RETRATAMENTO DE CANAL

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Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza
Curso: Odontologia
Disciplina: Fundamentos de Endodontia
Professores: Walter Sá, Clarice Eloy e Portela Neto
JULIANA FERREIRA DOS SANTOS FIGUEIREDO
RELATÓRIO DE FUNDAMENTOS DE ENDODONTIA
Fortaleza - CE
O retratamento endodôntico consiste na realização de um novo tratamento, seja porque o anterior fracassou ou, simplesmente, porque se deseja fazer um tratamento mais correto ou adequado, principalmente nos casos em que surgiu a necessidade de os elementos dentários servirem de suporte a trabalhos protéticos.
Basicamente, o retratamento endodôntico consiste em realizar a remoção do material obturador, a reinstrumentação e reobturação de canais radiculares, com o objetivo de superar as deficiências da terapia endodôntica anterior.
O glossário de Terminologia Contemporânea para Endodontia da Associação Americana de Endodontistas define o retratamento como: “um procedimento para remover os materiais obturadores da cavidade pulpar e novamente instrumentar (limpar e modelar) e obturar os canais radiculares. Usualmente é realizado em virtude de o tratamento original parecer inadequado, ter falhado ou ter sido contaminado por exposição prolongada da cavidade pulpar ao meio bucal.”
ETIOLOGIA DO INSUCESSO ENDODÔNTICO
O objetivo precípuo do tratamento endodôntico é tratar ou prevenir o desenvolvimento de lesões perirradiculares. Assim sendo, o sucesso de um tratamento endodôntico pode ser caracterizado como ausência de doença perirradicular após um período de proservação suficiente.
O insucesso endodôntico é, na maioria das vezes, resultante de falhas técnicas, as quais impossibilitam a conclusão adequada dos procedimentos intracanais voltados para o controle e a prevenção da infecção endodôntica. Todavia, existem casos em que o tratamento segue os padrões mais elevados que norteiam a Endodontia e, ainda assim, resultam em fracasso.
Evidências científicas indicam que o fracasso da terapia endodôntica nesses casos de canais tratados adequadamente está associado a fatores de ordem microbiana, caracterizando uma infecção intrarradicular e/ou extrarradicular, que não foram removidos pelo preparo químicomecânico.
AVALIAÇÃO DO SUCESSO DA TERAPIA ENDODÔNTICA
No que tange às avaliações de sucesso ou fracasso do tratamento endodôntico realizadas por vários autores, podemos afirmar que elas divergem consideravelmente, talvez por causa da variação dos critérios empregados pelos pesquisadores. Ao longo dos anos, diversos critérios têm sido utilizados para o estabelecimento do índice de sucesso do tratamento endodôntico. Porém, é comum
entre os autores considerar os aspectos clínicos e radiográficos, assim como o tempo de controle (proservação), como critérios de avaliação do índice de sucesso e fracasso do tratamento endodôntico.
A Sociedade Europeia de Endodontia em 1994 considerou que a ausência de dor, tumefação e outros sintomas; a ausência de fístula, da perda de função e evidência radiográfica de espaço do ligamento periodontal normal são indicativos de sucesso. Se a radiografia revela que a lesão permanece com a mesma dimensão ou diminui em tamanho, o tratamento não é considerado sucesso. Nos casos em que ocorre a redução do tamanho da lesão perirradicular significa que a infecção diminuiu, mas não a níveis suficientes que sejam compatíveis com a reparação completa.
Quanto ao tempo de proservação, os valores citados na literatura consultada são conflitantes, variando de 6 meses a 10 anos. Para Friedman, a maioria dos casos de dentes tratados endodonticamente cura após 1 a 2 anos, com alguns podendo levar até 4 anos. Se após este período a lesão ainda persistir sem sinais de redução nos últimos controles radiográficos, deve-se considerar o caso como fracasso.
A Sociedade Europeia de Endodontia determinou que a radiografia de controle deve ser tirada pelo menos após 1 ano do tratamento endodôntico. Controles subsequentes, caso necessário, até 4 anos, quando o tratamento é definitivamente considerado sucesso ou fracasso.
A validade do critério clínico e radiográfico utilizado na avaliação do índice de sucesso ou de fracasso do tratamento endodôntico é questionada por diversos autores. Os critérios para a avaliação clínica são frequentemente mal entendidos, mal empregados ou mal interpretados.
Isto pode até acontecer com o mesmo dente e o mesmo profissional em duas ocasiões diferentes. Fatores relacionados ao paciente, seleção do caso e interpretação do observador podem alterar de modo significativo as percepções de sucesso e do fracasso. A ausência de sintomas clínicos não serve de parâmetro para determinar o sucesso ou o fracasso de um tratamento endodôntico, sem a integração de outros fatores.
Para que dados radiográficos obtidos na ocasião do tratamento endodôntico sejam comparados com os obtidos nas avaliações subsequentes, todas as radiografias devem ser de boa qualidade e com o mínimo de distorção. As angulações verticais e horizontais devem ser constantes e fornecer uma representação mais próxima possível da verdadeira anatomia radicular e da configuração do
canal. O exame de controle clínicorradiográfico é difícil de ser concretizado por causa da relutância do paciente em encontrar tempo para a sua realização quando o dente está bem clinicamente. A comunicação e a formação da importância do controle pós-tratamento endodôntico ao paciente são fundamentais para a obtenção de maiores percentuais de avaliação do tratamento endodôntico a longo prazo.
