ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATOIDE
	
	DEFINIÇÃO
	Doença inflamatória crônica
Origem autoimune
Mais comum da Artrite inflamatória crônica
Etiologia desconhecida (genéticos, virais ?)
Ataca articulações, produzindo sinovite proliferativa não supurativa e inflamatória
Progride destruindo a cartilagem articular
Pode ocorrer anquilose (adesão) das articulações
Podem ocorrer lesões extra articulares
Há poliartrite sim ética periférica, em geral
	EPIDEMIOLOGIA e FR
	0,5 a 1% da população mundial é acometida
A incidência de AR aumenta entre os 25 e 55 anos de idade, quando em seguida atinge um platô até os 75 anos e depois diminui.
Ocorre mais em mulheres do que homens (2-3:1)
Estrogênio – patogênese da doença (Aumenta resposta imune - TNF)
Fatores genéticos estão envolvidos (10 a 25%). Até 50% - AR AAPC – Alvo das células T
HLA – DRB1 – Codifica cadeia (MHC II) – variação alélica (EPÍTOPO COMPARTILHADO) = produção de anticorpos anti CCP = pior prognóstico
PPTPN22 – Seleção anormal células T e B autorerativas
Tabagismo – relacionado ao anti CCP
Vírus – Epstein Barr.
	FISIOPATOLOGIA
	TECIDO SINOVIAL + CARTILAGEM + OSSO
INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO SINOVIAL + EROSÕES ÓSSEAS FOCAIS + AFINAMENTO DA CARTILAGEM ARTICULAR
CÉLULAS T e B (autorreativas – desequilibro do reparo) sinovite + infiltração celular + processo de desorganização e remodelação óssea = CRONICIDADE
Sistema imune inato (Celulas apresentadoras de antígenos) + sistema imune adaptativo ( Linfocitos TCD4 e linfócitos B) = CENTRAL NA PATOGÊNESE.
A AR e resultante da ação das células T e B autor reativas, que levam a sinovite, a infiltração celular e a um processo desorganizado de destruição e remodelação óssea.
A membrana sinovial é a principal fonte de citocinas pro-inflamatórias e proteases e, em conjunto com osteoclastos e condrócitos, promove a destruição articular.
Projeções de tecido proliferativo penetram na cavidade articular, invadindo a cartilagem + tecido ósseo formando o pannus, característico da AR.
Hiperplasia das células sinoviais
Infiltrados inflamatórios intensos (CD4, células B, CD, macrófagos)
Aumento da vascularização – angiogênese
Neutrófilos e aglomerados – fibrina
Atividade osteoclástica no osso subjacente – permite que a sinovial penetre no osso
Tais alterações, juntas, formam o pannus. Um massa sinovial edematosa, contendo células inflamatórias, tecidos de granulação e fibroblastos. Quando não tratado o pannus pode unir o osso formando anquilose fibrosa.
Caderina 11: Molecula organizadora da MS, confere natureza invasiva dos sinoviócitos, derivados dos fibroblastos. 
As modificações pos-traducionais induzidas por agentes ambientais tornam moléculas próprias imunogênicas. Em consequência da exposição prolongada ao cigarro ou a outros estímulos ambientais, a resposta do sistema imunológico adaptativo aos peptídeos citrulinados pode preceder em anos o aparecimento dos sintomas clínicos da AR; Tanto o fibrinogênio como a vimentina citrulinados já foram identificados nas articulações de pacientes com AR e é provável que outras proteínas além dessas sofram reações de citrulinizacao.
Sinóvia na AR contém centros germinativos com foliculos secundários e vários plasmócitos – produzem anticorpos. Alguns podem ser autoantígenos
Autoanticorpos – peptídeos citrulinados
Complexo antígeno anticorpo contendo fibrinogênio citrulinado se acumula na articulação.
Anticorpos antiproteína citrulinada ( AAPC) + resposta das células T a elas = cronicidade da doença
30% não possuem AAPC no sangue
80% possuem FR positivo: Autoanticorpos do tipo IGM ou IGA séricos que se ligam aos seus próprios IGG - pode ser depositado nas articulações como complexos imunes.
