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Problema 2 1- Definir dor crônica. 2- Entender a fisiopatologia da dor relacionada a lombociatalgia e o quadro clínico. Segundo revisão sistemática de 2015, a prevalência anual da dor lombar atinge mais de 50% dos adultos e os casos crônicos chegam a atingir entre 4,2 e 14,7% da população brasileira. Além disso, é o principal motivo de absenteísmo no trabalho. A lombalgia é definida como dor e desconforto localizados entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem dor na perna. Em 60% dos casos pode haver dor irradiada para o membro inferior, e esse quadro é chamado de lombociatalgia, que pode ser de origem radicular (exemplo: compressão por hérnia de disco) ou referida (exemplo: dor miofascial). A dor neuropática (DN) está presente em 37 a 55% dos pacientes com dor irradiada para o membro inferior. Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), é definida como a que surge como consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial. A característica neuropática está correlacionada com dor mais intensa, comorbidades mais graves e piora da qualidade de vida (QV). Além disso, os custos são 67% maiores quando comparada a outras etiologias. Muitas referências consideram que a lombalgia inespecífica aguda é autolimitada, com taxa de recuperação de 90% no período de 4 a 7 semanas e taxa de cronificação de 2 a 7%. No entanto, estudos mais recentes demonstram taxa de cronificação bem maior, de 40 a 44%. Assim, o tratamento adequado e o acompanhamento inicial da lombalgia aguda são de extrema importância para se evitar os casos crônicos. EPIDEMIOLOGIA A hérnia de disco lombar ocorre em aproximada- mente 2% da população geral. É pouco mais prevalente em homens que em mulheres, acometendo indivíduos na faixa etária dos 20 aos 50 anos (média de 35 anos), quando o núcleo pulposo do disco intervertebral é, ao menos em parte, gelatinoso. Noventa e oito por cento das hérnias do disco lombar ocorrem nos segmentos L4/L5 e L5/S1. A ocorrência de episódios repetidos de lombalgia prévia é frequente no histórico de pacientes com ciatalgia aguda por causa de hérnia discal, o que mostra ser a extrusão de uma hérnia de disco, na maior parte das vezes (excessão a rara hérnia discal do adolescente), consequência de uma degeneração discal prévia. Desse modo, entende-se que a hérnia de disco representa uma das possíveis etapas na evolução natural da doença degenerativa discal. Apesar de alguns pacientes, sobretudo aqueles em litígio e com problemas trabalhistas, frequentemente referirem um episódio de trauma e/ou levantamento de peso (esforço) imediatamente antes do início dos sintomas, estudos biomecânicos experimentais e análises estatísticas de séries de casos não comprovam a relação causal entre trauma e/ou carga abrupta aplicados sobre a coluna como causadores da ruptura discal aguda. A despeito da maior incidência de lombalgia nos pacientes tabagistas, não existe uma clara correlação entre tabagismo e hérnia discal. O diagnóstico de hérnia do disco lombar obrigato- riamente tem de ser clínico e radiológico. É mandatória a estrita correlação entre ambos, uma vez que a incidência de “alterações discais” (protrusões, abaulamentos etc.), em indivíduos assintomáticos após os 40 anos de idade, ocorrem em 64% das pessoas. ETIOLOGIA As principais etiologias da lombociatalgia são: 1. Protrusão discal Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão relacionados a um processo inflamatório sobre a raiz nervosa causada pela reação inflamatória consequente a aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco intervertebral no interior do canal vertebral. 2. Hérnia de disco Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz nervosa há uma compressão mecânica dessa raiz pelo disco intervertebral, com prevalência de 5%. Tal condição tem maior incidência entre a terceira e quarta décadas de vida. Isso, pois nessa fase da vida o processo degenerativo do disco intervertebral encontra-se em um momento em que ainda há pressão no interior do núcleo pulposo, porém o ânulo fibroso já apresenta redução de sua capacidade de resistir a essa pressão interna. Com isso ocorrem rupturas no ânulo fibroso e consequente compressão de uma raiz nervosa no interior do canal vertebral ou no forâmen intervertebral. 