AULA 9 MIELITE TRANSVERSA

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MIELITE TRANSVERSA
CONCEITO
A mielite transversa (MT) é um processo inflamatório agudo que afeta uma área focal da medula espinhal. Ela é caracterizada clinicamente por sinais e sintomas de disfunção neurológica em nervos motores, sensoriais, e autonômicos e vias nervosas da medula espinhal que se desenvolvem agudamente ou subagudamente. É uma doença rara e pouco compreendida, sendo de difícil diagnóstico e prognóstico resultando em vários graus de fraqueza (mais comum em membros inferiores), alterações sensoriais e disfunção autonômica, manifestando em período de horas ou semanas (KAMONSEKI et al., 2010).
A origem não é clara, embora muitos autores afirmem ser um processo autoimune, podendo haver um episódio prévio de infecção, como pelo vírus Epstein-Barr, citomegalovírus em pacientes com imunidade comprometida ou por herpes simples, rubéola, varicela, mononucleose infecciosa e sarampo. Pode ocorrer também depois de uma vacinação, como a de tétano, difteria e coqueluche (KAMONSEKI et al., 2010).
Os sintomas podem progredir rapidamente dentro de minutos ou horas ou dentro de dias ou semanas. Quando o nível máximo do déficit é alcançado, aproximadamente 50% dos pacientes têm perda de todos os movimentos de seus pés, praticamente todos os pacientes têm algum grau de disfunção da bexiga, e 80-94% dos pacientes sofrem de insensibilidade, parestesia ou disestesia. Sintomas autonômicos consistem variavelmente de aumento da impulsão de urinar, incontinência do intestino ou da bexiga, dificuldade ou inabilidade em evacuar, uma sensação de evacuação incompleta ou constipação intestinal (KERR et al., 2001).
EPIDEMIOLOGIA
Com uma ocorrência de 1 a 4 casos novos por milhão de pessoas por ano, a mielite transversa (MT) é uma doença rara, não apresenta predisposição familiar ou sexual. Não há diferença entre a população da Ásia, África, América e Europa. (KAMONSEKI, 2010). Pode afetar grande parte das pessoas (desde os 6 meses até os 88 anos), mas apresenta picos bimodais que são entre os 10 e 19 anos e entre 30 e 39 anos. O grau de prejuízo pode variar, sendo que 1/3 aproximadamente dos pacientes se recuperam sem ou com poucas sequelas após o ataque inicial, 1/3 têm um grau moderado de desabilidade permanente, 1/3 não têm nenhuma recuperação, ficando com graves inabilidades funcionais (KERR, 2001, p. 194).
Uma porcentagem reduzida da MT vivencia a doença de forma recorrente, principalmente se houver uma patologia prévia, mas na maioria dos casos, em torno de 75- 90% a MT é monofásica (Transverse Myelitis Association, 2018).
ETIOLOGIA
Não há uma única etiologia para a MT, mas em muitos casos, a síndrome clínica pode ser o resultado de danos ao tecido neural causado por um agente infeccioso ou pelo sistema imunológico, ou por ambos. Muitos casos provavelmente são parainfecciosos, frequentemente seguidos de uma infecção respiratória ou de uma doença gastrointestinal. Em poucos casos, foi mostrado que a MT foi causada por uma infecção microbiana direta no SNC (KERR et al., 2001).
Pode ocorrer de forma isolada ou somada à outras doenças. Se diagnosticada sem causa aparente, é denominada idiopática, no entanto, acredita-se que seja o resultado de uma ativação anormal do sistema imunológico contra a medula espinhal, causando inflamação e danos no tecido (LYNN, 1997).
