Geriatria (problema 1 )

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ENVELHECIMENTO- PROBLEMA 1
Velha, eu? 
Helena, 70 anos, médica, cuida da sua saúde e do aspecto estético, mas a estranheza se presentifica quando olha as fotografias da juventude da sua vida, ali percebe a diferença. Ela diz para a amiga Dalva: - Então eu era linda…minha postura, meus cabelos, minha pele… Eu acompanhei meu corpo, eu percebi as mudanças por dentro e por fora. Envelheci, tornei-me o centro da família, agora me sinto amada, cuidada, mas não sou mais tão necessária em casa ou no trabalho...., então eu penso.... , é hora de parar? Será isso a velhice? Dalva, 66 anos, professora universitária, responde: - Não reclame à toa minha amiga, apesar dos meus ossos fracos e dores nas juntas, depois que realizei o tratamento, melhorei. E hoje tenho mais experiência e sabedoria, eu estou satisfeita com a minha idade. 
OBJETIVOS:
1) Conceituar (Envelhecimento , senectude, senilidade, senescência, idade cronológico, idade funcional, idade psicológica, idade biológica)
2) Compreender a fisiologia do envelhecimento (células, tecidos. Sistemas)
3) Discutir a visão da sociedade sobre o idoso visando o biopsicossocial.
Conceituar (Envelhecimento , senectude, senilidade, senescência, idade cronológico, idade funcional, idade psicológica, idade biológica)
IDADES BIOLÓGICAS E CRONOLÓGICAS
O limite de idade entre o indivíduo adulto e o idoso é 65 anos para as nações desenvolvidas e 60 anos para os países em desenvolvimento.
É esse critério cronológico que é adotado na maioria das instituições que procuram dar aos idosos atenções à saúde física, psicológica e social. Sob alguns aspectos, principalmente legais, no entanto, o limite é de 65 anos também em nosso país.
O critério cronológico é também adotado nos trabalhos científicos, devido à dificuldade de definir a idade biológica. Esse assunto é polêmico e contraditório pois há muitas visões de envelhecimento, sendo discutido: início logo após a concepção, no final da terceira década da vida ou próximo do final da existência do indivíduo. Esse aspecto, associado à inexistência de marcadores biofisiológicos eficazes e confiáveis do processo de envelhecimento, justifica a dificuldade de se definir a idade biológica. Além disso, a classe social, saúde, educação, fatores de personalidade, história passada e contexto socioeconômico são importantes elementos que se mesclam com a idade cronológica para determinar as diferenças entre idosos, de 60 a 100 anos.
Idades cronológica e psicológica
O conceito de idade psicológica, à semelhança do significado da idade biológica, refere-se à relação que existe entre a idade cronológica e as capacidades, tais como percepção, aprendizagem e memória, as quais prenunciam o potencial de funcionamento futuro do indivíduo. Paralelamente, a idade psicológica tem sido relacionada também com o senso subjetivo de idade, isto é, como cada pessoa avalia a presença de marcadores biológicos, sociais e psicológicos do envelhecimento, comparando-se com outros indivíduos de mesma idade. Sob esse aspecto, não é raro o encontro de idosos que procuram passar a impressão de que sua idade psicológica seja menor do que a cronológica e, com isso, procuram preservar a autoestima e a imagem social.
Idades cronológica e social
A idade social tem relação com a avaliação da capacidade de adequação de um indivíduo ao desempenho de papéis e comportamentos esperados para as pessoas de sua idade, em um dado momento da história de cada sociedade. Dessa forma, as experiências de envelhecimento e velhice podem variar no tempo histórico de uma sociedade, dependendo de circunstâncias econômicas.