3. Estenose de canal vertebral Condição que pode ser congênita, na minoria dos casos e degenerativa, na maioria, em que o diâmetro do canal vertebral está entre 10 e 12mm secundário ao espessamento ósseo das lâminas e facetas articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do ligamento longitudinal posterior e hiperlordose. Tal condição está relacionada à compressão nervosa mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia relativa. 4. Síndrome pós-laminectomia Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a cirurgia de coluna lombar para alívio de dor, independente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica neuropática no membro inferior que é responsável por perda da QV. Tal condição tem etiologia multifatorial e está relacionada a eventos pré, intra e pós-operatórios. 5. Síndrome do piriforme Cerca de 6% dos casos de ciatalgia lombar podem ser relacionados à síndrome do piriforme. Tal condição está relacionada à compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou mesmo pelo tendão desse músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há hipertrofia, inflamação ou variação anatômica do músculo. FISIOPATO *Funcionalmente, a coluna lombar pode ser dividida em compartimentos anterior, médio e posterior. Cada compartimento constitui uma unidade mecânica funcional. O compartimento anterior é constituído dos corpos vertebrais e do disco intervertebral. Está adaptado à absorção de choques e à sustentação de peso. O compartimento médio é formado pelo canal medular e pelos pedículos. O compartimento posterior protege os elementos neurais e é o responsável pelo direcionamento das unidades funcionais nos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação. A quantidade de força aplicada ao segmento lombar depende do tipo de atividade e da postura do indivíduo. O disco intervertebral sofre maior pressão na posição sentada com flexão do tronco. O suporte dinâmico da coluna lombar é realizado por quatro grupos musculares: os extensores, os flexores anteriores, os flexores laterais e os rotadores. Em condições normais, os músculos extensores e os rotadores são os principais responsáveis pelo suporte da coluna vertebral. Os músculos eretores da espinha, os semiespinais e os interespinais resistem à ação da gravidade na posição ereta. A persistência da dor lombar pode ser decorrente de fattores psicossociais e de distúrbios vasculares e da neuromodulação central da dor. A lesão tecidual ou a inflamação podem causar estímulos nociceptivos contínuos que se dirigem à medula espinal. Isso determina o aumento da atividade no corno posterior da medula espinal, com períodos prolongados de descarga de longa duração que persistem mesmo após a cessação dos estímulos nociceptivos. A repercussão clínica desse fenômeno é que os pacientes podem continuar a sentir dor por tempo prolongado, mesmo após a resolução da causa primária da dor. A sensibilização de neurônios no corno posterior da medula espinal, fenômeno denominado sensibilização central, caracteriza-se pela redução do seu limiar de disparo, provocando alodinia, aumento das descargas espontâneas e aumento da resposta aos impulsos aferentes, determinando a hiperalgesia, o aumento da resposta a estímulos repetidos e a expansão dos seus campos receptivos. Os pacientes podem, então, apresentar uma experiência dolorosa desproporcional à causada pela lesão tecidual, caracterizada pelos fenômenos dehiperalgesia, hiperpatia e até mesmo alodinia. Fischer descrevem que essas alterações são encontradas nos níveis segmentares, conferindo o termo sensibilização espinal segmentar. Tais achados podem ser facilmente evidenciados no exame clínico. A dor ciática decorrente de uma raiz acometida por uma hérnia do disco é decorrente tanto do efeito compressivo que a hérnia provoca na raiz como do processo inflamatório por ele causado. QUADRO CLÍNICO O diagnóstico preciso do padrão de dor é essencial para se obter bom resultado terapêutico, visto que o fármaco deve ser específico para cada tipo de dor: nociceptiva, neuropática ou mista. A identificação do componente neuropático depende de anamnese e exame físico minuciosos, além dos exames complementares. A DN é espontânea e pode ter algumas características clínicas específicas, como: Hiperalgesia: dor exagerada (desproporcional) a um estímulo habitualmente doloroso; Hiperpatia: reação exagerada