ESTÁGIO EM CIRURGIA E TRAUMATO (Dentes Inclusos e impactados)

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ESTÁGIO EM CIRURGIA E TRAUMATO AULA 2
 Diagnóstico em dentes Inclusos
Referencias: Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea; capítulo 9
Dentes impactados
Dente que não erupcionou na arcada dentária dentro do tempo esperado; 
Circundando por tecido ósseo;
Dente incluso
Dentes impactados e dentes em erupção 
Etiologia da Impactação
Porque os dentes ficam impactados? 
Normalmente pela falta na rotação da direção mesioangular para vertical. O siso começa a se formar na horizontal, à medida que a raiz vai se formando o dente mesializa, verticaliza e assim entra erupção. Geralmente esse processo é interrompido ele impacta no segundo molar, por isso a posição mesioangular é a mais encontrada (para nós é mais favorável). 
Alguma falha nesse processo de direções tem como consequência impactação.
Inicio da formação em posição horizontal;
Crescimento maxilar e desenvolvimento do dente;
Angulação mesial Angulação vertical Erupção
Causas da impactação:
Falha na rotação da direção mesioangular para vertical
Falta de espaço: relação mésio-distal dos dentes X comprimento do maxila 
Densidade óssea elevada
Excesso de tecido gengival 
As duas ultimas segundo o professor não são bem esclarecedoras, a primeira é a mais comum!!
Etiologia da Impactação
	Hereditariedade 
	Traumatismos
Na época de formação do siso se o paciente sofre um trauma no ângulo da mandíbula (por volta dos 15 anos de idade) o germe pode virar e o dente erupcionar em uma direção desfavorável 
	Tendência evolutiva
	Alterações sindrômicas
	Alterações patológicas
Ex. Cisto próximo a região o germino do terceiro molar vai causar uma alteração na erupção
	Alterações sistêmicas
Diabetes descompensada, hipertensão pode ocasionar as impactações.
Incidências dos dentes que mais impactam:
1: Terceiros molares > 2: caninos superiores > 3: pré-molares
Cronologia de erupção dentaria
Devido o terceiro molar ser o ultimo dente a erupcionar a chance de não ter espaço é grande. A erupção do canino é tardia e tem os laterais que podem interferir. Os pré-molares inferiores também.
 Procedimento Cirúrgico
Idade média de erupção é aos 20 anos, pode ocorrer até os 25 anos. 
Época ideal para o procedimento cirúrgico
Entre 17 e 20 anos
1/3 da formação radicular (consequentemente é um paciente jovem, cicatrização melhor, sem doenças sistêmicas).
Dilacerações e fraturas dos ápices
Redução da morbidade
Melhor cicatrização 
Porque já não remover o dente logo que começa a erupcionar? Pois a medida que tem essa formação 1/3 vai diminuir a quantidade de osso que tem sobre o dente consequentemente menos osteotomia, diminuindo o tempo de procedimento cirúrgico. E também é mais difícil de remover, pois o dente fica siso bolinha, fica girando e não sai.
E porque não espera o dente se formar por inteiro para realizar a extração? Pois frequentemente se forma dilacerações nos ápices radiculares, o que dificulta o procedimento devido à chance de fraturar e esse ápice fraturado ficar no seio maxilar ou no canal mandibular. 
Se o dente não esta formado, não tem ligamento periodontal com isso melhor de remover. Paciente jovem osso não é tão mineralizado, menos risco de fratura. 
 Indicações
Importante saber qual o motivo da extração para encaminhar ou fazer a extração. 
Sondar sempre a distal do segundo molar para ver se tem bolsa, o que chamamos de doença subclínica, ou seja, o paciente não tem sintomas, mas a bolsa está presente e pode agudizar e gerar dor ou continuar migrando e formar uma bolsa na raiz distal do segundo molar. 
Prevenção de doença periodontal
Migração apical do epitélio juncional na face distal do 2º  molar.
Prevenção de cáries dentarias
Mesmo onde há comunicação visível entre a boca e o 3º   molar.
Paciente que não tem higienização adequada 
Podemos pedir exame de imagem para diagnosticar
Prevenção de pericoronarite
Pericoronarite é a infecção dos tecidos moles ao redor da coroa de um dente parcialmente impactado
Por queda de imunidade faz episódios de pericoronarite
Trauma sobre o opérculo/o que é: a mucosa que recobre a superfície oclusal do terceiro molar. 
Ideal tratar sempre a pericoronarite antes.
Tratamento: pega a seringa com irrigação (soro fisiológico) levanta o opérculo e irriga embaixo para eliminar a área e sair odor fétido, pode fazer curetagem para auxiliar e depois sempre entrar com antibioticoterapia. 
 
São recorrente 
Tratar antes da extração
Prevenção de reabsorção radicular
Processo de reabsorção não está bem claro
Pressão suficiente (tem que existir alguma pressão sobre o dente a ser reabsorvido, no caso do siso a pressão vai ser da própria coroa sobre a raiz do segundo molar) e o que gera essa pressão é o movimento eruptivo. Que se dá através da formação da raiz, a medida que a raiz vai se formando o dente vai erupcionando.
Dente retido reabsorver dente? É raro, mas acontece.