A presença de agregados de imunoglobulina do tipo G (IgG) ou de complexos de IgG-FR ativa o sistema complemento e resulta em diversos fenômenos inflamatórios. A ativação do sistema complemento pelos imunocomplexos pode ainda iniciar uma inflamação vascular com depositos de FR em arteríolas, originando vasculites, cujo impacto na qualidade e na expectativa de vida do paciente e significativo. 
Além disso, o reconhecimento dos complexos imunes por fagócitos = liberação de diversas citocinas pro-inflamatórias (TNF-α) o que exacerba ainda mais o processo inflamatório.
O liquido sinovial encontra-se com aumento de volume e celularidade. Polimorfonucleares, células T (30 a 50% do infiltrado), macrófagos, CD, células B.
CÉLULAS T QUE ESTIMULAM CITOCINAS – OUTRAS CÉLULAS – LESÃO TECIDUAL:
Existem as células CD4+ produtoras de interleucina 17 (IL-17). 
Células Th17 parecem conferir proteção contra infecções, promovendo a eliminação do microrganismo por meio do recrutamento de neutrófilos e da ativação de macrófagos no sitio da infecção. 
modulação das respostas autoimunes relacionadas com AR e esclerose múltipla, doenças anteriormente consideradas Th1 dependentes. No que diz respeito a AR, as células Th17 parecem determinar o desenvolvimento da sinovite e a destruição articular – RECRUTA NEUTRÓFILOS E MONOCÍTOS
O IFN gama de células TH1 ativa macrófagos e células sinoviais
RANK L: Expresso em células T ativadas, estimula os osteoclastos (interface pannus-osso) e a reabsorção óssea.
TNF e IL1 de macrófagos: Estimulam as células sinoviais, secretam proteases que destroem a CARTILAGEM HIALINA
TNF: Mais fortemente implicado na patogenia
	QUADRO CLÍNICO
	A AR constitui uma doença inflamatória crônica progressiva, sendo caracterizada por sinovite com envolvimento preferencial de articulações de mãos e punhos, de caráter simétrico e aditivo. 
Pode ser sistêmica em alguns pacientes. Febre baixa.
As manifestações clínicas da AR podem ter início em qualquer idade, embora sejam observadas com mais frequência na quarta e quinta décadas de vida. 
O inicio pode ser abrupto, porém o mais comum é ser insidioso – semanas e meses
Edema, dor e calor local são características das articulações afetadas, que podem ainda apresentar rubor local. 
A rigidez matinal que dura >1 hora é comumente relatada, mas também pode ser observada em outras doenças inflamatórias, essa rigidez melhora com a atividade física. 
A tenosinovite do tendão flexor é um a marca frequente da AR e leva a um a redução na capacidade de movimento, força para pegar objetos e dedos inseguros. A destruição progressiva das articulações e tecidos moles leva às deformidades crônicas irreversíveis.
Doenças estabelecidas a longo tempo:
O desvio ulnar dos quirodáctilos (DEDOS) resulta da subluxação das articulações MCP. 
A hiperextensão da articulação IFP com e hiperflexão das IFD – PESCOÇO DE CISNE.
Botoneira: hiperflexão dos IFP e hiperextensão das IFD
PADRÃO DE ACOMETIMENTO ARTICULAR
Há períodos de melhora e piora, mas sempre progressivo.
As articulações + frequentemente afetadas = sinoviais periféricas (MCP, IFD (punhos), MTF (pés). Depois joelho, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros.
Articulações como a temporomandibular, as articulações sinoviais da coluna (C1 E C2) e a laringe são ocasionalmente afetadas, o que pode dificultar o diagnóstico. 
Quase sempre pouca as IFD - osteoartrite e artrite psoríaca.
O padrão inicial do envolvimento articular pode ser monoarticular, oligoarticular (< 4 articulações) ou poliarticular (> 5 articulações), geralmente em um a distribuição simétrica. 
Mãos: Uma vez estabelecido o processo de doença da AR, os pulsos e as articulações metacarpofalangeais (MCP) e interfalangeais proximais (IFP) se apresentam com o as articulações + frequentem ente envolvidas. O envolvimento da articulação interfalangeais distais (DIP) pode acontecer na AR, porém costuma ser um a manifestação de osteoartrite concomitante. 
