ANSIEDADE GENERALIZADA

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TREINAMENTO NO MANEJO DA ANSIEDADE GENERALIZADA
I. INTRUDUÇÃO
“Este capítulo está centrado na aplicação do treinamento no manejo da ansiedade (TMA) para a diminuição da ansiedade tanto específica quanto geral, com referência especial a esta última. [...]” (P.241)
II. CARACTERÍSTICA DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
“Os indivíduos com um transtorno de ansiedade generalizada (TAG) caracterizam-se por apresentarem sintomas de ansiedade e de preocupação crônicos, experimentando falta de controle sobre as preocupações. Segundo critérios diagnóstico do DSM-IV – a ansiedade e a preocupação têm que estar mais dias presentes que ausentes durante um período de seis meses, e encontrarem-se associados a três ou mais de seis sintomas, como inquietude, fatigar-se, facilmente, dificuldade para concentrar-se, irritabilidade, tensão muscular perturbações no sono.” (p.241)
“[...]Em outros sujeitos, as preocupações centram-se e definem-se muito mais, aceca do fracasso interpessoal, incapacidade em áreas fundamentais da vida, preocupações econômicas ou com a saúde, etc. O indivíduo tende a preocupar-se com estas questões, sendo incapaz de chegar a uma solução, de tomar decisões, de ter uma atuação decisiva e de viver com relativa tranquilidade com as consequências. [...] o indivíduo não identifica soluções em potencial, não examina as probabilidades dos resultados positivos e negativos, e não traça soluções que estejam dispostos a tentar pôr em prática. Ao contrário, tendem a encerrar-se na identificação de, e na preocupação com as potencialidades exclusivamente negativas. [...]” (p.241-242)
“[...] O indivíduo tem problemas para centrar-se nos parâmetros relevantes e tomar decisões e, ao contrário, preocupa-se constantemente com os possíveis equívocos e com os resultados negativos. Frequentemente, dormir não serve como alívio. O sujeito pode experimentar equívocos e erros passados, ou antecipa todos os tipos de acontecimentos negativos futuros. [...] A qualidade do sono também se encontra perturbada [...]” (p.242)
“A preocupação crônica e a negatividade mental preparam continuamente o indivíduo para ação; entretanto, não há situações a serem evitadas, já que os acontecimentos aversivos, reais ou imaginados, encontram-se na mente do sujeito. [...] A ativação motora excessiva é experimentada frequentemente sob a forma de sensações de tremor, de tensão e dor muscular, especialmente nas regiões do pescoço, costas e ombros, de uma espécie de inquietude difusa e de uma tendência a fadigar-se facilmente.” (p.242)
“[...] Alguns indivíduos apresentam ativação cardiovascular, sob a forma de uma alta cardíaca, palpitações e sentir o coração bater com força. Outros podem sentir pressão no peito e dificuldade para respirar, experimentando habitualmente uma falta de ar e/ou uma sensação de afogar-se ou asfixiar-se. Podem alternar-se as extremidades com rajadas de calor e frio. Igualmente podem estar presentes períodos com a boca seca e/ou experimentarem dificuldades para engolir. São também frequentes ataques de náusea, gastrite crônica e diarreia. [...] Podem estar também presentes impulsos frequentes de urinar e o indivíduo experimenta sintomas de ansiedade que são de natureza mais parassimpática, como tonturas e uma sensação de fraqueza ou de inabilidade física.” (p.242-243)
“Em suma, os indivíduos com TAG sofrem de perturbações crônicas, excessivas e de uma série de índices cognitivos, emocionais e fisiológicos de ativação. Os indivíduos com TAG, muitas vezes, experimentam também outros problemas, sendo os mais comuns a depressão, de leve a moderada, ataques de pânico ocasionais, e um abuso de drogas ansiolíticas e álcool, grande parte da qualidade de vida do indivíduo está deteriorada pela ansiedade e pelos problemas comórbidos.” (p.243) 
III. O TREINAMENTO NO MANEJO DA ANSIEDADE: HISTÓRIA E FUNDAMENTOS
“Nos anos sessenta, a dessensibilização sisteática, o primeiro tratamento comportamental para os transtornos de ansiedade, havia demonstrado que funcionava bem com as fobias. Entretanto, não era adequado para transtornos de ansiedade geral, difusa. [...] Mas o que se poderia fazer com o paciente que estava sofrendo de ansiedade generalizada? Não havia uma intervenção comportamental para esses indivíduos.” (p.243)