Um dente, aparentemente normal com relação ao critério clinico radiográfico, pode apresentar alterações patológicas nos tecidos perirradiculares.
Na prática diária, a interpretação e a avaliação dos resultados obtidos através do controle clinico radiográfico devem ser analisadas com muito rigor para evitar problemas como o retratamento ou as cirurgias perirradiculares desnecessárias, que acontecem em virtude da menor atenção dedicada aos exames de controle radiográfico associado à história clínica, que poderão facultar um diagnóstico correto em relação ao caso em questão.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes da indicação do retratamento endodôntico convencional ou da cirurgia perirradicular, devemos descartar a possibilidade de dor:
• Não Odontogênica
Neste caso, o diagnóstico diferencial deve incluir a síndrome de dor miofacial; a disfunção temporomandibular; as síndromes de cefaleia vascular; dor neurogênica; doença do sistema nervoso central; infecção herpética ou por outros vírus; e dor psicossomática.
• Odontogênica de Origem Não Endodôntica
Neste caso, o diagnóstico diferencial deve incluir o trauma oclusal, a doença periodontal e as fraturas (fissuras) dentárias. Dentes com tratamento endodôntico submetidos a um trauma oclusal podem permanecer sensíveis. O retratamento endodôntico não removerá a verdadeira causa dessa sensibilidade. Da mesma forma, dentes envolvidos periodontalmente podem permanecer sensíveis, especialmente à percussão e à palpação após um tratamento endodôntico correto. As sondagens periodontais cuidadosas são imprescindíveis antes de se indicar o retratamento endodôntico convencional ou cirúrgico.
Dentes com fraturas coronárias verticais ou oblíquas e fraturas radiculares permanecem sensíveis a percussão e a mastigação. A análise do caso por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico é imprescindível para completar o diagnóstico.
INDICAÇÕES
Do ponto de vista endodôntico, toda vez que surge um insucesso, a opção recai sobre duas condutas básicas: a cirurgia perirradicular ou o retratamento convencional, que, quando bem indicados, proporcionam um bom prognóstico. A escolha entre uma ou outra opção depende de fatores, como: acesso ao canal; localização e situação anatômica do dente; envolvimento com peças protéticas; qualidade do tratamento endodôntico anteriormente realizado; e envolvimento periodontal.
Assim, a análise criteriosa da situação clínica, em sua totalidade, é fundamental para a escolha entre a opção cirúrgica e o retratamento convencional,a fim de se optar pela indicação mais acertada e com mais possibilidade de sucesso.
O retratamento endodôntico pode ser indicado:
• Quando um exame radiográfico revelar obturação endodôntica inadequada de um canal radicular. Nos casos em que a obturação endodôntica é inadequada e uma nova restauração protética do dente se faz necessária, mesmo não havendo manifestação clínica radiográfica de insucesso, o retratamento do canal deve ser realizado. As substituições de restaurações coronárias, com ou sem o uso de retentores intrarradiculares em dentes com obturações endodônticas inadequadas, podem provocar a comunicação do canal radicular com o meio bucal. Isto contamina o canal radicular e propicia condições imediatas ou mediatas para o surgimento de manifestação clínica e/ou radiográfica adversa, em dentes que anteriormente se comportavam como sucesso.
Retratamento endodôntico. Indicação. Obturação inadequada do canal e presença de lesão perirradicular.
• Quando o exame clínico revelar exposição da obturação do canal radicular ao meio bucal por um longo período. Magura et al., recomendam o retratamento endodôntico em dentes sem restaurações coronárias, em que as obturações dos canais ficaram expostas ao meio bucal por 3 meses ou mais.
Retratamento endodôntico. Indicação. Obturação do canal exposta ao meio bucal.
• Quando o exame clínico do dente tratado endodonticamente revelar: persistência de sintomas objetivos; desconforto a percussão e a palpação; fístula ou edema; mobilidade; impossibilidade de mastigação.
• Quando observamos no exame radiográfico de um dente tratado endodonticamente: presença de rarefações ósseas em áreas perirradiculares previamente inexistentes, incluindo rarefações laterais; espaço do ligamento periodontal aumentado, maior que 2 mm; ausência de reparo ósseo em uma reabsorção perirradicular;
aumento de uma área radiotransparente; não formação de nova lâmina dura; evidência de progressão de uma reabsorção radicular.
• O retratamento também deve ser indicado para os dentes que serão submetidos à cirurgia perirradicular, nos casos em que o canal radicular se apresenta inadequadamente instrumentado e obturado. A obturação retrogada, realizada em canais deficientemente obturados, por si só não é fator de sucesso cirúrgico. O retratamento endodôntico pode ser realizado via convencional (coroa-ápice) ou através da loja cirúrgica (retroinstrumentação e retrobturação).