A MT se desenvolve com frequência em conjunto com infecções virais e bacterianas, especialmente associadas a erupções cutâneas (ex.: rubéola, varicela, varíola, rubéola, influenza e caxumba). Cerca de um terço dos pacientes com mielite transversa apresentam uma doença febril (resfriado) concomitante ao início de sintomas neurológicos. Em alguns casos, há evidências de invasão direta e danos à medula pelo próprio agente infeccioso (poliomielite, herpes zoster e AIDS). Um abscesso bacteriano também pode se desenvolver na região da medula espinhal, causando danos através de compressão, invasão bacteriana e inflamação (LYNN, 1997).
Acredita-se que infecções possam levar a um desarranjo do sistema imunológico, levando indiretamente a ataques auto-imunes na medula espinhal, ao invés de ataques direitos pelo organismo. Uma teoria que esclarece tal ativação anormal do sistema imunológico contra o tecido humano é a do “mimetismo molecular”. Ela postula que um agente infeccioso possa ter uma molécula que se assemelha ou "imita" uma molécula da medula espinhal. Quando o corpo reage com uma resposta imunológica ao vírus invasor ou bactéria, ele acaba respondendo também àquela molécula da medula espinhal semelhante estruturalmente à do invasor, causando inflamações e danos na medula espinhal.
A mielite transversa é uma manifestação relativamente incomum, e pode também ser decorrente de várias doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), Síndrome de Sjögren e a sarcoidose. Além disso, a mielite transversa pode estar associada, também, a esclerose múltipla (LYNN, 1997).
Há vários casos na literatura médica de mielite aguda em associação com câncer maligno. Além disso, há um número crescente de casos de mielopatias associadas a um câncer, em que é desencadeada uma produção de anticorpos do sistema imunológico no combate ao câncer, que por sua vez apresenta uma reação cruzada com moléculas dos neurônios da medula espinhal (LYNN, 1997).
Causas vasculares também estão associadas a MT, como resultante de um fluxo sanguíneo à medula espinhal inadequado, e não uma inflamação propriamente dita. Os vasos sanguíneos em direção à medula espinhal podem se fechar com coágulos ou aterosclerose, ou se romper e sangrar; é de fato um "derrame" da medula espinhal, proporcionando o aparecimento da doença (LYNN, 1997).
 
FISIOPATOLOGIA
Atualmente, existem poucos estudos que descreveram a fisiopatologia da mielite transversa, e a maioria dessas descrições existentes são relatos de casos clinicopatológicos. As anormalidades patológicas encontradas constantemente incluem a infiltração focal por monócitos e linfócitos em segmentos da medula espinhal e em espaços perivasculares, e uma ativação astroglial e microglial invariável (KRISHNAN et al, 2004).
A magnitude e a extensão dessas características inflamatórias variam, e elas são determinadas pelos fatores etiológicos das mudanças mielopáticas. A presença de mudança na substância branca, desmielinização e lesão axonal é proeminente na mielite pós-infecciosa. No entanto, complicações no compartimento central da medula, na substância cinza ou nos neurônios são proeminentes em alguns casos, contribuindo para o ponto de vista de que na mielite transversa ambos compartimentos, da substância cinza e os da branca, podem ser afetados igualmente. Em algumas biópsias que foram obtidas durante as fases agudas da mielite, a infiltração dos linfócitos CD4+ e CD8+, junto com uma elevada quantidade de monócitos, é bem proeminente. Já nas biópsias obtidas durante as fases subagudas das lesões mielopáticas, observa-se a infiltração proeminente de monócitos e macrófagos. Em alguns casos, pode haver lesões vasculíticas que produzem áreas focais da isquemia da medula espinhal sem inflamação proeminente.
Sendo assim, as observações imunopatológicas sugerem que a mielite transversa é uma doença autoimune que envolve reações celulares e, muito provavelmente, fatores humorais que danificam compartimentos da medula espinhal, porém, ainda não há nada totalmente confirmado.
SINAIS CLÍNICOS
O início do quadro tem instalação variada, de algumas horas, dias ou mesmo semanas, sendo clinicamente expresso por sinais e sintomas de disfunção dos componentes medulares, ou seja, uma síndrome medular aguda, com alterações sensitivas, motoras e/ou autonômicas (JOAQUIM, 2007).
