Anatomia do peritônio

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Anatomia do peritônio
O peritônio é uma membrana serosa de parede dupla que forra a parede abdominal (peritônio parietal) e dela se reflete sem solução de continuidade sobre as vísceras para revesti-las em variável extensão (peritônio visceral), a semelhança do que a pleura faz no tórax. Entretanto, a disposição da pleura é fácil de ser entendida quando comparada com a do peritônio. Isto ocorre principalmente porque as vísceras abdominais sofrem, no curso de seu desenvolvimento, alterações complexas antes de atingir sua forma e posição definitivas. Nestas alterações o peritônio é levado com as vísceras, sofrendo torções, fusões e coalescências. Por outro lado, muitos órgãos abdominais são extremamente móveis e o peritônio tem que se dispor de modo a fixá-los e, ao mesmo tempo, permitir sua mobilidade. A mobilidade de certas vísceras abdominais é tal que a descrição da forma e da posição destas não estará correta se não for qualificada pela indicação das condições existentes no momento da observação.
O peritônio parietal anterior infraumbilical apresenta a prega umbilical mediana, impar e as pregas umbilicais mediais e laterais, pares. Todas elas são produzidas pela presença de estruturas no tecido extraperitoneal:
ligamento umbilical mediano, resultante do úraco (estrutura embrionária que vai da bexiga ao umbigo) fibrosado, produz a prega umbilical mediana
as a.a. umbilicais obliteradas produzem as pregas umbilicais mediais, uma de cada lado
as a.a. epigástricas inferiores produzem as pregas umbilicais laterais, uma de cada lado
Enquanto as pregas umbilicais mediana e mediais chegam ao umbigo, as laterais não o fazem.
Entre a prega umbilical mediana e as pregas umbilicais mediais situa-se a fossa supravesical; entre as mediais e laterais fica a fossa inguinal medial e lateralmente à prega umbilical lateral fica a fossa umbilical lateral.
Acima do umbigo também existe uma prega, formada pelo ligamento falciforme, o qual será visto mais adiante.
Entre os folhetos parietal e visceral está a cavidade peritonial, virtual em estado normal, mas real sob certas circunstâncias, como derrames de ar ou líquido (pneumoperitônio, hemoperitônio, derrames de bile, conteúdo gástrico ou intestinal, etc) ou introdução artificial de ar ou líquido para fins de diagnóstico ou tratamento. Também a abertura cirúrgica ou traumática do peritônio, após secção dos planos parietais, ao permitir a entrada de ar, transforma a cavidade peritoneal de virtual em real.
Em decorrência da disposição das vísceras abdominais, bem como de seu desenvolvimento embrionário, o peritônio apresenta algumas formações próprias:
os mesos que são reflexões do peritônio parietal posterior, constituídos por duas lâminas, que relacionam a parede abdominal com sua respectiva víscera, fixando-a e ao mesmo tempo dando-lhe mobilidade. O espaço entre as duas lâminas do meso é preenchido por tecido extraperitoneal, pelo qual passam vasos, nervos e linfáticos em direção a víscera. Os mesos existentes são o mesentério, para o jejuno e o íleo, o mesocolo transverso, para o colo transverso e o mesossigmóide, para o colo sigmóide.
os ligamentos que são ou reflexões peritoniais de dupla lâmina que vão do peritônio parietal (exceto o posterior, porque aí então seriam mesos) a uma víscera ou reflexões peritoniais entre uma víscera e outra.
os omentos são reflexões peritoniais largas, amplas, que se dispõe entre duas vísceras. Os omentos existentes são o omento menor entre o fígado e a curvatura menor do estômago e a primeira porção do duodeno e o omento maior que vai da curvatura maior do estômago ao colo transverso e deste se dispõe como um “avental”, anteriormente às alças intestinais.
Estes conceitos são generalizações e como tal, admitem exceções. Assim, existem ligamentos que se prendem à parede posterior, como o lienorrenal e a lâmina posterior do ligamento falciforme e ligamentos denominados de mesos, sem partirem da parede posterior, como o mesoapêndice ou o mesossalpinge.
As vísceras abdominais são classificadas conforme sua relação ao peritônio em peritonizadas, extraperitoneais e intraperitoneais.
As peritonizadas são aquelas quase totalmente envolvidas por peritônio visceral, ficando sem este revestimento somente numa estreita faixa que corresponde a região onde o meso ou ligamento se delamina para revestir a víscera, tornando-se peritônio visceral.
As extraperitoneais são aquelas situadas externamente ao peritônio parietal, o qual pode revestir uma ou mais faces da víscera, mas sem envolvê-la quase completamente (neste caso ela seria peritonizada). Em decorrência das alterações ocorridas durante o desenvolvimento embrionário existem dois tipos de vísceras extraperitoneais: as primitivamente extraperitoneais que, desde o início do seu desenvolvimento estiveram localizadas externamente ao peritônio e as secundariamente extraperitoneais que eram inicialmente peritonizadas e tornaram-se posteriormente extraperitoneais em conseqüência a sobreposição de seu meso ao peritônio parietal posterior. As lâminas assim em contato (lâmina posterior do meso e peritônio parietal) unem-se e são substituídas por uma lâmina conjuntiva. A lâmina anterior do meso passa a ser agora parte do peritônio parietal posterior e a víscera torna-se extraperitoneal. Este fenômeno de justaposição e posterior substituição é denominado de coalescência e o conjuntivo que substituiu as lâminas peritoniais é denominado de fáscia de coalescência.