É importante lembrar o já referido anteriormente neste capítulo, ou seja, a política de desenvolvimento que domina as sociedades industrializadas e urbanizadas, cujo foco de interesse é investir nos mais jovens, que podem lhes dar um retorno potencial de anos de vida produtiva. Pode ser observado que sociedades nas quais gerações nasceram, cresceram ou conviveram com velhos estão mais dispostas a compreender, conviver e promover a velhice. Não ocorre o mesmo com gerações recentes, especialmente se são de países industrializados, de zonas urbanas e de famílias nucleares. Seguramente, sua concepção de velhice não está isenta de mitos, preconceitos e falsos estereótipos (Baldessin, 1996).
Envelhecimento, velhice e velho
O envelhecimento (processo), a velhice (fase da vida) e o velho ou idoso (resultado final) constituem um conjunto cujos componentes estão intimamente relacionados.
ENVELHECIMENTO
SEGUNDO A OMS :
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o envelhecer como um processo sequencial, individual, cumulativo, irreversível, universal, não patológico de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte.
Pode-se considerar o envelhecimento, como admite a maioria dos biogerontologistas, como a fase de todo um continuum que é a vida, começando com a concepção e terminando com a morte. Ao longo desse continuum é possível observar fases de desenvolvimento, puberdade e maturidade, entre as quais podem ser identificados marcadores biofisiológicos que representam limites de transição entre as mesmas. O exemplo é a menarca como marcador do início da puberdade na mulher. Ao contrário do que acontece com as outras fases, o envelhecimento não possui um marcador biofisiológico de seu início, pelos motivos já expostos. De qualquer forma, a demarcação entre maturidade e envelhecimento, a qual este período aparentemente segue, é arbitrariamente fixada, mais por fatores socioeconômicos e legais do que biológicos. A incapacidade de mensurar o fenômeno do envelhecimento, que está intimamente vinculada à dificuldade de definir a idade biológica, justifica a falta de segurança para adotar quaisquer teorias existentes sobre o fenômeno. Os mesmos motivos justificam a inexistência de uma definição de envelhecimento que atenda aos múltiplos aspectos que o compõem. Respeitando-se as limitações assinaladas e dentro de uma visão prioritariamente biogerontológica, o envelhecimento é conceituado como um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, que determinam perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo à morte (Papaléo Netto e Pontes, 1996). Essa definição pode ser complementada com um outro conceito, este predominantemente funcional, elaborado por Comfort (1979), segundo o qual o envelhecimento se caracteriza por redução da capacidade de adaptação homeostática perante situações de sobrecarga funcional do organismo.
Velho e velhice
Às manifestações somáticas da velhice, que é a última fase do ciclo da vida, e que são caracterizadas pela redução da capacidade funcional, calvície, canície, redução da capacidade de trabalho e da resistência, entre outras, associam-se perdas dos papéis sociais, solidão, perdas psicológicas e motoras, e afetivas. Na maioria das pessoas, tais manifestações somáticas e psicossociais começam a se tornar mais evidentes a partir do fim da terceira década de vida ou pouco mais, ou seja, muito antes da idade cronológica que demarca socialmente o início da velhice. É preciso esclarecer que essas manifestações são facilmente observáveis quando o processo que as determina encontra-se em toda sua plenitude. Deve ser assinalado que não há uma consciência clara de que, por meio de características físicas, psicológicas, sociais e culturais e espirituais, possa ser anunciado o início da velhice. Segundo Baldessin (1996), alguns parecem velhos aos 45 anos de idade e outros jovens aos 70. Se o início exato da velhice é rigorosamente indefinido e, portanto, torna-se difícil tentar fixá-lo, maior dificuldade talvez resida nas diferentes formas como a sociedade vê o fenômeno e o idoso:preconceituosa com aqueles que têm origem em classes sociais mais baixas, benevolente com os que ocupam classes sociais mais elevadas.
Envelhecimento comum e envelhecimento bem-sucedido
É conhecido o fato de que o ritmo de declínio das funções orgânicas varia de um órgão a outro, mesmo entre idosos que têm a mesma idade. Essa observação justifica a impressão de que os fatores determinantes do envelhecimento produzem efeitos deletérios diferentes de uma pessoa a outra. Esse fato impele, segundo Rowe e Khan (1987), para o desenvolvimento de uma distinção conceitual dentro da categoria de envelhecimento normal, em que pesem todos os questionamentos que possam ser feitos ao conceito de normalidade. Admitem-se, hoje, duas formas distintas de envelhecimento: usual ou comum e bem-sucedido ou saudável.