Grande parte dos pacientes, aproximadamente 45% destes, tem um quadro de piora em no máximo 24 horas. Sabe-se que a medula espinhal conduz as fibras de nervos motores aos membros e tronco, e fibras sensoriais do corpo de volta ao cérebro. As inflamações em seu interior interrompem tais caminhos, desencadeando sintomas de mielite transversa comuns,como fraqueza nos membros, transtornos sensoriais, disfunções no intestino ou na bexiga, dores nas costas e dor radicular (dor na distribuição de um único nervo espinhal), e estes sintomas são, em sua maioria, bilaterais (LYNN, 1997).
A maior parte dos pacientes acabam desenvolvendo, em diferentes graus de gravidade, fraqueza nos membros inferiores. Já os membros superiores são afetados em menor quantidade, variando de acordo com o nível medular envolvido (LYNN, 1997). Sendo assim, uma paralisia flácida, podendo progredir para paralisia espástica, com sinais de lesão do primeiro neurónio (hiperreflexia, sinal de Babinski, diminuição ou ausência dos reflexos cremasteriano e/ou cutâneo-abdominal) (SAMPAIO et al, 2011).
A pessoa pode sentir dor na região de tronco e em membros inferiores e superiores. Em relação a parte sensorial, há redução abaixo do nível de envolvimento da medula espinhal na maioria dos pacientes. Pode ser encontrado a sensação de formigamento ou dormência em membros inferiores (LYNN, 1997). A parestesia é um sintoma inicial comum em adultos com MT, mas não é comum em crianças (KRISHNAN et al, 2004). O nível sensorial de parestesia mais comum em adultos é a região médio-torácica, apesar de crianças poderem ter uma frequência maior de complicações da medula espinhal cervical e de nível sensorial cervical (KRISHNAN et al, 2004).
A percepção térmica é reduzida em grande parte dos acometidos. A noção de posição das articulações e a sensação de vibração (como de um diapasão) podem também ser reduzidas ou, até mesmo, inexistentes (LYNN, 1997). O controle da bexiga e do esfíncter anal é afetado na maioria dos casos, e os sintomas autonômicos consistem variavelmente de aumento da incontinência urinária e fecal, dificuldade ou incapacidade de evacuar, evacuação incompleta ou constipação intestinal. Disfunção sexual também é um resultado comum de complicações sensoriais e autonômicas do sistema nervoso na MT (KRISHNAN et al, 2004). A sensação de “cinta apertada” ao redor do tronco e a grande sensibilidade ao toque na região, é relatada por muitos pacientes com mielite transversa (LYNN, 1997).
Segundo estudos, é provável a existência da manifestação de efeitos indiretos, além dos sinais e sintomas de complicações diretas da medula espinhal pelo sistema imunológico na MT, como a depressão. Esta depressão não é correlacionada de forma relevante com o grau de desabilidade física, e pode ter consequências letais resultando em suicídio em casos severos caso não seja tratada (KRISHNAN et al, 2004).
Existe uma porcentagem de pacientes acometidos pelo primeiro ataque de mielite transversa aguda, que desenvolvem a esclerose múltipla (EM), essa quantia é desconhecida na literatura; entretanto, grande parte dos estudos indicam riscos reduzidos. 
CLASSIFICAÇÕES
A Mielite Transversa pode ser classificada em 3 grupos, o primeiro pode ser denominado de mielite transversa aguda completa (MTAC), que é definido por uma inflamação idiopática da medula espinhal causando perda da função simetricamente moderada ou grave. A perda leve e assimétrica das funções da medula espinhal ocorre no segundo grupo que é a mielite transversa aguda parcial (MTAP) e a 3º classificação é a mielite transversa longitudinalmente extensa (LETM) (KAMONSEKI, 2010).