Enquanto o envolvimento da articulação metatarsofalangeana (MTP) é um a característica do início da doença no pé, o tornozelo e as regiões medianas do tarso são normalmente afetadas em um período posterior do curso da doença e, em geral, predispõem ao pesplanovalgus (“pés chatos”). 
As articulações maiores, incluindo joelhos e ombros, são geralmenteafetadas na doença estabelecida, embora essas articulações possam permanecer assintomáticas por muitos anos após o aparecimento da doença.
O envolvimento atlantoaxial da coluna cervical é clinicamente significativo por causa do seu potencial para causar mioelopatia compressiva e disfunção neurológica. 
Manifestações neurológicas raramente se apresentam como sinais ou sintomas iniciais da doença atlantoaxial, mas poderão evoluir ao longo do tempo com instabilidade progressiva de Cl em C2. 
A prevalência de subluxação atlantoaxial vem diminuindo nos últimos anos e atualmente ocorre em menos de 10% dos pacientes. Ao contrário da espondiloartrítide a AR não afeta a coluna torácica e lombar, exceto em circunstâncias muito raras. 
As anormalidades radiográficas da articulação tem poromandibular ocorrem com um ente em pacientes com AR, porém estão raramente associadas à sintomas significativos ou comprometimento funcional.
Deformidades e perdas funcionais.
MÃOS
Achado mais comum
Tumefação IFP
Simétrica
Desvio ulnar dos dedos – subluxações - Z
Pescoço de cisne: hiperextensão IFP + flexão IFP
Abotoadura: Hiperflexão IFP + hiperextensão das IFD.
PUNHOS
Simetrico é mais comum
Sindrome do túnel do carpo
Punhos em dorso de camelo
JOELHO
Diartrose frequentemente acometida
Derrames articulares
Flutuação patelar
Cisto de Backer – TVP
PÉS
Pequenas articulações
COLUNA CERVICAL
MUITO GRAVE
Compressão medular alta
COTOVELOS
OMBROS
Acometimento mais tardio
Cistos sinoviais
	ACOMETIMENTO EXTRA ARTICULAR
	Além dos sintomas articulares, manifestações extra-articulares são observadas em aproximadamente 50% dos pacientes.
Outra manifestação extra-articular típica da AR são os nódulos reumatoides, que resultam da vasculite de pequenos vasos, e a consequente necrose com proliferação de fibroblastos e histiócitos epiteliais
CUTÂNEO
Nódulos reumatoides 
são subcutâneos
 encontrados em 25% dos pacientes dom AR, quase que exclusivo para os com positividade para o FR; mais frequentes ainda nos portadores de síndrome de Felty – 75%.
Podem ser únicos ou múltiplos
Fibroblastos – características histologicas.
No nódulo reumático existem, como características mais notáveis, a exsudação de plasma e a infiltração de células sanguíneas; no nódulo reumatoide predominam a proliferação e a degeneração, sendo discretos os fenômenos exsudativos. 
Destacam-se nas superfícies extensoras e outros pontos de pressão dos tendões ou envolvimento da pele vasculítica, podem ser observadas, mas são menos comuns. 
Raramento são encontrados nas vísceras. 
São firmes e indolores. 
O metrotexato pode exacerbar a síndrome nodular.
ERITEMA PLAMAR
VASCULITE 
Cutânea leucocitclástica: pequenos infartos unhas e polpas digitais
Necrosante sistêmica: compromete diversos órgãos e tecidos
OFTALMOLÓGICOS
Síndrome de Sjogren - SECUNDÁRIA - manifestação oftalmológica mais comum
Cerotoconjuntivite seca (xeroftalmia) – pode ocorrer xerostomia (boca seca)
Os alvos principais são as células epiteliais das glândulas exócrinas, como as salivares ou as lacrimais, que são afetadas por um processo inflamatório crônico que danifica e compromete a função glandular. 
Pode envolver diversos órgãos e sistemas, uma vez que os outros tecidos também apresentam marcadores semelhantes que são alvo do sistema imunitário. 
Assim, podem ser atingidos também os músculos, pulmões, rins, fígado e etc. 