 Esta situação definitiva pode ser artificialmente (por dissecação anatômica ou cirúrgica) revertida pois as fáscias de coalescência permitem uma fácil clivagem, o que permite a manipulação da parede posterior destas vísceras por uma incisão na parede anterior do abdome.
Como a maior parte dos órgãos extraperitoneais situa-se posteriormente ao peritônio parietal posterior é comum chamá-los de retroperitoniais.
A única víscera intraperitoneal é o ovário, pois se situa na cavidade peritoneal. Nesta região, a cavidade deixa de ser virtual para ser real. Além disto, como a tuba uterina se abre tanto para a cavidade peritoneal quanto para o útero e este se comunica com a vagina, a cavidade peritoneal está, por esta via, em comunicação com o meio externo. Assim, enquanto no sexo masculino a cavidade peritoneal é fechada, no sexo feminino é uma cavidade aberta, o que justifica o fato de infecções dos órgãos genitais femininos alcançarem e envolverem o peritônio.
ANDARES SUPRA E INFRAMESOCÓLICO
A cavidade peritoneal é dividida em andares supra e inframesocólicos, separados pelo mesocolo transverso e em uma terceira porção, a porção pélvica, situada abaixo do estreito superior da pelve. Os andares supra e inframesocólicos serão vistos a seguir enquanto a porção pélvica será vista quando do estudo da pelve.
É importante notar que o mesocolo transverso não é um mero septo horizontal póstero-anterior, pois tem uma disposição oblíqua, ínfero-anterior, e tem grande mobilidade, de tal modo que as relações por ele determinadas variam conforme a situação.
O andar supramesocólico contém o fígado, o estômago, o baço, o ligamento falciforme, o omento menor e a maior parte do omento maior. É subdividido pelo fígado em recessos subfrênicos e subhepático:
os recessos subfrênicos ( ou supra-hepáticos ) direito e esquerdo são espaços virtuais entre o peritônio visceral hepático e o peritônio parietal diafragmático, separados um do outro pelo ligamento falciforme. O recesso direito é limitado posteriormente pela lâmina anterior do ligamento coronário, enquanto o recesso esquerdo é limitado posteriormente pelo ligamento triangular esquerdo.
recesso subhepático ( ou hépato-renal ) situa-se entre o peritônio da face visceral do lobo direito do fígado e o peritônio parietal posterior que reveste o rim direito. Posteriormente é limitado pela lâmina posterior do ligamento coronário.
O andar inframesocólico é subdividido em partes superior ( ou direita ) e inferior ( ou esquerda ) pela raiz do mesentério e contém as alças jejunais e ileais, emolduradaspelos colos ascendente, transverso e descendente. Lateralmente aos colos ascendente e descendente existem duas depressões longitudinais, os sulcos paracólicos.
Estes compartimentos e sulcos da cavidade peritoneal determinam como e onde materiais (líquido peritoneal, sangue, pus, etc) contidos na cavidade peritoneal devem se acumular ou deslocar. Os acúmulos ocorrem nos pontos de maior declive, que são o recesso hépato-renal, em ambos os sexos e em decúbito dorsal e a escavação retovesical, no sexo masculino e a escavação reto-uterina, no sexo feminino. Também as curvaturas da coluna vertebral contribuem na determinação destes pontos de acúmulo, criando vertentes naturais para o escoamento. Os sulcos paracólicos e a divisão esquerda do andar inframesocólico drenam para a pelve. Além disto, os sulcos paracólicos também drenam para o recesso hépato-renal e recebem, em especial o direito, o conteúdo da bolsa omental, através do forame epiplóico. A divisão direita do andar inframesocólico é um espaço fechado, em termos de drenagem.
OMENTOS E LIGAMENTOS
No início do desenvolvimento embrionário o intestino primitivo apresenta duas conexões com a parede do corpo. Posteriormente se prende a ela pelo amplo meso dorsal, que vai do esôfago terminal a parte cloacal do intestino posterior. Anteriormente prende-se pelo meso ventral que existe na altura do esôfago terminal, estômago e parte inicial do duodeno. O crescimento do fígado, entre as duas lâminas do meso ventral as afasta uma da outra, tranformando-as em peritônio visceral hepático. O que persiste do meso ventral forma:
o ligamento falciforme, entre a parede anterior do abdome e o fígado. A borda livre, inferior, do ligamento falciforme contém a veia umbilical que, após o nascimento, oblitera-se e forma o ligamento redondo do fígado.
o omento menor, entre o fígado, superiormente e a curvatura menor do estômago e a primeira porção do duodeno, inferiormente. A margem livre do omento menor, direita no adulto, contém o ducto colédoco, a a. hepática e a v. porta e constitui a parede anterior do forame epiplóico, o qual dá acesso à bolsa omental. O omento menor costuma ser dividido em ligamentos hépato-gástrico, entre o fígado e o estômago e hépato-duodenal, entre o fígado e a 1ª porção do duodeno.
entre o fígado e o diafragma forma-se o ligamento coronário. Entre as suas duas lâminas, uma anterior ( ou superior ) e outra posterior ( ou inferior ) está a área nua do fígado, não peritonizada. As duas lâminas se encontram à direita, formando o ligamento triangular direito e à esquerda, formando o ligamento triangular esquerdo.