A MTAC atinge um nível específico abaixo da função da medula e na ressonância magnética (RM) mostra uma lesão de menos de 3 segmentos vertebrais. Na MTAP também há uma lesão de menos de 3 segmentos vertebrais vistos na RM. Deficiência sensorial desigual, fraqueza leve a moderada de distribuição assimétrica, e disfunção da bexiga ocasional são algumas manifestações que esses indivíduos podem apresentar. Na LETM como o nome já diz e diferentemente das outras 2 formas, ocorre uma lesão maior ou igual a 3 segmentos vertebrais visto na RM, o quadro clínico pode ser completo ou incompleto. Existe uma plausibilidade menor de apresentar recidiva com um segundo surto de mielite ou bandas oligoclonais (anticorpos anormais) e uma taxa de transição muito baixa para a Esclerose Múltipla (EM) (provavelmente <5%). As formas graves de MT têm sido explanadas com outras doenças auto-imunes, como lúpus eritomatoso sistêmico (LES), síndrome da Sjogren (SS), sarcoidose, e várias formas de vasculite.
DIAGNÓSTICO
Muitas vezes o exame físico não traz pistas sobre as causas reais da lesão, mas é imprescindível realizá-lo e ouvir a história do paciente pois o diagnóstico da MT baseia-se em achados clínicos e radiológicos. Exames como a ressonância magnética (RM) ou mielografia devem ser realizados para descartar uma lesão de massa como hérnia de disco, estenose, abscesso ou tumor que podem estar ocupando e comprimindo a medula espinhal (LYNN, 1997).
A fim de servir como um guia para o reconhecimento da mielite inflamatória, para permitir unificar as classificações e garantir uma linguagem comum para a prática clínica foi criado em 2002 pelo The Transverse Myelitis Consortium Working Group (TMCW) um conjunto de critérios diagnósticos para a MTA idiopática e a MTA secundária ou associada a uma doença específica. (CHAVES, et. al. 2011).
Além das manifestações clínicas o diagnóstico fundamenta-se na comprovação de inflamação medular que muitas vezes pode não estar presente no início do quadro mas aparecer entre o 2º e 7º dia de doença. Essa comprovação pode ser feita através da punção lombar onde pode aparecer marcadores indicativos de inflamação no líquido cefalorraquidiano (LCR) como a pleocitose (aumento do número de leucócitos), aumento de proteínas específicas e glóbulos brancos, aumento do índice IgG, aumento da captação de contraste na RM medular (edema medular, sinal hiperintenso na ponderação T2 (com menor frequência, sinal iso ou ligeiramente hipointenso em T1) sendo que esses dois últimos achados são a marca cardinal de todo esse processo, que é a quebra da barreira hematoencefálica (BHE) (SAMPAIO, et. al., 2011).
Além disso, mais testes são propostos para reconhecer a causa subjacente do processo inflamatório e assim avaliar a presença de uma doença inflamatória sistêmica - como a síndrome de Sjögren, o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a neurossarcoidose. É importante testar a infecção por HIV, sífilis, a vitamina B12 e os níveis de cobre para descartar as possíveis causas de mielopatia. Uma ressonância magnética do cérebro é realizada para rastrear lesões sugestivas de esclerose múltipla (EM). Se nenhum destes testes for sugestivo de uma causa específica, o diagnóstico é mielite transversa idiopática. As mielopatias não-inflamatórias incluem aquelas causadas por isquemia arterial ou venosa (bloqueio), malformações vasculares, radiação, embolia fibrocartilaginosa ou causas nutricionais/metabólicas e trabalhos adequados sob estas situações podem incluir ultrassonografia aórtica, angiografia espinhal ou avaliação de fatores de risco pró- trombóticos (Transverse Myelitis Association, 2018).
A MT pode levar a confusão diagnóstica com outros fatores de debilidade crescente como a Síndrome de Guillain – Barré (SGB) porque geralmente se manifesta inicialmente de forma rápida como paraparesia, tetraparesia grave ou arreflexia, mas sinais de hiperreflexia e sinal de babinski podem estar presentes e assim confirmar uma causa central e não periférica de fraqueza muscular (FROHMAN, et. al., 2010).