Afeta mais mulheres e indivíduos acima de 45 anos de idade.
Esplicerite: Eritema e dor no olho
PULMONARES
Derrame pleural: clássico na AR. Pouco volumoso, oligoassintomatico e mais comum em homens. Há exsudato, positividade para FR,redução dos níveis de glicose, menor PH
SÍNDROME DE CAPLAN – nódulos reumatoides no parênquima, pneumoconiose.
Nodulos reumatoides no parênquima – GERALMENTE assintomáticos 
Cavitação
Pneumotórax
Fibrose intersticial difusa – favo de mel na radiografia
CARDÍACAS
Inflamação sistêmica – risco CARDIOVASCULAR
Pericardite: Comum, FR+
Tamponamento 
IAM por vasculite das coronárias
Nódulos reumatoides no miocárdio determina distúrbios de condução.
Distúrbios da condução
Pacientes com doenças extra articular severa tem risco aumentado de mortalidade cardiovascular
Proteína C reativa alta
HEMATOLÓGICAS
Anemia 
Causa multifatorial
Anemia de doença crônica 
Aumento das citocinas inflamatórias, age nos precursores das hemácias. ERITROPOIESE ineficaz
Trombocitose – se relaciona com o numero de articulações envolvidas
OUTROS
As alterações vasculares – VASCULITE DE PEQUENOS VASOS (pode causar neuropatia)
variam desde o infiltrado perivascular de células inflamatórias (linfócitos e plasmócitos), até a inflamação e a degeneração difusas de toda a parede do vaso. 
Encontram-se tromboses mais comumente nos nódulos reumatoides. Ultimamente tem-se admitido que a lesão primária desses nódulos é u m processo inflamatório, instalado na parede de um vaso sanguíneo, que evolui para necrose. 
As infiltrações nos músculos esqueléticos são representadas por linfócitos, como em outras doenças, e não podem ser consideradas patologicamente específicas. Infiltrados idênticos têm sido descritos nas bainhas dos nervos periféricos na artrite reumatoide. 
SÍNDROME DE FELTY 
AR, ESPLENOMEGALIA E NEUTROPENIA.
Doença de longa evolução
Menos de 1%
Neutropenia
Causa infecções bacterianas recorrentes
As lesões reumatoides são relativamente raras nas serosas ou nas vísceras. 
A autópsia de pacientes reumatoides revela lesões cardíacas, comparáveis às da febre reumática, em percentagens variáveis, segundo os diversos autores, entre 15 e 50%.
Envolvimento renal é raro.
	DIAGNÓSTICO
	É clínico
Exames laboratoriais + radiografias + exame físico articular = complementam
Pelo menos 6 semanas de dor
4 dos 7 critérios:
Rigidez matinal
Artrite de 3 ou + regiões articulares (IFP. MCF, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos, MTF)
Artrite na articulação das mãos (uma área ou região com edema na mao: punho, MCF ou IFP
Artrite simétrica (MCF, IFP e MTF não precisa de simetria absoluta)
Nodulos reumatoides 
Fator reumatoide sérico
Alterações radiográficas
Esses critérios apresentam baixa sensibilidade em paciente com menos de 1 ano de evolução dos sintomas
Paciente com artrite em mais de uma articulação, sem outra explicação causal.
Ponto maior ou igual a 6: AR
ANÁLISE DO FLUIDO SINOVIAL – ARTROCENTESE. Em geral, o fluido sinovial de pacientes com AR reflete um estado inflamatório. As contagens dos glóbulos brancos (WBCs) do fluido sinovial podem variar amplamente, porem em geral oscilam entre 5.000 e 50.000 WBCs/|x3, comparados com < 2.000 WBC/jx em uma condição não inflamatória como a osteoartrite. Em contraste com o tecido sinovial, o principal tipo celular do fluido sinovial é o neutrófilo. O fluido sinovial também contem FR, anticorpos anti-CCP e complexos imunes, assim como produtos intermediários da ativação do complemento. Clinicamente, a analise do fluido sinovial é mais útil para confirmar uma artrite inflamatória (como oposta a osteoartrite), enquanto exclui também a infecção ou uma artrite induzida por cristal, como a gota ou a pseudogota.
