Parasitoses intestinais na infância

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Parasitoses intestinais – helmintos e protozoários
· Grave problema de saúde pública relacionado a mas condições de saneamento básico 
· Apresentação muito inespecífica de dor abdominal, distenção, inapetência;
· A ascaridíase é a segunda infcção mais comum do planeta
· Incremento das parasitoses intestinais com o HIV pelo Criptosporidium
· A infecção por helmintos poderia potencialmente aliiar os sintomas e melhorar o curso progressivo da doença da artrite reumatoide devido a indução de uma resposta por células TH2 que antagoniza repsosta Th1 na doença autoimune
· Amebíase – capacidade invasiva de chegar a outros órgaoas; já na giardíase o parasita fica restrito ao intestino
PROTOZOOSES
Amebíase
· Entamoeba hystolica
· Assintomática 
· Sintomas leves/inespecíficos
· Distensão abdominal
· Constipação
· Diarreia
· Colite aguda com ou sem sangue nas fezes
· Sintomas mais intensos
· Cólica
· Tenesmo
· Cefaleia
· Amebíase extraintestinal 
· Abcesso hepático / Abcesso pulmonar / Abcesso cerebral
Fisiopatologia
· Capacidade de invasão tecidual no retossigmoide e ceco resposta infalamatoria com formação de massa granulomatosa que pode ulcerar, necrosar, perfurando a parede intestinal, atingir a circulação chegar a outros órgãos como fígado pulmão e cérebro.
· Ameboma – tumor benigno no ceco ou retosigmoide causado pelo processo inflamatório/fedema/ formação do granuloma/ estreitamento da luz intestinal 
· Isso pode ser palpado no exame físico – diagnostico diferencial com neoplasia
Diagnóstico
· Parasitológico de fezes com método de sedimentação espontânea
· Elisa
· No caso de abcesso hepático – realizar ELISA + acompanhar com USG abdome
Tratamento
· Indicado seja na forma sintomática ou não 
· Secnidazol dose única 30mg/kg ou Metronidazol 35mg/kg/dia por 5 dias em 3 tomadas
Giardíase
· Protozoário que habita o ID e que determina o atapetamento das vilosidades dos enterócitos podendo levar à má absorção de graus variados, esteatorreia e desnutrição
· Alternância de diarreia e constipação
· Não ultrapassa barreira intestinal
· Principal fonte de contaminação é agua ferver agua como prevenção
Tratamento
· Tinidazol melhor opção: 30mg/kg/dia por 2 dias ou
· Secnidazol dose única 30mg/kg ou
· Metronidazol 7,5mg/kg/dia 8/8h por 5 dias 
OBS: ALBENDAZOL É DESAPONTADOR ATÉ AGORA
Diarreia Aguda por Cryptosporidium parvum
· Causa diarreia limitada, aguda em crianças, mas causa quadros graves em HIV+ 
· Grande problema em imunodeprimidos: Enterite grave com diarreia aquosa, dor abdominal, norexia, vomito, febre, podendo disseminar pra trto biliar, pulmão e infecção disseminada
Tratamento
· Imunoglobulina hiperimune associada com zidovudina
· Sulfametoxazol trimetropim 21 dias
· Nitazoxanida – desenvolvida inicialmente pra tratar o cruptosporidium, mas custo elevado
· Aziromicina
· Roxitromicina 
HELMINTOSES
Ancilostomose
· Ancylostoma duodenale e necator americanos
Manifestações Clínicas
· Infecção é percutânea, as larvas penetram através da pele
· Prurido intenso, pápulas e vesículas na pele por infestação pelas larvas encontradas em solo qeunte e úmido
· Os vermes tem ventosas que se fixam na mucosa do intestino depletando o individuo, podendo provocar anemia ferropriva
· Precisam passar pelo pulmão no seu ciclo de vida causando a síndrome de Loeffer
· Pneumonite eosinofílica transitória, acontece por hipersensibilidade imediata decorrente da migração pulmonar de larvas de parasitas; 
· Quadro autolimitado, 1 a 2 semanas – tosse seca, febre baixa, dispneia
· Roncos e sibilos na ausculta pulmonar
· Eosinofilia sanguínea
· Parasitológico de fezes negativo pois o parasita se encontra no ciclo pulmonar ainda
· Rx tporax com infiltrados intersticiais, transitórios e migratórios
Fisiopatologia
· O individuo elimina o ovo pelas fezes e no solo a larva é eliminada. A larva que penetra no indivíduo alcança a circulação, passa pelo pulmão para se maturar, chega na traqueia, é deglutida, e no intestino se torna verme adulto, onde consome os nutrientes do ser humano.
