TRATAMENTO DE DISTONIA E OUTRAS HIPERCINESIAS

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1ª edição 
2017 
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7.
Chien hsin Fen
Delson José Da silva
MarCus viníCius Della Coletta
e outros autores
Tratamento de 
Distonia e outras 
hipercinesias
Recomendações
São Paulo • 2017 
1ª Edição 
Tratamento de Distonia 
e outras hipercinesias
Recomendações
Chien hsin Fen 
Delson José Da silva
MarCus viníCius Della Coletta
e outros autores
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(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Tratamento de distonia e outras hipercinesias : 
 recomendações / coordenadores Chien Hsin Fen, 
 Delson José da Silva, Marcus Vinícius Della. -- 
 1. ed. -- São Paulo : Editora Omnifarma, 2017.
 Vários autores. 
 Vários colaboradores. 
 Bibliografia 
 ISBN: 978-85-62477-63-8
 1. Doenças do sistema nervoso 2. Doenças do 
sistema nervoso - Diagnóstico 3. Doenças do sistema 
nervoso - Tratamento 4. Neurologia 5. Transtornos do 
movimento I. Fen, Chien Hsin. II. Silva, Delson José 
da. III. Della, Marcus Vinícius.
 
17-06232
CDD-616.8 
NLM-WL 100
Índices para catálogo sistemático: 
1. Transtornos do movimento : Diagnóstico e 
tratamento : Neurologia : Medicina 616.8
Autores
Coordenadores
Chien Hsin Fen. Membro Titular e Coordenadora do Departamento Científico de Transtornos 
do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia. Médica Neurologista e Fisiatra. Professora 
Colaboradora do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo. 
Delson José da Silva. Membro Titular e Vice-coordenador do Departamento Científico de 
Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia. Chefe da Unidade de Neurologia 
e Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Diretor do IINEURO – 
Instituto Integrado de Neurociências. Mestre e Doutor pelo IPTSP - Instituto de Patologia Tropical e 
Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás.
Marcus Vinícius Della Coletta. Membro Titular e Secretário do Departamento Científico 
de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em Medicina Interna 
pela Universidade Federal do Paraná. Professor Assistente de Neurologia da Universidade do 
Estado do Amazonas. Membro da Movement Disorder Society. Coordenador do Ambulatório de 
Transtornos do Movimento do Hospital Universitário Getúlio Vargas – Manaus.
Impresso no Brasil em 2017
Autores
Ana Lucia Zuma de Rosso. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Chefe 
do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal 
do Rio de Janeiro.
André Carvalho Felício. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Médico 
Pesquisador do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutorado pela Disciplina de Neurologia da 
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Clinical Fellow in Neurology, 
University of British Columbia, Canadá.
Artur Schumacher Schuch. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Professor Adjunto do Departamento de Farmacologia da Universidade Federal do Rio Grande do 
Sul e Professor do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Bruno Lopes Santos-Lobato. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Professor Substituto da Universidade do Estado do Pará. Médico-assistente do Hospital Ophir 
Loyola (PA). Doutorando em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Carlos Henrique Ferreira Camargo. Membro Titular da Academia Brasileira de 
Neurologia. Mestre e Doutor em Medicina Interna (Neurologia) pela Universidade Federal do 
Paraná. Médico Neurologista do Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais, Ponta Grossa, 
PR. Presidente da Sociedade Brasileira de Investigação Neurológica.
Carlos Roberto de Mello Rieder. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Professor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal Ciências da Saúde de Porto Alegre. 
Coordenador da Clínica de Movimentos Anormais do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Carolina Candeias da Silva. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Pós-
graduanda do Setor de Transtornos do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista 
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Neurologista do Pronto-socorro do Hospital 
São Paulo – Universidade Federal de São Paulo.
Clécio Godeiro-Junior. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Neurologista. Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Professor Adjunto da 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Coordenador do Ambulatório de Transtornos do 
Movimento do Hospital Universitário Onofre Lopes – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Débora Palma Maia. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professora 
Assistente de Neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. 
Neurologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 
Denise Hack Nicaretta. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Responsável 
pelo Ambulatório de Distúrbios do Movimento da 24ª e 25ª Enfermarias da Santa Casa de 
Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço do Prof. Sérgio Novis. Professora Adjunta da Disciplina 
de Neurologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Professora da Universidade 
Estácio de Sá.
Egberto Reis Barbosa. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Neurologista. 
Livre-docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo.
Elizabeth Maria Aparecida B. Quagliato. Membro Titular da Academia Brasileira de 
Neurologia. Professora Doutora do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Medicas 
da Universidade Estadual de Campinas (aposentada).
Felipe Sampaio Saba. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Membro 
da MDS. Mestre pela Universidade Católica de Milão – Itália. Médico Neurologista do Serviço de 
Desordens do Movimento do Hospital Galileo de Valinhos/SP.
Fernando Cini Freitas. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em 
Ciências Médicas, Universidade Federal de Santa Catarina. Professor da Universidade do Sul de 
Santa Catarina, Palhoça. Coordenador do Ambulatório de Doença de Parkinson e Distúrbios do 
Movimento do Hospital Governador Celso Ramos.
Flávio Augusto Sekeff-Sallem. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. NeurologistaColaborador do Grupo de Transtornos do Movimento do Hospital das Clinicas da Universidade de 
São Paulo.
Francis Meire Favero. Membro Associado da Academia Brasileira de Neurologia. 
Fisioterapeuta. Professora Afiliada do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da 
Universidade Federal de São Paulo.
Francisco Cardoso. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor Titular, 
Departamento de Clínica Médica – Serviço de Neurologia, Universidade Federal de Minas Gerais.
Francisco Manoel Branco Germiniani. Membro Titular da Academia Brasileira de 
Neurologia. Coordenador do Ambulatório de Espasticidade do Hospital de Clínicas da Universidade 
Federal do Paraná. Médico Neurologista do Hospital de Reabilitação do Paraná.
Guilherme Teixeira Valença. Membro Efetivo da Academia Brasileira de Neurologia. 
Neurologista do Serviço de Transtornos do Movimento e Doença de Parkinson do Hospital Geral 
Roberto Santos, Salvador (BA). Neurologista do Centro de Ciências da Saúde da Universidade 
Federal do Recôncavo da Bahia.
Hélio Afonso Ghizoni Teive. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Mestre e Doutor em Medicina Interna (Neurologia) pela Universidade Federal do Paraná. Professor 
Associado de Neurologia e Coordenador do Setor de Distúrbios do Movimento do Hospital de 
Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Henrique Ballalai Ferraz. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor 
Adjunto Livre-docente da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade 
Federal de São Paulo. Setor de Transtornos do Movimento da Escola Paulista de Medicina, 
Universidade Federal de São Paulo.
João Carlos Papaterra Limongi. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Neurologista 
do Grupo de Transtornos do Movimento da Divisão de Neurologia do Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
José Luiz Pedroso. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor Afiliado 
do Departamento de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo. Vice-coordenador do Setor 
de Neurologia Geral e Ataxias da Universidade Federal de São Paulo. Preceptor do Programa de 
Residência Médica de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo.
Lígia Maria Perrucci Catai. Membro Associado da Academia Brasileira de Neurologia. 
Mestranda em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná. Médica Fisiatra do 
Ambulatório de Espasticidade do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e do 
Ambulatório de Toxina Botulínica do Hospital Regional dos Campos Gerais (PR).
