Neuro Cefaleia

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Aula 4 – Mariana + Manual do Residente de Clínica Médica 2ª ed. 
INTRODUÇÃO 
• 3 bilhões de indivíduos no mundo têm cefaleia (Global 
Burden Disease, 2016); alta prevalência ao longo da vida 
(90% homens e 99% muheres). 
• Prevalência de 26,1% para tipo tensão e 14,4% para 
migrânea/enxaqueca (embora seja a mais comum na 
emergência; principal causa de anos vividos com 
incapacidade, dos 15-49 anos ). 
• Cefaleia: 3ª queixa mais frequente nos ambulatórios; 4ª 
queixa mais comum na emergência; 9,3% das consultas 
da ESF não agendadas. 
• Definição: cefaleia é todo processo doloroso referido no 
segmento cefálico, podendo envolver tanto estruturas 
faciais quanto cranianas. 
• Estruturas sensíveis a dor: couro cabeludo, periósteo, 
parte basal da dura-máter e estruturas faciais (seios 
paranasais, mucosa nasal e da cavidade oral), vasos 
sanguíneos extracranianos, artérias do polígono de 
Willis, seios venosos e tributárias, nevos cranianos (V, 
VII, IX e X) e nervos cervicais superiores. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Primária: não estão associadas a nenhuma alteração 
estrutural (ex.: não tem tumor, hemorragia, 
compressão, distensão); predisposição genética; mais 
frequentes em qualquer faixa etária. 
• Secundária: associação com doença orgânica. 
INVESTIGAÇÃO 
• História clínica: idade de início, localização, 
circunstâncias da instalação, caráter da dor (latejante, 
aperto), intensidade (EVA de 0 a 10), duração 
(segundos, horas, dias), agravamentos (luz, som, 
atividade física, ao abaixar a cabeça), história familiar de 
cefaleia, medicamentos (ACO, antipsicóticos, 
anticoagulantes, uso abusivo de analgésicos e anti-
inflamatórios), comorbidades (câncer, HIV+, histórico 
de trombose), relação com o sono, impacto na rotina 
diária e aspectos emocionais. 
• Exame físico: PA, temperatura, palpação do crânio, 
percussão dos seios da face, ausculta de carótidas 
(sopro devido a dissecção de carótida), percussão da 
mastoide, exame neurológico, fundo de olho 
(papiledema) e sinais meníngeos. 
CLASSIFICAÇÃO (ICHD) 
 
 
Obs.: O diagnóstico das cefaleias não é excludente e não 
raramente pode-se fazer o diagnóstico de ≥ 2 tipos de 
cefaleia em um único doente. 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
MIGRÂNEA/ENXAQUECA 
• Reação neurovascular anormal, relacionada à herança 
genética multifatorial, desencadeada por fatores 
ambientais (gatilhos). 
• Fatores precipitantes: estresse, ciclo menstrual, bebida 
alcoólica, insônia, ACO, alimentos específicos (vinho 
tinto, abacaxi, chocolate, café), jejum prolongado, 
anormalidade do sono, quadros emocionais, certos 
odores e fadiga. 
• Deriva do grego hemicrania (metade da cabeça): dor 
unilateral e fronto-temporal. 
• História familiar: 37-91%. 
• Mais comum em adultos jovens: 20-49 anos 
(principalmente mulheres). 
• Sensibilidade aumentada do segmento cefálico, com 
menor limiar de desconforto com estímulos olfatórios, 
gustatórios, mecânicos e sonoros que indivíduos não 
enxaquecosos, mesmo nos períodos intercríticos. 
• Comorbidades psiquiátricas são comuns (ansiedade, 
depressão, transtorno bipolar, síndrome do pânico). 
Quando associadas aos transtornos do sono, são as 
principais causas de refratariedade ao tratamento. 
• Formas clínicas: 
✓ Migrânea sem aura (80%). 
✓ Migrânea com aura (15-20%). 
✓ Migrânea crônica: cefaleia que ocorre em 15 ou 
mais dias/mês por > 3 meses, a qual, em ao menos 
8 dias/mês, possui características de cefaleia 
migranosa. 
✓ Complicações da migrânea: AVEi. 
✓ Estado migranoso: crise de migrânea debilitante 
durando > 72h. 
✓ Provável migrânea. 
✓ Síndromes episódicas que podem estar associadas 
à migrânea (ex.: vômitos cíclicos nas crianças). 
 