Admite-se que, na forma de envelhecimento comum, os fatores extrínsecos (tipo de dieta, sedentariedade, causas psicossociais etc.) intensificariam os efeitos adversos que ocorrem com o passar dos anos, enquanto na forma de envelhecimento saudável estes não estariam presentes ou, quando existentes, seriam de pequena importância. A crença sobre a importância desses fatores se acha expressa na ênfase que atualmente tem sido dada para a ação benéfica potencial dos exercícios, para a moderação da ingestão de bebidas alcoólicas, para a cessação do hábito de fumar, para a observância de dieta adequada, entre outras medidas (Papaléo Netto e Brito, 2001).
ENVELHECIMENTO NORMATIVO
Afirmam que a expressão envelhecimento normativo representaria o processo natural de desenvolvimento em fases avançadas da vida.
O envelhecimento normativo pode ser de dois tipos: primário e secundário. O primeiro seria universal, presente em todas as pessoas, geneticamente determinado ou pré-programado. O segundo seria resultante de algumas influências externas e variável entre indivíduos em diferentes meios. Seria decorrente de fatores cronológicos, geográficos e culturais. Se tais fatores não forem considerados, as diferenças encontradas entre grupos de pacientes podem ser erroneamente atribuídas ao envelhecimento intrínseco ou primário, quando na verdade são consequentes a influências externas citadas. 
Senescência ou senectude e senilidade
A distinção entre senescência ou senectude, que resulta do somatório de alterações orgânicas, funcionais e psicológicas próprias do envelhecimento normal, e senilidade, que é caracterizada por modificações determinadas por afecções que frequentemente acometem a pessoa idosa, é, por vezes, extremamente difícil. O exato limite entre esses dois estados não é preciso e caracteristicamente apresenta zonas de transição frequentes, o que dificulta discriminar cada um deles.
Autonomia e independência
Define-se autonomia como a capacidade de decisão, de comando; e independência como a capacidade de realizar algo com seus próprios meios. Autonomia é o estado de ser capaz de estabelecer e seguir suas próprias regras, e diz que, para um idoso, a autonomia é mais útil que a independência como um objetivo global, pois pode ser restaurada por completo, mesmo quando o indivíduo continua dependente. Assim, uma senhora com fratura do colo do fêmur, que ficou restrita a uma cadeira de rodas, poderá exercer sua autonomia, apesar de não ser totalmente independente
2- FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
DEFINIÇÃO:
Analisar as doenças comuns do envelhecimento como um modelo para os mecanismos de base do envelhecimento biológico não é útil para a compreensão do envelhecimento em si. Doença é o processo pelo qual um organismo sofre comprometimento de suas funções normais, fisiológicas e evolutivas. No envelhecimento normal, é observada uma alteração direta da entropia – degradação de matéria e energia –, que leva a célula a um estado último de uniformidade inerte.
■ Ocorrem em qualquer animal que alcança a idade adulta
■ Dão-se após a maturação sexual
■ Aumentam a vulnerabilidade à morte
■ Ultrapassam virtualmente as barreiras entre as espécies, ocorrendo de maneira diversificada, porém constante e com uma trajetória demarcada, para cada espécie.
Composição corporal
25 anos – modificações na composição corporal – celularidade ↓ - ↓ função dos órgãos - ↓ água intracelular – organismo da pessoa idosa desidratato fisiologicamente. Devemos ficar alertas ao prescrevermos fármacos hidrossolúveis, como a digoxina, pois elas estarão em maior concentração, podendo ocorrer efeitos indesejáveis.
A musculatura ↓, especialmente as fibras tipo II, de contração rápida, como as encontradas nas mãos. Força muscular ↓ estando na 8a década de vida 40% menor quando comparada à 2a década. 