Para uma maior facilidade no diagnóstico diferencial, o profissional deve estar atento às manifestações e saber que pacientes com MT apresentam dificuldade de urinar ou o começo de incontinência (disfunção da bexiga) e uma reclamação de desconforto sensorial intenso e consistente. Enquanto que na SGB esses sinais estão ausentes e apresentam paralisia do nervo cranial, o que não é visto na MT (Transverse Myelitis Association, 2018). Para se confirmar o diagnóstico de MT idiopática o indivíduo deve ter todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão. Um diagnóstico da MT associada à uma doença deve requerer que todos os critérios de inclusão sejam satisfeitos e queo paciente seja identificado como uma pessoa que tenha uma condição subjacente listada
nas exclusões específicas à doença (KERR, 2001).
MAV= malformação arteriovenosa; LES = lupus eritematoso sistemico; HTLV-1= vírus linfotrópico da célula T humana do tipo 1; HSV= vírus simples do herpes; VZV= vírus varicela-zoster; EBV= vírus Epstein-Barr; CMV= citomegalovirus; HHV= vírus herpético humano.
 
PROGNÓSTICO
O prognóstico depende da prevenção de novos episódios e da resposta ao tratamento o que acaba se tornando algo variável e imprevisível (JACOB, 2008). A recuperação pode ser completa, parcial ou nula, e geralmente tem início dentro de 1 a 3 meses. Uma recuperação considerável é improvável, caso não exista uma melhora em 3 meses. Porém, a maioria dos pacientes com MT apresentam uma melhora razoável. A MT é, em geral, uma doença monofásica, ou seja, ocorre apenas uma vez, no entanto, uma pequena porcentagem de pacientes pode sofrer uma recaída, principalmente quando possuem uma doença que predispõem (LYNN, 1997).
Indicadores de um mau prognóstico para a melhora total podem se apresentar através de variadas características clínicas como o avanço rápido de sintomas, a presença de dor na coluna, ausência de condução central no teste de potencial evocado, ENMG dos músculos mostrando padrão de desnervação, presença da proteína 14-3-3 no LCR durante a fase aguda (KERR, 2001, p. 194), disfunção neurológica grave, distúrbio sensorial em níveis da coluna cervical, incontinência urinária, falta de recuperação após três meses e choque medular (JUNIOR, 2013).
Em jovens quando a função da coluna posterior e os reflexos profundos são mantidos, quando o paciente apresenta marcha normal e sintomas urinários leves, a recuperação se inicia rapidamente e o bom prognóstico é observado com progressão subaguda dos sintomas sensorial e motor dentro de dias e semanas. 
TRATAMENTO
Tratamento na fase aguda
Para pacientes com Mielite Transversa Aguda o uso de esteróides intravenosos é comumente o primeiro tratamento oferecido para acelerar a recuperação, reduzir a atividade da doença e restaurar a função neurológica, mesmo que as evidências de sua eficácia sejam controversas (SCOTT, 2011).
A Troca de Plasma seria outro possível tratamento, o qual costuma ser utilizado nos casos de MT moderada ou grave, onde os pacientes apresentam inabilidade de andar, funções autonômicas debilitadas e perda sensorial nas extremidades inferiores, ou naqueles pacientes que não evoluem positivamente com o uso de esteróides intravenosos. O tratamento por meio da Troca de Plasma, é considerado mais eficaz quando iniciado precocemente (nos primeiros 20 dias após início dos sintomas) e também quando se trata de uma lesão clinicamente incompleta (KRISHNAN, 2004).
Além disso outros medicamentos como Mitoxantrona e Rituximabe podem ser utilizados, alguns estudos apontam que esses medicamentos podem ser eficazes na redução dos ataques de MT (SCOTT, 2011).
