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Cefaléias Importância Clínica
Prof. Dr. José Geraldo Speciali
Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
ADÃO E EVA
EXPULSOS DO PARAÍSO
Michelangelo
Capela Sistina
Mecanismos de Origem das Cefaléias
Nem todas as estruturas da cabeça são sensíveis á dor.
São relativamente insensíveis a dor:
			 
			 parênquima cerebral;
			 
			 pequenas artérias da superfície.
			
			 Os receptores para a dor localizados nas estruturas 
sensíveis são estimulados 
por dilatação, contração 
dos vasos sanguíneos
			
			.
Anatomia 
Qualquer situação que provoque alterações 
em algumas dessas
estruturas pode levar á dor de cabeça.
Cefaléias : Classificação
 
 I. Segundo a etiologia
 I.a Cefaléias primárias 
 I.b Cefaléias secundárias
 II. Segundo a instalação da dor
 II.a Cefaléias explosivas 
 II.b Cefaléias agudas.
 II.c Cefaléias subagudas 
 II.d Cefaléias crônicas
 	 recidivantes
 persistentes
 CEFALÉIAS PRIMÁRIAS 
1. Enxaqueca com aura
 sem aura
			 
2. Cefaléia tipo tensional episódica (frequente/infrequente)
 					 crônica
3. Cefaléias em salvas e outras cefalalgias trigemino-								autonômicas
4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural (idiopática em facadas, por estímulo frio, de esforço, da atividade sexual ) 
Cefaléias secundárias
5. Headache attributed to with head and neck trauma
6. Headache caused by or associated with cranial and cervical vascular disorders
7. Headache attributed to non-vascular intracranial
 disorder and other causes
8. Headache attributed to or associatd with substances or their withdrawal
9. Headache associated with infection
10. Headache attributed to metabolic and non-infectious systemic disorders
11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures
12. Headache attributed to psychiatric disorders
13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain
14. Headache not classicable
Cefaléias Primárias
 
1.1 Migrânea sem aura 9% ( 7-11)
1.2 Migrânea com aura 6% ( 5-8) 
2.1 Cefaléia tipo tensional episódica 66% ( 62-69)
2.2 Cefaléia tipo tensional crônica 3% ( 2-5 )
3.1 Cefaléia em salvas 0,1% ( 0-1 )
4.1 Cefaléia idiopática em facadas 2% ( 1-4 )
4.2 Cefaléia por compressão externa 4% ( 3-6 )
4.3 Cefaléia por estímulo frio 15% (12-17 )
4.4 Cefaléia benigna da tosse 1% ( 0-2 )
4.5 Cefaléia benigna do esforço 1% ( 0-2 )
4.6 Cefaléia associada a atividade sexual 1% ( 0-2 )
 
Cefaléia da ressaca 72%
Cefaléia da febre 63%
Cefaléia metabólica 22%
Cefaléia do nariz e dos seios paranasais 15%
Cefaléia postraumática 4%
Cefaléia por drogas 3%
Cefaléia ocular 3%
Cefaléia da coluna cervical 1%
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E/OU RADIOLÓGICA?
- História não sugestiva de cefaléia primária
- Cefaléias primárias que não respondem às medidas terapêuticas indicadas
- Alterações no exame clínico e/ou neurológico (não sequelares)
- Cefaléia de início agudo, recente e de forte intensidade 
- Mudança de característica de cefaléia crônica
- Cefaléia de esforço e explosiva
- Cefaléia com componente facial de dor
- Cefaléia associada à infecção pelo vírus HIV
- Cefaléia noturna de início recente
- Estado enxaquecoso resistente à medicação (principalmente no sentido de afastar patologias inflamatórias ou infecciosas do espaço subaracnoideo)
 Dificuldade no Atendimento
 Cefaléia é o sintoma neurológico que mais se associa as mais diversas doenças
 As etiologias podem ser desde emocionais até doenças crônicas ou agudas letais
 Traz insegurança aos médicos que atendem ao doente
Alertas em Cefaléia
DADOS NA HISTÓRIA
ALERTAS
Idade
Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação e evolução 
A primeira cefaléia
Mudança de padrão em relação às crises anteriores
Mudança de padrão da aura ou aura atípica
Início súbito e/ou recente
Desencadeada por esforço físico e atividade sexual
Evolução progressiva
Piora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual)
A pior cefaléia
Sintomas associados
Febre
Náuseas e vômitos
Sintomas neurológicos focais
Distúrbio da consciência
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
Antecedentes
História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma 
e outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaléia
		EXAME FÍSICO
		ALERTAS
		Pressão arterial
		Elevação súbita (acima de 25%) da PA 
		Temperatura
		Febre
		Percussão
		Seios da face
		Palpação do crânio
		Presença de pontos dolorosos (seios da face)
Arterias temporais superficiais 
		Ausculta
		Arterias carótida e globo ocular 
		Otoscopia
		
