OS BENEFÍCIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA EXACERBADA – REVISÃO DE LITERATURA

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OS BENEFÍCIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA EXACERBADA – REVISÃO DE LITERATURA
The benefits of noninvasive mechanical ventilation in exacerbations of chronic obstructive pulmonar disease – Literature review
Elton Dias Pinheiro1, Jennifer Suellen Lima Bubniak2, Juliana Thiemy Librelato3
1. Aluno do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória, Faculdade Inspirar, Curitiba – PR, Brasil. E-mail: pinheiro_mfa@hotmail.com
2. Aluna do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória, Faculdade Inspirar, Curitiba – PR, Brasil. E-mail: jennifer.fisio@hotmail.com
3. Professora do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória, Faculdade Inspirar, Curitiba – PR, Brasil. E-mail: juliana.profisio@yahoo.com.br
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma patologia caracterizada por obstrução crônica do fluxo aéreo. Normalmente progressiva, está relacionada a uma resposta inflamatória crônica das vias aéreas e dos pulmões a partículas ou gases nocivos. A ventilação mecânica não invasiva é um suporte ventilatório de importante alternativa no tratamento de pacientes com exacerbação da DPOC. O objetivo deste estudo foi descrever os benefícios que a ventilação mecânica não invasiva proporciona em pacientes com DPOC exacerbado. Foi realizada uma revisão na base de dados eletrônicos: SciElo, UptoDate, PubMed e Google Acadêmico, onde foram incluídos estudos de 2005 a 2014, em inglês ou português, livros atualizados e assuntos relacionados a DPOC, DPOC exacerbada e VMNI. Esta revisão sugere que a VMNI utilizada na exacerbação da DPOC, melhora a troca gasosa, diminui o trabalho muscular respiratório, reduzindo internações e necessidade de intubação orotraqueal. 
Palavras-chaves: DPOC, VMNI, DPOC exacerbado, VMNI na DPOC.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease characterized by chronic airflow obstruction, usually progressive and is related to a chronic inflammatory response in the airways and lungs to noxious particles or gases. Noninvasive ventilation is a ventilation support important alternative in treating patients with exacerbation of COPD. The objective of this study was to describe the benefits of noninvasive mechanical ventilation in patients with exacerbated COPD. A review was carried out in electronic database: SciElo, UptoDate, PubMed and Google Scholar. They included studies from 2005 to 2014, in English or Portuguese, date books, adults, and issues related to COPD, and COPD exacerbated NIV. We excluded studies with pediatric patients, animals, and did not cover the subject. This review suggests that NIV used in exacerbation of COPD, improves hematosis, reduces respiratory muscle work, reducing hospitalizations and the need for endotracheal intubation.
Keywords: COPD , NIV , exacerbated COPD , NIV in COPD.
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INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma síndrome caracterizada pela obstrução do fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, apresentando alterações fisiopatológicas de base. (JEZLER, et al, 2007). Geralmente progressiva, está associada a uma resposta inflamatória crônica das vias aéreas e dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Está incluído nesta definição, os subtipos de DPOC, sendo eles bronquite crônica e enfisema pulmonar. (RENNARD, 2014).
O paciente acometido pode apresentar sibilo, porém este sintoma não indica a real gravidade da doença. A dificuldade de troca gasosa e a dispneia tornam-se progressivas e, com hipoxemia pode ocorrer eritrocitose e cianose. (ROCHA E CARNEIRO, 2008)
Uma das características mais marcantes da história natural da DPOC é a ocorrência de períodos de exacerbação, que é apresentada com piora aguda dos sintomas de dispneia, tosse e/ou expectoração acima das variações normais diárias, que é normalmente acompanhada com piora da função pulmonar. (FIGUEIREDO, et al, 2010). Ocorrem em média uma a duas vezes por ano, embora esta frequência geralmente aumenta conforme a doença progride. (SETHI, 2008)
A prevalência da DPOC vem aumentando nas últimas décadas, onde a predominância é do sexo masculino, sendo explicada basicamente pela maior incidência de tabagismo nos homens, porém esta diferença está diminuindo pela maior proporção de mulheres fumantes. (MARCHIORE, et al, 2010). Estudos mostram que deve haver cerca de seis a sete milhões de pacientes com DPOC no Brasil, mas somente estão diagnosticados por volta de meio milhão de casos. (SILVA, et al, 2012).