Tratamento
· Mebendazol – 100mg/dia 2x durante 3 dias
· Baixo custo
· Baixa absorção sistêmica e portanto pode ser usado na mesma dose em crianças acima de 1 ano 
· Deve ser repetido após 21 a 30 dias, que é o tempo dematuração da maioria dos helmintos, porque tem pouca ação em ovos e larvas;
· Albendazol dose única 400mg/dia
· Pomoato de pirantel 20 a 30mg/kg/dia por 3 dias 
Ascaridíase
· Helmintíase mais frequente no Brasil
Fisiopatologia
· O individuo ingere os ovos do parasita (transmissão fecal-oral) e libera as larvas no ID
· Ciclo de Loss – as larvas penetram na parede do intestino atingem a circulação, dirigem-se ao fígado e aos pulmões, ascendem para traqueia deglutidas novamente para permanecerem no ID, local do parasitismo; no intestino, o parasita agora adulto deposita ovos que são excretados nas fezes
· também pode fazer Sindrome de Loffer
Manifestações clínicas
· Assintomática
· Oclusão intestinal (formação de novelos)
· Vômito
· Cólica
· Distensão abdominal 
Obs: piperazina antes era usada para paralisar o verme que estava causando suboclusao intestinal, ajudando na eliminação mas tem efeito anfetaminico por isso foi suspensa; hoje o recomendado é: internação hospitalar, jejum, sonda nasogástrica e óleo mineral e caso falha no tratamento clinico ou se houver sofrimento de alça tratamento cirúrgico 
· Migração dos vermes para vias biliares 
· 
· Colecistite
· Colangite
· Abcesso hepático
Tratamento
· Albendazol 400mg dose única
· Mebendazol 100mg 12/12h por 3 dias
· Nitazoxanida
· Ivermectina 
Oxiuríase
Manifestações Clínicas
· Prurido anal noturno e anal; nas meninas – prurido vaginal
· Femeas fecundadas saem do ceco para depositar os ovos externamente e isso é irritativo, levando à coceira
· Os ovos são leves e ficam em suspensão, disseminando facilmente no ambiente, sendo muito comum a contaminação cruzada na família e a reinfecção porque a criança colocar a mao na boca e coçar;
· Recomenda-se o tratamento de todas aa pessoas da residências
· Fervura das roupas de cama e roupas intimas e passar ferro quente nas roupas
Diagnóstico
· Método que se usa não é adequado, é uma doença comum mas subdiagnosticada
· Método de Graham – fita gomada
Tratamento
· Pomoato de pirvinio dose única 10mg/kg 
· Pomoato de pirantel dose única 10mg/kg
· Mebendazol 100mg 2x dia 3 dias 
· Albendazol 400mg dose única 
Estrongiloides
· Pode ir desde infestação assintomática ate quadro grave disseminado (síndrome de hiperinfecção) no caso de usuários de corticoides e em imunodepr
· As larvas de estrongiloides penetram na pele do ser humano, migram pela circulação pro pulmão, alcaçam a traqueia, são deglutidos intestinam e amadurecem. Os adultos vivem na mucosa e submucosa do duodeno e jejuno liberando os ovos no lumen do intestino liberando as larvas que são excretadas nas fezes. As larvas evoluem na terra.