↑ proporcional da gordura, especialmente em torno da cintura pélvica, provocando modificações da silhueta. Aqui também teremos que dar atenção às regras farmacológicas, pois as substâncias lipossolúveis, como as de ação central, terão seu tempo de ação aumentado
Pele
A pele é um importante órgão pelas várias funções que exerce. 
invólucro que nos separa do meio externo
 previne a perda de água
 regula o equilíbrio hidroeletrolítico
controla a temperatura corporal 
recebe os estímulos sensoriais de tato, pressão,temperatura e dor
. Uma de suas camadas, a epiderme é responsável pelas glândulas sudoríparas, sebáceas, unhas, pelos e cabelo.
Outro tipo de célula encontrada é o melanócito. Portanto, a pele ainda acumula as funções excretora e protetora.
A pele se torna seca, por diminuição das glândulas sebáceas, e espessada, com as papilas dérmicas menos profundas, levando a menor junção entre a epiderme e a derme, facilitando a formação de bolhas e predispondo a lesões. O número de melanócitos diminui de 8 a 20%, por década, após os 30 anos. Esse fato, associado ao alentecimento da reposição das células da epiderme, ao maior tempo de exposição aos raios UV e à redução das células de Langerhans (células mediadoras da resposta imunológica na pele), contribui para o aumento da incidência do câncer de pele. 
Na derme do indivíduo idoso: ↓ número de fibras elásticas e colágenas → perda da resiliência e à formação de rugas. 
↓ da vascularização : palidez e ↓ da temperatura da pele, ↑ a frequência de dermatites.
A pele suporta seu próprio ecossistema de microrganismos, incluindo leveduras e bactérias, as quais não devem ser removidas por limpeza. Por isso, devemos fazer higiene somente dos locais com odor, como face, orelhas, pescoço, axilas, períneo e pés.
Pálpebras
Flacidez pálpebras superiores → limitação do campo visual lateral → pessoa pode não ver obj ao seu lado , não ver veiculo se aproximar ao atravessar a rua → aumenta risco a acidentes 
↓ secreção lacrimal → flacidez nas pálpebras inferiores → desloca o orifício do canal lacrimal → lacrimejamento incomodativo, obriga a pessoa a limpar os olhos nem sempre com as mãos limpas o que leva a infecções oculares.
A atrofia da fáscia palpebral pode levar à herniação da gordura orbitária para dentro do tecido palpebral, produzindo “bolsas” embaixo dos olhos. Há tratamento cirúrgico simples para essas modificações. Nosso dever é estarmos atentos e fazermos a indicação para as correções.
Ocorre também atrofia da aponeurose do músculo elevador da pálpebra, podendo cobrir a pupila, como visto na ptose senil.Essa alteração provoca uma lentidão nos idosos ao olharem o retrovisor quando estão dirigindo, podendo ser causa de acidentesautomobilísticos.
Fâneros
↓ número das glandúlas sudoríparas + ↓ vs sg da derme e da espessura do tecido celular subcutâneo dificultam a termorregulação.
Glândulas sebáceas (número constante), tamanho↑ e a liberação de gordura e produção de cera ↓
O embranquecimento dos cabelos ocorre pela perda progressiva de melanócitos nos bulbos capilares. As alterações do crescimento e da aparência dos cabelos são devidas a um processo complexo representando um estado de saúde. 
↓ número dos corpúsculos de Pacini e Meissner (responsáveis pela sensação
de pressão e tato leve) -> predispondo a lesões ↓ a destreza paracertos movimentos com as mãos.
Unhas: Crescimento logintudinal ↓ , se tornam mais quebradiças e frágeis
Musculatura
Massa muscular - ↓ quase 50% (entre 20 e 90 anos)
Força muscular – máxima com 30 anos → perda de 15% por década a partir dos 50 anos → perda 30%, por década, aos 70 anos e, praticamente a metade aos 80 anos → ↓ numero e volume das fibras
 
.
