anamnese idoso MODELOS

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ANAMNESE 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______ 
Nome do depoente: _____________________________________________________ 
Relação com o paciente: __________________________________________________ 
Telefones de contato: _____________________________________________________ 
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________ 
Local de nascimento: _____________________________________________________ 
Escolaridade: ___________________________________________________________ 
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________ 
Queixa: ________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS 
Preocupações físicas 
oDores de cabeça 
oTonturas 
oEnjôos ou vômitos 
oFadiga excessiva 
oIncontinência urinária/fecal 
oProblemas intestinais 
oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo) 
oProblemas com a coordenação 
oTremores 
oTiques ou movimentos estranhos 
oProblemas de equilíbrio 
oDesmaios 
 
Sensórias 
oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________ 
oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________ 
oDificuldade de diferenciar quente e frio 
oComprometimento visual 
oVê coisas que não estão lá 
oBreves períodos de cegueira 
oPerda auditiva 
oZumbidos nos ouvidos 
oEscuta sons estranhos 
oDores (descreva) _____________________________________________________ 
 
Preocupações Intelectuais 
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue 
oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário 
oDificuldade de completar atividades em tempo razoável 
oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente 
 
Linguagem 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
Habilidades não verbais 
oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares 
oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas 
oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo 
oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) 
oOutros problemas não verbais __________________________________________ 
 
Memória 
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ 
 
Humor/Comportamento/Personalidade 
 
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________ 
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________ 
Estresse ______ ______ _____ ___________ 
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________ 
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________ 
Fica irritado facilmente ___________ 
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________ 
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________ 
Se sente como se nada mais importasse ___________ 
Fica facilmente frustrado ___________ 
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________ 
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________ 
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________ 
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________ 
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________ 
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________ 
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________ 
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________ 
Houve aumento de irritabilidade ___________ 
Houve aumento na agressividade ___________ 
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas? 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir 
listados? 
Matrimonial/Familiar: 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Financeiro/Jurídico: 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro: 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Condução de veículos: 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
Início dos Sintomas:_____________________________________________________ 
 
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente 
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente 
O que parece que faz o problema piorar? 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
Histórico Médico 
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: 
 
Arteriosclerose 
______________________________________________________________________ 
Demência 
______________________________________________________________________ 
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de 
oxigênioetc) 
______________________________________________________________________ 
Diabetes 
______________________________________________________________________ 
Doenças cardíacas 
______________________________________________________________________ 
 
Câncer 
______________________________________________________________________ 
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, 
pneumonia, etc) 
______________________________________________________________________ 
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos) 
______________________________________________________________________ 
Grandes cirurgias 
______________________________________________________________________ 
Problemas psiquiátricos 
______________________________________________________________________ 
Outros 
______________________________________________________________________ 
 
O paciente normalmente toma medicamentos? 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) 
 
Histórico do uso de substâncias 
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
História da família 
 
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________ 
 
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com 
algum dos seus irmãos?___________________________________________________ 
 
Relação com a família: 
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
Estado civil:____________________________________________________________ 
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________ 
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________ 
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________ 
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim 
Há crianças em casa: _____________________________________________________ 
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________ 
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais 
significantes? ___________________________________________________________ 
 
Histórico Profissional 
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não 
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não 
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________ 
 
Lazer 
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________ 
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não 
Se sim, qual? ___________________________________________________________ 
 
Hipótese Diagnóstica: 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________