Em um estudo realizado por Neto (2014), encontrou-se que ao longo dos anos de 2008 a 2012, houve um decréscimo no número de internações por DPOC no Brasil, enquanto houve um aumento no custo das mesmas. Em 2008, o valor médio gasto no Brasil com total de internações por DPOC no período de 2008 a 2012 foi igual a R$ 423.220.478,40, sendo que o menor valor total médio foi encontrado em 2008, com um gasto de R$ 76.534.673,04 e o maior em 2012, com R$ 82.772.974,31.
O tratamento destes pacientes é realizado com terapia medicamentosa, principalmente com broncodilatadores, em conjunto com a terapia não-medicamentosa, utilizando oxigenoterapia, suporte ventilatório, tratamento cirúrgico e reabilitação pulmonar, com a pretensão de prevenir e controlar os sintomas. (VARGAS, et al, 2011).
A ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) é uma técnica que fornece suporte ventilatório mecânico ao paciente sem a necessidade de via aérea artificial (tubo orotraqueal ou traqueostomia). (PENUELAS, 2007). Tem como objetivo a redução do trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, a melhoria da troca gasosa, e nos doentes com DPOC a diminuição da auto – peep. (FERREIRA, et al, 2009).
A VMNI é realizada por meio de máscaras nasais ou faciais. Além de diminuir o trabalho muscular, este procedimento faz o recrutamento de alvéolos hipoventilados, desta forma facilitando a hematose. Mantem as barreiras de defesa natural, diminui a necessidade de sedação, reduz o período de ventilação mecânica e ainda pode evitar a intubação orotraqueal e suas complicações. (RAHAL, 2005) 
A VMNI é indicada para pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, bem como, a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Não deve ser indicada em pacientes com distensão abdominal ou vômitos pelo risco de aspiração. (SCHETTINO, 2007). 
Diante dos benefícios que a VMNI proporciona a pacientes com DPOC exacerbada, entende-se a importância deste estudo em reunir informações sobre o quanto este tratamento ainda é uma das melhores alternativas, para levar ao alívio do desconforto respiratório e prevenção de maiores complicações geradas pela patologia. Para isto, esta revisão teve por finalidade a atualização dos achados publicados nos últimos anos que abordaram os efeitos benéficos da VMNI em pacientes com DPOC exacerbada.
METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica e qualitativa.
A pesquisa foi realizada entre os anos de 2004 à 2014, onde se buscaram artigos científicos em revistas especializadas, sites na internet, sendo estes SciElo, UptoDate, PubMed e Google Acadêmico e também através de livros atualizados. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: “DPOC”, “VMNI”, “DPOC exacerbado”, “VMNI na DPOC”, e seus correlatos na língua inglesa. 
Foram selecionados 40 estudos sobre o tema de forma aleatória dentro do tema pesquisado. Como critérios de inclusão, foram escolhidos 19 trabalhos publicados entre os anos de 2005 e 2014, em idiomas inglês ou português; e livros atualizados da área de Pneumologia, temas que abordassem indivíduos adultos, doença pulmonar obstrutiva crônica, indivíduos com DPOC exacerbada, estudos sobre ventilação mecânica não-invasiva e com todos estes assuntos correlacionados.
Foram excluídos deste trabalho estudos com pacientes pediátricos, com animais, e que não tivesse relação com DPOC e VMNI. 
DISCUSSÃO
A doença pulmonar obstrutivacrônica (DPOC) é uma das principais causas de mortalidade em todo o planeta, gerando um grande impacto sócio econômico. De acordo com a sociedade brasileira de Pneumologia e Tisiologia a patologia DPOC é caracterizada pela obstrução crônica do fluxo aéreo, sendo irreversível e de progressão lenta.
No ano de 2007, nas recomendações indicadas pelo III Consenso de Ventilação Mecânica, com um grau de evidencia B, indicava-se a utilização da VMNI nas exacerbações da DPOC, observando os sinais de falha do sistema respiratório. Pacientes que apresentarem presença de acidose respiratória (Ph < 7,30) ou hipercapnia (PaCo2 > 45 mmhg) e taquipneia (FR > 25 mpm).
Com o novo estudo publicado pela AMIB (2013), a utilização da VNI apresentou alterações nos critérios para uso do suporte ventilatório não invasivo. Paciente apresentando acidose respiratória (Ph < 7,25), hipercapnia (PaCo2 > 50 mmhg) e capazes de manter o volume minuto >4 lpm.
