2 2017 12 06 SP Sao Paulo ELLU Classificacao de Riscos nas Emergencias Apostila Alunos 5

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Classificação de Risco nas 
Emergências
Enf° Nilton Pereira Sobrinho
São Paulo 2017
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Classificação de Risco nas Emergências
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Classificação de Risco nas Emergências
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Presenciar uma vítima de trauma ou mal súbito pode
ser muito estressante, socorristas necessitam manter a 
calma e controlar qualquer situação. 
Reação do socorrista, transtorno por estresse pós-
traumático: 
• Sequestro emocional
• Impotência
• Depressão
Observar: Atinge também a vítima e testemunhas
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Classificação de risco:
É um processo de gestão do risco clínico que tem por objetivo
estabelecer prioridade para o atendimento dos cidadãos que
acessam os serviços de urgência e emergência
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Classificação de risco
Fundamenta-se em 3 variáveis:
1. Gravidade (risco)
2. Recurso necessário
3. Tempo de resposta
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Missões do acolhimento com classificação de risco
1 - Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor
acesso aos serviços de urgência/emergência; 
2 - Humanizar o atendimento; 
3 - Garantir um atendimento rápido e efetivo.
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Objetivos:
• Personalizar o atendimento; 
• Avaliar o cidadão logo na sua chegada;
• Reduzir o tempo para o atendimento: o cidadão
atendido no tempo certo de acordo com a sua
gravidade;
• Determinar a área de atendimento adequada: o 
cidadão deve ser encaminhado ao setor ou ponto
de atenção adequado;
• Gerenciar o tempo de espera;
• Retornar informações ao cidadão/familiares.
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Legislação
A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas 
unidades de atendimento de urgências o acolhimento e a 
“triagem classificatória de risco”. De acordo com esta Portaria, 
este processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de 
nível superior, mediante treinamento específico e utilização de 
protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de 
urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de 
prioridade para o atendimento” (BRASIL, 2002). 
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CONSULTA DE ENFERMAGEM: DECRETO 99406/87 – PRIVATIVA DO ENFERMEIRO 
(RESOLUÇÃO COFEN – 159)
• Utiliza componentes do método científico para identificar situações de 
saúde/doença; prescrever, implementar medidas de enfermagem que
contribuam para promoção, prevenção e recuperação da saúde e 
reabilitação do indivíduo, família e comunidade.
• PORTANTO O COREN RESOLVE: Art.1º. – Em todos os níveis de assistência à 
saúde, seja em instituição pública ou privada, a consulta de enfermagem
deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistência de Enfermagem.
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Espaço físico:
A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos: 
• O do paciente grave, com risco de morte, que chamaremos de eixo 01, e 
• O do paciente aparentemente não-grave, mas que necessita ou procura o 
atendimento de urgência, que chamaremos de eixo 02;
Cada um desses eixos possui diferentes áreas, de acordo com a clínica do 
paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa
identificação também define a composição espacial por dois acessos
diferentes.
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Eixo 01: 
Este eixo está relacionado à clínica do paciente grave, com risco de 
morte, sendo composto por um agrupamento de três áreas
principais: 
Área vermelha, 
Área amarela, 
Área verde. 
Área Vermelha: 
É nesta área que está a sala de emergência, para atendimento
imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de 
procedimentos especiais invasivos.
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Área Amarela:
Composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, porém
que ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos);
Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, 
criando dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco
de morte, assim como situações muito desagradáveis para os pacientes já
estabilizados.
Área Verde: 
Composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo
(feminino e masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda. 
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Espera 
Verde
Espera 
Amarela 
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Eixo azul: é o eixo dos pacientes aparentemente não graves. 
O arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento do cidadão e 
a classificação do grau de risco;
Esse eixo é composto por ao menos três planos de atendimento, 
sendo importante que tenha fluxos claros, informação e sinalização. 
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Lembremos, então, de uma diretriz
importante para essas áreas: criar
espaços que favoreçam o direito
ao acompanhante e a visita.
É preciso criar novas formas de agir
em saúde que levem a uma
atenção resolutiva, humanizada e 
acolhedora a partir da inserção
dos serviços de urgência na rede
local.
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• A sala de sutura deverá ter fácil acesso e estar mais próxima da entrada, 
evitando que pacientes sangrando tenham que circular por grandes
distâncias;
• As áreas para atendimento pediátrico deverão ser separadas, com a 
criação de um ambiente lúdico.;
• É possível, no entanto, para a otimização de recursos, que se compartilhe
a recepção administrativa e a sala vermelha, desde que esta tenha
espaço preservado especial para a criança. 
Outras observações importantes...
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Pontos importantes devem ser ressaltados: 
• Caracterização do espaço por cores, para maior clareza e facilidade na
compreensão das áreas e seus usos quando as cores escolhidas fazem alguma
referência ao sistema adotado na classificação de risco. As cores podem estar
como detalhes em faixas, piso, parede do ambiente, contribuindo também
para a sinalização; 
• Sinalização e identificação clara dos espaços e usos de modo a incluir todos
os usuários, sendo importante que esta orientação já se inicie no entorno do 
equipamento de saúde; 
• Áreas de apoio para os trabalhadores sempre próximas do espaço de 
trabalho (copa, conforto, banheiros, etc.).
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Nota importante!
• Não é um instrumento de 
diagnóstico de doença. Hierarquiza
conforme a gravidade do paciente. 
Determina prioridade de 
atendimento. Não pressupõe
exclusão e sim estratificação.
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Os protocolos clínicos de urgência e emergência
• Canadense
• Americano 
• Manchester (Inglês) 
• Australásiano
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Protocolo de manchester
• Garante critérios uniformes ao longo do tempo 
e com diferentes equipes
• Acaba com triagem sem fundamentação
científica
• Só pode ser feita por enfermeiro ou médico
• Garante a segurança – Do cidadão que será
avaliado – Do profissional de saúde
• É rápido
• Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha, 
Alemanha, Holanda
• Prevê auditoria
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• A construção de um protocolo de classificação de risco a partir daqueles
existentese disponíveis nos textos bibliográficos, porém adaptado ao
perfil de cada serviço e ao contexto de sua inserção na rede de saúde, é
uma oportunidade de facilitação da interação entre a equipe
multiprofissional e de valorização dos trabalhadores da urgência;
• É também importante que serviços de uma mesma região desenvolvam
critérios de classificação semelhantes, buscando facilitar o mapeamento
e a construção das redes locais de atendimento.
Construindo o protocolo de classificação de risco
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Para essa análise e construção, devemos levar em conta os seguintes fatores: 
• Capacidade instalada de acordo com o número de atendimentos diários a 
serem prestados nestas unidades; 
• Horários de pico de atendimentos; 
• Fluxos internos, movimentação dos usuários, locais de espera, de consulta, de 
procedimentos, de reavaliação e “caminhos” entre eles; 
• Análise da rede e do acesso aos diferentes níveis de complexidade; 
• Tipo de demanda, necessidades dos usuários, perfil epidemiológico local; 
• Pactuação interna e externa de consensos entre as equipes médicas, de 
enfermagem e outros profissionais; 
• Capacitação técnica dos profissionais.
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Algumas orientações para a 
implementação da classificação de 
risco nos serviços de urgência: 
• A finalidade da classificação de risco
é a definição da ordem do 
atendimento em função do potencial
de gravidade ou de agravamento da
queixa apresentada; 
• O protocolo é uma ferramenta para 
auxiliar a avaliação da gravidade e do 
risco de agravamento.
Classificação de Risco nas Emergências
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• O protocolo de classificação de risco é uma ferramenta
de inclusão, ou seja, não tem como objetivo reencaminhar
ninguém sem atendimento, mas sim organizar e garantir o
atendimento de todos;
• A classificação de risco é atividade realizada por
profissional de enfermagem de nível superior,
preferencialmente com experiência em serviço de
urgência, e após capacita- ção específica para a atividade
proposta;
• O protocolo deve ser apropriado por toda a equipe que
atua na urgência: enfermeiros, técnicos de enfermagem,
médicos, psicólogos, assistentes sociais, funcionários
administrativos.
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O protocolo deve explicitar com clareza qual o encaminhamento a ser dado
uma vez que o risco é classificado;
• Recomenda-se que o protocolo tenha no mínimo quatro níveis de
classificação de risco;
• Recomenda-se o uso preferencial de cores, e não de números, para a
classificação de risco (exemplo no caso de quatro níveis de classificação, do
mais grave ao menos grave: vermelho, amarelo, verde, azul).
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• A classificação de risco é dinâmica, sendo necessário que, periodicamente, 
se reavalie o risco daqueles que ainda não foram atendidos ou mesmo
daqueles cujo tempo de espera após a classificação é maior do que aquele
que foi estabelecido no protocolo; 
• É muito importante que a organização do atendimento na urgência por
meio do acolhimento com classificação de risco seja divulgada com clareza
para os usuários!
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Classificação de Risco nas Emergências
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Material:
• Monitor multiparametros(PNI, 
Oximetria e FC
• Glicemia capilar
• Máscara 
• Termômetro
• Colar cervical
• Material de curativo(luvas, 
gases e micropore) 
• Cadeira de rodas e maca 
próximos 
• Sistema de acionamento de 
emergência (telefone, telecare)
Sala de Classificação de Risco 
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• Triagem
É o encaminhamento do paciente para determinada especialidade
médica, de acordo com os sintomas ou pela simples demanda
espontânea. Pode ser realizado por qualquer pessoa, independente da
formação profissional.
• Classificação de risco
Forma de atender os diferentes graus de especificidade e 
resolutividade na assistência realizada aos agravos de forma que, a 
assistência prestada seja de acordo com diferentes graus de 
necessidades ou sofrimento e não mais impessoal e por ordem de 
chegada.
Triagem X Classificação de Risco
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Vermelha / Crítico viável Lesões graves com risco de 
vida nas próximas 2 horas
Amarela / Urgente Lesões graves com risco de 
vida nas próximas 24 horas
Preta / Crítico inviável Críticos irrecuperáveis
Verde / Não urgente Lesões leves e ilesos
Branca Morto evidente mortos
Classificação de Triagem - START
(Simple Triage and Rapid Treatment)
Classificação de Risco nas Emergências
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É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de 
cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à 
saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e 
tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de 
julgamento crítico e experiência do enfermeiro. 
A- Usuário procura o serviço de urgência
B - É acolhido pelos funcionários da portaria/recepção ou estagiários e 
encaminhado para confecção da ficha de atendimento. 
C - Logo após é encaminhado ao setor de Classificação de Risco, onde é 
acolhido pelo auxiliar de enfermagem e enfermeiro que, utilizando informações
da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no protocolo e 
classifica o usuário.
Processo de classificação
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Critérios de classificação
1 - Apresentação usual da doença;
2 - Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta,
desmaio ou perda da consciência, desorientação, tipo de
dor, etc.);
3 - Situação – queixa principal;
4 - Pontos importantes na avaliação inicial: sinais vitais – Sat.
de O2 – escala de dor - escala de Glasgow – doenças
preexistentes – idade – dificuldade de comunicação
(droga, álcool, retardo mental, etc.);
5 -Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação
Critérios de classificação
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Avaliação do paciente (Dados coletados
em ficha de atendimento)
• Queixa principal
• Início – evolução – tempo de doença
• Estado físico do paciente
• Escala de dor e de Glasgow
• Classificação de gravidade
• Medicações em uso, doenças
preexistentes, alergias e vícios
• Dados vitais: pressão arterial, temperatura,
saturação de O2
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 0. 
PRIORIDADE ZERO (VERMELHA)
• Encaminhar diretamente para a sala de ressuscitação e avisar a 
equipe médica, acionamento de sinal sonoro. 
• Não perder tempo com classificação. 
• Atendimento em 15 minutos. 
• Em morte iminente. (Exemplo: parada cardiorrespiratória, infarto, 
politrauma, choque hipovolêmico, etc.)
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PRIORIDADE I (AMARELA)
• Encaminhar para consulta médica imediata; 
• Urgência, avaliação em, no máximo, 30 minutos. 
• Elevado risco de morte. (exemplo: trauma moderado ou leve, tce
sem perda da consciência, queimaduras menores, dispnéia leve 
a moderada, dor abdominal, convulsão, cefaléias, idosos e 
gravidas sintomáticos, etc.)
Classificação de risco nas emergências
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PRIORIDADE II (VERDE) 
• Encaminhar para consulta médica
• Urgência menor. Avaliação em, no máximo, 1 hora. 
• Reavaliar periodicamente. 
• Sem risco de morte. (Exemplo: ferimento craniano menor, dor
abdominal difusa, cefaléia menor, doença psiquiátrica, diarréias, 
idosos e grávidas assintomáticos, etc.) 
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Classificação de Risco nas Emergências
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Avaliação inicial
Avaliação rápida: abcd
A: vias aéreas
B: respiração
C: circulação
D: av. Neurológico
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CompensadoA - Conversa
B - Taquipnéia leve fr: 20-30 irpm
C - Taquicardia leve fc: 100-120 bpm, pulso radial normal
D - Normal, confuso, responde ao comando verbal
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Descompensado
A - Ansioso, conversa pouco
B - Taquipnéia leve fr: 30-35 irpm, esforço respiratório, cianose
C-Taquicardia leve, fc: 120-140 bpm, pulso radial fino, pulso
carotídeo normal
D - Normal, confuso, agitado, responde à dor.
Classificação de Risco nas Emergências
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Parada cardiorespiratória iminente
A- respiração com ruídos
B- taquipnéia ou bradipnéia, fr > 35 irpm ou < 10 irpm. Grande 
esforço respiratório ou cianose
C- taquicardia ou bradicardia, fc >140 bpm ou <60 bpm, pulso
radial não palpavel, pulso carotideo fino
D- letárgico, em coma, não responde a estímulo. 
Parada cardiorespiratória: iniciar protocolo específico. 
reanimação imediata. não perder tempo!
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Parada – prioridade zero 
• Parada Cardiorespiratória
• Parada respiratória
• Respiração agônica
• Não-responsivo
• Dados vitais ausentes/instáveis
• Desidratação extrema
• Insuficiência respiratória
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Sinais de alerta em caso de trauma atenção! Pode haver piora repentina!
• Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h
• Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões
• Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes
• Acidentes com ejeção do veículo
• Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga e
alteração do discurso, respostas inapropriadas
• Fraturas de 1ª e 2ª costelas
• Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas
• Possível aspiração
• Possível contusão pulmonar
• Acidentes com óbito no local
• Atropelamento de pedestre ou ciclista
• Acidente com motociclista
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Trauma 
• Lesão grave de único ou múltiplos sistemas
• Trauma craniano com Glasgow de 3 a 8 
• Grande queimado: > 25% da SCQ ou acometimento de vias aéreas
• Trauma torácico, abdominal ou craniano com: perfuração, alteração
mental, hipotensão, taquicardia, dor intensa, sintomas respiratórios
• Comprometimento da coluna vertebral
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CUIDADO! Mecanismo de trauma de alto risco – Perda da consciência –
Fraturas de costelas – Aspiração – Contusão pulmonar – Óbitos no local.
• Dados vitais normais, estado mental normal 
• Sintomas graves em um sistema – sinais e sintomas menos
graves em múltiplos sistemas
• Ferimento extenso com sangramento ativo
• Amputação
• Fratura com deformidades, fratura exposta, fratura com 
sangramento, fratura de bacia
• Relato de perda de consciência
Trauma 
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Dados vitais normais
Fraturas alinhadas, luxações, distensões, 
Dor moderada (4 -7 / 10) 
Ferimento menor, com sangramento compressível
Mordedura extensa 
Trauma torácico com dor leve sem dispnéia
Suspeita de fratura, entorse, luxação 
Lacerações que requerem investigação
Mordedura não extensa 
Dor leve – moderada 
Dor leve
Contusões, Distensões, Mialgias 
Escoriações
Ferimentos que não requerem fechamento
Prioridade 1
Amarela
Prioridade 2
Verde
Prioridade 3
Azul 
TRAUMA
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Alteração do estado mental 
• déficit cognitivo – agitação – letargia – cofusão – convulsão –
paralisia – sonolência – coma (glasgow 9 a 13) 
• pa > 180/ 110 
• febre
• história de uso de drogas exemplos: doenças infecciosas, 
isquêmicas, inflamatórias, trauma, intoxicação exógena, drogas, 
distúrbios metabólicos, desidratação
Cuidado: fazer glicemia capilar
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TRAUMA CRANIANO
Ejeção do veículo
Passageiro sem cinto de segurança e choque no pára-brisa
Atropelamento
Queda mais de 5 degraus
Agressão com objeto rombo.
Avaliar: 
• Nível de consciência
• História de perda de consciência
• Existência de dor cervical 
• Existência de cefaléia
• Existência de náuseas ou vômitos 
• Mecanismo do trauma
• Tempo do impacto, evolução 
Cuidado!