Marcia Rubia R. Gonçalves. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Médica Assistente da Enfermaria Geral de Neurologia e do Grupo de Distúrbios do Movimento da 
Divisão de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo.
Maria do Desterro Leiros da Costa. Neurologista com Atuação nas Áreas de Distúrbios 
do Movimento e Dor. Professora Associada de Neuroanatomia Aplicada da Universidade Federal da 
Paraíba. Mestrado e Doutorado em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo. Especialização em Acupuntura pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 
Mariana Callil Voos. Membro Associado da Academia Brasileira de Neurologia. 
Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo. 
Mônica Haddad. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Médica Assistente da 
Clínica Neurológica, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Nasser Allam. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Doutor em Neurociências 
e Comportamento pela Universidade de Brasília.
Orlando Graziani Povoas Barsottini. Membro Titular da Academia Brasileira 
de Neurologia. Professor Livre-docente de Neurologia do Departamento de Neurologia e 
Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Setor 
de Neurologia Geral e Ataxias, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. 
Coordenador Geral do Programa de Residência Médica em Neurologia, Escola Paulista de Medicina, 
Universidade Federal de São Paulo.
Paulo Ribeiro Nóbrega. Neurologista Assistente do Hospital Universitário Walter Cantídio. 
Neurologista Assistente do Hospital Geral de Fortaleza. Preceptor da Residência de Neurologia do 
Hospital Universitário Walter Cantídio.
Pedro Braga Neto. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor Adjunto 
do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Ceará. Professor Adjunto do 
Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará. Coordenador do Serviço de Neurologia do 
Hospital Universitário Walter Cantídio. Doutor e Pós-Doutor em Neurociências pela Universidade 
Federal de São Paulo.
Pedro Renato de Paula Brandão. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Médico Neurologista Afiliado ao Ambulatório de Transtornos do Movimento do Hospital Brasília 
(Brasília Neuro Clínica) e ao Departamento Médico da Câmara dos Deputados. Doutorando em 
Neurociências no Laboratório de Neurociência e Comportamento da Universidade de Brasília. 
Grupo de Estudos em Transtornos do Movimento de Brasília (GETMOV).
Ricardo Oliveira Maciel. Professor Assistente de Neurologia, Faculdade de Medicina, 
Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas). Neurologista do Hospital das Clínicas da 
Universidade Federal de Minas Gerais.
Roberta Arb Saba Rodrigues Pinto. Membro Titular da Academia Brasileira de 
Neurologia. Professora Doutora em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo. Médica do 
Setor de Transtornos do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina da 
Universidade Federal de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de Neurologia do Hospital do 
Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira.
Roberto César Pereira do Prado. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. 
Professor Associado de Neurologia da Universidade Federal de Sergipe. Doutor em Neurologia pela 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Ambulatório de Parkinson e 
Distúrbios do Movimento do HU da Universidade Federal de Sergipe.
Rubens Gisbert Cury. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Doutor em 
Neurologia pela Universidade de São Paulo. Médico Assistente do Ambulatório de Distúrbios do 
Movimento da Universidade de São Paulo.
Sara Carvalho Barbosa Casagrande. Membro Titular da Academia Brasileira de 
Neurologia. Neurologista Colaboradora do Grupo de Transtornos do Movimento do Departamento 
de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Sarah Camargos. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professora Adjunta, 
Departamento de Clínica Médica-Serviço de Neurologia, Universidade Federal de Minas Gerais. 
Neurologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 
Thiago Cardoso Vale. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre e 
Doutorando pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Assistente do Departamento de 
Clínica Médica da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Vanderci Borges. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professora Afiliada 
Doutora da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de 
São Paulo. Chefe do Setor de Transtornos do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola 
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Vitor Tumas. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor de Neurologia 
do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina de 
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Coordenador do Setor de Distúrbios do Movimento e 
Neurologia Comportamental.
Ylmar Corrêa Neto.Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em 
Medicina Interna pela Universidade Federal de Santa Catarina. Doutor em Neurologia pela 
Universidade de São Paulo. Professor da Universidade Federal de Santa Catarina. Coordenador 
dos Ambulatórios de Neuropsiquiatria Geriátrica e de Transtornos do Movimento do Hospital 
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina.
Prefácio
O Departamento Científico de Transtornos do Movimento da Acade-mia Brasileira de Neurologia publicou o livro Recomendações para o Tratamento da Doença de Parkinson cujo objetivo era de estabe-
lecer recomendações baseadas em evidências, para auxiliar nas decisões 
sobre o tratamento da doença de Parkinson no Brasil. 
Dando continuidade a essa proposta, o Departamento Científico de Trans-
tornos do Movimento convidou um grupo de especialistas, membros da 
Academia Brasileira de Neurologia, para elaborar o presente volume, que 
compreende o manejo terapêutico baseado em evidência dos transtornos 
hipercinéticos mais frequentes. 
Cada capítulo foi elaborado por um grupo de colaboradores. Para finali-
zar as recomendações, cada coordenador apresentou o tema que lhe foi 
incumbido para um painel durante uma reunião que ocorreu durante o 
período de 24 a 25 de março de 2017, em São Paulo. Para a sua aprovação, 
foi necessária a anuência da maioria dos membros do painel (mais de 75%) 
e, em caso de divergência cada tópico foi discutido para haver as modifica-
ções apropriadas.
A fonte de busca para a revisão da literatura foi o MEDLINE de 1991 a 2016. 
Foram selecionados trabalhos que incluíram treatment AND com os se-
guintes limitadores: clinical trials, controlled clinical trials, guidelines, meta 
analysis e practical guideline. Artigos publicados em inglês, português e es-
panhol foram incluídos para análise.
Para elaborar as recomendações, foram avaliados a metodologia do tra-
balho quanto à alocação, mecanismos de ocultação, tamanho da amostra, 
descrição de grupo controle, placebo ou tratamento-padrão, medidas de 
desfecho, perdas de acompanhamento, tempo de seguimento e método 
estatístico.
Os estudos foram classificados em classes e as evidências, em níveis, se-
gundo as recomendações da Academia Americana de Neurologia publica-
das em 2008, conforme abaixo.
Classificação dos estudos
Classe I Um ensaio clínico aleatório e controlado da intervenção de 
interesse com a avaliação do resultado mascarado ou objetivo, em uma 
população representativa. Características da linha de base pertinentes são 
apresentadas e substancialmente equivalentes entre os grupos de trata-
mento ou não há ajustamento estatístico adequado para as diferenças.
Os seguintes requisitos também são necessários:
a) Objetivos principais claramente definidos.
b) Alocação oculta claramente definida.
c) Critérios de exclusão/inclusão claramente definidos.
d) Contabilidade adequada para retiradas (pelo menos 80% dos pacientes 
devem concluir o estudo) e crossovers com números suficientemente 
baixos para ter mínimo potencial de viés.
e) Para não-inferioridade ou ensaios de equivalência alegando comprovar 
a eficácia de uma ou ambas as drogas, também são necessários os se-
guintes itens*:
1. O tratamento-padrão usado no estudo é substancialmente semelhante 
ao utilizado nos estudos anteriores, que estabelece a eficácia do trata-
mento-padrão (por exemplo, para uma droga, o modo de administra-
ção, a dose e a dosagem de ajustes são semelhantes aos anteriormente 
indicados para serem eficazes).