Como ter certeza que o siso não vai reabsorver o segundo molar? Depois que ele formou toda a raiz ele não vai exercer pressão alguma, então não tem chances. Com isso não tem a indicação de reabsorção para a extração, por mais que ele esteja deitado, ele vai ficar ali naquela posição sem exercer reabsorção. 
Dentes impactados sobre próteses
Prevenção de cistos e tumores odontogenicos
Cistos
Foliculo dentário pode sofrer degeneração cística;
Transformação em cisto dentígero;
Espaço do folículo ao redor da coroa maior que 3mm;
Ou transformação em ceratocisto
Diagnostico através de exame histopatológico.
Tumores
Origem a partir do epitélio contido dentro do folículo dentário
Ameloblastoma
Tratamento: Resseção mandibular
Tratamento de dor de origem desconhecida
Prevenção de fratura de mandíbula
Terceiro molar enfraquece a mandíbula
Considerar extração do dente antes da redução da fratura
Ex: paciente que faz esportes como luta, pode ser uma indicação. Agora se é um senhor não é indicativo para extração. Região de ângulo geralmente tem risco de fratura.
Facilitação do tratamento ortodôntico 
 Contra-indicações: 
Idade avançada
35 anos ou mais
Osso altamente calcificado CONTROLE ANUAL
Cobertura óssea detectável ao RX
Condição medica
Baixa imunidade
Coagulopatias
Danos a estruturas adjacentes (seio maxilar ou dentário inferior)
Risco superior ao beneficio – regra geral para todo tipo de cirurgia.
Em casos de baixa imunidade ou coagulopatias podemos realizar sob anestesia geral.
Considerações
Morfologia radicular
Vê com atenção na radiografia a curvatura do ápice 
Tamanho do folículo dentário
Quanto maior o folículo mais fácil, menos osteotomia, pois ele ocupa o espaço do osso
Densidade do osso circunjacente
Deduz-se pela idade do paciente, paciente idoso – calcificado, paciente jovem – osso mais esponjoso.
Idade
Contato com o 2º molar
Relação com DI e assoalho do seio maxilar
Natureza do tecido de revestimento
Alguns profissionais pedem tomografia, para ver a relação da raiz com o dentário inferior. Ele não pede, pois diz que não vai modificar a técnica cirúrgica. Osteotomia vai ser sempre na vestibular, independente da posição do dente ser mais para a lingual. Já o canino ou pré-molar a tomografia, vou determinar se o acesso pela vestibular ou pelo palato e para ver a relação com os dentes da raiz, onde retiro mais osso.
 CLASSIFICAÇÃO
Para diagnosticar o grau de dificuldade no pré-operatório. 
Angulação
Prevalência: 
Mesioangular (43%) Vertical (38%)
Horizontal (3%) Distoangular (6%)
Relação da coroa com o bordo anterior da mandíbula
Anterior ao ramo ½ coberta pelo ramo Dentro do ramo
 Classe I Classe II Classe III
O I é mais fácil que o II, que é mais fácil que o III.Relação da superfície oclusal com o plano oclusal
No nível do 2º molar Entre a linha cervical e o abaixo do nível cervical
 plano oclusal do 2º molar do 2º molar 
 Classe A Classe B Classe C
 O A é mais fácil que o B, e depois o C onde temos que fazer mais osteotomia. 
Graus de dificuldade por extração
Angulação
Mesioangular > vertical > horizontal > distoangular
Classe 1,2 e 3 de Pell e Gregory (relação com bordo anterior da mandíbula);
Classe 1 > Classe 2 > Classe 3
Classe A, B e C de Pell e Gregory (relação com plano oclusal do 2º molar)
Classe A > Classe B > Classe C
Terceiros Molares superiores 
Posição em relação ao longo eixo do segundo molar superior
Aqui é o contrario dos dentes inferiores. 
Mesioangular Graus de dificuldade para extração
Distoangular Distoangular > Vertical >Mesioangular 
Vertical 
Posição em relação ao nível oclusal do segundo molar superior
Classe A Graus de dificuldade para extração
Classe B Classe A > Classe B > Classe C
Classe C
Não tem classe I, II e II, pois não tem ramo da mandíbula. 
 EXAMES DE IMAGEM
Radiografia periapical
Mais precisa e mais barata
Maior confiabilidade em relação ao canal mandibular
Radiografia Oclusal
Difícil de executar
Orientação e posição no sentindo vestíbulo-lingual
Radiografia Panorâmicas
Fornece visão panorâmica de todos os terceiros molares
Diante de processos patológicos extensos
Tomografia Computadorizada Cone Beam
Casos selecionados
Maior custo 
 TÉCNICA CIRURGICA 
Difícil de descrever em detalhes
Grande variação de posição e anatomia radicular
Condições para sucesso:
Planejamento
Exame clinico
Exame de imagem
Assegurar uma linha de extração livre ANTES de iniciar a remoção do dente
Fases
Acesso
Deslocamento mucoperiostal 
Exposição da linha de extração livre (através de osteotomia e odontosecção) 
Remoção do dente (alavancas) 
Limpeza da ferida e sutura
 RAPHAELA PINZON – ODONTOLOGIA PUCRS