Alertas em Cefaléia
EXAME NEUROLÓGICO
ALERTAS
Consciência
Alteração
Nervos cranianos
Edema de papila, distúrbio da motricidade 
ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sinas focais
Sensibilidade
Coordenação
Reflexos
Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos
Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaléia
 §         A primeira ou pior cefaléia 
      Hemorragia subaracnóide
§         Meningite
§         Lesão estrutural com efeito de 																massa
								
 §        Neuroimagem
 §      Exame de LCR
Alertas em Cefaléia
§         §         Início após os 50 anos
§         Arterite temporal
§         Lesão estrutural com efeito de 									massa
 §         VHS
 §         Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
 §     Início súbito
§          Hemorragia subaracnóide
§         Lesão estrutural com efeito 							de massa
 §     Neuroimagem
 §     Exame de LCR
Alertas em Cefaléia
 §         Cefaléia refratária e progressiva
     Lesão estrutural com efeito de 								 massa
 Hematoma intracraniano
         Abuso de analgésicos
 §         Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
 §         Anormalidades ao exame neurológico
          Lesão estrutural com efeito de massa
          Mal-formação arteriovenosa
          AVC
          Vasculite
 
 §         Exames laboratoriais
 §         Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
 §         Febre ou sinais de doença sistêmica
          Meningite, encefalite
          Infecção sistêmica
          Doenças do colágeno
 §         Exames laboratoriais
 §         Exame de LCR
 §         Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
 § História de câncer ou AIDS
          Meningite
         Abscesso cerebral
          Tumores primários ou metastáticos
 §         Exames laboratoriais
 §         Exame de LCR
 §         Neuroimagem
 Cefaléia na Emergência
Pacientes com baixo risco para cefaléia secundária
 - Jovem
 - Com cefaléia pregressa e/ou história familiar
 - Alerta, orientado, com capacidade de deambular
 - Exame neurológico repetidamente normal
 - Sem febre
 - Sem qualquer evidência de irritação meníngea
Cefaléia na Emergência
Pacientes com elevado risco para cefaléia secundária
 - Papiledema
 - Alteração da consciência e/ou orientação
 - Sinais neurológicos focais
 - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso
PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
 Alguns Números da Cefaléia
RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da população procura médicos 
 intermitentemente, por cefaléia
FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o terceiro diagnóstico mais comum (10,3%) em ambulatórios de clínica geral
 FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefaléia é o diagnóstico mais
 comum em ambulatórios de neurologia (28,5%)
 SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes 
		 procuraram a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas (UE)
 com queixa principal de cefaléia
 BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram
 conseqüentes a cefaléia enquanto queixa principal
 Cefaléia nos Postos de Saúde
 Porcentagem de pacientes que procuram Posto de Saúde com queixa de cefaléia 9,3%
 
 Causas : Migrânea 45,1
 Cefaléia tipo tensional episódica 7,7
 Febre 15,7
 Pico hipertensivo 11,0
 Sinusite 7,8
 Substancias 4,6
 Outros 8,1
MIGRÂNEA
Fatores Precipitantes:
 jejum ou falta de uma das refeições
 redução ou excesso de horas dormidas
 fadiga, odores
 distúrbios emocionais
 alterações dos níveis hormonais (menstruação)
 mudanças de clima e altitude
 bebidas e alimentos.
 Aspectos Epidemiológicos 	das Cefaléias Primárias
 