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Coma (Glasgow entre 9 e 13)
Perfuração 
Cefaléia intensa
Perda consciência, confusão mental
Convulsão
Dor cervical
Náusea - vômito 
Sem perda da consciência
Alerta (Glasgow = 14 ou 15)
Cefaléia moderada (4 - 7 / 10)
Sem dor cervical
Lesão craniana menor 
Sem perda da consciência
Trauma de baixo impacto
Nível de consciência: Alerta (Glasgow=15)
Sem vômito
Sem sintomas cervicais
Dados vitais normais
Acidente > 6 h
Prioridade 1 
Amarela 
Cuidado ! 
Avaliar 
deterioração 
Prioridade 2 
Verde 
Cuidado ! 
Avaliar deterioração 
Prioridade ZERO 
Vermelha
Trauma Craniano
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• Glasgow 3 a 8: irresponsivo, ou só resposta à dor
• Intoxicação exógena
• Eventos Sistema Nervoso Central 
• Convulsão em atividade, pós crise
• Distúrbios metabólicos (hipoglicemia) 
• Doença psiquiátrica com rigidez de membros
Coma / convulsão
Prioridade 
ZERO
Vermelha
Classificação de Risco nas Emergências
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• Dados vitais normais
• Primeiro episódio, mas curto (<5 min) Pós-
comical, mas alerta
• Epilepsia prévia, crise nas últimas 24h 
• Respiração normal
Prioridade 1
Amarela 
Coma / convulsão
Classificação de Risco nas Emergências
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• PA máxima < 80 mmHg ou PA mínima > 130
• Taquicardia ( FC > 140 bpm) ou Bradicardia ( FC < 45 bpm) 
• Alteração do sensório
• Palidez acentuada, pele fria, sudorese, livedo, pulso fino, síncope postural
• Ventilação ou oxigenação ineficaz
• Febre (T > 40o C) , toxemia. hipotermia (T < 35o C)
• Hipotensão postural (tontura, desmaio ao se levantar) 
• Freq respiratória < 10 (respiração agônica) ou > 32 (dispneía)
• Febre em imunosuprimido (transplantado, SIDA) 
 Freq cardíaca < 50 ou > 140 bpm
 PA sist (máxima) < 90 ou > 220 mmHg
 Febre > 38,5°C
Assintomático e:
 PA sist entre 200 - 220 mmHg
 PA diast entre 110 – 130
 Febre < 38,5°C
Prioridade 
ZERO
Vermelha 
Prioridade 1 
Amarela
Prioridade 2 
Verde
Dados Vitais Alterados
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• Incapacidade de falar (frases de uma só palavra, fala
entrecortada) 
• Cianose
• Letargia – confusão mental 
• Taquicardia (FG > 130) ou bradicardia (FC < 50) 
• PA > 180/ 110 ou PA máxima < 10 ipm
• Dispnéia extrema ou fadiga muscular 
• Saturação O2 < 90% 
• Obstrução de via aérea
• Angústia respiratória intensa, esforço muscular 
• Passado de asma grave
Insuficiência respiratória dispnéia /asma
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade
ZERO 
Vermelha
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• Asma com dispnéia ao exercício
• Tosse frequente
• Incapacidade de dormir
• Consegue falar frases mais longas
• Asma e Sat O2 92-94%, Peak Flow 40-60% 
CUIDADO ! História de internação frequente, 
intubação, UTI Reavaliar !
Insuficiência respiratória dispnéia/ asma
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade 
1
Amarela
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Avaliação da dor torácica
• Intensidade, duração, característica, 
localização, irradiação
• Atividade física no início da dor
• Existência de trauma torácico
• Alteração dados vitais
• Tipo de dor
• Fatores que melhoram ou pioram a dor
PERGUNTAR: Já teve infarto miocárdio? Já teve
angina de peito? Já teve embolia pulmonar? É 
diabético?
Classificação de Risco nas Emergências
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Dor torácica
• Contínua, de 30 seg a 30 min (angina) ou mais de 30 min 
(Infarto) 
• Empeso, opressão, queimação, aperto, facada ou como
desconforto
• Com sintomas associados: sudorese, náusea, dispnéia
• Associada a falta de ar ou cianose
• Irradiações: pescoço, ombros, mandíbula, braços, dorso
• Pessoa que já teve infarto, angina, embolia pulmonar
• Diabético
• Mais de 60 anos
• Dor torácica súbita, em fincada (embolia pulmonar, 
dissecção de aorta, pneumotórax, pneumonia)
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade
ZERO 
Vermelha
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• Dados vitais normais
• Piora com respiração
• profunda, tosse, dispnéia, palpação
• Localizada, em fincada
• Sem dispnéia
• Sem sintomas associados
Prioridade 1
Amarela
Classificação de Risco nas Emergências
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➢Tipo e quantidade de drogas
(imprevisíveis).
➢ Necessários exames toxicológicos, 
➢monitoramento, 
➢prevenção de absorção,
➢ aumento de eliminação
➢ administração de antídotos
Intoxicação exógena ou tentativa de suicídio
Prioridade
ZERO 
Vermelha
Classificação de Risco nas Emergências
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• Sintomas respiratórios
• Edema de glote
• Outros dados: alteração mental até convulsão e coma, 
taquicardia, choque, sibilância, cianose, tosse, vômito, dor
abdominal • Passado de evento semelhante
Anafilaxia, reação alérgica
Classificação de Risco nas Emergências
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Febre > 38,5°C e outros sintomas em pessoas: 
Fazendo quimioterapia 
Portadores de Aids, Leucemias 
Fazendo uso de corticóide
Transplantadas 
Cuidado! 
Alto risco de complicações graves e rápida 
deterioração.