2. Os critérios de inclusão e exclusão para selecionar os pacientes e os re-
sultados dos pacientes sobre o tratamento-padrão são substancialmen-
te equivalentes aos dos estudos anteriores, o que institui a eficácia do 
tratamento-padrão.
3. A interpretação dos resultados do estudo baseia-se em uma análise de 
casos observados.
Classe II Um estudo clínico aleatório controlado da intervenção de 
interesse em uma população representativa com avaliação de resultado 
mascarado ou objetivo e que perde um dos critérios a–e anteriores ou um 
estudo de coorte prospectivo, correspondido com avaliação do resultado 
mascarado ou objetivo, em uma população representativa que atende aos 
requisitos b–e anteriores. As características da linha de base pertinentes 
são apresentadas e substancialmente equivalentes entre os grupos de tra-
tamento ou não há ajustamento estatístico adequado para as diferenças.
Classe III Todos os outros ensaios (incluindo bem definidas histórias 
naturais de controles ou pacientes que servem como seu próprio controle) 
em uma população representativa, em que o resultado é avaliado de forma 
independente ou independentemente, derivado por medição de resultados 
objetivos.
Classe IV Estudos que não atendem aos critérios das classes I, II ou III, 
incluindo a opinião de consenso ou especialistas.
*Note que os números 1 a 3 na classe Ie são necessários para a classe II em 
ensaios de equivalência. Se qualquer um dos três estiver ausente, a classe 
será automaticamente rebaixada para classe III.
Níveis de evidência
A. Estabelecido como eficaz, ineficaz ou prejudicial (ou estabelecer como 
útil/preditivo ou não útil/preditivo) para uma dada condição na popu-
lação especificada (classificação nível A requer pelo menos dois estudos 
classes I consistentes)*.
B. Provavelmente eficaz, ineficaz ou prejudicial (e provavelmente útil/pre-
ditivo ou não útil/preditivo) para uma dada condição na população es-
pecificada (classificação de nível B requer pelo menos um estudo classe 
I, ou dois estudos classe II consistentes).
Sumário
Capítulo 1
Tratamento farmacológico das distonias ............................................ 1
Delson José da Silva, Pedro Renato de Paula Brandão, Elizabeth Maria Aparecida B. 
Quagliato, Felipe Sampaio Saba e Roberto César Pereira do Prado
Introdução .........................................................................................................................................1
Breve histórico ..................................................................................................................................1
Classificação das distonias ............................................................................................................ 3
Neurofisiologia da distonia ...........................................................................................................4
Tratamento medicamentoso das distonias .................................................................................5
 � Antiespasmódicos e relaxantes musculares ................................................................. 5
 � Anticolinérgicos ............................................................................................................... 10
 � Dopaminérgicos e antiparkinsonianos ..........................................................................13
 � Glicinérgicos ......................................................................................................................16
 � Bloqueadores dopaminérgicos (antipsicóticos) .........................................................17
 � Depletores de monoaminas ............................................................................................18
 � Fármacos antiepilépticos ................................................................................................19
 � Canabinoides .....................................................................................................................21
 � Outros .................................................................................................................................21
Sumário do tratamento medicamentoso da distonia baseado em evidências ..................25
Referências bibliográficas ...........................................................................................................26
Capítulo 2
Uso de neurotoxinas no tratamento das distonias .......................... 29
Marcus Vinícius DellaColetta, Carlos Henrique Ferreira Camargo e Nasser Allam
Introdução ......................................................................................................................................29
Blefarospasmo ...............................................................................................................................30
Distonia cervical ............................................................................................................................32
 � Estudos comparativos .....................................................................................................33
Câimbra do escrivão .....................................................................................................................35
C. Possivelmente eficaz, ineficaz ou prejudicial (e possivelmente útil/pre-
ditivo ou não útil/preditivo) para uma dada condição na população es-
pecificada (classificação de nível de C requer pelo menos um estudo de 
classe II ou dois estudos classe III consistentes).
U. Dados insuficientes ou conflitantes; tendo em conta os conhecimentos 
atuais, o tratamento (ensaio, previsão) não é comprovado.
Em casos excepcionais, um convincente estudo classe I pode ser suficien-
te para a recomendação A se: (1) todos os critérios são preenchidos, (2) a 
magnitude do efeito é grande (grau relativo de melhor resultado >5 e li-
mite inferior do intervalo de confiança >2).
O presente trabalho não pretende ditar condutas de tratamento, porém 
mostrar as evidências encontradas até o momento para auxiliar os neuro-
logistas no manuseio terapêutico das hipercinesias mais frequentes.
O Departamento Científico de Transtornos do Movimento da Academia 
Brasileira de Neurologia reconhece o esmero de todos os membros especia-
listas que participaram desta revisão e da elaboração do presente volume 
e também agradece a todos que auxiliaram na concretização deste projeto.
Chien Hsin Fen
Delson José da Silva
Marcus Vinícius Della Coletta
Distonia laríngea ...........................................................................................................................36
Espasmo hemifacial ......................................................................................................................38
Referências bibliográficas .......................................................................................................... 40
Capítulo 3
Tratamento dos tremores .................................................................. 43
Vanderci Borges, Carolina Candeias da Silva, Denise Hack Nicaretta e 
Roberta Arb Saba Rodrigues Pinto
Introdução ......................................................................................................................................43
Tremor essencial ...........................................................................................................................43
 � Betabloqueadores .......................................................................................................... 44
 � Anticonvulsivantes ..........................................................................................................47
 � Benzodiazepínicos ............................................................................................................51
 � Antipsicóticos ...................................................................................................................52
Tremor ortostático ........................................................................................................................54
 � Tratamento farmacológico .............................................................................................55
Tremor palatal ...............................................................................................................................56
Tremor de Holmes .........................................................................................................................57
 � Tratamento medicamentoso ..........................................................................................57
Tremor cerebelar ...........................................................................................................................58
 � Ondansetrona ...................................................................................................................59
 � Topiramato ........................................................................................................................59
 � Levetiracetam ..................................................................................................................59
 � Toxina botulínica tipo A ................................................................................................. 60
 � Primidona ......................................................................................................................... 60
 � Cannabis e tetraidrocanabinol (THC) .......................................................................... 60
Referências bibliográficas ............................................................................................................61
Capítulo 4
Tratamento de coreias ....................................................................... 67
Francisco Cardoso, Sarah Camargos, Mônica Haddad, 
Débora Palma Maia e Ricardo Oliveira Maciel
Introdução ......................................................................................................................................67
Doença de Huntington .................................................................................................................68
 � Manifestações motoras da doença de Huntington ....................................................68
 � Manifestações não motoras de doença de Huntington ............................................76
 � Outras manifestações comportamentais de doença de Huntington ......................79
Coreia de Sydenham......................................................................................................................81
Coreia associada a lúpus eritematoso sistêmico e condições correlatas ............................83
Referências bibliográficas ...........................................................................................................85
Capítulo 5
Tratamento dos tiques e da síndrome de Tourette..........................90
João Carlos Papaterra Limongi, Ana Lucia Zuma de Rosso, Flávio Augusto Sekeff-Sallem, 
Sara Carvalho Barbosa Casagrande e Guilherme Teixeira Valença
Introdução ..................................................................................................................................... 90
Tratamento farmacológico dos tiques .......................................................................................91
 � Agonistas α2-adrenérgicos .............................................................................................91
 � Antipsicóticos ...................................................................................................................93
 � Depletores pós-sináticos ................................................................................................97
 � Outros fármacos ...............................................................................................................98
 � Toxina botulínica ..............................................................................................................98
Tratamento das comorbidades da síndrome de Tourette ....................................................100
 � Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ...................................100
 � Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) .................................................................. 102
Terapias cognitivo-comportamentais ......................................................................................104
 � Terapia hábito-reversa (THR)/intervençãocomportamental 
abrangente para tiques (CBIT) ....................................................................................104