“O TMA foi desenvolvido para preencher esta lacuna da intervenção com tais sujeitos. O TMA, baseava-se, incialmente, na teoria do impulso sobre a ansiedade, qual a ansiedade era conceitualizada como uma resposta aos estímulos internos e externos e como possuidora de propriedades estimulantes que influenciavam as respostas posteriores. [...] a ansiedade era uma resposta aos estímulos precedentes e um estímulo para o comportamento posterior, e o indivíduo aprendia respostas que diminuíam as propriedades aversivas da ansiedade. [...] Por conseguinte, a TMA treina os indivíduos a identificar as sensações e sinais de ansiedade internos cognitivos, emocionais e fisiológicos, especialmente os primeiros sinais de atiação, e reagir a estes sinais com um novo comportamento que está elaborado para diminuir a aversividade da resposta de ansiedade. [...] O TMA foi redefinido, de modo que a explicação e os procedimentos enquadraram-se no treinamento do paciente para reconhecer o surgimento da ansiedade e em como auto manejar a redução da mesma por meio da aplicação das habilidades de relaxamento, liberando, por conseguinte, o emprego de outras habilidades de enfrentamento.” (p.243-244)
IV. O TREINAMENTO NO MANEJO DA ANSIEDADE: BASE EMPÍRICA
“O TMA mostra-se eficaz com uma série de ansiedade situacionais. [...]” (p.244)
“Os problemas de ansiedade geral também foram tratados com sucesso por meio do TMA. [...] O TMA parece ser eficaz para uma série de pacientes com ansiedade geral que tem distintos graus de problemas psiquiátricos.” (p.245)
“O TMA foi empregado com sucesso também numa série de outras condições de estresse. [...]” (p.245)
“Em resumo, o TMA é uma intervenção bastante sólida e bem-estabelecida. Existe uma ampla literatura que mostra a diminuição de ansiedade específicas e, em vários outros estudos, os efeitos da generalização foram encontrados em outros tipos de ansiedade não previstos. As condições de ansiedade geral foram avaliadas eficazmente com o TMA e se produziu a generalização a ouras emoções, como a raiva e a depressão, em alguns estudos. Também mostrou-se eficaz com uma série de outras condições de ansiedade e de estresse. Em geral, o TMA é tão eficaz ou mais que outras intervenções e, quando ocorrem períodos de seguimento, foram constatados efeitos a longo prazo. [...]” (p.246)
V. PROCEDIMENTOS PARA O TMA INDIVIDUAL 
“Thomas Borkovec, um dos principais pesquisadores sobre o tratamento do TAG, revisou recentemente a pesquisa sobre esse transtorno e sugeriu que as intervenções cognitivo-comportamental para o TAG deveriam incluir as seguintes características:
Enfatizar a importância da auto-observação para descobrir os processos de ansiedade.
Prestar especial atenção aos pensamentos de preocupação [...]
Proporcionar um treinamento completo em habilidades de relaxamento aplicado.
Empregar vários métodos de relaxamento.
Expor o paciente a imagens que provocam ansiedade.
Empregar a prática frequente dentro das sessões das habilidades de enfrentamento. 
Utilizar a terapia cognitivo para o pensamento catastrófico, de preocupação."(p.246-247)
“O TMA é introduzido geralmente no tratamento do TAG e de outros transtornos de ansiedade ou estresse quando a avaliação sugerir comportamento emocional e fisiológico significativo no transtorno. O TMA foi desenvolvido segundo um modelo de autocontrole progressivo sobre a ativação ansiosa por parte do paciente. É realizado treinando o paciente a reconhecer os sinais cognitivos, emocionais e fisiológicos da ativação ansiosa e fazer uso das “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” quando estes sinais se encontram presentes. Isso aumenta a sensação de tranquilidade e clareza mental, liberando outras habilidades cognitivas
e comportamentais de enfrentamento com as quais defrontar a situação externa ou as preocupações internas. Pra conseguir isso, o TMA compreende seis sinais objetivos combinados, que se complementam, procurando desenvolver:
Uma explicação convincente do autocontrole.
Um padrão de resposta de relaxamento básico com o qual desenvolver “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento”.
“Habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” especificas, que possam ser aplicadas rápida e facilmente em situações reais.
Um aumento do perceber os sinais internos de ativação ansiosa, [...].
Competência e confiança dentro das sessões para chegar a perceber a ativação ansiosa e o emprego das “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” para reduzir a ansiedade.