RADIOGRAFIA PLANA: Classicamente na AR, o achado radiográfico inicial e a osteopenia justa-articular. Entretanto, praticamente falando, esse achado e difícil de ser observado nos filmes planos e, em particular, nos raios X mais novos digitalizados. Outros achados nas radiografias planas incluem inchaço dos tecidos moles, perda simétrica do espaço articular e erosões subcondrais, mais frequentemente nos pulsos e mãos (MCPs e PIPs) e nos pés (MTPs). Nos pés, o aspecto lateral do quinto MTP em geral e comprometido em primeiro lugar, porem outras articulações MTP podem estar simultaneamente envolvidas. A imagem de raio X da AR avançada pode revelar sinais de destruição severa, incluindo subluxação articular e colapso.
RM: A RM oferece a maior sensibilidade para detectar a sinovite e as efusões articulares, bem como alteraçõesiniciais do osso e da medula óssea. Essas anormalidades dos tecidos moles ocorrem antes das alterações ósseas, como se observa no raio X. A presença de edema na medula óssea tem sido observada como um sinal precoce da doença articular inflamatória e pode prever o desenvolvimento subsequente de erosões em radiografias planas, bem como em varreduras por RM. O custo e a disponibilidade da RM são os principais fatores limitantes do seu uso clinico rotineiro.
USG: A ultrassonografia, incluindo o Doppler colorido, possui a capacidade de detectar mais erosões do que a radiografia plana, especialmente nas articulações de fácil acesso. Entretanto, a habilidade da ultrassonografia para detectar claramente a sinovite e menos clara, incluindo o aumento na vascularidade articular indicativo de inflamação. A utilidade da ultrassonografia e dependente da experiência do técnico; entretanto, oferece as vantagens de portabilidade, ausência de radiação e baixo custo em relação à RM, fatores que o tornam atraente como ferramenta clinicam.
EXAMES:
FATOR REUMATÓIDE: Um dos autoanticorpos frequentemente observados em pacientes com artrite reumatoide (AR), mas que pode ser observado em outras doenças como hepatite C, infecções crônicas e outras condições reumatológicas. Aproximadamente 30% dos pacientes de AR apresentam fator reumatoide (FR) negativo. Os valores muito altos (isto é, >100 unidades internacionais) são mais específicos para AR. Entretanto, valores >1000 unidades internacionais não são comuns e devem indicar outras doenças como hepatite C e crioglobulinemia como a causa.
IgM contra a porção Fc do IGG
Pode ser positivo em indivíduos normais ou, sobretudo, em idosos e mulheres
ANTICORPO ANTIPEPTÍDEO CITRULINADO CÍCLICO: Positivo em aproximadamente 70% dos pacientes com AR. Útil em pacientes FR negativos, pois pode ser positivo nesses pacientes. Se o FR for positivo, o anti-CCP não parece acrescentar informações importantes, embora seja útil na doença em estágio inicial.
Antígenos peptídeos = proteínas ricas em citrulina
ELISA
Moderadamente sensível e altamente específico.
RADIOGRAFIAS: As erosões que iniciam nas margens da articulação, partes do osso não cobertas pela cartilagem, afetam primeiro o osso subcondral e, posteriormente, evoluem para a estenose do espaço articular. As radiografias são realizadas na linha basal e, em seguida, anualmente para monitorar o progresso da doença. Embora sejam o sinal mais patognomônico de AR, as erosões são raramente úteis para as decisões de tratamento, pois são observadas na doença tardia; a maioria dos benefícios do tratamento da AR é observada quando o tratamento é iniciado antes do desenvolvimento das erosões. As erosões significam um prognóstico pior.
Aumento das partes moles, osteopenia periarticular, redução dos espaços articulares, erosões marginais, subluxações e anquilose óssea. Simetrico.