 � Terapia de massificação (negativa) ............................................................................ 105
 � Gestão de contingência ................................................................................................106
 � Treinamento de exposição e prevenção de respostas (EPR) .................................106
 � Terapia psicológica de suporte (TPS) ........................................................................106
 � Treinamento de relaxamento .......................................................................................106
 � Terapia via telemedicina ...............................................................................................106
 � Treinamento de familiares ............................................................................................ 107
Referências bibliográficas ......................................................................................................... 107
Capítulo 6
Tratamento das mioclonias ...............................................................113
Vitor Tumas, Artur Schumacher Schuch, Bruno Lopes Santos-Lobato, 
Henrique Ballalai Ferraz e Ylmar Corrêa Neto
Introdução ..................................................................................................................................... 113
Classificação das mioclonias ...................................................................................................... 114
 � Classificação clínica ........................................................................................................ 114
 � Classificação etiológica ................................................................................................. 114
 � Classificação anatômica ................................................................................................ 115
Diagnóstico e avaliação clínica das mioclonias ...................................................................... 115
Metodologia para revisão de estudos ..................................................................................... 116
Resultados da análise dos estudos ........................................................................................... 118
Epilepsias mioclônicas ................................................................................................................ 119
Epilepsias mioclônicas progressivas......................................................................................... 119
 � Revisão dos ensaios farmacológicos ........................................................................... 119
Síndrome de Lance-Adams (SLA) ............................................................................................ 122
 � Revisão dos ensaios farmacológicos .......................................................................... 122
 � Revisão dos ensaios cirúrgicos .................................................................................... 122
Mioclonias de várias etiologias ................................................................................................. 123
 � Revisão dos ensaios com aplicações de toxina botulínica ..................................... 125
 � Revisão dos ensaios cirúrgicos .................................................................................... 125
Mioclonias na síndrome corticobasal ...................................................................................... 126
 � Revisão dos ensaios farmacológicos .......................................................................... 126
Mioclonias na doença de Huntington ...................................................................................... 126
 � Revisão dos ensaios farmacológicos ...........................................................................127
Mioclonias nas ataxias espinocerebelares ...............................................................................127
 � Revisão dos ensaios farmacológicos ...........................................................................127
Distonia mioclônica .................................................................................................................... 128
 � Revisão dos ensaios farmacológicos .......................................................................... 128
 � Revisão dos ensaios cirúrgicos .................................................................................... 129
Síndrome Opsoclonus-Mioclonus (SOM) ................................................................................ 130
 � Revisão dos ensaios farmacológicos ........................................................................... 131
Mioclonia espinhal e periférica ................................................................................................. 132
 � Revisão dos ensaios farmacológicos .......................................................................... 132
 � Revisão dos ensaios com aplicações de toxina botulínica ..................................... 133
Considerações finais sobre o tratamento das mioclonias ................................................... 135
Observações finais sobre o tratamento das mioclonias .......................................................137
Referências bibliográficas ..........................................................................................................137
Capítulo 7
Tratamento das ataxias .....................................................................142
Pedro Braga Neto, Paulo Ribeiro Nóbrega , Thiago Cardoso Vale, 
José Luiz Pedroso e Orlando Graziani Povoas Barsottini
Introdução .................................................................................................................................... 142
Tratamento das ataxias secundárias........................................................................................ 143
 � Ataxia cerebelar aguda (cerebelites) ......................................................................... 143
 � Álcool ............................................................................................................................... 144
 � Degeneração cerebelar paraneoplásica .................................................................... 144
 � Tóxicas/metabólicas ...................................................................................................... 145
 � Outras formas de ataxias imunomediadas ................................................................ 145
Tratamento das ataxias primárias ............................................................................................ 146
 � Ataxias esporádicas neurodegenerativas .................................................................. 146
 � Ataxias hereditárias ....................................................................................................... 149
Considerações finais ................................................................................................................... 166
Referências bibliográficas ......................................................................................................... 166
Capítulo 8
Espasticidade .....................................................................................176
Hélio Afonso Ghizoni Teive, Carlos Henrique Ferreira Camargo, 
Francisco Manoel Branco Germiniani e Lígia Maria Perrucci Catai
Introdução .................................................................................................................................... 176
Tratamento da espasticidade .....................................................................................................177
 � Quimiodesinervação e neurólise química...................................................................177
 � Tratamento medicamentoso ........................................................................................190Referências bibliográficas ......................................................................................................... 194
Capítulo 9
Tratamento cirúrgico das síndromes hipercinéticas ......................198
Carlos R. M. Rieder, Andre Carvalho Felicio, Clecio Godeiro Junior, Fernando Cini freitas 
Marcia Rubia R. Gonçalves e Rubens Gisbert Cury
Introdução .................................................................................................................................... 198
Distonias ....................................................................................................................................... 198
 � Distonias primárias ........................................................................................................ 199
 � Distonias secundárias.................................................................................................... 201
Discinesia tardia .......................................................................................................................... 201
Tremores ...................................................................................................................................... 202
 � Tremor essencial ........................................................................................................... 202
 � Tremor ortostático ........................................................................................................ 207
 � Tremor de Holmes ........................................................................................................ 208
 � Tremor palatal ............................................................................................................... 208
 � Tremor cerebelar e ataxias .......................................................................................... 208
Coreia ............................................................................................................................................ 210
 � Doença de Huntington .................................................................................................. 210
 � Neuroacantocitose ........................................................................................................ 212
Tiques ............................................................................................................................................ 213
Referências bibliográficas ......................................................................................................... 218
Capítulo 10
Reabilitação de movimentos hipercinéticos .................................. 227
Chien Hsin Fen, Egberto Reis Barbosa, Francis Meire Favero, 
Maria do Desterro Leiros da Costa e Mariana Calil Voos
Introdução ....................................................................................................................................227
Distonia .........................................................................................................................................228
Coreia ............................................................................................................................................229
Tique.............................................................................................................................................. 231
Tremor ...........................................................................................................................................232
Ataxia ........................................................................................................................................... 234
Espasticidade ...............................................................................................................................235
Referências bibliográficas .........................................................................................................237
1
Tratamento farmacológico 
das distonias
introdução
A partir de 2013, a distonia passou a ser definida como um transtorno do movimento em que há “contrações musculares sustentadas ou intermiten-tes, que causam posturas ou movimentos anormais, geralmente repetitivos. 
Os movimentos distônicos são usualmente estereotipados (padronizados), de tor-
ção, ou tremulantes, sendo a distonia frequentemente iniciada ou piorada por ação 
voluntária e associada com ativação muscular por transbordamento (overflow)”1.
Estima-se que mais de 3 milhões de pessoas sofram de distonia no mundo. 
As etiologias e apresentações são diversas e pacientes de todas as faixas etárias 
podem ser acometidos. Muitas opções de tratamento já foram descritas e neste 
capítulo será revisada de maneira sistemática a evidência científica das terapias 
para distonia.