aos estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em regiões hipoestésicas; Alodínea: dor devido a um estímulo que normalmente não provoca dor. O exame físico deve incluir inspeção estática e dinâmica, marcha, manobras especiais provocativas, palpação (partes ósseas e partes moles), além da avaliação de pontos-gatilho (PG) miofasciais. Os PG estão presentes em 85% dos pacientes avaliados em centros de dor e é uma das principais causas de dores crônicas. O exame neurológico deve avaliar motricidade, sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) e reflexos tendíneos profundos no tendão patelar (L4) e Aquileu (S1). A manobra provocativa mais utilizada é o teste da elevação da perna estendida, que é considerada positiva para comprometimento do nervo ciático quando reproduz os sintomas radiculares em uma elevação entre 35º e 70º. *A dor de início súbito e de forte intensidade, de caráter lancinante, do tipo queimor, choque e latejamento, que se inicia na coluna lombar e irradia-se para o membro inferior, atingindo a extremidade distal, e que piora com a tosse e o espirro geralmente é de origem neurológica. A dor de origem mecânica localiza-se na coluna lombar, podendo irradiar-se para os membros inferiores e podendo ou não acompanhar a distribuição nervosa. Geralmente é agravada pelo movimento da coluna lombar. A dor de origem vascular tem características próprias, como a claudicação intermitente, e geralmente é acompanhada por alterações na temperatura e na coloração do tegumento e por alteração trófica. Os distúrbios da sensibilidade (como a queixa de pa- restesias ou áreas de anestesia), da motricidade, dos mo- vimentos autonômicos e do controle esfincteriano também podem auxiliar no diagnóstico etiológico. 3- Identificar as principais complicações de hérnia discal. Complicações possíveis Entre as possíveis complicações da hérnia de disco estão: • Dor nas costas a longo prazo e piora progressiva dos sintomas • Perda de movimento ou de sensibilidade nas pernas e nos pés • Perda de funcionalidade de intestinos e bexiga • Mais raramente, lesão medular permanente. A grande maioria dos pacientes retorna rapidamente ao trabalho após um episódio de lombalgia. Também a grande maioria dos pacientes com lombalgia crônica permanece trabalhando, apesar de ainda poder apresentar quadros álgicos moderados e até graves. A grande maioria dos indivíduos em três meses de lesão. Aqueles que não retornam em três meses apresentam alta probabilidade de permanecerem incapacitados para o trabalho. Após dois anos de absenteísmo ao trabalho, a chance de retorno ao trabalho é virtualmente zero. As situações que favorecem o não-retorno incluem a não-participação ativa no tratamento de prevenção por meio de atividade física, a falta de informação do paciente quanto à doença, a insatisfação e a pressão psicológica no ambiente de trabalho e a preferência pela compensação financeira e psicológica do afastamento do trabalho. O bom prognóstico da lombalgia crônica está relacionado à abordagem multifatorial por meio da combinação de fatores médicos, sociodemográficos e psicológicos. Parece que os fatores psicossociais são melhores preditores do que os biomédicos, e a acurácia do prognóstico é de aproximadamente 70 a 80%. OBS!!!! CICLOBENZAPRINA: relaxante muscular que age nos neurônio motores alfa e gama reduzindo a atividade motora somática tônica. 4- Descrever a rotina dos exames da coluna cervical e lombossacra. -Tarcísio EXAMES COMPLEMENTARES Os dados da anamnese e do exame físico devem formular hipóteses diagnósticas, que devem ser confirmadas com os exames complementares quando necessário. Os red flags são indicadores de investigação por meio de exames de imagem e devem ser considerados para tentar excluir casos de fraturas, infecções, tumores e a síndrome da cauda equina. Atualmente os exames complementares têm sido amplamente utilizados para justificar as dores dos pacientes, no entanto alterações nos exames nem sempre têm relação com a etiologia da dor, já que alterações degenerativas são comuns mesmo em pacientes assintomáticos. Contudo, devem ser indicados de acordo com a anamnese/exame físico e valorizados se forem compatíveis com o quadro clínico. Protrusão discal e hérnia de disco A tomografia computadorizada (TC) pode demonstrar a protrusão do disco intervertebral ao interior do