Mãos (reflete outras articulações) e pés (11 a 17% erosões apenas nos pés, inicialmente)
MARCADORES DA FASE AGUDA: VHS – aumenta na AR em atividade. Proteina C reativa - elevada
	DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL
	INTRODUÇÃO:
Articulação com sinais flogísticos importantes – quadro infeccioso
Dor em queimação, adormecimento e parestesia – origem neurológica 
Poliartrite aditiva x Poliartrite migratório 
Poliartrite migratória + febre: Febre reumática
Artralgia (apenas dor) é diferente de inflamação articular
Agudo (menos de 6 semanas)
Subagudo (entre 6 semanas e 3 meses)
Crônica (mais de 3 meses ou acima de 6 semanas)
IFD: Osteoartrite, artrite psoríaca
Síndromes virais agudas: Hepatite B, C, rubéola – poliartrite autolimitada, em geral resolve-se em 2 a 4 semanas
LES, artrite psoríatica e artrite reativa, poliartrite
Osteoartrite: IFD
ARTRITE PSORIÁTICA: Comumente envolve pequenas articulações das mãos e dos pés, mas é menos frequentemente simétrica. Menos que 5 articulações são comumente afetadas (oligoartrite). Diferente da artrite reumatoide (AR), as articulações interfalangianas distais (IFD) podem estar envolvidas na artrite psoriática. (NOTA: A psoríase se manifesta em >90% dos pacientes e é incomum em pacientes com AR.). 
EXAME: A APs é, na maior parte, soronegativa, mesmo tendo pacientes com baixos níveis de fator reumatoide (FR) diagnosticados com APs devido à presença de psoríase.
A biópsia de pele de lesões suspeitas pode evidenciar psoríase, sustentando o diagnóstico.
ARTRITE INFECCIOSA (REATIVA): A infecção direta de uma articulação é rara, e deve-se urgentemente buscar orientação de um especialista em caso de suspeita. A artrite reativa, quando não há infecção direta na articulação, pode causar artrite simétrica das mãos e dos pés e ser observada após as infecções virais/bacterianas.
HLA B 27
Acomete mais os membros inferiores
A maioria remite em 6 semanas e não deixa efeitos em longo prazo.
GOTA: Uma pequena porcentagem de pacientes com gota apresenta gota poliarticular e podem mimetizar a AR. Tofos e altos níveis de ácido úrico são específicos para gota e são muito raros na AR. Além disso, as erosões observadas na gota, onde há tofos erodidos no osso, são diferentes das observadas na AR.
Crises redicivantes de Artrite aguda, dolorosa. Pode ser mono ou oligoarticular, de aparecimento súbito, crise curta. Permanece meses sem o sintoma.
EXAME: O ácido úrico sérico é >416 micromoles/L (>7 mg/dL), cristais de urato do aspirado da articulação ou tofo. O tofo erodindo na articulação da gota é mais destrutivo e maior; as erosões da AR são mais limitadas à interface cartilagem-osso e costumam ser menores.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: O LES pode ter poliartrite nas articulações pequenas das mãos e pés como manifestação inicial. A principal diferença é que a artrite do LES é geralmente não deformante. Possui rigidez matinal. Alem disso, possui muitas manifestações sistêmicas iniciais como anorexia e perda insidiosa de peso, febre, lesões cutâneas e o envolvimento renal.
EXAME: Uma ampla variedade de autoanticorpos observados no LES ajudam a diferenciar as duas doenças. O título alto de fator antinuclear (FAN), autoanticorpos de antiantígeno nuclear extraível (ENA) são raramente observáveis na AR.
Em radiografias, as erosões não costumam ser observadas nas articulações de pacientes com LES.
OSTEOARTRITE: A prevalência aumenta com a idade. As articulações mais afetadas são os joelhos, o quadril, as mãos e a coluna lombar e cervical. Os pacientes apresentam dor e rigidez nas articulações, que normalmente pioram com atividade física. Maior acometimento das IFD
EXAME: As radiografias mostram perda do espaço articular, esclerose subcondral e osteófitos.
	TRATAMENTO
	Controle da dor, redução da inflamação, proteção e preservação das estruturas articulares, evitando deformidades e controle de envolvimento sistêmico.
