INFECTOLOGIA 5 Parasitoses e Esquistossomose Cópia

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INFECTOLOGIA 5
- Parasitoses intestinais -
Conceitos iniciais
Nem todos dão eosinofilia
Clínica variada: de diarréia a déficit neurológico focal
Nem sempre o EPF é o exame indicado
Mebendazol não trata todas as parasitoses
Maioria dos casos é assintomática, mas feito o diagnóstico deve-se tratar o paciente por questão epidemiológica.
Agentes
Protozoários: Entamoeba hystolitica; Giardia lamblia, Isospora beli, Cryptosporidium, plasmodium, Leishmania >>> são seres unicelulares
Helmintos: Nematelmintos – ascaris, ancolostomídeo, estrongilóides, Trichuris, enterobius; Platelmintos: schitossoma, taenia
HIV: Isospora beli é o principal causador de diarreia com eosinofilia em pacientes HIV positivos e o Cryptosporidium é o maior causador de diarréia crônica nestes indivíduos
Protozoários – E. hystolitica e Giardia Lamblia
Ciclo: Cisto >>> ingestão >> trofozoíta >> intestino >> cisto >> fezes
Doenças de transmissão fecal-oral
Maioria é assintomática e NÃO causam eosinofilia
Pesquisar o CISTO nas fezes (não o ovo)
Tratamento: “...NIdazol”
Amebíase
O trofozoíta parasita o cólon e tem CAPACIDADE INVASIVA, ganhando a circulação e disseminando a ameba para outros órgãos, como fígado, cérebro, pulmão.
Formas clínicas
1) Intestinal:
- Clínica:
* Diarréia aguda com sangue (desinteria): diagnóstico diferencial com retocolite ulcerativa e bactérias invasivas (E. coli).
* Crônica: causa espessamento da parede colônica
* Ameboma: pode dar uma massa palpável >> diagnóstico diferencial com câncer colorretal
- Diagnóstico: EPF (método Faust)
2) Extraintestinal
- Abscesso hepático amebiano
* Geralmente único, no lobo direito, em homens jovens
* Clínica: Dor no QSD do abdome, febre. Geralmente não tem um quadro intestinal prévio. Sinal de Torres-Homem (dor à percussão do gradil costal direito)
* Diagnóstico: US/TC/RM para mostrar o abscesso + sorologia (ELISA) >> “se disseminou, deve-se pensar em sorologia para diagnóstico”
* Pasta de Anchova: é um líquido achocolatado, SEM cheiro. Em príncipio o abscesso não precisa ser drenado
Abscessos hepáticos: deve-se ter em mente o diagnóstico diferencial com abscesso bacteriano. Para pensar neste diagnóstico deve-se ter uma história prévia de colangite ou infecções de via biliar. No abscesso por ameba, não existe esta história prévia.
Tratamento
- Forma leve: Secnidazol (dose única)
- Forma grave extraintestinal – Metronidazol 750mg 3x/dia por 10 dias > responde bem
- Sempre: erradicar formas intraluminais com Teclosan (para formas assintomáticas pode-se usar só o Teclosan)
Atenção: E. coli, Iodamoeba butschii e Endolimax nana são espécies de ameba COMENSAIS e não devem ser tratadas caso sejam encontradas ao acaso em um EPF.
Giardíase
O trofozoíta habita o delgado.
A giárdia tem um disco em sua face ventral (“parece o peixe cascudo que limpa o aquário”), que se acopla ao epitélio intestinal. Com sucessivas divisões binárias, varias giárdias se acoplam ao intestino, fazendo um “atapetamento” e inflamação intestinal >> dá clínica de síndrome de má absorção e pode ter diagnóstico diferencial com doença celíaca e D. Crhon
Quadro clínico
- Diarréia alta não-invasiva + má-absorção + atrofia de vilosidades
- Formas graves: AIDS e crianças desnutridas
Diagnóstico
- EPF pelo método Faust
- Aspirado Duodenal: como habita o delgado, pode-se fazer uma EDA e analisar uma amostra de aspirado duodenal a procura de giárdia.
Tratamento: “... nidazol” ou Albendazol (como alternativa) >>> Mebendazol NÃO trata tudo, para protozoários associar o “...nidazol” ou usar Annita - Nitazoxamida (pega todo mundo)
Não precisa erradicar a forma intraluminal em pacientes assintomáticos.