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• Quadro clínico: 
1. Pródromo: 
✓ 24-48h antes da fase álgica; 
✓ Manifesta-se com: distúrbios do humor 
(irritabilidade, depressão), distúrbios do sono 
(insônia, sonolência), alterações na capacidade 
intelectual (concentração), distúrbios 
gastrintestinais (anorexia, bulimia). 
2. Aura: 
✓ Sintoma neurológico focal transitório: 
- Visual (mais comum); 
- Sensitiva (paresia, hipoestesia, hipersensibilidade 
ao toque); 
- Motora; 
-Afásica (anormalidades na linguagem). 
✓ Progressiva em 5-20min; 
✓ Duração < 60min; 
✓ Pode preceder ou acompanhar a dor; 
✓ Em 20% dos casos pode vir isolada. 
Obs.: A persistência do déficit neurológico após a crise com 
aura associada à lesão isquêmica nos exames de imagem 
configura infarto migranoso (migrânea complicada). 
 
 
Espectro de fortificação: escotoma + teicopsia (aura mista). 
3. Fase álgica: 
✓ Cefaleia de início insidioso (pico em 1-2h); 
✓ Caráter pulsátil (85%); 
✓ Localização fronto-temporal (50-60%); 
✓ Intensidade moderada a forte; 
✓ Agravada por atividade física e por movimento da 
cabeça; 
✓ Duração: 4-72h; 
✓ Sintomas associados: náuseas (90%), vômitos 
(30%), fotofobia (80%), fonofobia, osmofobia, 
diarreia, anorexia, visão borrada. 
4. Fase de recuperação (pósdromo): 
✓ Astenia, cansaço, euforia, irritabilidade, depressão, 
dificuldade de concentração, sensibilidade 
aumentada à dor. 
Critérios – migrânea sem aura 
A- Pelo menos 5 episódios na vida preenchendo critérios B 
a D. 
B- Episódios de cefaleia com duração de 4-72h (sem 
tratamento com com tratamento ineficaz). 
C- A cefaleia tem, pelo menos, duas das quatro 
características seguintes: 
✓ Localização unilateral; 
✓ Caráter pulsátil; 
✓ Intensidade moderada ou forte; 
✓ Agravada por atividade física rotineira (ex.: 
caminhar ou subir escada). 
D- Durante a cefaleia, pelo menos, um dos seguintes: 
✓ Náuseas e/ou vômitos; 
✓ Fotofobia e fonofobia. 
E- Não se encaixa em outro diagnóstico de cefaleia. 
Obs.: Quando a migrânea se manifestar com aura, somente 
2 crises preenchendo os critérios B a D fecham o diagnóstico. 
• Fisiopatologia: 
✓ Cérebro predisposto + gatilho → depressão cortical 
alastrante → impulso elétrico → nociceptores 
trigeminais periféricos na dura-máter → 
neuroquinina A, substância P e CGRP → receptores 
dos vasos meníngeos → vasodilatação + inflamação 
neurogênica → nervo trigêmeo → gânglio do 
trigêmeo → núcleos do trigêmeo (tronco 
encefálico) → tálamo → córtex sensitivo 
(processamento da dor). 
• Tratamento da fase aguda: 
✓ Não farmacológico: repouso e gelo. 
✓ Farmacológico: 
Analgésicos 
o Paracetamol (500-750mg); dipirona (1-2g). 
AINEs 
o AAS (1g); naproxeno (550-1.250mg); 
ibuprofeno (200-800mg); piroxicam (200-
400mg); cetoprofeno (100mg); corticoide. 
Derivados ergóticos* 
o Vasoconstritores; 
o Usar até 4h após início da dor; 
o Náuseas e vômitos; 
o Contraindicação: doença coronariana, AVE, 
HAS grave, gravidez e amamentação; 
o Exemplos: tartarato de ergotamina (1-2mg por 
via sublingual ou retal); mesilato de di-
hidroergotamina (0,5mg em spray nasal). 
 