canal vertebral, porém o padrão-ouro é a ressonância nuclear magnética (RNM) que demonstra o processo degenerativo do disco intervertebral, além de rupturas do ânulo fibroso e fragmentos do núcleo pulposo migrados. Estenose do canal vertebral A radiografia de coluna vertebral e a TC demonstram a hipertrofia óssea. Ela também demonstra o estreitamento do canal vertebral. Já a RNM adiciona informações relativas as partes moles como hipertrofia ligamentar. Síndrome pós-laminectomia A radiografia, TC e RNM pós-operatórias podem não demonstrar anormalidades. Anormalidades possíveis: são descompressão insuficiente, hematomas, infecção, instabilidade vertebral, posicionamento inadequado de órteses e fraturas vertebrais. Síndrome do piriforme RNM da pelve demonstra o músculo piriforme e sua relação com o nervo ciático. *Diagnóstico Deve ser feito com base no histórico clínico, exame físico e exames de imagem. EXAME FÍSICO Paciente em pé Observa-se a presença de contraturas e limitações à movimentação vertebral, solicita-se ao paciente que deambule na ponta dos pés e nos calcanhares; dessa forma, já se avalia a força dos miótomos L5 e S1. Paciente sentado Complementa-se o exame neurológico testando os miótomos de L1, L2 e L3 e testam-se os reflexos patelar (L4) e aquiliano (S1). Paciente deitado Termina-se o exame neurológico com a pesquisa da sensibilidade táctil e dolorosa nos dermátomos dos membros inferiores. Se necessário, testa-se também a sensibilidade térmica e vibratória. Testa-se a mobilidade articular dos quadris, joelhos e articulações sacroilíacas, palpa-se a região trocantérica para afastar a presença de bursite (inflamação da bolsa articular) trocantérica, palpa-se os pulsos arteriais dos membros inferiores e testa-se a força do hálux bilateralmente (miótomo L5). O exame termina com os testes de tensão radicular, teste de Lasègue (Teste do estiramento do nervo ciático) para raízes L5/S1 do nervo ciático e teste de estiramento do nervo femoral para as compressões de raízes lombares mais altas (L4, L3 e L2). EXAMES DE IMAGEM O estudo radiológico simples só deve ser solicitado na presença de sinais de alerta, após sete semanas de falha no tratamento conservador ou nos casos em que o exame físicoevidencie deformidades inexplicáveis ou déficit motor significativo. A radiografia simples não mostra a hérnia de disco, mas pode mostrar alterações sugestivas de um disco herniado. Pode revelar alterações da coluna compatíveis com doença degenerativa discal, que incluem: osteófitos, diminuição do espaço intervertebral, translações do corpo vertebral, hipertrofia de facetas e outras alterações do alinhamento sagital. Esse exame também é de grande importância no planejamento pré-operatório, inclusive no que diz respeito à melhor via de abordagem e dissecção. A RNM é atualmente o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco lombar por ser superior à TC na avaliação das partes moles. A discussão acerca do melhor método de imagem a ser solicitado só é válida se o serviço não dispuser da RNM, caso contrário, ela deve ser sempre solicitada. A mielografia já foi o exame de escolha na detecção de discos herniados. Ela envolve o uso de injeção de contraste intratecal e demonstra os limites do espaço subaracnoidal e a silhueta dos elementos neurais por ela envolvidos. Seu uso deve ser reservado para os casos em que não for possível realizar a RNM (pacientes porta- dores de marca-passo). A mielografia sempre deve ser complementada com a TC; sua vantagem é que, de certa forma, o exame é dinâmico. A TC antes da RNM era o exame de escolha na avaliação das hérnias de disco. Atualmente suas indicações são para aqueles pacientes que, por alguma razão, não possam realizar a RNM. Nos exames de TC, é possível perceber a presença de gás nos discos herniados, sinal conhecido como fenômeno de Knuttson. Reserva-se o uso da eletroneuromiografia para pacientes que apresentam ausência de correlação entre quadro clínico e exame de imagem ou em pacientes diabéticos para afastar polineuropatia periférica. 