Helmintos
Ciclo: Ovo >>> ingestão >> Larva >> Verme adulto >> intestino >> Ovo >> fezes
Doenças de transmissão fecal-oral
Diagnóstico pode ser achando o ovo, larva ou verme adulto
CAUSAM eosinofilia
Tratamento: nematelmintos com “...bendazol” e platelmintos com praziquantel.
Ascaridíase
Existe um macho e uma fêmea, que vivem no intestino delgado >> é a principal parasitose no mundo
Larva: é microscópica e perfura a parede intestinal, ganhando a circulação. Ela vai à procura de oxigênio gerando uma infecção pulmonar leve
Síndrome de Löeffler: o ascaris tem um ciclo pulmonar leve, que causa tosse, broncoespasmo, infiltrado pulmonar MIGRATÓRIO à radiografias seriadas e eosinifilia. Com o tempo ela sobe nas vias aéreas superiores, são deglutidas e voltam ao intestino para se tornarem vermes adultos.
Parasitas que tem ciclo pulmonar – “Mnemônico SANTA”
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Toxocara canis (“É o ascaris do cão”
Ascaris lumbricoides
Quadro Clínico
- Intestinal inespecífico + Síndrome de Löeffler
- Parasitismo errático: cólica biliar, pancreatita (invasão da árvore biliar)
- Suboclusão intestinal: “bola de áscaris se abraçando” em um intestino pode causar sua oclusão total ou parcial, principalmente em pré-escolares e escolares
Diagnóstico: EPF (método de Lutz)
Tratamento
- Primeira escolha: Albendazol dose única ou Mebendazol por 3 dias
- Alternativa: Levamisol, pamoato de pirantel
- Suboclusão intestinal
* Suporte: SNG + Hidratação
* Piperazina + óleo mineral: é um bloqueador neuromuscular do parasita dando uma paralisia flácida, pois se der o “...bendazol“ de início os parasitas vão migrar para as mais diversas partes do organismo. Dando a piperazina + óleo mineral, o parasita vai ser paralisado e o movimento peristáltico elimina o áscaris por via retal >>> atualmente não se encontra mais piperazina, faz-se somente o óleo mineral
* Após a eliminação: “... bendazol”
* Fazer uma busca ativa com familiares e vizinhos
Toxocaríase – Toxacara canis (Lavra migrans visceral)
O cão é o hospedeiro definitivo e o homem é um hospedeiro acidental, geralmente adquirido por crianças ao brincar na areia da praia contaminada por fezes de cão.
No interior do organismo humano, o parasita não consegue completar o seu ciclo evolutivo, e a larva fica migrando pelos órgãos humanos >> Larva migrans visceral
Quadro clínico: hepatomegalia, linfonodos aumentados, ciclo pulmonar, eosinófilos (é o que causa a maior eosinofila de todos >>> casos descritos de 90 mil eosinófilos!!!)
Diagnóstico: sorologia (ELISA)
Tratamento: Albendazol por 5 dias + corticóide >> hoje tem estudos mostrando que não tratar com albendazol também é adequado, pois a larva vai morrer sozinha, pode-se somente fazer corticóide para reduzir a inflamação (o Albendazol tem bons efeitos se doença ocular)
Ancilostoíase – Ancilostoma duodenale e Necator americanus
Larva rabditóide: o ovo eclode no solo e libera essa larva no solo, ainda imatura que não consegue infectar o homem.
Larva filarióide: o larva rabditóide amadure em larva filarióide, que agora pode penetrar diretamente pela pele do hospedeiro e infectá-lo >>> medida de controle é andar calçado.
A larva penetra a pela, ganha a circulação e parasita vários órgãos como pulmão, vias aéreas e esôfago >> é deglutido e ganha o delgado.
Quadro clínico
- Intestinal inespecífico + síndrome de Löeffler
- Anemia ferropriva: o verme tem ventosas que causam perda intestinal sanguínea
Diagnóstico: EPF (método de Lutz)
Tratamento: “...bendazol”
Estrongiloidíase
A fêmea é partogenética, não necessita do macho para botar o ovo >> o ovo eclode NO INTESTINO e cai como larva rabditóide no solo >> larva se matura em larva filarióide >> infecta através da pele e cai na circulação sanguínea atingindo vários órgãos (pulmão, vias aéreas, esôfago)
Existe a possibilidade da larva rabditóide infectar o indivíduo dentro do intestino? SIM, em indivíduos imunocomprometidos, por corticoterapia em doses altas, pode-se ter maturação em larva filarióide dentro do próprio organismo e dar uma super infecção. Quando essas larvas rompem a barreira intestinal para perfurar, faz solução de continuidade e permite translocação bacteriana, aumentando ainda a chance de sepse por gram negativo intestinal.
Quadro Clínico
- Lesão cutânea (larvacurrens) >> Diagnóstico diferencial com larva migrans cutânea (causado pelo Ancylostoma braziliense/caninum, que é semelhante ao que ocorre com a toxocaríase (“agora é o ancilóstoma do cachorro que nçao consegue completar seu ciclo no homem”)
- Síndrome de Löeffler
- Epigastralgia e duodenite
- Auto-infestação: forma disseminada e SEPSE em usuários de corticóide em dose imunossupressora
Diagnóstico: EPF (Método Bermann-Moraes – procura LARVA!!!)
Tratamento: Ivermectina, Cambedazol ou Tiabendazol (é o de escolha para o MS, e não se recomenda mebendazol nem albendazol como escolha inicial).
- Esquistossomose -
Ciclo
Ovo nas fezes cai no ambiente >> larva miracídio: esta larva infecta um caramujo aquático, do gênero Biomphalaria
Larva miracídio >> larva cercaria: no interior do caramujo a larva torna-se madura para infectar o homem
Durante o dia quente, a larva cercaria sai do caramujo e infecta o banhista, penetrando a pele INTEGRA.
Após a penetração a larva cercaria fica 40 dias amadurecendo nos vasos mesentéricos. Após amadurecer ela “nada contra a correnteza” dos vasos mesentéricos, e coloca o ovo no reto/sigmóide. Destino dos ovos:
Lúmem retal: será eliminado nas fezes
Parede retal: fica grudado na parede retal
Espaço porta: pode ocorrer absorção do ovo, caindo no sistema porta e impactando no espaço porta >>> causa uma hipertensão porta pré-sinusoidal
Quadro clínico
Dermatite cercariana
Forma aguda: febre, sudorese, mialgia, adenomegalia, hepatoesplenomegalia e EOSINOFILIA
FEBRE DE KATAYAMA: é o epônimo para a forma aguda de esquistossomose. Confunde muito com Toxocaríase, por isso deve-se sempre pensar na história pregressa desses pacientes, pois esquistossomose terá uma associação com contato com ÁGUA e geralmente ocorre em adultos.
Forma crônica – Formação de granulomas
- Hipertensão porta: gera fluxos sanguíneos hepatofugais (desvio de fluxo pela hipertensão porta)
- Hipertensão pulmonar: o ovo passa pelo fluxo sanguíneo hepatofugal e alcança o pulmão, dando também hipertensão pulmonar >> para se ter a hipertensão pulmonar tem que tem hipertensão porta com fluxo hepatofugal antes.
- Forma neurológica: paresias, paresias e mielite agudas por inflamação >> é uma emergência neurológica
Diagnóstico
EPF: método Lutz ou Kato-Katz: somente após 40 dias de infecção
Biópsia retal: tem maior sensibilidade
Sorologia: para os casos de esquistossomose aguda
Tratamento: Praziquantel dose única (Oxaminiquine como alternativa).
- Outros Parasitas -
Enterobíase – Enterobius vermiculares
Parasitam o colon, na porção final do reto
Prurido anal noturno e corrimento vaginal inespecífico em crianças
Diagnóstico: fita gomada
Tricuríase – Trichuris Trichiura
Também parasitam o colon, na porção final do reto
Pode dar prolapso retal
Teníase – Taenia solium e saginata
Contaminação: ingestão do cisticerno (larva) por carne mal cozida
Maioria é assintomático
Tratamento: Praziquantel dose única
Tênia do peixe: ingestão da larva em comida japonesa >> gosta de comer vitamina B12 e dá anemia megaloblástica
Cisticercose – Taenia solium
Contaminação: ingestão de água e salada contaminada pelo ovo da T. solium 
Clínica: crises convulsivas em indivíduos previamente hígidos, sem outras manifestações.
Diagnóstico: história clínica + microcalcificações cerebrais a um exame de imagem