	 PRÓDROMOS DA ENXAQUECA
Estado Mental : depressão, euforia, irritabilidade,hiperatividade, sonolência, falante, inquietude
Neurológicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de concentrar-se
Gerais : sensação de frio, desejos alimentares,anorexia, diarréia/constipação, retenção de fluidos, sede, indolência 
A MULHER
 QUE CHORA
Picasso
MIGRÂNEA COM AURA
Enxaqueca clássica
AURA: é o conjunto de manifestações neurológicas de origem 
central, que podem ou não estar relacionados á cefaléia,surgindo
antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausência,com duração
de até uma hora.
Sintomas Neurológicos após 5 a 20 min CEFALÉIA
Exemplos de aura: Alterações visuais; distúrbios da fala e da
linguagem; parestesias das mãos; distúrbios auditivos.
*Aura de migrânea sem cefaléia
Migrânea - Aura 
 ENXAQUECA COM AURA
 ( disfunção cortical e/ou do tronco cerebral )
Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos
Dura menos de 60 minutos
Seguida imediatamente após ou no máximo em uma hora da cefaléia típica
A cefaléia pode não existir ou surgir antes, durante ou após
 
ENXAQUECA : clínica e
 diagnóstico diferencial
 ENXAQUECA COM AURA
Aura típica : visual
 sensitiva 
 motora
 disfásica
Aura basilar : disartria
 vertigem
 tinitus
 hipoacusia
 ataxia
 parestresia bilateral
 paresia bilateral
 alterações da consciência
Michelangelo
Parte de
O JUIZO FINAL
Capela Sistina
 
ENXAQUECA SEM AURA
Duração das crises de 4 a 72 horas 
Pelo menos 2 ( dois ) de
 Unilateral
 Pulsátil
 Intensidade moderada ou severa
 Agravada por atividade física
Pelo menos 1 ( um ) de
 Náuseas e/ou vômitos
 Foto e fonofobia
Acrescidos de
 Exames clínico e neurológico normais
Diagnostico da Migrânea
Sua dor de cabeça: 
É mais forte em um dos lados da cabeça ? 
  sim  não
É pulsátil (latejante) ? 
  sim  não
Atrapalha suas atividades normais ?
 sim  não
Piora com atividade física ?
 sim  não
Diagnostico da Migrânea
Duração das crises:
Duram de 4 a 72 horas ?
 sim  não
Durante as crises:
Luz e som incomodam ?
 sim  não
Você sente náuseas ou apresenta vômitos ?
 sim  não
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
Se você pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabeça, na qual 0 é nenhuma dor e 10 seria a pior dor que você pudesse sentir, qual seria ?
 0 1	 2	3	4	5	6	7	8	9	10
 
Nos últimos 6 meses, se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares, onde 0 seria nenhuma interferência e 10 seria a extrema interferência quando você estivesse com dor, qual seria ?
 0 1	 2	3	4	5	6	7	8	9	10
 
Nos últimos 6 meses , se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu na sua capacidade de trabalhar , onde 0 seria nenhuma e 10 seria a extrema interferência, quando você estivesse com dor, qual seria ? 
 
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perdas e faltas devido à Migrânea nos Funcionários do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto
 Faltas e horas não trabalhadas / mês
Categoria do Índice de Dor
Funcionários que apresentavam queda de rendimento
n
Média de horas mensais não trabalhadas por faltas
Média de horas mensais não trabalhadas por queda do rendimento
Média do total de horas mensais não trabalhadas
0
4
0
0,3
0,3
1
34
0
0,9
0,9
2
413
0,1
5,8
5,9
3
288
0,8
5,8
6,3
4
31
1,2
21,4
22,6
MÉDIA
0,1
6,4
6,5
n: valor absoluto
 Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin
 Enxaqueca CTT episódica CTT crônica 
Aura sim ou não não não 
Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral 
Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital
Intensidade moderada/severa aca/moderada idem
Caráter pulsátil pressão pressão
Atividade física piora pode melhorar indiferente
Náusea/vomito sim não não
Foto/fonofobia sim não não
Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês
Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem
História familiar sim menos freqüente idem
Período menstrual agrava não agrava não agrava
Cefaléias em Salvas
Cefaléias em Salvas
 Migrânea Cefaléia em salvas
Aura sim / não não
Localização fronto-temporal orbitária => hemicrânica
Lateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado 
Intensidade moderada ou severa insuportável
Caráter pontadas pulsátil urente, pressão 
Freqüência algumas por mês/ano 2 a 3 diária
Duração 4 a 72 horas 30 a 60 min
Instalação gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos
Sinais autonômicos gastro-intestinais outros
Predomínio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1)
Fatores desencadeantes vários álcool
Hiperexitabilidade neuronal na Migrânea
Interictal 
 a) Reatividade anormal ao CO2
 b) Hiperpefusão e reatividade cerebrovascular 	anormal
 c) Resposta de arrasto aumentada ao EEG
 d) Aumento no contingente de variação negativa
 e) Menor limiar e maior incidência de fosfenos à 					estimulação magnética
 f) Maior instabilidade das membranas neuronais
 g) Potenciais evocados 
Hipersensibilidade cortical
 