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Triptanos* 
o Agonistas do 5HT1B e 5HT1D; 
o Maior tolerabilidade; 
o Pode iniciar após muito tempo da crise; 
o Contraindicação: sumatriptano na gestação 
classe C; 
o Exemplos: 
- Sumatriptano (50-200mg/dia VO ou 6-
12mg/dia SC); 
- Naratriptano 2,5-5mg/dia VO; 
- Zolmitriptano 2,5-5mg/dia VO (desuso); 
- Rizatriptano 5-10mg/dia VO; 
- Eletriptano 40-80mg/dia VO. 
• Protocolo nacional para diagnóstico e manejo das 
cefaleias das unidades de urgência do Brasil (2018). 
 
 
Obs.: O uso de opioides no tratamento da crise de enxaqueca 
deve ser desencorajado, já que existem medicações mais 
eficazes que não têm o risco de abuso e dependência. 
 
• Tratamento profilático: 
✓ Interferência na rotina do paciente; 
✓ Frequência de crises (≥ 3 crises/mês); 
✓ Falência das medicações agudas; 
✓ Alguns subtipos de auras; 
✓ Preferência do paciente; 
✓ Reavaliar após 8 semanas; 
✓ Duração:6 meses a 4 anos (média de 1 ano). 
 
Migrânea crônica: preferir topiramato. / Nefrolitíase e idade 
fértil: contraindica topiramato. / Asma: contraindica 
propranolol. 
 
Toxina botulínica: somente migrânea crônica. 
 
Anticorpos monoclonais (Anti-CGRP). 1 aplicação SC 
1x/mês. Quase nenhum efeito colateral. Boa resposta. 
Custo elevado (planos de saúde não cobrem). 
CEFALEIA TIPO TENSÃO (CTT) 
• Cefaleia primária mais frequente (40-78%); 
• Pior no final do dia; 
• Tem caráter de pressão ou aperto; 
• Localização bilateral (frontal ou nucal); 
• Não é agravada por atividades físicas de rotina; 
• Pode estar associada a rigidez da musculatura cervical; 
• Classificação: 
✓ CTT episódica infrequente: < 1 dia/mês (< 12 
dias/ano) → mais comum (situações de estresse 
emocional). 
✓ CTT episódica frequente: 1 a 14 dias/mês por > 3 
meses. 
✓ CTT crônica: ≥ 15 dias/mês por > 3 meses (≥ 180 
dias/ano). 
 
 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
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Critérios – CTT episódica 
A- Pelo menos 10 episódios na vida preenchendo critérios 
B a D. 
B- Episódios de cefaleia como duração de 30 min a 7 dias. 
C- A cefaleia tem, pelo menos, duas das quatro 
características seguintes: 
✓ Localização bilateral; 
✓ Em pressão ou aperto (não pulsátil); 
✓ Intensidade leve a moderada; 
✓ Não é gravada por atividade física rotineira. 
D- Ambos dos seguintes aspectos: 
✓ Ausência de náuseas ou vômitos; 
✓ Apenas um dos sintomas: fotofobia ou fonofobia. 
E- Não se encaixa em outro diagnóstico de cefaleia. 
 