Breve histórico
O primeiro uso do termo distonia é datado do início do século XX (1911), 
por Oppenheim, quando descreveu quatro pacientes com tônus muscular que 
variava de hipotônico a hipertônico, com movimentos involuntários geralmente 
desencadeados por ação voluntária, no que chamou de dystonia musculorum 
Delson José da Silva (coordenador) 
Pedro Renato de Paula Brandão 
Elizabeth Maria Aparecida B. Quagliato 
Felipe Sampaio Saba 
Roberto César Pereira do Prado
CAPÍTULO 1
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
2 3
deformans2. Ao discordarem do termo cunhado por Oppenheim, Flatau e Ster-
ling preferiram o termo “espasmo progressivo em torção”, dando um caráter 
descritivo a uma das principais características das distonias: os movimentos 
torcionais3.
Mais de meio século depois, em 1975, Stanley Fahn e Roswell Eldridge orga-
nizaram uma conferência internacional sobre distonias e David Marsden suge-
riu que poderiam existir correlações fenomenológicas e fisiopatológicas entre 
blefarospasmo, distonias orofaciais, cãibra do escrivão, torcicolo e distonia de 
tronco/perna. Marsden propôs que essas condições, por compartilharem deter-
minadas características clínicas, poderiam representar um mesmo grupo de 
doenças4. 
A primeira classificação, feita por Fahn, Marsden e Calne em 1987, descreve 
três eixos para categorizar os fenótipos distônicos: idade de início, distribuição 
corporal e etiologia5. No eixo etiológico, em uma classificação posterior, pas-
sou-se a considerar a presença de quatro subgrupos: distonias primárias, dis-
tonias-plus, secundárias e heredodegenerativas. Nessas classificações originais, 
o termo primário foi utilizado para se referir a quadros em que a distonia era o 
único distúrbio do movimento ou, eventualmente, para designar que o quadro 
seria idiopático, sem causa definida6. 
As diferentes opiniões dos especialistas a respeito do agrupamento dos subti-
pos de distonia se refletiram em heterogeneidade nas propostas de classificação. 
A European Federation of Neurological Societies, por exemplo, indicou o uso do 
termo “primário” para situações em que a “distonia de torção fosse a única ou a 
principal característica clínica”, subdividindo as distonias primárias em primária 
pura, primária plus e distonias paroxísticas7.
Com as crescentes informações a respeito de mutações genéticas e relação 
entre fenótipos, genótipos e fisiopatologia, um consenso de especialistas da 
International Parkinson and Movement Disorders Society se reuniu em 2013 e 
concluiu que seria necessária uma nova categorização, com mudanças substan-
ciais nas definições do eixo etiológico8,9. Essa nova classificação foi elaborada no 
Quinto Simpósio Internacional em Distonias. O leitor deve se atentar para um 
aspecto importante: como a nova classificação é mais recente do que a maio-
ria dos estudos clínicos revisados neste capítulo, optou-se por utilizar os termos 
originalmente descritos nos artigos, para evitar erros de interpretação ou discre-
pâncias com as definições originais dos ensaios clínicos.
Classificação das distonias
De acordo com a classificação recente de Albanese et al.,as características clíni-
cas foram categorizadas em dois eixos: fenomenologia (eixo I) e etiologia (eixo 
II)8,9 (Figura 1). O primeiro eixo, fenomenológico, consiste em descritores clíni-
cos que sustentam a avaliação e propedêutica diagnóstica. O segundo eixo, etio-
lógico, foi organizado de maneira abrangente, e nele são usados os descritores 
clínicos e fenotípicos para propor diagnósticos diferenciais (especialmente nos 
quadros mais complexos, em que há a combinação de mais de um distúrbio do 
movimento ou a associação de outra manifestação clínica/neurológica).
Alguns aspectos terminológicos da nova classificação merecem menção. O 
termo “distonia isolada” é empregado quando a distonia é a única manifesta-
ção motora (exceção é dada para o tremor, que pode ser atribuído, em algumas 
situações, a uma manifestação distônica). Já o termo “distonia combinada” passa 
a incluir as heredodegenerativas e as distonias plus, ou seja, aquelas em que há 
a combinação de outro transtorno do movimento ou manifestação neurológica/
clínica. 
No eixo I, são avaliados a idade de início, a distribuição corporal, o padrão 
temporal e a coexistência de outros distúrbios do movimento ou manifestações 
neurológicas. A idade de início da distonia foi dividida em intervalos de idade 
Figura 1. Nova classificação das distonias9.
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
4 5
(0 a 2 anos, 3 a 12 anos, 13 a 20 anos, 21 a 40 anos, mais de 40 anos). A dis-
tribuição corporal passa a ser descrita como (a) focal, (b) segmentar, (c) mul-
tifocal, (d) generalizada (com ou sem envolvimento do membro inferior) e (e) 
hemidistonia8,9.
O padrão temporal abarca o curso da doença (estático ou progressivo) e a 
variabilidade dos sintomas (persistentes, flutuantes ao longo do dia, ação-espe-
cíficos ou em paroxismos). Na figura 1 é sumarizada a proposta mais recente de 
classificação9,10,11,12, em esquema visual.
Neurofisiologia da distonia
Há pelo menos três mecanismos neurofisiológicos associados às síndromes dis-
tônicas13: o primeiro, um déficit de mecanismos inibitórios, parece ocorrer tanto 
no tronco cerebral quanto na medula espinhal e no córtex. No córtex, o princi-
pal mecanismo inibitório deficitário é denominado surround inhibition e é aná-
logo ao fenômeno cortical de inibição lateral, típico dos sistemas sensoriais. Essa 
“falta de inibição” levaria a movimentos por transbordamento. Em outras pala-
vras, na geração de um movimento voluntário específico, o circuito motor não 
suprime outros programas motores associados. Essa disfunção presumidamente 
estaria relacionada aos núcleos da base, mas há evidências de que mecanismos 
inibitórios intracorticais também possam estar envolvidos.
O segundo mecanismo, um transtorno da integração sensório-motora, 
ocorre porque pacientes com distonia apresentam dificuldades de discriminação 
sensorial tanto no domínio temporal quanto no espacial, relacionadas possivel-
mente a uma redistribuição anormal da representação somatotópica do córtex 
sensorial. Aventa-se a hipótese de que os neurônios colinérgicos estriatais este-
jam implicados nesses fenômenos, pois respondem de maneira fásica a estímu-
los sensitivos. O correlato clínico desse fenômeno de integração aberrante sen-
sorial e motora é o truque sensorial.
Por fim, a plasticidade cerebral mal adaptativa é implicada na gênese dos 
movimentos distônicos. Essa teoria pressupõe que ocorram intrusões nos cir-
cuitos que codificam a memória motora, produzindo engramas motores anor-
mais. Essa seria uma das explicações pelas quais o treinamento excessivo de um 
movimento específico (por exemplo, tocar um instrumento musical) resulte em 
distonia focal. 
Tratamento medicamentoso das distonias
As recomendações a respeito do tratamento farmacológico das distonias são 
expostas no texto por meio de análise crítica pormenorizada dos ensaios clíni-
cos, agrupadas por classes de medicamentos, e resumidas ao final sob a forma de 
breves recomendações e de duas tabelas (Tabelas 1 e 2) para rápida referência.