A fisioterapia na fase intra hospitalar tem por objetivo prevenir complicações respiratórias e musculoesqueléticas decorrentes da imobilização. Após a alta hospitalar a fisioterapia poderá ser realizada em um centro de reabilitação ou em domicilio, a atuação do fisioterapeuta dependerá muito do estado do paciente, de seus sintomas, queixas e sequelas. A abordagem da fisioterapia na Mielite Transversa Aguda ainda é limitada na literatura, com isso parece mais coerente estabelecer objetivos que favoreçam a função (KAMONSEKI, 2010).
Para uma intervenção fisioterapêutica na fase aguda da doença pode-se considerar como objetivos: manter ou melhorar expansão torácica; diminuir edema de MMII através da drenagem linfática e posicionamento de membros; promover alinhamento biomecânico; manter trofismo muscular; manter ou melhorar amplitude de movimento e força muscular; prevenir contraturas e deformidades; promover mobilidade da cintura pélvica, escapular e de tronco com mobilizações; prevenir atrofia muscular por desuso; promover descarga de peso e transferência de peso quando for possível; favorecer reações de endireitamento e equilíbrio; facilitar as mudanças de posturas no leito. Realizando desde exercícios passivos até ativos, com ou sem auxílio de eletroestimulação e considerando o paciente na sua individualidade (DA SILVA JÚNIOR, 2013).
Tratamento na fase crônica/tardia
Após a lesão aguda, o tratamento desses pacientes se baseia nos sintomas e sequelas que se instalaram, normalmente as estratégias de manejo são semelhantes àquelas usadas para pacientes com lesão da medula espinhal (KERR, 2001).
É comum os pacientes ficarem com uma disfunção da bexiga, que inicialmente é uma bexiga atônica e com o tempo pode evoluir à uma que seja espástica com episódios de incontinência urinária. Isso acontece devido a uma hiperatividade vesical e os danos nas fibras descendentes de micturição. Com base em exames específicos e uma avaliação completa o médico poderá determinar um tratamento farmacológico para melhorar a função urinária, por exemplo uma hiperatividade detrusora simples pode ser tratada com medicamentos anticolinérgicos, enquanto o bloqueador adrenérgico pode ser usado nos casos de disfunção esfincteriana. Outra possibilidade para o controle desses sintomas é a estimulação do nervo sacral (KERR, 2001).
A constipação intestinal é outro problema que pode acontecer com esses pacientes, podendo ser necessário uso de laxantes (KERR, 2001). Para um tratamento eficaz da função do intestino e da bexiga é importante uma dieta com alta quantidade de fibra, ingestão adequada de líquido, uso de medicamentos para regularizar as evacuações intestinais, e o uso de uma cateterização urinária intermitente limpa (KRISHNAN, 2004).
A fraqueza muscular é uma condição que normalmente torna-se permanente após a MT. A reabilitação fisioterapêutica é extremamente importante para esses pacientes, em especial a reabilitação aquática é benéfica para a melhora da capacidade cardiovascular, redução da espasticidade, manutenção postural, e para a independência do paciente. O uso da 4-aminopiridina pode resultar em melhoras significativas em termos de força e disfunção vesical, sendo que esta atua como um bloqueador dos canais de potássio que inibe a corrente repolarizante nos neurônios, melhorando a condução de nervos danificados (KERR, 2001). A espasticidade afeta muito esses pacientes e é um problema difícil de controlar. A fisioterapia tem papel fundamental no controle da espasticidade, associado a isso podem ser usadas drogas anti-espásticas como diazepam, baclofeno, dantroleno, tiagabina (KRISHNAN, 2004). Porém estas podem provocar efeitos colaterais, Principalmente fatiga e fraqueza muscular (KERR, 2001). Além disso, pode-se fazer uso das injeções de toxina botulínica terapêutica, e a tala seriada (KRISHNAN, 2004).
