Ficha prática exame físico geral e específico

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Entrevista
Nome:__________________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/______
Idade: ____________Sexo: ________________Cor auto referida:___________________________________
Estado Civil: ___________________________________ Filhos: ( ) Não ( ) Sim, quantos?_______________
Escolaridade: Analfabeto ( )
 Ensino Fundamental: ( ) Incompleto ( ) Completo
 Ensino Médio: ( ) Incompleto ( ) Completo
 Ensino Superior: ( ) Incompleto ( ) Completo, Curso:______________________ 
Profissão:________________________________________________________________________________
Condições da moradia: ( ) área urbana ( ) área rural ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) pau a pique ( ) com saneamento básico ( )sem saneamento básico
QUEIXA PRINCIPAL: 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA
Tabagista: ( ) não ( ) sim, frequentemente ( ) raramente ( ) Quantidade por dia: _________
Parou de fumar, quanto tempo: __________________ 
Etilista: ( ) não ( ) sim, frequentemente ( ) raramente 
Parou de fazer uso de álcool, quanto tempo: _______________
Uso de drogas ilícitas
Alimentação diária:________________________________________________________________________
Dieta especial: ( ) não ( ) sim
Alergia Alimentar: ( ) não ( ) sim, qual alimento?______________________________________________
Intolerância Alimentar: ( ) não ( ) sim, qual alimento?__________________________________________
Ingestão diária de 2l de água: ( ) não, quantidade média:_______________________________________
Alergia medicamentosa: ( ) não ( ) sim, qual medicamento:_____________________________________
Atividade física ( ) não ( ) sim. Tipo de exercício e quantidade por semana:_________________________
Sono e repouso: ( ) bom padrão de sono ( ) Insônia ( ) acorda muitas vezes à noite ( ) dorme somente durante o dia ( ) sonolência 
Lazer: ( ) não ( ) sim, frequência:__________________________________________________________
Eliminações: 
Vesicais: ( ) normal ( ) Retenção urinária ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Oligúria ( ) Piúria ( ) Poliúria ( ) Hematúria
Intestinais: ( ) normal ( ) Obstipação ( ) Lienteria ( ) Melena ( ) Esteatorréia ( ) Enterorragia
Doenças da Infância
 
Imunização 
Medicamentos em uso, dosagem e quantidade por dia
ANTECEDENTES FAMILIARES:
( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial ( ) Alzheimer ( ) Cardiopatias ( ) Obesidade ( ) Câncer Especifique_______________________________________________________________________________ 
( ) Osteoporose ( ) Insuficiência Renal ( ) Anemia. Outras: ________________________________________
	SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
Temperatura:_____ºC. FC:________bpm. FR:_______mrpm. Pressão arterial:___________mmHg. Dor:________________________. Peso:_________Kg. Altura:_________________. IMC:_______________
EXAME FÍSICO GERAL 
Estado geral: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim 
Nível de consciência: 
Escala de coma de Glasgow: 
Abertura Ocular(1-4):____Melhor resposta verbal(1-5)_____Melhor resposta motora(1-6):____Total:_____
Biotipo: ( ) Brevelíneo ( ) Normolíneo ( ) Longelíneo
Postura: ( ) boa ( ) sofrível ( ) má ( ) cifose ( ) lordose ( ) escoliose
Expressão Facial: ( ) simétrica ( ) acromegálica ( ) cushingóide ( ) mixedematosa ( ) basedowiana ( ) renal 
( ) leonina ( ) mongolóide
Avaliação da pele e anexos: 
Pele:
( ) sem alterações ( ) Edema, cruzes:______________ ( ) reações alérgicas ( ) lesões, tipo:___________________________________
Coloração: ( ) Normocorada ( ) pálida ( ) pletora ( ) Melanina ( ) Caroteno ( ) