
hemoglobina baixa (menor aporte de O2 e nutrientes)
hematócrito baixo
hipoalbuminemia
depleção da DCT
hipocolesterolemia (< 100)
fase inflamatória: após a lesão, vasoconstrição e
formação de coágulos - posterior vasodilatação para
quimiotaxia
fase proliferativa: momento de ofertar nutrientes
(maior demanda de aporte) - epitelização,
angiogênese, formação de tecido de granulação e
deposição de colágeno 
fase remodelação: aumento na resistência, sem
aumento na quantidade de colágeno
proteína mais abundante do tecido conectivo em fase
de cicatrização
proteína estrutural, material responsável pela
sustentação e força de tensão da cicatriz
a síntese de colágeno é dependente de oxigenação
das células, hidroxilação da prolina e lisina (a partir de
vitamina C), ferro, proteína e zinco
dieta hipercalórica
hiperproteicos
arginina
vitaminas A, C e E
zinco, selênio 
Indicador de EN prejudicada:
Cicatrização:
Colágeno:
Recomendações nutricionais (Braspen, 2020):
Importante também, ofertar 1 ml/kg a cada hora, por dia
Suplementos direcionados por LPP: cubitan e proline
Suplementação especializada: 
curativos locais
Estudo de caso:
Paciente M.M, sexo feminino, 67 anos, diagnóstico de
demência senil, uso de GTT, apresenta diarreia
Peso: 45 Kg
Altura: 1,63m
IMC: 16,98 Kg/m2 = Magreza
Lesões por pressão: Grau III
Energia? 35 kcal/kg/dia (hipercalórica)
Proteína? 1,8g/kg/dia (hiperproteica)
Rica em fibras solúveis + módulo de proteína (15g) 1x ao
dia + 1 sachê probiótico 1x ao dia
@camilla.pnunes