Como estas estruturas são todas derivadas de uma única, o meso ventral, são contínuas umas com as outras. Assim, o ligamento falciforme continua-se para a direita e para a esquerda como a lâmina anterior do ligamento coronário e a lâmina posterior deste se continua como o omento menor. Daí alguns autores afirmarem ser o ligamento triangular esquerdo formado pelas lâminas esquerdas do ligamento falciforme e do omento menor.
Parte do meso dorsal vai se acolar ao peritônio parietal posterior primitivo em conseqüência ao crescimento, pregueamento e rotação que o intestino primitivo sofre durante seu desenvolvimento. O que persiste forma o mesentério, os mesocolos transverso e sigmóide, o omento maior e os ligamentos gastrofrênico, gastrolienal e esplenorrenal:
o omento maior pende do estômago e passa anterior ao colo transverso. Suas bordas laterais são livres, mas sua parede anterior, formada por duas lâminas peritoniais, curva-se posteriormente constituindo a parede posterior, que ascende para fixar-se no colo transverso. No embrião está composto por quatro lâminas peritoniais ( as duas anteriores e as duas posteriores ), mas durante o desenvolvimento ocorre uma fusão, em grau variável, da parede anterior com a posterior, com o colo transverso e com o mesocolo transverso. A parte resultante destas fusões, que vai do estômago ao colo transverso é o ligamento gastrocólico.
o ligamento gastrofrênico conecta o fundo do estômago e o esôfago abdominal ao diafragma.
o ligamento gastrolienal vai da curvatura maior do estômago ao baço, onde sua lâmina anterior se continua como o peritônio visceral deste órgão.
o ligamento esplenorrenal (ou lienorrenal) vai do baço ao peritônio parietal posterior relacionado com o rim esquerdo. É formado pela continuação do peritônio visceral do baço e pela lâmina posterior do ligamento gastrolienal.
BOLSA OMENTAL
Como conseqüência destas alterações que ocorrem com os órgãos e com os mesos ventral e dorsal, forma-se a bolsa omental. Ela é um espaço virtual, amplo e irregular, situado em sua maior parte posterior ao estômago e omento menor. É uma dependência da cavidade peritoneal com a qual se comunica através do forame epiplóico. Este é limitado anteriormente pela borda livre do omento menor e posteriormente pelo peritônio parietal posterior que recobre a v. cava inferior. A esquerda a bolsa omental é limitada pelos ligamentos gastrolienal e esplenorrenal. Inferiormente ela se prolonga no recesso inferior da bolsa omental, entre a parede anterior e a parede posterior do omento maior. As dimensões deste recesso dependem do grau de fusão destas paredes (ver descrição do omento maior). Ocasionalmente o recesso inferior pode estar isolado do restante da bolsa omental pela presença de aderências. Superiormente a bolsa se continua entre o fígado e o diafragma como o recesso superior da bolsa omental.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS
O peritônio é um verdadeiro órgão, com funções e patologias próprias. Das suas características funcionais, as principais são:
a secreção do líquido peritoneal, que reduz o atrito entre as vísceras
a resistência a infecção pela ação dos macrófagos existentes no líquido peritoneal e também pela sua capacidade de confinar uma infecção. Quando esta não é muito intensa, o peritônio através, especialmente, do omento maior, que se desloca, a isola por tamponamento e/ou aderência.
o acúmulo de gordura, em especial no omento maior, que atua como reserva nutricional
a absorção e a eliminação de substâncias para e da circulação, podendo ser utilizado em processos terapêuticos (diálise peritoneal, administração de medicamentos). Esta mesma propriedade explica a absorção de toxinas bacterianas nos casos de infecções graves que afetem o peritônio
o peritônio é muito sensível, provocando dores intensas quando traumatizado, descolado ou fortemente distendido. O peritônio parietal é inervado pelos nervos das paredes a ele adjacentes: a parte diafragmática pelos n.n. frênicos, o restante pelos n.n. tóraco-abdominais e ramos do plexo lombo-sacral. Os estímulos dolorosos do peritônio parietal podem ser relacionados diretamente com a região estimulada ou podem ser referidos, como, por exemplo, a estimulação dolorosa da parte central do peritônio diafragmático que é referida no ombro. O peritônio visceral não apresenta inervação para a dor, mas sensações de distensão ou tração podem ser sentidos difusamente.