Esses pacientes ainda podem apresentar dor ou disestesia, que são condições bastante limitantes, mas que podem ser tratadas com medicamentos e também através da estimulação elétrica nervosa transcutânea promovendo um considerável alívio desse desconforto. (KERR, 2001).
O principal objetivo da atuação do fisioterapeuta na Mielite Transversa é melhorar a função do paciente e possibilitar a ele realizar as atividades específicas da vida diária desde a alimentação até os cuidados pessoais e de higiene (KRISHNAN, 2004).
Como já foi mencionado, a conduta fisioterapêutica varia muito de acordo com as dificuldades de cada paciente, mas de um modo geral os fisioterapeutas treinam esses pacientes para aumentar sua força e amplitude de movimento articular (ADM), melhorar o tônus muscular, mitigar a dor e maximizar a mobilidade funciona (SADOWSKY et al., 2011). Uma ADM adequada na articulação é necessária para que os pacientes possam executar suas atividades diárias, e é facilitada por meio de exercícios de alongamento, uso de órteses adequadas e exercícios de fortalecimento. O treinamento de força pode incluir treinamento estático ou dinâmico realizado por meio de técnicas isométricas, isotônicase isocinéticas, considerando os objetivos pré-determinados e o grau de déficit neurológico.
O tratamento fisioterapêutico é planejado com atividades que progridem das mais fáceis às mais difíceis. Inicialmente, o foco é na mobilidade no leito, em seguida o sentar partindo-se da posição deitada e, posteriormente, posturas mais altas como o sentado para em pé, manter-se em ortostatismo e deambular. Os exercícios resistidos também são progressivos e estruturados para os músculos grande dorsal, peitoral, trapézio inferior e serratil anterior, pois são músculos importantes para alcançar boa estabilidade do tronco e do quadril. O treino de marcha inclui praticar atividades em pé entre barras paralelas e praticar o padrão de marcha dentro e fora das barras com dispositivos auxiliares (ie, bengalas, antebraços bilaterais ou muletas axilares, andadores), sobre obstáculos, em terrenos irregulares ou irregulares, em rampas, freios, passando por portas, e quando entrar em um carro. Por fim, prescrever a cadeira de rodas apropriada para o nível do déficit, necessidades e o conforto individual é essencial (SADOWSKY et al., 2011).
A plasticidade neural depende da atividade, onde as alterações no sistema nervoso e muscular são impulsionadas pela ativação repetitiva do sistema neuromuscular acima e abaixo do nível de lesão. Assim, a ativação motora e a estimulação sensorial como parte da reabilitação são feitas com o objetivo final de restauração neural e da função.
Sendo assim, adicionalmente aos exercícios convencionais, pode ser utilizada a estimulação elétrica funcional, a qual pode ser benéfica no aumento da massa muscular, melhora da densidade óssea, melhora da função cardiovascular e melhora da composição corporal (SADOWSKY et al., 2011).
Em crianças acometidas pela Mielite Transversa, o posicionamento e suporte adequados são essenciais, pois devido a fraqueza muscular, a espasticidade e o suporte de peso limitado podem levar a complicações musculoesqueléticas, como escoliose, displasia de quadril, subluxação ou luxação (SADOWSKY et al., 2011).
Vale ressaltar que a educação familiar é essencial para a evolução do paciente e para o desenvolvimento de estratégias que ajudem a vencer os desafios da independência depois do retorno desse paciente para a vida em comunidade. É possível recomendar o uso de talas para manter as articulações que não estão sendo movidas em posição ótima, para evitar contraturas e deformidades, bem como auxiliarem no tratamento desses pacientes (KRISHNAN, 2004). Para esses pacientes é importante o emprego de um programa completo de reabilitação domiciliar, que possa facilitar os ganhos de mobilidade do paciente no ambiente doméstico e complementar o treinamento realizado no local da terapia, contribuindo para uma maior independência e qualidade de vida do paciente e sua família
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