• Protocolo nacional para diagnóstico e manejo das 
cefaleias das unidades de urgência do Brasil (2018). 
✓ Orientar quanto à baixa gravidade do quadro; 
✓ Medidas educativas (sono regular, controle do 
estresse); 
✓ Prescrição de analgésicos e/ou AINEs: 
- Associações com cafeína aumentam a eficácia 
analgésica; 
- Se não há resposta em 1 ou 2h com uma 
medicação, pode-se usar outra; 
- Exemplos: paracetamol 750-1.000mg até 6/6h; 
dipirona 500-1.000mg até 6/6h; ibuprofeno 400-
800mg até 6/6h; diclofenaco 50mg até 8/8h; 
cetoprofeno 50mg até 6/6h; naproxeno sódico 
500mg dose inicial e 250 mg até 6/6h. 
• Tratamento profilático: 
✓ Cefaleia tensional crônica (≥ 15 dias/mês por > 3 
meses); 
- Antidepressivos tricíclicos (1ª linha; amitriptilina), 
mirtazapina, topiramato (ainda não há consenso) e 
auxílio psicológico ou psiquiátrico. 
CEFALEIA TRIGÊMINO-AUTONÔMICA 
• Dor excruciante, orbitária e com sintomas autonômicos 
(lacrimejamento; rinorreia; ptose; miose; hiperemia 
conjuntival; congestão conjuntival e nasal; edema 
palpebral; sudorese frontal ou facial; sensação de 
plenitude na orelha – ipsilateral à dor). 
• Tipos: 
✓ Cefaleia em salvas; 
✓ Hemicrania paroxística; 
✓ Hemicrania contínua; 
✓ Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração 
(SUNT/SUNA). 
• Sempre afastar quadro secundários (dissecção 
carotídea, HSA, tumoração). 
 
 
 
 Cefaleia em salvas (CLUSTER): 
• Sexo masculino (6:1); 
• Entre 20 e 30 anos de idade; 
• Etilistas, fumantes, hipoxemia e agentes 
vasodilatadores (gatilho); 
• Associada com traumatismo craniano e história familiar 
de cefaleia; 
• Dor excruciante, periorbitária ou temporal; 
• Pelo menos um sintoma autonômico ipsilateral; 
 
• Em até 5% dos casos, é secundária a uma doença 
(adenoma de hipófise, tumor do seio cavernoso ou do 
clivus, meningioma parasselar, aneurisma encefálico e 
fraturas craniofaciais). 
Critérios – cefaleia em salvas 
A. Pelo menos 5 episódios na vida preenchendo critérios B 
a D. 
B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, 
supraorbitária e/ou temporal, durando 15min-3h, se 
não tratada. 
C. Acompanhada pelo menos um dos seguintes sinais ou 
sintomas ipsilaterais: 
✓ Lacrimejamento; rinorreia; ptose; miose; hiperemia 
conjuntival; congestão conjuntival e nasal; edema 
palpebral; sudorese frontal ou facial; sensação de 
plenitude na orelha; 
✓ Sensação de inquietude ou agitação. 
D. As crises têm uma frequência de 1 crise/2 dias a 8 
crises/dia. 
✓ Por semanas a meses, seguidas por períodos de 
remissão de ao menos 14 dias, até vários meses. 
E. Não se encaixa em outro diagnóstico de cefaleia. 
 
• Tratamento das crises agudas: 
 
➔Analgésicos comuns e opioides são ineficazes! 
➔Estudos com os anticorpos anti-CGRP – ex.: emgality 
(ótima resposta na crise). 
• Tratamento profilático: 
✓ Verapamil 240-480mg VO; 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
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✓ Carbonato de lítio 300-1.200 mg/dia, com 
regulação da dosagem pelo nível plasmático (0,7-1 
mmol/L); 
✓ Valproato de sódio; 
✓ Indometacina. 
 