O trabalho muscular é necessário para a manutenção de quase todas as funções do corpo como postura, locomoção, respiração e digestão. A atividade física, independentemente da idade, aumenta a força e a velocidade muscular, além de prevenir perda óssea,quedas, hospitalizações e melhorar a função articular. Portanto, os profissionais devem estar aptos a identificar os indivíduos com baixa massa muscular e força, pois mesmo os mais frágeis podem melhorar seu d esempenho com intervenções na atividade física.
Os exercícios praticados com regularidade diminuem os fatores de risco para doenças cardíacas, diabetes e alguns tipos de câncer.Promovem o bem-estar, melhoram o ritmo do sono e alcançam benefícios para além do físico, como maior integração social, ajudando na esfera psicológica.
Alterações cardiovasculares
Coração – órgão autorregenerativo – morrem diariamente 
Ao contrário do que se acreditava, o coração é um órgão autorregenerativo.→ apoptose três milhões de miócitos, sendo repostos pelas células-tronco cardíacas. População de miócitos é reposta 18X independente de doenças cardíacas.
Coração idoso → perda progressiva dos miócitos→ declínio progressivo da habilidade de duplicação das células-tronco cardíacas.
↑volume celular. ↓capacidade contrátil → ↑ do coração que esconde a atrofia das células contráteis. Em uma aparente contradição, as câmeras cardíacas dilatadas e o coração senil, embora atrófico em número celular, morfologicamente, é hipertrófico. 
↓ progressiva do número de células do nódulo sinusal. Comparada com uma pessoa de 20 anos, aos 75 anos permanecem somente 10% delas.
 Observa-se também perda de fibras na bifurcação do feixe de His. Daí a maior chance de arritmias cardíacas .
Estrutura cardíaca
Ocorre hipertrofia do ventrículo esquerdo, provocando aumento da pressão arterial dependente da idade. O aumento médio é de 1 g/ano nos homens e 1,5 g/ano nas mulheres. O volume diastólico final diminui somente nas mulheres e, portanto, não está correlacionado com a idade. Também se observa aumento no número e na espessura das fibras colágenas presentes no miocárdio. Nos muito velhos a massa ventricular esquerda pode diminuir, provavelmente devido ao extremo sedentarismo.
Estrutura arterial
aumento da rigidez da parede arterial.
 A diferença se dá na camada média, diferentemente do que ocorre na aterosclerose, em que o comprometimento está na camada íntima.
 Com o aumento da rigidez das paredes, as artérias aumentam de diâmetro e de espessura.
 Após os 60 anos a elasticidade↓,↑ impedância do fluxo sanguíneo durante a sístole.
Parâmetros funcionais
A frequência cardíaca de repouso é modulada pelo equilíbrio entre a inervação simpática e a parassimpática, sendo esta última dominante. A frequência cardíaca máxima durante o exercício vai diminuindo com o avanço da idade e tem sido definida pela fórmula 220 – idade. A fração de ejeção ventricular esquerda, em repouso, não está alterada no idoso saudável, porém em resposta ao exercício ela está diminuída em relação ao adulto jovem. Há piora do enchimento ventricular esquerdo com maior compensação da sístole atrial. Essa modificação explica, em parte, por que a fibrilação atrial pode precipitar a insuficiência cardíaca em idosos e também a presença da quarta bulha, um achado normal no exame físico de pessoas acima de 75 anos, em ritmo sinusal.
Sistema nervoso
 Diferença do tamanho do cérebro entre indivíduos adultos e idosos – pequeno significado funcional
Volume do cérebro - ↓ 7 cm ³ por ano após 65 anos de idades - ↑ perda nos lobos frontal e temporal - ↓ maior da subst. Branca do que da cinzenta
↓ fluxo cerebral com a flutuação arterial
perda neuronal é mais evidente nos neurônios maiores no cerebelo e no córtex cerebral.
perdas como no locus ceruleus – neurônios catecolaminérgicos –, na substância nigra – neurônios dopaminérgicos – e no hipocampo – neurônios colinérgicos. No hipotálamo, na ponte e na medula a perda é mínima.