Antiespasmódicos e relaxantes musculares
BacloFeno intratecal na distonia generalizada ou segmentar secundá-
ria. Baclofeno é um fármaco que age sobre os receptores GABA-B e tem distribui-
ção restrita através da barreira hematoencefálica quando ministrado por via oral. 
A administração por via intratecal, em bomba, traria as vantagens teóricas de: (a) 
concentrar o baclofeno em níveis mais altos no líquido cefalorraquidiano do que 
os obtidos por via oral; (b) permitir ajuste fino e titulação da dose ao longo do dia.
Foram identificados três estudos classe III e um estudo classe IV avaliando 
a eficácia de baclofeno em bomba de infusão intratecal (dose média entre 
200 e 485 µg/dia) como tratamento para distonia generalizada ou segmentar 
secundária14-17.
Um estudo aberto classe III avaliou pacientes com distonia segmentar (qua-
tro pacientes) ou generalizada (21 pacientes) submetidos a baclofeno intratecal 
em bomba, com seguimento médio por 21 meses de somente 13 desses pacien-
tes, selecionados pela resposta preliminar em teste de infusão intratecal de 
baclofeno. Os desfechos avaliados foram as escalas Burke-Fahn-Marsden, pon-
tuação global de distonia e escala de incapacidade. A magnitude do benef ício 
clínico foi considerada pequena nesse grupo heterogêneo de pacientes, além da 
ocorrência de tolerância aos efeitos do baclofeno e relevantes efeitos colaterais 
(depressão respiratória, fibrose ou infecção do sítio de implante do cateter e sín-
drome de abstinência de baclofeno)14. 
Outro estudo aberto classe III com acompanhamento prolongado (um ano) 
de 17 pacientes com sequelas de lesão cerebral traumática (espasticidade e/ou 
distonia) submetidos a baclofeno intratecal (dose média de 300 µg/dia) mostrou 
efeito na escala de tônus muscular de Ashworth e em escore de espasmos15. 
Por fim, um ensaio aberto classe III, que incluiu 77 pacientes com distonia 
generalizada secundária tratados com baclofeno intratecal (dose média de 485 
µg/dia), mostrou melhora na escala Barry-Albright de distonia após 26 meses de 
seguimento16. 
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
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O estudo não randomizado classe IV submeteu quatro crianças, com dis-
tonia generalizada secundária, a tratamento com baclofeno intratecal (dose 
máxima de 200 µg/dia) e placebo intratecal (por somente quatro dias). O efeito 
foi avaliado com a Barry Albright Dystonia Scale e a escala visual analógica de 
dor e conforto. Tratou-se de um estudo com número baixo de pacientes, com 
perda de acompanhamento de metade da amostra (dois pacientes), tendo ocor-
rido complicações graves, como meningite e f ístula liquórica17.
conclusões. Baclofeno intratecal possivelmente seja eficaz em reduzir sintomas 
distônicos em distonias generalizadas secundárias (nível C), especialmente se asso-
ciadas à espasticidade. 
contexto clínico. Implante de bomba de baclofeno intratecal pode ser conside-
rado em casos selecionados de distonia generalizada refratária. O tratamento, porém, 
é limitado pela complexidade do acompanhamento, que necessita de equipe multi-
disciplinar especializada, e pelos riscos de efeitos colaterais graves, como meningite, 
f ístula liquórica, depressão respiratória e síndrome de descontinuação do baclofeno.
BacloFeno intratecal na distonia associada à síndrome da dor com-
Plexa regional. Dois estudos classe III avaliaram a eficácia da bomba de baclo-
feno intratecal como tratamento para distonia na síndrome da dor complexa 
regional18,19. O primeiro estudo, sem alocação aleatória e não controlado, com fol-
low-up de 12 meses, incluiu 42 pacientes e demonstrou melhora média de 38% na 
escala Burke-Fahn-Marsden de distonia, de 2,7 pontos no índice de mobilidade 
Rivermaid, de 26% no índice de Barthel e de 23% no índice de qualidade de vida 
EuroQol-5D. Principais efeitos colaterais foram relacionados ao cateter: cefa-
leia pós-punção, mau funcionamento do cateter e infecção de sítio cirúrgico18.
O outro estudo aberto, de duas fases, avaliou sete pacientes com distonia 
focal na síndrome da dor complexa regional (fase inicial com alocação aleatória e 
bolus de baclofeno intratecal nas doses de 25, 50 ou 75 µg comparada a placebo, 
seguida de implante de bomba naqueles com boa resposta na primeira fase) e 
mostrou que o uso de baclofeno intratecal nas doses de 50 e 75 µg teve efeito 
positivo agudamente (a curto prazo) na escala visual analógica de gravidade dos 
sintomas. Houve também benef ício clínico no seguimento médio de 1,7 ano de 
seis pacientes, com dose média diária de 489 µg (classe III) (não quantificado em 
escala). Atonia da bexiga foi o principal efeito adverso relatado19.
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
10 11
conclusões. Baclofeno intratecal possivelmente seja útil no tratamento da disto-
nia associada à síndrome da dor complexa regional (nível C). 
contexto clínico. Baclofeno intratecal pode ser considerado no tratamento da 
distonia associada à síndrome da dor complexa regional. O tratamento é limitado 
pelacomplexidade do acompanhamento, que requer equipe multidisciplinar espe-
cializada, e pelos riscos de efeitos colaterais graves.
tizanidina na distonia cranial (síndrome de meige). A tizanidina é um 
agente relaxante muscular que age como agonista alfa-2 adrenérgico central, 
usado frequentemente para tratar espasticidade por lesão medular ou cerebral. 
Ensaio clínico controlado, não randomizado, com desenho do tipo placebo 
wash-in, administrou tizanidina 28 a 36 mg por dia, durante seis semanas, a dez 
pacientes com distonia cranial, após duas semanas de administração de placebo. 
Não houve melhora nas escalas de distonia de Marsden e Lang e de blefaros-
pasmo/distonia oromandibular de Fahn. Cinco pacientes deixaram o estudo em 
razão dos efeitos colaterais. Esse estudo classe III não mostrou efeito da tizani-
dina sobre sintomas de distonia cranial (síndrome de Meige)20.
conclusões e contexto clínico. Não há evidências suficientes (nível U) para 
recomendar ou refutar tizanidina como tratamento para distonia cranial.
Anticolinérgicos
A benzotropina é um anticolinérgico com características estruturais semelhan-
tes às da atropina e da difenidramina, ou seja, possui propriedades anti-histamí-
nicas associadas. Não se encontra disponível no Brasil. Por sua vez, triexifenidil 
é o único fármaco antimuscarínico estudado de maneira duplo-cega no trata-
mento de distonia primária. 
História de glaucoma de ângulo fechado é contraindicação absoluta ao uso 
de anticolinérgicos. Boca seca, turvação visual, distúrbios cognitivos, constipa-
ção e retenção urinária são efeitos adversos muito comuns.
BenzotroPina e triexiFenidil na distonia induzida Por neuroléPticos. 