Outra consideração importante abordada por esse estudo foi a indicação do uso da VMNI em pacientes com diminuição de nível de consciência devido a hipercapnia, sendo o tempo máximo de utilização nestas condições de duas horas em aguardo das reversões da hipercapnia e do nível de consciência. Caso não seja revertida esta situação através da VMNI se deve optar pela intubação orotraqueal e VMI. 
Na atualidade diversas modalidades da VMNI estão sendo utilizadas com eficiência no tratamento da DPOC exacerbada, como a pressão positiva em dois níveis, pressão positiva contínua, pressão de suporte e ventilação assistida proporcionalmente. Apesar de serem modos diferentes, todas produzem efeitos imediatos na sua utilização. 
O uso da VMNI na exacerbação da DPOC pode reduzir a mortalidade em até 48% dos pacientes acometidos em crise, diminuir as chances de intubação orotraqueal em 59%. (Projeto Diretrizes 2012)
	Durante a análise da pesquisa realizada por Aguiar (2010), observou-se que a utilização de ventilação assistida proporcionalmente tem apresentado melhores benefícios na diminuição dos efeitos deletérios da DPOC, assim como inversamente a pressão positiva continua foi a menos benéfica.
	Já no estudo de Marchiore e et. al.(2010), observou-se que o uso de pressão positiva continua conseguem prevenir em 1/3 as chances de intubação oratraqueal. 
	No trabalho de Rocha e Carneiro(2008) a utilização da VMNI indiferentemente da escolha da modalidade utilizada, observou-se a redução das chances de intubação orotraqueal e da mortalidade hospitalar.
	Na maioria dos portadores de DPOC o maior fator limitante é a dispneia, associada a redução progressiva da capacidade inspiratória (hiperinsulflação pulmonar dinâmica ao exercício) durante a realização das atividades de vida diárias.
	A fadiga muscular nos portadores de DPOC é atribuída a degradação da função pulmonar, como a fadiga muscular e alteração das fibras musculares mesmo não tendo outros sinais da DPOC o doente já apresenta fadiga muscular. Estas alterações são atribuídas diretamente ao uso do tabaco, tornando o usuário do cigarro mais fragilizado e fatigável.
	Segundo o estudo de Borges e Gardenghi (2013), a utilização da ventilação mecânica não invasiva na modalidade BIPAP, reduz os efeitos deletérios causados pela DPOC, possibilitando um descanso a musculatura e propiciando assim uma melhora significativa na realização das atividades de vida diárias.
No estudo de Rocha e Carneiro (2008), também foram observados que a utilização da VMNI reduz a fadiga muscular, propiciando assim uma melhora na dispneia e padrão respiratório apresentado e da redução da mortalidade pelos portadores de DPOC.
Segundo Teixeira (2010), as associações da ventilação mecânica não invasiva a técnicas fisioterapêuticas para higiene brônquica aumentaram a eficácia do tratamento. Também ele salientou a importância de um programa de reabilitativo associado ao uso de fármacos para a prevenção das exacerbações da DPOC.
No estudo do Projeto Diretrizes (2012), também há grande recomendação da realização de fisioterapia respiratória e motora durante o período de internação hospitalar, para facilitar a eliminação da secreção pulmonar e evitar o declínio funcional durante o período de hospitalização.
Em comum com todos os estudos já citados anteriormente, podemos notar a importância do inicio da reabilitação fisioterapêutica nas exacerbações e assim, melhorando não somente a função pulmonar, bem como qualidade de vida do paciente e seu prognóstico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A DPOC exacerbada apresenta aumento agudo dos sintomas respiratórios, levando a necessidade de mudanças nas medicações que o paciente usa regularmente e, ações que proporcionem um conforto respiratório ao mesmo.
Diante dos estudos analisados e após esta revisão, pode-se considerar a VMNI como a primeira escolha que deve ser feita para minimizar os sintomas da exacerbação da DPOC, desde que o paciente não apresente limitações ou contraindicações para o sua utilização.
Este método de tratamento proporciona muitos benefícios ao paciente, tais como melhora na troca gasosa, reduz a dispneia, diminui o esforço muscular respiratório, redução da necessidade de intubação e da utilização do suporte ventilatório invasivo, levando naturalmente a redução da mortalidade.
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ANEXO 1 – Termo de autorização de entrega do TCC
ANEXO 2 – Pedido de dispensa de Parecer do Comitê de ética em Pesquisa