Obs.: Orientar o diário da dor nas cefaleias primárias! 
CEFALEIAS SENCUNDÁRIAS 
Sinais de alerta para cefaleia secundária (mnemônico 
SNOOP): 
S (SYSTEMIC) Sinais sistêmicos como toxemia, rigidez 
de nuca, rash cutâneo, portadores de 
neoplasia ou HIV, usuários de 
imunossupressores. 
N (NEUROLOGIC) Presença de déficits neurológicos 
focais, edema de papila, convulsão. 
O (OLDER) Cefaleia que iniciou após os 50 anos 
O (ONSET) Cefaleia de início súbito ou primeira 
cefaleia 
P (PATTERN) Mudança do padrão de cefaleia prévia 
ou cefalia progressiva (intensidade, 
frequência ou duração) ou cefalia 
refratária. 
CEFALEIA ATRIBUÍDA À TRAUMA OU LESÃO 
CEFÁLICA E/OU CERVICAL 
 
Obs.: Cefaleia cervicogênica → associada a traumatismo 
cervical tipo chicote (após acidentes automobilísticos). 
 
CEFALEIA ATRIBUÍDA À TRANSTORNO VASCULAR 
CRANIANO E/OU CERVICAL 
 
 
Arterite de células gigantes: 
• Idade > 50 anos; 
• Sintomas sistêmicos (febre, mialgia); 
• Claudicação da mandíbula; 
• Dor à palpação da artéria temporal; 
• VHS elevada; 
• Diagnóstico: biópsia da artéria temporal; 
• Tratamento: prednisona dose alta. 
 
Emergência neurológica: risco de amaurose irreversível. 
 
CEFALEIA ATRIBUÍDA À TRANSTORNO 
INTRACRANIANO NÃO VASCULAR 
 
CEFALEIA ATRIBUÍDA À UMA SUBSTÂNCIA OU À 
SUA SUPRESSÃO 
 
 
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 Cefaleia por uso excessivo de medicamentos: cefaleia 
ocorrendo em ≥ 15 dias/mês em um paciente com uma 
cefaleia primária pré-existente e desenvolve como 
consequência do uso regular e excessivo de medicação 
aguda ou sintomática para cefaleia (em ≥ 10 dias ou ≥ 
15 dias/mês) por > 3 meses. 
• ≥ 10 dias/mês por > 3 meses: ergotamínicos, triptanos, 
opioides, associação de analgésicos, múltiplas classes. 
• ≥ 15 dias/mês por > 3 meses: analgésicos simples 
(paracetamol, dipirona, AAS e AINEs). 
 
CEFALEIA ATRIBUÍDA À INFECÇÃO 
 
Obs.: Prova de Brudzinski é essencial. 
 
CEFALEIA ATRIBUIDA À TRANSTORNO DA 
HOMEOSTASE 
 
 
 Hipertensão intracraniana idiopática: 
• Mulheres jovens e obesas na 3ª ou 4ª década de vida; 
• Papiledema, defeitos do campo visual e paralisia do 
abducente; 
• Dificuldade na reabsorção do líquor sem levar a uma 
hidrocefalia; 
• Diagnóstico: pressão > 20cm H2O + ausência de uma 
causa para a hipertensão intracraniana (neuroimagem 
com nada que justifique). 
• Tratamento: medicamentos para HIC; se gestante, 
resolve após a gestação. 
 
 
 
 
NEUROPATIAS CRANIANAS DOLOROSAS, OUTRAS DORES 
FACIAIS E CEFALEIAS 
NEURALGIA DO TRIGÊMEO 
• Caráter unilateral, em pontada, latejante, choques; 
• Pode ocorrer ruborização da face e lacrimejamento; 
• Episódios paroxísticos de curta duração; 
• Espontânea ou deflagrada por gatilhos (mastigação, ao 
se barbear ou escovar os dentes); 
• Fisiopatologia: conflito neurovascular (angioRM), 
processo degenerativo, infecções viróticas; 
• Tratamento: carbamazepina, gabapentina e cirurgia.