Um estudo classe III e um estudo classe IV avaliaram a eficácia de anticolinér-
gicos na distonia tardia21,22. Um ensaio clínico prospectivo, randomizado e con-
trolado por placebo, classe III, avaliou a eficácia da administração de benzotro-
pina sobre a incidência de distonia cervical em 57 pacientes usuários crônicos de 
haloperidol. Não houve diferença estatística na incidência de distonia (14% no 
grupo benzotropina e 33% no grupo placebo). O período de seguimento foi con-
siderado curto (somente 14 dias) e os critérios de desfecho, pouco sensíveis21. Por 
sua vez, um estudo aberto classe IV avaliou a eficácia de triexifenidil (12 mg/dia) 
em reduzir sintomas de 21 pacientes com distonia tardia secundária ao uso con-
tínuo de neurolépticos e mostrou 40% de redução em distonia axial, do tronco22.
conclusões e contexto clínico. Não há evidências suficientes (nível U) para 
recomendar ou refutar o uso de anticolinérgicos como profilaxia ou tratamento de 
distonia induzida por neurolépticos. 
distonia cervical: comParação entre triexiFenidil e toxina Botulí-
nica. Foram identificados um estudo classe I e uma revisão sistemática compa-
rando toxina botulínica e triexifenidil no tratamento de distonia cervical.
Um ensaio clínico randomizado e controlado do tipo não inferioridade com-
parou toxina botulínica e triexifenidil na melhora clínica aferida nas escalas 
TWSTRS/Tsui em 66 pacientes com distonia cervical. Houve mais efeitos bené-
ficos sobre os desfechos primários quando a toxina botulínica foi utilizada do 
que com o anticolinérgico23. Esse mesmo ensaio clínico avaliou a atividade ele-
tromiográfica nos músculos esternocleidomastoideo, esplênio da cabeça, trapé-
zio, semiespinhal e escaleno posterior, em 42 pacientes com distonia cervical. O 
critério eletromiográfico demonstrou melhora de 5,5 pontos no grupo subme-
tido à toxina botulínica e somente 0,4 ponto no grupo submetido a triexifenidil, 
em um intervalo de quatro semanas23,24. Esse ensaio foi o único que preencheu 
critérios para ser incluído em revisão sistemática da Cochrane25.
conclusões. Toxina botulínica provavelmente seja mais eficaz do que triexifenidil 
(nível B) no tratamento da distonia cervical. 
contexto clínico. Em pacientes com distonia cervical, deve-se preferir tra-
tamento com toxina botulínica àquele com anticolinérgicos, pela maior eficácia 
demonstrada em um estudo comparativo de boa qualidade metodológica.
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
12 13
triexiFenidil em distonia secundária à Paralisia cereBral. Um estudo 
classe II avaliou o uso de triexifenidil da paralisia cerebral com distonia nos 
membros superiores26. Trata-se de estudo randomizado e controlado por pla-
cebo, duplo-cego, crossover, que administrou triexifenidil por 28 semanas como 
tratamento para paralisia cerebral distônica (16 pacientes; idade média: 7,9 
anos). Os desfechos avaliados por vídeo foram a pontuação nas escalas Quality 
of Upper Extremity Skills Test, Barry-Albright, Goal Attainment Scaling (GAS) 
e Canadian Occupational Performance Measure. A dose do anticolinérgico foi 
titulada lentamente, ao longo de sete a 12 semanas, almejando o alvo de 2,5 mg/
kg/dia (ou a maior dose tolerada), dividida em três administrações diárias. Após 
wash-out de quatro semanas, foi realizado o cruzamento dos grupos de inter-
venção. Não houve melhora na gravidade da distonia dos membros superiores 
nem mesmo da função desses membros, apesar de ser identificado efeito sobre 
a GAS, escala de metas funcionais que categoriza objetivos de terapia reabilita-
dora, como vestir-se, alimentar-se, transferir-se ou melhorar postura, por exem-
plo. Houve relato de efeitos colaterais em todos os casos _ agitação, constipação, 
boca seca e distúrbio do sono são os principais26.
conclusões. Triexifenidil possivelmente seja ineficaz em reduzir distonia dos 
membros superiores ou melhorar destreza do membro superior em pacientes com 
paralisia cerebral distônica (nível C). 
contexto clínico. Triexifenidil pode ser considerado em pacientes com paralisia cere-
bral e distonia secundária, apesar de provavelmente não melhorar a destreza do mem-
bro superior, pois houve melhora na escala de metas funcionais de reabilitação (GAS). A 
tolerabilidade é limitada nesse contexto, sendo necessário ponderar riscos e benefícios.
triexiFenidil em distonia cranial/síndrome de meige. Um ensaio rando-
mizado, duplo-cego, crossover e classe III comparou triexifenidil em doses de 4 
a 12 mg/dia com placebo ou triexifenidil cloridrato (formulação que não atra-
vessa a barreira hematoencefálica) em nove pacientes portadores de síndrome 
de Meige. Somente um dos nove pacientes apresentou boa resposta à terapia 
anticolinérgica. Os resultados foram limitados pela alta taxa de abandonos do 
estudo (em razão de efeitos colaterais) e descritos objetivamente apenas como 
contagem de piscamentos por minuto. As perdas de seguimento e a troca 
abrupta entre medicamento e placebo limitam as conclusões do estudo27.
conclusões e contexto clínico. Não há evidências suficientes (nível U) para 
recomendar ou refutar o uso de anticolinérgicos como tratamento da síndrome de 
Meige. 
triexiFenidil nas distonias Primárias generalizadas e multiFocais. Um 
ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, crossover e classe II compa-
rou triexifenidil em altas doses (dose- alvo de 30 mg/dia ou a máxima tolerada) 
com placebo em 31 pacientes com distonia primária (generalizada, multifocal, 
braquial ou hemidistonia), durante 36 semanas (18 semanas em cada grupo)28. 
Houve diferença estatisticamente significativa nas pontuações da escala de 
Fahn-Marsden e na escala de incapacidade, favorecendo o grupo ativo sobre o 
placebo. Houve perda de nove pacientes dos 40 inicialmente alocados aleatoria-
mente. Vinte e dois (71%) dos 31 pacientes randomizados obtiveram melhora 
clinicamente relevante. Os pacientes foram posteriormente acompanhados por 
2,4 anos, em fase aberta do estudo. A manutenção da maior dose tolerada se 
associou a melhor desfecho clínico. Os dois efeitos colaterais mais comumente 
encontrados foram boca seca e visão turva.
conclusões. Triexifenidil possivelmente seja eficaz em tratar sintomaticamente 
pacientes com distonia primária, nas formas generalizada,multifocal, braquial ou 
hemidistonia (nível C). 
contexto clínico. Triexifenidil pode ser uma opção terapêutica no tratamento 
de distonia primária generalizada, multifocal, braquial ou hemidistonia. É recomen-
dável que sua dose seja inicialmente baixa e haja titulação gradual e lenta, buscando 
alcançar doses altas (estratégia start low and go slow). Crianças e pacientes mais 
jovens tendem a tolerar melhor os efeitos colaterais antimuscarínicos periféricos.
Dopaminérgicos e antiparkinsonianos
A levodopa é um aminoácido precursor de dopamina (e de outras catecolami-
nas) e o agente antiparkinsoniano mais potente conhecido. É também muito 
eficaz em tratar a distonia DOPA-responsiva em baixas doses. Por sua vez, 
a amantadina é um fármaco antiparkinsoniano que possui como mecanismos 
de ação a inibição de receptores de glutamato do tipo NMDA e a facilitação da 
transmissão dopaminérgica. Foi originalmente aprovada como fármaco anti-In-
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
14 15
fluenza em 1976. Foram encontrados dois estudos classe II, dois estudos classe 
III e um estudo classe IV avaliando a eficácia desses fármacos na distonia29-33.
amantadina na distonia cervical. Um ensaio clínico controlado, duplo-
cego, com crossover entre grupos, em dez pacientes com distonia cervical (tor-
cicolo espasmódico), comparou amantadina 100 mg, duas vezes ao dia, com 
placebo, avaliando como desfecho uma escala de impressão clínica de melhora. 