IMUNOSUPRESSÃO
Independentemente dos sintomas :
 Possibilidade de distúrbios hidroeletrolíticos 
 Risco de arritmias e deterioração
DIÁLISE – TRANSPLANTE 
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade 1
Amarela
Prioridade
ZERO 
Vermelha
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HEMIPARESIA AGUDA (PARALISIA)
• Grande déficit neurológico
• Sintomas < 4h
 Objetivo: proteção via aérea; 
TC encéfalo para neurocirurgia
 Alteração mental
 Dados vitais instáveis
 Toxemia
 Avaliar Sat O2
 Febre > 38,5°C, calafrios 
 Eritema purpúrico (meningite), petéquias
SINAIS DE INFECÇÃO GRAVE / SEPSE 
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade
ZERO 
Vermelha
Prioridade
ZERO 
Vermelha
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• Intensa, súbita ou rapidamente progressiva
• Rigidez da nuca
• Náusea – vômito
• Alteração estado mental 
• Sinais neurológicos focais (paresia, afasia) 
CUIDADO! Catástrofes: hemorragia subaracnóidea, 
hematoma epidural/ subdural, meningite, encefalite
• Não súbita
• Não intensa (< 7 / 10) 
• Enxaqueca – diagnóstico prévio
• Rinorréias purulenta
• Sem fator de risco
• Dados vitais normais
Prioridade 1
Amarela
CEFALÉIA
Prioridade 2
Verde
Classificação de Risco nas Emergências
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Queimaduras
• 2° e 3° em SCQ entre 10 e 25% ou áreas críticas (face, 
períneo) 
• Circunferenciais
• Queimaduras elétricas
• Queimaduras de 2° e 3° graus, áreas não críticas, SCQ < 
10% 
• 1° grau > 10% SCQ, áreas não críticas
• 1° grau, face e períneo
• Mãos e pés
• Queimaduras de 1° grau
• < 10% • Área não crítica
Classificação de Risco nas Emergências
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Avaliação da dor abdominal
• Dados vitais
• Intensidade
• Associação com sudorese, ou vômitos, ou
sangramento
• Possível gravidez
• Existência de febre
• Idade
• Aguda ou crônica
Classificação de Risco nas Emergências
75
• Dados vitais alterados: hipotensão, hipertensão, 
taquicardia, febre
• Associações: náuseas ou vômitos ou sudorese
• Irradiações
• Com sangramento vaginal e possível gravidez
• Dor intensa (8 – 10 / 10) CUIDADO! 
Catástrofes: dissecção aorta, gravidez ectópica
Dor abdominal 
Prioridade
ZERO 
Vermelha
Classificação de Risco nas Emergências
76
• Dados vitais normais
• Aguda, moderada (4 – 7 / 10) 
• Distensão abdominal ou retenção Urinária
• Prostração
• Febre (T> 38,5) 
• Mais de 65 anos
• Dados vitais normais 
• Aguda, leve (< 4 / 10) 
• Ausência de: prostração, toxemia, gravidade clínica 
• Ausência de febre 
• Sem outros sinais associados
Prioridade 1
Amarela
Prioridade 2
Verde
Dor abdominal 
Classificação de Risco nas Emergências
77
Algoritmo: Dor Abdominal – Abdome Agudo
SINAIS DE ALERTA?
SIM NÃO
NÍVEL 1: REANIMAÇÃO IMEDIATA
DOR VISCERAL CONATENTE
ANDAR SUPERIOR
QUINMIOTERAPIA
IMUNOSSUPRESSÃO
NÁUSEA
VÔMITO
SUDORESE
IDADE > 50 ANOS
HISTÓRICO 
DE DOENÇA 
VASCULAR
CARDÍACA E/OU
PERIFÉRICA
MULHER 
FÉRTIL 
IDADE 12 – 50 ANOS
SANGUE VAGINAL
DOR 8 – 10/10
IDADE > 50 ANOS
IAM
NÍVEL 2
NÍVEL 3 E 4
OBS:
 DOR LOMBAR COM IRRADIAÇÃO PARA REGIÃO INGUINAL E TESTICULAR, TIPO CÓLICA E PACIENTE INQUIETO  CONSIDERAR CÓLICA 
RENAL  ANALGESIA IMEDIATA
 DOR LOMBAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM ANEURISMA DE AORTA ROTA (VER SINAIS DESCRITO ACIMA)
 COLISÃO DE MOTO > 30KM/H OU SEPARAÇÃO DO MOTOCICLISTA DA MOTO
 ANALGESIA APROPRIADA LOGO APÓS AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
AVALIAR
ISQUEMIA MESENTÉRICA
ANEURISMA DE AORTA ROTA
GRAVIDEZ 
ECTÓPICA ISQUEMIA MESENTÉRICA
Classificação de Risco nas Emergências
78
HEMORRAGIAS: hemorragia digestiva, hemoptise, epistaxe
• Hematêmese volumosa
• Melena com instabilidade hemodinâmica (PA 
sist < 100 mmHg ou FC > 120 bpm)
• Hemoptise franca
• Epistaxe com PA > 180/110 
 Dados vitais normais
 Sangramento não atual
Reavaliar !