 - Deficiência de Magnésio ( Ramadan e col, Headache, 
 1989; 29:416-19)
 - Disfunção mitocondrial
 
 - Óxido Nítrico
 
 - Aumento de aspartato e glutamato
 ( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28)
 
 - Disfunção dos canais de Cálcio tipo P/Q (cromossoma 19p13 na migrânea hemiplégica familiar) 				(Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA
Estímulos exógenos ou endógenos
Hiperexitabilidade encefálica
Predisposição genética
premonitórios
aura
dor
sintomas gastro-
intestinais
Ativação de áreas 
inespecíficas e 
específicas (locus
 cerúleos e núcleo
 dorsal da rafe, 
origem da crise 
mas não da dor)
Dienner e col, 1995
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA
Aura
- Fluxo sangüíneo cerebral ( Olesen e col, Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 : 1689-92)
- Depressão alastrante de Leão ( Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 ) 
- Estimulação direta occipital
- Estimulação via Locus coeruleus (Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 ) 
*
*
*
Transmissão da dor
Ativação do nervo sensitivo
Óxido nítrico 
Neuropeptídeos
Gânglio
Trigeminal
Serotoninérgico
Parassimpático
DOR
Vasodilatação
Córtex
Gatilho do ataque
Tálamo
‘Gerador ?
Migrânea: Hipóteses Combinadas
Vasos intracranianos
DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA
Caminhos da dor
- Inflamação neurogênica => tronco cerebral => tálamo (via trato V- talâmico e formação reticular mesencefálica ) => córtex => consciência
 1o. neurônio - gânglio de Gasser
 2o. neurônio - núcleo do trigêmeo + 			 substancia gelatinosa de Rolando C1-2
 3o. neurônio - núcleos talâmicos ( região ventro 	 basal e núcleos mediais )
 Córtex - local desconhecido
Cefaléias em Salvas
PET durante crise de cefaléia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 )
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Tratamento da Migrânea
	Da crise
	Profilático
	Situações especiais
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Tratamento da Migrânea
 Da crise
	Pródromo = metoclopramida + AINEs
	Aura = bloqueadores dos canais de calcio, 		furozemida, metoclopramida + AINEs
	Cefaléia = específicos, não-específicos
	Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, 			neurolépticos
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Tratamento da Migrânea
	 Profilático
	Bloqueadores dos canais de cálcio
	Beta-bloqueadores
	Antidepressivos
	Antiepilépticos
 Antiserotonínicos
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Tratamento da Migrânea
	 Situações especiais
 Gravidez
 Migrânea menstrual (da crise, profilaxia intermitente)
 Migrânea e anticoncepcional
 Na emergência
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Tratamento da Cefaléia do Tipo Tensional
 Fatores desencadeantes e mantenedores
 Terapia não farmacológico
 Tratamento farmacológico
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Tratamento das Cefaléias em Salvas
 Da crise
 Profilático
 Fatores desencadeantes e mantenedores
CEFALÉIA CRÔNICA 
DIÁRIA
(CCD)
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Cefaléia em 15 dias ou mais por mês
Duração maior que 4 horas por dia (exclui-se Cefaléia em Salvas, Hemicrania Paroxística Crônica, Nevralgia do Trigêmeo )
Quadro perdurando mais de 3 meses
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Cefaléia Crônica diária
	Migranea Transformada (Crônica)
	Cefaléia do Tipo Tensional Crônica
	Cefaléia Crônica Diária de Início Súbito
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
 Cefaléia Crônica diária
Facilitadores do aumento da 
freqüência de crises
Abuso de analgésicos
Evolução natural
PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF ILLNESS
	Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N. 
Headache, 2001; 41:629-637
Homeostase do ferro 
na substancia periaquedutal
 está seletivamente, 
persistentemente e progres-
sivamente diminuída nos 
migranosos e nos com
 CCD, possivelmente causada
 por repetidos ataques de
 cefaléia
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Cefaléia Crônica diária
 Tratamento
	 Da síndrome dolorosa
 Da síndrome de abstinência
 
 Ambulatorial
 Internação
Prof. Dr. José Geraldo Speciali
Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
speciali@netsite.com.br
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