A aplicação segura das habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” [...]” (p.147-148)
“Os procedimentos clínicos para atingir estes objetivos desenvolveram-se habitualmente ao longo de 6 a 10 sessões, uma vez por semana, dedicadas principalmente ao TMA. [...]” (p.248)
V.1. Primeira sessão
“A primeira sessão é dedicada a proporcionar explicações, começando com o desenvolvimento da resposta de relaxamento e continuando com o aumento da percepção sobre os sinais de ansiedade, [...].” (p.248)
“[...] Para melhorar a compreensão e o envolvimento do paciente, o TMA não deve ser descrito em termos técnicos. [...] O paciente deve ser informado de que será feito um treinamento das primeiras habilidades de relaxamento. A seguir, dentro das sessões, este relaxamento será empregado para reduzir a ansiedade, que é induzida fazendo-se com que o paciente imagine situações que provocaram ansiedade no passado. [...].” (p.248)
“Embora possam ser empregadas formas diferentes de relaxamento, o TMA utiliza o treinamento em relaxamento progressivo. [...] Entretanto, antes de começarmos realmente com o treinamento em relaxamento progressivo, o clínico deveria desenvolver uma imagem relaxante para ser usada após os exercícios de relaxamento progressivo. [...] A imagem relaxante deveria ser um momento especifico, concreto, da vida da pessoa que tranquilizasse e produzisse relaxamento. [...] a descrição da cena deveria incluir o máximo possível de elementos emocionais, e de todos os detalhes sensoriais, com sinais visuais, sons presentes, sensações de movimento, temperatura, etc. [...].” (p.249)
“Depois de desenvolver a imagem de relaxamento, o que deveria levar entre cinco a dez minutos, fornece-se ao paciente uma breve descrição dos procedimentos de relaxamento progressivo e uma demonstração dos processos exatos de tensão-relaxamento pelos quais passará. [...].” (p.250)
“Depois do exercício de tensão-relaxamento, o clínico fará uma revisão dos músculos fazendo com que o paciente concentre-se ainda mais neles, sem tenciona-los.” (p.250)
“Depois do paciente indicar que a cena está clara e o terapeuta permitir, o paciente continuará visualizando a mesmo durante outros trinta segundos enquanto o terapeuta fornece estímulos ocasionais de detalhes emocionais e situacionais. A seguir, a cena termina com uma instrução como “Muito bem, agora apague esta cena da sua cabeça e volte a concentrar sua atenção nas sensações corporais.” (p.251)
“Quando faltarem aproximadamente dez minutos pra terminar a sessão, o terapeuta faz com que o paciente se ative e saia dos procedimentos de relaxamento progressivo e faz perguntas sobre essa experiência. Depois disto, o terapeuta lhe atribui tarefas para casa que devem ser realizadas durante a semana. O paciente é instruído a praticar o relaxamento progressivo diariamente e a registrar as experiências numa folha de relaxamento. [...] A segunda tarefa é o auto registro da preocupação e da ansiedade às quais o paciente presta atenção [...].” (p.251)
V.2. Segunda sessão
“A segunda sessão amplia a primeira e proporciona treinamento em quatro “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento”. Nos primeiros minutos da sessão, o terapeuta repassa a prática do relaxamento e a folha de auto registro para casa, [...].” (p.251)
“Constrói-se então uma cena de um nível moderado de ansiedade. Esta cena será empregada na sessão seguinte para provocar ansiedade no treinamento inicial ao aplicar as “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento”. [...] a cena de ansiedade deveria incluir detalhes situacionais e experienciais de um momento real da vida da pessoa. A cena deveria incluir tantos detalhes externos quanto experiência interna. [...].” (p.252)
“Depois, repetem-se o os procedimentos de relaxamento progressivo, tensionando cada grupo de músculos uma vez. A isto seguem as instruções do terapeuta para quatro “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” básicas:
Relaxamento sem tensão, [...].
Relaxamento induzido pela respiração profunda, [...].
Imagens relaxantes, [...].