↓ sinapses
Perda maior que a formação de neurônios (apoptose)
Em resposta ao dano neuronal, as células gliais aumentam. Esse acúmulo de células gliais, denominado gliose, representa uma resposta compensatória protegendo a função neuronal e a plasticidade. O número de células da micróglia, pertencentes ao sistema imune, permanece sem mudanças. Há perda dos axônios e redução da mielina que cobre esses axônios levando a rarefação da substância branca periventricular denominada no exame de ressonância magnética de leucoaraiose]
Em algumas pessoas, o número de dendritos diminui, perdendo assim as sinapses, alterando a neurotransmissão, piorando a comunicação do sistema nervoso. Entretanto, em decorrência da plasticidade cerebral pode ocorrer aumento da densidade dos dendritos, assim como seu prolongamento, como uma reação de manutenção da função cerebral. Nos quadros demenciais a perda dendrítica é acentuada e progressiva, diminuindo a plasticidade e a dinâmica dos processos cerebral.
Há também mudanças dos nervos periféricos e da musculatura. As células
do corno anterior da medula diminuem. Ocorre redução da mielina nos nervos sensoriais. A consequência dessas mudanças inclui:
perda da sensação vibratória,
do tato e da dor
 disfunção autonômica afetando a reatividade pupilar, a regulação da
temperatura corporal e o controle vascular cardíaco e periférico .
Parte da cognição pode sofrer certa deterioração nas pessoas idosas saudáveis, como a velocidade do processamento cognitivo,menor destreza para executar movimentos finos e problemas com a memória recente.
Alterações bioquímicas
A acetilcolina diminui devido à diminuição dos neurônios colinérgicos e muscarínicos, reduzindo sua síntese e liberação. Também
a dopamina e seus receptores no estriato e na substância nigra podem estar diminuídos e a sua administração como L-DOPA,
em cérebros normais, pode levar a melhora do desempenho de algumas tarefas cognitivas (Chowdhury et al., 2013).
Na mesma célula pode coexistir o neurotransmissor e o peptídio que modulará a ação do neurotransmissor. O equilíbrio dessas
ações é fundamental para a manutenção da função do sistema nervoso. O comprometimento das funções está ligado mais ao desequilíbrio
desse processo do que à alteração de um neurotransmissor isoladamente. Além disso, cada neurotransmissor tem seu
tempo de envelhecimento. Por isso, o desequilíbrio dessas substâncias ocorre anos antes da detecção clínica da doença (Timiras,
2007) (Quadro 14.4).
Alterações metabólicas e circulatórias
Além dos neurotransmissores, outras substâncias estão alteradas no sistema nervoso central (SNC). No cérebro há diminuição
tanto da água extracelular quanto da intracelular; lentidão da síntese proteica; aumento na oxidação das proteínas e sua glicosilação,
com aumento do acúmulo intraneural (emaranhados neurofibrilares); diminuição da síntese lipídica pela variação dos substratos
lipídicos; alteração na membrana lipídica e na condução nervosa; alterações circulatórias relacionadas à aterosclerose; diminuição
do fluxo sanguíneo cerebral e da utilização da glicose (Timiras, 2007) (Quadro 14.5).
O cérebro, diferente da maioria dos outros órgãos, produz sua energia da oxidação anaeróbica da glicose. O fluxo sanguíneo e
o consumo de oxigênio são iguais no adulto jovem e no idoso, na ausência de doenças. Entretanto, na presença de aterosclerose o
fluxo sanguíneo é reduzido e o cérebro, para se proteger, extrai mais oxigênio do sangue.
Isquemia, hipoxia e hipoglicemia ativam os receptores glutamato induzindo toxicidade com consequente morte neuronal. A
barreira hematencefálica protege, por meio do endotélio,a entrada de substâncias tóxicas do sangue no cérebro. Com o envelhecimento
essa barreira torna-se permeável a muitas substâncias, podendo ser uma das causas de demência