Prioridade 1
Amarela
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade
ZERO 
Vermelha
79
• Grave alteração de comportamento com risco 
imediato de violência perigosa ou agressão
• Risco imediato para si ou para outrem
• Agitação extrema
• Necessidade de contenção
• Paciente desmaiado
• Possível distúrbio metabólico, doença orgânica, 
intoxicação
• Avaliar passado de doença psiquiátrica (para uso 
rápido de anti-psicóticos)
 Dados vitais normais
 Agitação menos intensa, mas consciente
 Risco para si ou para outrem
 Estados de pânico
 Potencialmente agressivo
 Alucinação, desorientação
Doença psiquiátrica ou comportamental 
Prioridade 1
Amarela
Prioridade
ZERO 
Vermelha
80
• Dados vitais normais 
• Pensamentos suicidas
• Gesticulando, mas não agitado
• Sem risco imediato para si ou para outrem
• Com acompanhante
Obs: seja solidário, deixe o paciente em lugar 
seguro e tranquilo
• Depressão crônica ou recorrente
• Problemas com a polícia
• Crise social
• Impulsividade
• Insônia 
• Estado mental normal
• Dados vitais normais
Prioridade 2
Verde
Prioridade 3 
Azul 
Doença psiquiátrica ou comportamental 
81
História de diabetes
• Sudorese (hipoglicemia)
• Alteração mental (hipo - hiperglicemia)
• Febre
• Vômito
• Visão borrada
• Pulso anormal
• Dispnéia
CUIDADO! Avaliar a glicemia
 Desidratação acentuada
 Glicemia > 320 ou < 50 mg/dL
Sempre fazer glicemia capilar
Prioridade 1
Amarela
Prioridade
ZERO 
Vermelha
Classificação de Risco nas Emergências
82
Abstinência Grave de Álcool e Drogas
• Convulsão
• Coma
• Alucinações
• Confusão mental
• Agitação
• Taquicardia, hipertensão, febre
• Dor abdominal / torácica
• Vômito, diarréia
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade
ZERO 
Vermelha
83
Dor
• Aguda, central (cabeça, tórax, abdome)
• Aguda, periférica (em extremidades), com isquemia 
• Luxação (ortopedia)
• Dados vitais alterados 
 Dados vitais normais 
 Intensa ( 8 - 10 / 10 )
 Moderada (4 - 7), central e aguda 
 Enxaqueca
 Cólica renal
 Dor abdominal com vômitos, febre, algúria ou 
gravidez
 Lombalgia que impede deambulação ou irradia p/ 
MMII
 Intensa, aguda, em MMII, sem trauma ou isquemiaPrioridade 1
Amarela
Prioridade
ZERO 
Vermelha
Classificação de Risco nas Emergências
84
▪ Cefaléia aguda ou sub-aguda, não súbita
▪ Lombalgia mais intensa
▪ Artralgia com limitações sem sinais flogísticos
Prioridade 2 
Verde
 Moderada, crônica, periférica
 Lombalgia crônica, não traumática
 Em MMII ou articulações, crônica, sem sinais 
inflamatórios
 Algúria, disúria
Prioridade 3
Azul
Dor
Classificação de Risco nas Emergências
85
Diarréia e vômitos 
Com desidratação: 
• Persistentes
• Letargia
• Mucosas ressecadas
• Turgor pastoso 
 Dados vitais normais
 Mucosas úmidas
 Diurese normal 
 Turgor de pele normal
 < 5 - 10 evacuações/dia
 < 5 -10 vômitos/dia
Prioridade 1
Amarela
Prioridade 3
Azul 
Classificação de Risco nas Emergências
86
Articulações – partes moles 
• Processo inflamatório (dor, calor, edema, eritema) 
em membros ou articulações
• Ferida corto-contusa
• Urticária ou prurido intenso
Prioridade 
1
Amarelo
Classificação de Risco nas Emergências
87
Situações especiais 
• Vítimas de abusos sexuais
• Pacientes escoltados
• Acamados
• Acidente perfurocortante com material 
biológico
 Idade > 60 anos
 Deficientes físicos
 Retorno em período < 24 h por ausência de 
melhora
 Troca de SNE ou SVD
 Doadores de sangue 
 Impossibilidade de deambulação
Prioridade 1
Amarelo
Prioridade 2
Verde
Classificação de Risco nas Emergências
88
Feridas 
• Feridas com febre
• Miíase com infestação intensa
 Limpa, sem sinais sistêmicos de 
infecção
 Infecção local
 Com necrose
 Controle de úlceras crônicas
 Retirada de pontos
 Escaras sem repercussão sistêmica
Prioridade 3
Azul
Prioridade 2
Verde
Classificação de Risco nas Emergências
89
▪ Dor de garganta intensa
▪ Dor de ouvido
▪ Tosse produtiva
▪ Rinorréia purulenta
▪ Febre < 38,5°C
▪ Mialgia
Obs: para excluir placas amigdalianas, 
mononucleose, abscesso periamigdaliano, 
pneumonia. 
CUIDADO com os idosos! 
 Coriza
 Dor de garganta
 Queixas leves
 Sem sintomas respiratórios
 Dados vitais normais 
Prioridade 2
Verde
Prioridade 3
Azul
Classificação de Risco nas Emergências
Sintomas Gripais
90
91
Outras situações
• Curativos
• Trocas ou requisições de receitas
• Avaliações de exames
• Imunizações
• Solicitações de marcação de consulta ou 
de exame, com guia de encaminhamento 
não urgente
• Aplicação de Medicamentos 
Classificação de Risco nas Emergências
Prioridade 3
Azul
92
Áreas de Apoio 
• Centro de diagnóstico 
• Laboratório central
• USG na S.E.
• Banco de sangue
• Farmácia no Pronto Socorro 
Estrutura organizacional 
Classificação de Risco nas Emergências
93
Centro de comando local
Coordenador médico/Enfermagem 
Logística
Triagem/Enfermeiro
Centro de 
Gerenciamento
(VAGA)
Equipes de 
atendimento 
•Médicos 
•Enfermeiros
•Técnicos de enfermagem 
•Auxiliares de enfermagem
•Aux. Administrativo
Médico 
Centralizado com BIP e 
celular 
Médicos de outras 
áreas
Ortopedia /Cirurgia 
Retaguarda 
médica (neuro, 
plástica , etc..