· Algumas das larvas podem sofrer muda dentro do intestino se tornando infectantes e entram na parede do intestino (autoinfecção interna);
· É possível que as larvas sofram muda nas fazes e entrem em contato com as nádegas do individuo (autoinfecção externa)
· A autoinfecção pode levar a cargas parasitárias altas e explica a persistência do strongiloides durante décadas no paciente
· Na síndrome de hiperinfecção – pode ser fatal!!
· Sintomas GI
· 
· Sangramento volumoso
· Ma absorção
· Peritonite
· 
· Sintomas pulmonares
· 
· Dispneia
· Hemoptise
· IRPA
· 
· SNC
· 
· Meningites
· Abcesso cerebral
· Invasão difusa
· 
· Meningite secundaria por G - e bacteremia – rompimento da mucosa do intestino e ou transporte de bactérias na migração das larvas
· Quando o paciente vai iniciar uso de corticoide deve fazer prevenção pra estrongiloides!!
· Na metabolização dos corticoides alguns metabolitos se mostram muitos parecidos à ecdisona – substancia que regula a muda dos helmintos, dai um aumento de substancias similares a ecdisona pode levar a elevação da quantidade de mudas e uma síndrome de hiperinfecção
· Álcool também altera morfologia/ vilosidades / permeabilidade/ mobilidade intestinal favorece transformação das larvas 
Diagnóstico
· Detecção das larvas nas fezes por método de Baermann Moraes / técnica de Hoffman – método da sedimentação espontânea não é adequado!!! E mesmo assim a eliminação das larvas é irregular, precisando de muitas amostras
Tratamento
· Profilático antes do uso de corticoide e de imunossupressores
· Cambendazol dose única 5mg/kg
· Albendazol 400mg/dia por 3 dias
· Tiabendazol 50mg/kg/dia em dose única á noite ou em 2 tomadas nos > 5 anos pela neurotoxicidade
· Ivermectina 200 mcg dose única 
Tricuríase
· Trichiuris tichiura
· Infestação assintomática
· Enterorragia em lactentes com diarreia crônica e mucoide
· Em crianças pequenas pode gerar prolapso retal porque o sangramento e o edema na mucosa retal ativa o reflexo de defecação, mesmo na ausência de fezes e esse esforço continuo prolapso retal
 Diagnóstico
· Parasitológico de fezes pelo método de sedimentação espontânea 
Tratamento
· Mebendazol 100mg/dia 2x por 3 dias
· Albendazol dose única 400mg
· Tiabendazol 25mg/kg/dia 2x por 2 dias
· Ivermectina – não usar em menores de 15kg 
Diagnóstico Geral das parasitoses
· Hemograma 
· Eosinofilia nos que tem cilco sistêmico – necator americanos, ancylostoma duodenalis, strongyloides stercoralis, Ascaris lumbicoides, Schistossoma mansoni
· Rx de abdome – detectar suboclusao por áscaris
· Rx tórax – síndrome de Loeffler
· USG
· Migração errática de áscaris para colédoco e abcesso amebiano
· Parasitológico de fezes – especificar os métodos na solicitação
· Sedimentação espontânea
· Pesquisa de larvas (método de baermann-moraes) para Strongiloides
· Grahan ou método da fita gomada para E. vermicularis
Obs: o parasitológico de fezes é um método adequado na maioria dos casos das protozooses e helmintoses, exceto na suspeita de strongiloides e de oxiuríase
Uso periódico de antiparasitários
· Criança frequentadoras de creches e ou que residem em áreas com saneamento básico precário
· Albendazol a cada 4 meses: ascaridíase, enterobíase, ancilostomíase
· Ação sobre o ovo, larva e verme adulto
· Se o objetivo for pegar protozoário também teria que associar também metronidazol por exemplo; albendazol é so dose única;
· Em relação à idade
· Em < 1 ano: o tto deve ser especifico e em casos confirmados
· Entre 1-2 anos: pode-se usar terapia empírica com mebendazol e metronidazol ou nitazoxanida
· Em > 2anos: pode ser usada > das medicações empiricamente ou de acordo com o agente causal