Este estudo classe II não demonstrou efeito da amantadina na distonia cervical29.
conclusões. Amantadina possivelmente seja ineficaz no tratamento de distonia 
cervical (nível C).
contexto clínico. No tratamento da distonia cervical, deve-se considerar o uso 
de toxina botulínica como primeira escolha (vide capítulo específico destas reco-
mendações). O uso de amantadina não parece ser útil especificamente para essa 
condição.
levodoPa na distonia doPa-resPonsiva. A distonia DOPA-responsiva é um 
transtorno do movimento causado por uma falha na síntese de dopamina, geral-
mente (em cerca de 50% da vezes) ocasionado por mutações no gene que codi-
fica a enzima trifosfato de guanosina ciclo-hidrolase I (GCH-I).
 O fenótipo mais comum é o de distonia de início antes dos 20 anos de idade, 
com dificuldades de marcha, progressão até distonia segmentar ou generali-
zada, eventualmente com parkinsonismo leve, somado à resposta substancial e 
sustentada à levodopa. Também pode se apresentar como: “(a) distonia episó-
dica, com marcha sobre os artelhos e escoliose progressiva; (b) em portadores 
de mutações heterozigotas compostas, distonia grave generalizada associada à 
hipotonia; ou (c) na idade adulta (após os 30 anos), com distonia leve, tremor de 
repouso ou parkinsonismo não tremulante”34.
Um ensaio clínico pioneiro controlado, crossover, classe III, do tipo prova de 
conceito, administrou levodopa ou placebo a dois irmãos gêmeos com distonia 
generalizada, que foram acompanhados com análise dos movimentos por vídeo. 
Demonstrou-se melhora marcante com a medicação, e deterioração posterior 
com o placebo30.
Uma coorte retrospectiva de 66 casos (classe III) de pacientes com distonia 
presumidamente DOPA-responsiva (47 casos hereditários e 19 de ocorrência 
esporádica) foi publicada em 1991, mostrando resposta importante em doses 
que variavam entre 50 e 1.000 mg/dia, por longos períodos de acompanhamento 
(10 a 22 anos)31. De maneira semelhante, uma série de 13 casos de pacientes com 
distonia DOPA-responsiva (com mutação heterozigota documentada no gene 
GCH1) mostrou que levodopa 50 a 400 mg/dia (média de 168 mg/dia) produziu 
melhora completa ou quase completa dos sintomas distônicos (classe IV)32.
conclusões. Há evidências de que a levodopa seja possivelmente eficaz em tratar 
a distonia DOPA-responsiva (nível C), segundo os critérios desta revisão. Há grande 
magnitude de efeito nos estudos avaliados. Interpreta-se como desnecessária a rea-
lização de estudos placebo-controlados, uma vez que a boa resposta à levodopa é 
definidora do diagnóstico.
contexto clínico. Como medida de boa prática clínica, deve-se realizar teste tera-
pêutico com levodopa em todo paciente com distonia de início precoce que não pos-
sua diagnóstico alternativo34. Apesar de ser classificada apenas como possivelmente 
eficaz, pela falta de estudos controlados, a prática clínica mostra que a levodopa é o 
tratamento mais recomendado para pacientes com distonia DOPA-responsiva (com 
mutações no gene GCH1, no gene da tirosina hidroxilase [TH] ou que tenham res-
pondido positivamente ao teste terapêutico inicial), com grande magnitude de efeito.
levodoPa em distonia secundária à Paralisia cereBral. Um ensaio clí-
nico randomizado e controlado com nove pacientes com paralisia cerebral e 
distonia em membros superiores (distonia secundária), que utilizaram levo-
dopa por duas semanas (dose média de 6,6 mg/kg), seguida de wash-out por 
duas semanas e crossover com placebo, não demonstrou melhora na destreza do 
membro superior nos testes Quality of Upper Extremity Skills Test, 9 hole pegs, 
caixas e blocos e dinamometria, fornecendo evidência classe II de ineficácia da 
levodopa para melhora da função motora dos membros superiores a curto prazo 
em pacientes com paralisia cerebral e distonia secundária33.
conclusões. Levodopa possivelmente seja ineficaz em melhorar a destreza dos 
membros superiores em pacientes com paralisia cerebral e distonia (nível C). Não há 
evidências a respeito de efeito sobre a distonia da paralisia cerebral de maneira mais 
generalizada (como em escalas de distonia Fahn-Marsden ou Barry-Albright), ou 
sobre as atividades de vida diária, limitando a avaliação da eficácia global (nível U).
Tratamento farmacológico das distoniasTratamento de Distonia e outras hipercinesias: Recomendações
16 17
contexto clínico. Considera-se boa prática clínica buscar diferenciar este 
grupo de pacientes daqueles com mutação no gene da tirosina hidroxilase (OMIM: 
605407), que podem apresentar-se com encefalopatia difusa, atraso de desenvolvi-
mento e distonia generalizada, com resposta à levodopa.
Glicinérgicos
Glicina é um aminoácido com função fisiológica de neurotransmissor inibitó-
rio no sistema nervoso central, especialmente na medula e no tronco cerebral. 
Liga-se a receptores ionotrópicos GlyR, promovendo potenciais pós-sinápticos 
inibitórios mediados por correntes de íons cloreto (Cl-). Um estudo classe I e um 
estudo classe IV estudaram o efeito de glicinérgicos na distonia35,36.
glicina intratecal na distonia Focal. Um ensaio clínico randomizado e 
controlado, duplo-cego, em 19 pacientes com síndrome dolorosa regional com-
plexa e distonia estudou a eficácia da administração de glicina por via intrate-
cal na dose máxima de 32 mg, comparada a placebo, durante quatro semanas. 
Os desfechos avaliados foram as pontuações nas escalas Burke-Fahn-Marsden 
Dystonia Rating Scale, questionário de dor de Mcgill, Unified Myoclonus Rating 
Scale, Tremor Research Group rating Scale, questionário de capacidade de mar-
cha, escala de impressão global de melhora (avaliação clínica e do paciente). 
Não houve melhora clínica nas escalas avaliadas. Trata-se de um estudo classe I 
mostrando ineficácia da infusão intratecal de glicina em pacientes com distonia 
associada à síndrome dolorosa regional complexa35.
Um estudo aberto classe IV avaliou o efeito da milacemida, um inibidor da 
MAO-B e pró-fármaco de glicina, na dose de 2.400 a 4.800 mg por dia, em tra-
tar pacientes com variados transtornos do movimento refratários, por meio de 
escala de avaliação de gravidade de sintomas (0-4) e avaliação por vídeo. Dos 
dez pacientes incluídos, apenas um apresentava distonia. Não foi demonstrada 
melhora clínica36.
conclusões e contexto clínico. Glicina intratecal provavelmente seja ineficaz 
no tratamento de distonia na síndrome da dor regional complexa (nível B). Não há 
evidências suficientes para recomendar nem refutar