AVALIAÇÃO DE DOR E MOBILIDADE DO OMBRO

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AVALIAÇÃO DE DOR E MOBILIDADE DO OMBRO
 
Sexo  (  )        Idade (         )	Data inicial: ___/___/_____
 
HISTÓRICO CLÍNICO
Qual a profissão do paciente? 
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O paciente possui algum diagnóstico clínico? Qual?
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Há quanto tempo esse problema vem perturbando o paciente? ______________________________________________________________________________________________________________________________
O paciente se queixa de uma sensação de fraqueza e peso no membro após atividade?
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Movimentos que causam dor? Qual comportamento da dor?
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O que o paciente é incapaz de fazer funcionalmente? 
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O seu ombro permite que você trabalhe em tempo integral em sua atividade usual?
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Já ouve alguma lesão no local?
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Como o paciente classifica a intensidade da dor? ___________________________________-
Durante esta semana avalie o grau de dificuldade das atividades a seguir em uma escala de 0 a 10:
Lavar seu cabelo com o braço afetado? 0  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escovar os dentes com o braço afetado? 0  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vestir uma camiseta? 0  1 2 3 4 5 6 7 8 9  10
Colocar algum objeto na prateleira com o braço afetado? 0  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Carregar um objeto de aproximadamente 5 kg com o braço afetado? 0  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
O quanto sua dor interfere nas suas atividades de vida diária? 0  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10