5- Explicar os diversos tratamentos (medicamentoso e não medicamentoso) para dor crônica e hérnia de disco. TRATAMENTO CONSERVADOR O objetivo do tratamento em dor crônica é reabilitar o paciente, melhorar a QV e promover a reintegração social, já que a completa eliminação da dor nem sempre é viável. O resultado satisfatório depende do diagnóstico preciso e do tratamento individualizado, além da adesão do paciente às terapias propostas. A maioria dos estudos dos tratamentos farmacológicos da dor neuropática foi realizada com os modelos de polineuropatia diabética e neuralgia pós-herpética. O tratamento farmacológico continua sendo a opção terapêutica mais importante para o tratamento da dor neuropática crônica (a cronicidade é definida por dor persistente por mais de 3 meses). Fármacos de diversas classes são usados no tratamento da dor neuropática. A escolha do fármaco adequado para cada caso ainda apresenta certas dificuldades devido à ineficácia de certos fármacos e ou aos efeitos adversos associados aos fármacos eficazes nas doses preconizadas. Vários pacientes necessitam de mais de um fármaco, mas a escolha correta do fármaco para associar assim como a ordem sequencial da sua introdução ainda não está clara. As diretrizes para o tratamento das dores neuropáticas consideram como primeira linha os tratamentos cuja eficácia foi comprovada em estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (nível A). Pertencem a estes fármacos: Anticonvulsivantes moduladores das subunidades α 2δ dos canais de cálcio voltagem-dependentes: gabapentina e pregabalina; Antidepressivos tricíclicos (ADT): amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina; Inibidores seletivos da receptação de serotonina e de noradrenalina (ISRSN): duloxetina e venlafaxina. São considerados como sendo fármaco de segunda linha: Emplastros de lidocaína a 5% em função da sua ação localizada. Estes tem uma indicação precisa na neuralgia pós-herpética. Quadro este que pode ser confundido com lombociatalgia quando os gânglios comprometidos são lombares ou sacros; Opioides, devido ao risco de adicção. Além disso, há evidência de distúrbios cognitivos em pacientes portadores de lombociatalgia crônica fazendo uso de opioides por longo prazo. No intuito de atuar em diferentes mecanismos da dor, assim como nas comorbidades presente no portador de lombociatalgia crônica tais como alterações do sono e do humor. A associações de fármacos com farmacocinética e farmacodinâmica de potência sinérgica podem beneficiar a QV do paciente. A associação da gabapentina e de tricíclicos ou opioides se mostrou mais eficaz que o uso do tratamento isolado e permite a redução da posologia de cada molécula. Além da analgesia, a pregabalina é eficaz na melhora da qualidade do sono e no transtorno de ansiedade. Todos os ADT tem eficácia comprovada no tratamento da depressão e na ansiedade, porém em doses mais altas que a usada para tratar a dor, a amitriptilina pode melhorar também o sono. Os receptadores duais são efetivos no tratamento da ansiedade e depressão. A eficácia do tramadol, inclusive em associação com o paracetamol foi demonstrada nas polineuropatia sensitivas (nível A). TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da radiculopatia lombar deve ser indicado quando existir limitação ou baixa eficácia no tratamento conservador multimodal. Nesse sentido, pode-se dividir o tratamento cirúrgico a ser indicado na fase aguda, até 12 semanas dos sintomas e na radiculopatia lombar crônica. O tratamento cirúrgico pode ainda ser dividido em tratamento antálgico, nas situações em que há preservação neurológica motora e reflexos profundos e tratamento cirúrgico que visa a manutenção da integridade do nervo espinhal. NÃO FARMACOLÓGICO ➔ Cirúrgico Segundo a experiência do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT/HC- FMUSP), a grande maioria dos pacientes com hérnia do disco lombar aguda melhoram do quadro de ciatalgia sem necessidade de tratamento cirúrgico em um período variável de 1 a 6 meses. É frequente, por experiência e também na literatura, a constatação da reabsorção espontânea do fragmento discal extruso. O tratamento cirúrgico, empregado após adequada análise dos dados obtidos do histórico e exame físico somados ao diagnóstico radiológico, tem suas indicações divididas em absolutas e relativas. As indicações absolutas são a síndrome da cauda equina, a persistência de dor intensa e/ou a piora evidente do déficit neurológico. A síndrome da cauda equina caracteriza-se pelo comprometimento esfincteriano (vesical e intestinal), aumento do volume vesical residual pós-miccional (o normal é um volume que varia de 