Relaxamento controlado por sinais [...]. Estas quatro habilidades são repetidas tantas vezes quanto o tempo permitir.” (p.252-253)
As tarefas para casa desta sessão incluem: 1) continuar com o auto registro das reações de ansiedade; 2) praticar e registrar o relaxamento progressivo e as “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” e 3) prática diária de pelo menos uma “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” em situações não estressantes [...].” (p.253)
V.3. Sessão 3
“A terceira sessão continua com o desenvolvimento do relaxamento e introduz-se os ensaios iniciais da aplicação das “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento”, para a redução da ansiedade. [...].” (p.253)
“Depois da revisão das tarefas de casa, no começo da sessão, o terapeuta relaxa o paciente por meio do relaxamento sem tensão. [...] A seguir, o terapeuta termina a cena de ansiedade e ajuda o paciente a recuperar um estado de tranquilidade mediante do emprego de uma ou mais “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” [...].” (p.253)
“O trabalho para casa desta sessão inclui: 1) um auto registro contínuo das experiências de ansiedade; 2) prática continua das “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” na sequência completa, pelo menos uma vez por dia e 3) a aplicação das “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” em qualquer ocasião em que for experimentada a ansiedade e o registro destas habilidades na folha de ansiedade. [...].” (p.254)
V.4. Sessão 4
Essa sessão é uma extensão e repetição da Sessão 3, com pequenas modificações. A primeira encontra-se no desenvolvimento do relaxamento inicial. Pede-se ao paciente para indicar por si mesmo o relaxamento, por meio do procedimento que funcione melhor para ele. [...]. A segunda modificação encontra-se na ativação ansiosa e na sequência da recuperação do relaxamento. O paciente é instruído a fazer aparecer a sena ansiógena e a experimentá-la, indicando a ativação da ansiedade, mantendo-a por um tempo e, a seguir, quando estiver preparado, que faça a cena desaparecer e recupere o relaxamento por meio das habilidades de relaxamento que funcione melhor para ele. [...]. Ao ser indicado o estado de relaxamento, o terapeuta inicia outro ensaio de “enfrentamento por meio do relaxamento” e este processo repete-se tantas vezes quanto o tempo permitir, [...]. As tarefas de casa envolvem uma prática contínua dessas habilidades de enfrentamento e seu registro na folha de auto registro.” (p.254-255)
V.5. Sessão 5
“A quinta sessão é um protótipo para as restantes. Há três modificações a mais nos procedimentos a fim de otimizar o autocontrole e a transferência. Em primeiro lugar, as tarefas para casa são mudadas, a fim de estimular a aplicação das habilidades de relaxamento não só à ansiedade, mas também a outras emoções perturbadoras, como a raiva e a depressão. A aplicação é registrada na folha de auto registro. [...]. Em segundo lugar, aumenta-se o nível de ansiedade das cenas. [...]. Em terceiro lugar, são modificados os procedimentos para que o paciente vá adquirindo um controle total sobre a ativação ansiosa enquanto se encontra imerso na cena de
ansiedade. [...].” (p.255-256)
“São alternados os ensaios de enfrentamento da ansiedade neste formato, utilizando as duas cenas de ansiedade construídas mais recentemente. Como nas sessões anteriores, esta sessão termina com uma breve entrevista sobre o enfrentamento ocorrido durante a mesma e são estabelecidas as tarefas para casa tal como foram descritas anteriormente.” (p.256)
V.6. Sessão 6 e seguintes
“As sessões posteriores são basicamente uma repetição e uma extensão do formato da sessão 5. São criadas novas cenas, quando necessário, e elas são empregadas até que o paciente ganhe cada vez mais confiança e eficácia no relaxamento autocontrolado tanto nas sessões quanto entre elas. [...]” (p.256)
“À medida que o paciente tenha mais sucesso, o terapeuta pode preferir alongar o tempo entre sessões, digamos a cada duas ou três semanas, [...]. Se o paciente com TAG tem dificuldades para registrar o aumento da tensão, então o terapeuta poderia estimulá-l a aplicar as “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” baseando-se no tempo ou em uma atividade. [...] por exemplo, a cada duas horas, e/ou cada vez que estiver realizando uma atividade especifica, como falar ao telefone, esperar um ônibus, etc. [...] O terapeuta pode também fazer um contrato para aplicações ou simulações específicas, na vida real, de experiências produtoras de ansiedade referentes a situações ou temas determinados que o indivíduo possa experimentar. [...].” (p.256)
VI. PROCEDIMENTOS DE GRUPO PARA O TMA
“Vários dos estudos mostraram que o TMA pode ser aplicado com eficácia a pequenos grupos de seis a oito pessoas. O TMA foi eficaz para grupos de indivíduos que compartilham do mesmo tipo de ansiedade e para grupos de sujeitos com fontes de ansiedade e de estresse um pouco diferentes. [...]. Entretanto, pode ser que esta eficácia não se estenda além do formato grupal, já que um estudo mostrou que com um grupo grande ou com formato de oficina, que incluía aproximadamente 25 pacientes, o TMA, com sujeitos com ansiedade generalizada, não se mostrou tão eficaz quanto com um grupo pequeno.” (p.257)
“[...] são recomendadas algumas modificações do TMA individual:
O terapeuta deveria considerar o aumento da duração da sessão de 20 a 30 minutos a mais, [...]. Caso não seja possível aumentar a duração da sessão, o terapeuta deveria estar preparado para aumentar o número de sessões. [...].