CC//UTI/UI
Classificação de Risco nas Emergências
94
Sala de Emergência
(Atendimento, alarme de emergência) 
Observação, aguarda 
exames(Médico da OBS)
primeiros 
atendimentos 
Avaliação e 
prescrição de 
enfermagem
Máximo de 06hs para 
resolução e conduta
Internação direta nas 
unidades críticas 
Retaguarda 
ou médico 
referido 
Internação
Alta para casa com 
orientação 
Classificação de Risco nas Emergências
95
• Divisão e organização de materiais e 
medicamentos Organização em grau de 
risco
• Conferência e checagem diária de 
equipamentos, materiais e medicamentos
• Manual de checagem e de rotinas nos 
equipamentos
• Conhecimento de todos 
equipamentos,medicamentos e materiais
• Envolvimento com a utilização de toda 
infra estrutura disponível
• Sistemas de Certificação
A Enfermagem na Sala de emergência
96
• Preparar espaço adequado para 
Assistência 
• Permitir circulação livre
• Atentar para posicionamento e alcance 
de equipamentos
• Participar na avaliação técnica e 
compra de equipamentos
• Participar em visitas técnicas de 
materiais e equipamentos
• Atuar nos processos de compra de
• Materiais, equipamentos e 
medicamentos
A Enfermagem na Sala de emergência
97
• Divisão e organização de materiais e 
medicamentos Organização em grau de 
risco
• Conferência e checagem diária de 
equipamentos, materiais e medicamentos
• Manual de checagem e de rotinas nos 
equipamentos
• Conhecimento de todos 
equipamentos,medicamentos e materiais
• Envolvimento com a utilização de toda infra 
estrutura disponível
• Sistemas de Certificação
A Enfermagem na Sala de emergência
98
• Preparar espaço adequado para 
Assistência 
• Permitir circulação livre
• Atentar para posicionamento e alcance 
de equipamentos
• Participar na avaliação técnica e 
compra de equipamentos
• Participar em visitas técnicas de materiais 
e equipamentos
• Atuar nos processos de compra de
• materiais, equipamentos e 
medicamentos
A Enfermagem na Sala de emergência
99
Protocolos Institucionais 
1. Acidente Vascular Cerebral (AVC)
• AVC Isquêmico.
• AVC Hemorrágico NOVO.
2. Síndrome Coronária Aguda (SCA)
• IAM com Supra-ST.
3. Insuficiência Cardíaca (IC)
4. Sepse Grave / Choque Séptico
• Fluxos de diagnóstico da Sepse 
grave/ Choque Séptico.
• Fluxo de tratamento da Sepse 
Grave/ Choque Séptico.
5. Parada Cardiorrespiratória
• Atendimento de Parada 
Cardiorrespiratória - Código Azul.
• Treinamento da Equipe Código Azul
100
Sintomas sugerem AVE ?
Até 10min
✓ Acionar médico plantonista
✓ Encaminhar paciente à sala de emergência
✓ Realizar avaliação neurológica inicial
✓ Aferir sinais vitais / monitorização / ABCs
✓ Oxigênio
✓ GLICEMIA CAPILAR
✓ Providenciar dois acessos venosos
✓ Coletar amostra para exame(Tipagem)
✓ Realizar ECG de 12 derivações
✓ Acionar CÓDIGO VERDE 
✓ Solicitação de TC crânio sem contraste/RNM
Acidente Vascular Encefálico
Hospital Sírio Libanês
Protocolos Institucionais 
101
45
 M
IN
U
TO
S
Médico Emergencista
•Solicita Código Trombólise
•Solicita Neurologista (Acionar retaguarda 
se médico próprio não localizado em até 
10 min).
•Solicita Anestesista
•Acompanha paciente 
até a chegada do anestesista
Seguir conduta do médico 
titular/neurologista
Profilaxia de TEV
AAS 100-300 mg/dia
Estatina
Sintomas de AVC
•Déficit motor unilateral
•Déficit sensitivo unilateral
•Distúrbio de fala
•Distúrbios visuais (visão dupla; hemianopsia)
Aux. Administrativo
•Aciona Telefonista (Código 
Trombólise) 
•Aciona Anestesista
•Registra tempos na sala de 
emergência
AVCI ?
Neurologista
•Confirma Hipótese
•Revisa início dos sintomas e Aplica escala de AVC do NIHSS
•Checa resultados de exames laboratoriais e de imagem
Enfermagem
•Punciona veia periférica
•Coleta exames laboratoriais
•Realiza glicemia Capilar e ECG
•Verifica sinais vitais
NÃO
*Sugestão para investigação de AIT:
-USG Doppler de carótidas
-ECO transtorácico
-Exames laboratoriais
-ECG
NÃO
SIM
SIM
SIM
Seguir conduta do médico 
titular/neurologista
Chegada ao serviço de emergência
Início dos sintomas <12h e 
Persistência dos Sintomas?
Sala de Emergência
Médico Emergencista
•Confirma tempo de início dos sintomas.
•Inicia escala de AVC do NIHSS
Início dos sintomas < 6h ?
Enfermagem do PA 
•Instala monitorização
•Colhe histórico 
•Entregaquestionário de 
segurança
•Encaminha paciente à RM 
Segundo 
Neurologista, 
está indicada a 
trombólise? NÃO
rTPA EV 0,9 mg/kg
TC de crânio sem contraste para controle em 24h
Cuidados pós trombólise
Internar em unidade crítica, preferencialmente nos leitos de neurointensiva
Trombólise intra-arterial/trombectomia mecânica
Seguir conduta do médico 
titular/neurologista
NÃO
Início dos sintomas < 
6h e Persistência dos 
Sintomas?