50 a 100 mL), anestesia em sela e dor severa nos MMII causada por hérnia discal maciça, sendo que sua ocorrência constitui uma urgência ortopédica. As indicações relativas são: falha do tratamento conservador, crises de ciatalgia recorrentes e a hérnia de disco extrusa associada à estenose do canal vertebral. O tempo ideal de tratamento conservador, desde que tolerado pelo paciente, é de pelo menos 6 semanas, não devendo ultrapassar 12 semanas, pois a dor de longa duração pode se tornar crônica do tipo neuropática. Contraindicações absolutas para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco, situações nas quais essa forma de tratamento pode ser ineficaz ou até mesmo deletéria. Nos pacientes portadores de lombalgia sem dor radicular, deve-se atentar para o fato de que a discectomia isolada melhora a dor ciática mas não modifica a dor lombar, podendo até piorá-la. Nesse caso, a discectomia isolada é formalmente contraindicada, nos casos de discordância entre quadro clínico e nível da lesão observado nas imagens; nessa situação, a cirurgia também está formal- mente contraindicada e pacientes grávidas ou sem condições clínicas, em que o tratamento cirúrgico deve ser evitado.➔ Não cirúrgico Os tratamentos não cirúrgicos envolvem principalmente métodos fisioterápicos e tratamento medicamentoso. O repouso no leito deve se restringir a apenas 2 ou 3 dias, e exercícios terapêuticos e reabilitação fisioterápica devem ser instituídos assim que possível dependendo da tolerância do paciente. Os objetivos do tratamento são restaurar a força, flexibilidade e funções perdidas em função da dor, espasmo ou imobilização. Uma vez passada a fase de dor aguda intensa, devem ser instituídos exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, principalmente centrados em manobras de flexão e extensão. Os exercícios devem focar os glúteos, a musculatura flexora do joelho e a musculatura abdominal. Métodos analgésicos auxiliares podem ser empregados, tais como: ultrassonografia, estimulação elétrica e massagem. Apesar de amplamente utilizada, os resultados sobre a eficácia do uso da EENT como intervenção isolada ainda são controversos. Recente revisão sistemática concluiu que tanto a EENT convencional como a do tipo acupuntura (baixa intensidade e alta freqüência) podem ser úteis para os pacientes com lombalgia crônica inespecífica, pelo menos em curto prazo. A vantagem sobre as demais modalidades de medicina física é que a EENT pode ser utilizada debaixo da vestimenta durante as atividades laborais. Para alguns pacientes, a EENT pode ser um substituto da medicação analgésica. A massagem terapêutica é benéfica para os indivíduos com lombalgia subaguda ou crônica inespecífica em termos de melhora funcional e dos sintomas. Apesar do alto custo do procedimento em si, este pode ser reduzido se proporcionar diminuição do número de consultas médicas ou de outros programas terapêuticos. Os efeitos benéficos da massoterapia podem durar por até um ano após o término de sua aplicação. Parece que a massagem realizada nos pontos de acupuntura é melhor do que a clássica. Os efeitos terapêuticos da massagem melhoram quando esta é associada a programas educativos e exercícios. FARMACOLÓGICO O tratamento farmacológico da hérnia de disco lombar pode ser realizado utilizando-se anti-inflamatórios não hormonais (medicamentos de primeira linha no tratamento dessa doença), drogas opioides, relaxantes musculares e eventualmente corticosteroides intramusculares ou até mesmos orais por curto período. Podem ser realizadas também injeções seletivas transforaminais e/ou epidurais de corticosteroides em pacientes cujo resultado do tratamento conservador não foi satisfatório ou indivíduos que não possam ou não queiram passar por uma discectomia. Estudos mostram que essas injeções podem ser eficazes no retardo ou em evitar a cirurgia, pelo menos em parte dos pacientes. CONCLUSÃO Nos portadores de dor lombar crônica o diagnóstico do componente neuropático e das suas comorbidades (distúrbio do sono, ansiedade, depressão) é fundamental. A estratégia terapêutica com a associação de mais de um fármaco torna-se imperativo, assim como o uso de todos os instrumentos (Medicina física, terapia cognitiva etc.) para melhorar a QV do paciente no seu maior espectro biopsicossocial.
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