Nenhuma terapêutica é curativa
Atualmente, o tratamento da AR consiste na adoção de diversas medidas, que incluem a educação do paciente e terapias psico-ocupacionais e medicamentosas. Assim como em outras DAIs, o tratamento da AR inclui drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) e glicocorticoides (CGs) em baixa dosagem ou intra-articular, drogas antirreumáticas modificadoras do curso da doença (DMARD) e agentes imunobiológicos, cuja escolha é sempre com base no balanço entre eficácia e segurança. Já se encontram bem estabelecidos os benefícios decorrentes da implantação precoce do tratamento para a AR, que deve ser conduzido de forma agressiva, visando à remissão do processo inflamatório. Porém, ainda persistem diversas dúvidas e controvérsias sobre a terapia de escolha e o uso de agentes biológicos. A avaliação da atividade da doença deve ser feita periodicamente até que o paciente entre em remissão da doença. Sugere-se a repetição de exames radiográficos de mãos, punhos e pés a cada ano para acompanhamento evolutivo das erosões ósseas.
AINES
O uso deve ser reduzido ou interrompido quando há controle da doença.
Não alteram o curso da doença
Adjuvante no tratamento sintomatologico
Efeitos colateraisgastrintestinais e cardiovasculares – maior risco em pacientes com idade avançada
GLICOCORTICOIDES
Devem ser usados em doses baixas a moderadas no controle da dor e do processo inflamatório articular enquanto se aguarda a ção das drogas modificadoras da doença – terapia de ponte
Não deve ser usado por muito tempo, e nem como terapia única.
Osteoporose – prevenção. Calcio e vitamina D.
AGENTES MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA: 
Seu uso deve ser iniciado o mais rápido possível.
Medicações de base que interferem no mecanismo da doença, com alteração do curso clinico, redução do dano radiográfico e estrutural, preservando a integridade e a função da articulação.
Auxiliam no controle da doença a longo prazo.
EFEITO ANTIINFLAMATÓRIO E ANALGÉSICO
Beneficio terapêutico em 6 12 semanas
Sintéticos convencionais
METROTREXATO 
Age na síntese de novas purinas e pirimidinas
Ação antiproliferativa de linfócitos e efeitos antiinflamatorios
Mais usado
Autilizar com ácido fólico para prevenir efeitos gastrintestinais
Ação de inicio relativamente mais rápida
Baixo custo
 LEFLUNOMIDA
Pode ser usado juntamente com os biológicos, como monoterapia ou em substituição ao MTX
Diarreia: Efeito colateral
 SULFASSALAZINA
Alternativa ao MTX
Controla a atividade da doença, melhora a qualidade de vida
Reduz erosões ósseas e a progressão da doença
 ANTIMALÁRICOS (CLOROQUINA)
Menor toxicidade
Efeito imunomodulatório
Monoterapia em AR leve
Não reduzem a redução da progressão óssea.
Melhora clinica
Usado com MTX e sulfassalazina
Problemas visuais
Sinteticos contra alvo especifico 
 TOFACITINIBE
Único que existe no BR
Dirigido contra a enzima JAK
Utilizado no tratamento de AR moderada ou grave resistente ao MTX
Biologicos
Nova geração de medicamentos direcionados contra moléculas de superfície ou citocinas secretadas no espaço extracelular
 INFLIXIMABE, ETARNECEPTE, ADALIMUMABE, GOLIMUMMABE E CERTOLIZUMABE: Agentes com ação antifator de necrose tumoral
Ef colateral: Maior suscetibilidade a infecções. Deve ser feito PPD
Os NSAIDs foram formalmente considerados como o centro de todas as outras terapias da AR, porem são atualmente considerados como terapia adjuvante para o controle dos sintomas que não cedem as outras medidas. Os NSAIDs exibem ambas as propriedades, analgésica e anti-inflamatória. 
Os efeitos anti-inflamatorios dos NSAIDs derivam da sua habilidade de inibir não seletivamente a ciclo-oxigenase (COX)-1 e a COX-2. Embora os resultados de ensaios clínicos sugiram que os NSAIDs são grosseiramente equivalentes na sua eficácia, à experiência sugere que alguns indivíduos podem reagir preferencialmente a um NSAID em particular. O uso crônico deve ser minimizado devido à possibilidade dos efeitos colaterais, incluindo gastrite e ulcera péptica, bem como comprometimento da função renal.