10
 M
IN
U
TO
S
15
 M
IN
U
TO
S
6
0
 M
IN
U
T
O
S
_____:____
(Senha)
____:___
(Fim da Triagem)
____:____
(Acionamento 
do Neurologista)
____:___
(Confirmação da 
Hipótese de AVC)
____:____
(Chegada do 
Neurologista)
____:___
(Início da 
Trombólise IV)
Seguir conduta do médico 
titular/neurologista* 
SIM
____:___
(Entrada na Sala 
de Emergência)
RM ____:____
(Hora do laudo)
____:____
(Coleta laboratorial)
REGISTRO DE
HORÁRIOS
____:____
(Início da Ressonância)
____:____
(Retorno à 
Emergência)
____:____
(Indicação da 
Trombólise)
____:___
(Início da 
Trombólise IA)
____:___
(Chegada em Unidade 
Crítica
Acionar Código Trombólise
Equipe do CDI 
•Biomédico valida questionário de 
segurança
•Enfermeiro do CDI consulta 
histórico no sistema
102
Hospital Albert Eistein
103
104
Protocolos Institucionais 
105
106
107
Paciente chega à recepção com expressão
intensa de dor ou em urgência.
Recepcionista aciona o telecare ajuda e comunica a 
Enfermeira da triagem.
Enfermeira da Triagem ou técnico da ajuda encaminha o 
paciente para a sala de emergência
Enfermeiro e Técnico da emergência assumem o caso, realizam 
eletrocardiograma e realização de SSVV. 
Protocolo de Dor Torácica
Ações da enfermagem
Protocolos Institucionais 
108
Classificação de Risco nas Emergências
109
• Diminuição do risco de mortes evitáveis. 
• Extinção da triagem por porteiro ou funcionário não qualificado.
• Priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de 
chegada.
• Obrigatoriedade de encaminhamento responsável com garantia de 
acesso à rede de atenção.
• Aumento da eficácia do atendimento.
Resultados Esperados
110
• Redução do tempo de espera 
• Detecção de casos que se agravam se o atendimento for 
postergado.
• Diminuição da ansiedade dos profissionais e usuários. 
• Melhoria das relações interpessoais 
• Padronização de dados para estudos, pesquisas e planejamentos.
• Aumento da satisfação do usuário .
Resultados Esperados
111
• Receber paciente e família de forma solidária e acolhedora.
• Fazer avaliação breve.
• Classificar paciente em prioridades usando protocolo padronizado.
• Registrar avaliação.
• Encaminhá-lo ao local de atendimento.
• Comunicar atrasos a pacientes e familiares
• Reavaliar conforme o protocolo (processo dinâmico).
Responsabilidade da equipe
Classificação de Risco nas Emergências
112
• Nome do paciente
• Idade
• Data - horário
• Situação - queixa
• Breve história
• Observação objetiva
• Dados vitais
• Prioridade de atendimento
• Alergias
• Medicações
• Medidas iniciais
• Reavaliações
• Nome da enfermeira
• Assinatura
Classificação de Risco nas Emergências
Modelo de documentação
113
Triagem
Triagem de Prioridades
Conclusões
• Acaba com a triagem do porteiro
• Gere em função da necessidade clínica
• Obriga a definição do encaminhamento
• Facilita o cumprimento da missão do Serviço
• Prevê a auditoria e acompanhamento
Classificação de Risco nas Emergências
114
O Acolhimento com Classificação de Risco é um processo
da prática do enfermeiro, na perspectiva de concretização
de um modelo assistencial adequado às condições das 
necessidades de saúde da população.
Esse processo permite maior aproximação do paciente, 
tornando o enfermeiro peça fundamental em todas as 
fases do processo assistencial.
Classificação de Risco nas Emergências
115
Entrada do Pronto Socorro 
Classificação de Risco nas Emergências
116
Recepção
Classificação de Risco nas Emergências
117
Recepção
Classificação de Risco nas Emergências
118
Recepção
Classificação de Risco nas Emergências
119
Sala de emergência - Estrutura
Classificação de Risco nas Emergências
120
Sala de emergência 
Classificação de Risco nas Emergências
121
Sala de emergência 
Classificação de Risco nas Emergências
122
Sala de emergência – Equipamentos 
Classificação de Risco nas Emergências
123
Sala de emergência – Equipamentos 
Classificação de Risco nas Emergências
124
Classificação de Risco nas Emergências
125
• Trigo J, Gago P, Mimoso J, Santos W, Marques N, Gomes V. Tempo de demora intra-hospitalar após 
triagem de Manchester nos Enfartes Agudos do Miocárdio com elevação de ST. Rev Port Cardiol
2008;27(10):1251-1259. 
• Grupo de trabalho das urgências. Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e 
emergentes. Ministério da Saúde 2006. 
• Campanha “Sobrevivendo ‘a Sepse” – Relatório trimestral, junho 2010. Disponível em : 
http://www.sepsisnet.org. Acesso em 03/11/2010.
• ABBÊS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com Classificação de Risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
49p.
• CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS . Parecer Técnico nº10, de 22 de fevereiro 
de 2007. Dispõe sobre a participação do enfermeiro na triagem de pacientes sem a presença de 
médicos especialistas. Belo Horizonte, MG, 22 fev.2007. Disponível em: < http://www.coren-
mg.org.br/gerencial1007>. Acesso em: 23 abr. 2008.
• FREITAS, Paulo (Ed.). Triagem do serviço de urgência: Grupo de Triagem de Manchester.
2.ed.Portugal: BMJ Publishing Group, 2002. 149p.
• Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS), 
1998.
• MAFRA, A. A. et al. Acolhimento com Classificação de Risco . Belo Horizonte: Hospital Odilon Behrens.
2006. 24p.
Referência bibliográfica 
Classificação de Risco nas Emergências