O ritmo do grupo de TMA deveria estar associado ao progresso do paciente mais lento. [...]. Caso um paciente seja constantemente mais lento ou não seguir o ritmo dos outros membros do grupo, pode ser conveniente tirá-lo do mesmo e trata-lo individualmente.
Nas tarefas para casa são desenvolvidas mais partes das cenas de relaxamento e ansiedade. [...], estas cenas são escritas em pedaços de papel ou em cartões que o paciente pode consultar.
No TMA individual, o terapeuta é capaz de proporcionar detalhes consideráveis sobre as cenas de relaxamento e de ansiedade. Entretanto, no TMA em grupo, isto não é possível porque os diferentes membros têm cenas cujo conteúdo varia. Por conseguinte, o terapeuta pode utilizar instruções mais gerais para provocar as cenas de relaxamento ou de ansiedade. [...].
O terapeuta deveria estar preparado para fazer mais solicitações de indicações com a mãe por parte dos pacientes, a fim de avaliar algumas questões. [...].
Com um grupo, há uma grande possibilidade de que seja necessário aplicar o relaxamento a uma série de outros problemas emocionais e perturbadores. Estes aspectos deveriam receber atenção em sessões posteriores do grupo e podem ser abordados construindo “outras cenas de emoções perturbadoras” que podem ser utilizadas no mesmo formato as Sessão 5.” (p.257-258)
VII. INTEGRAÇÃO DO TMA A OUTROS ENFOQUES TERAPÊUTICOS 
“A terapia cognitiva é muito apropriada para os pacientes com TAG, levando em conta os importantes elementos cognitivos envolvidos, e o TMA pode ser facilmente integrado a ela. [...], os pacientes podem praticar as habilidades de enfrentamento cognitivas e de relaxamento para reduzir a ansiedade produzia pelas cenas de ansiedade. Essa mistura de enfoques cognitivos e de relaxamento tem sido eficaz no tratamento do TAG, em indivíduos com ansiedade generalizada e transtorno de pânico, na ansiedade social, no comportamento e na raiva.” (p.259)
“O TMA pode ser integrado também a enfoques de aquisição de habilidades para indivíduos ansiosos e com déficit em habilidades. Para os indivíduos com TAG, os déficits em habilidades poderiam incluir a solução de problemas, a assertividade, etc. [...].” (p.259)
“Obviamente, o TMA pode ser combinado com programas de aquisição de habilidades comportamentais e cognitivas. Isto foi realizado com sucesso no caso de ansiedades sociais, de indivíduos indecisos e ansiosos no terreno do trabalho e da raiva.” (p.259)
“Para muitos pacientes com TAG e outros transtornos de ansiedade, o TMA pode ser combinado de modo eficaz com a medicação ansiolítica. [...] À medida que desenvolve mais habilidades de autocontrole da ansiedade com o TMA, pode-se reduzir a medicação [...].” (p.259)
“O TMA pode ser empregado também conjuntamente a outras formas não comportamentais de terapia. [...] Também pode permitir que não tenha que evitar os temas produtores de ansiedade, [...].” (p.260)
“Finalmente, o TMA poderia ser empregado como parte de programas psicoeducativos e de prevenção. Ou seja, o TMA poderia ser utilizado em pequenos grupos para desenvolver “habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento” em uma ampla faixa de indivíduos. Estas poderiam ser de ajuda para o indivíduo na sua vida diária ou ter como objetivo acontecimentos estressantes específicos próximos, [...].” (p.260)
VIII. CONCLUSÕES
“O TMA é uma intervenção eficaz, breve, para problemas de ansiedade geral e específica. Foi delineada para desenvolver habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento para autocontrole da ansiedade, proporcionando, aos indivíduos com TAG ou outros transtornos de ansiedade uma maior capacitação para tranquilizar-se e abordar assuntos produtores de ansiedade com uma maior eficácia cognitiva e comportamental. [...].” (p.260)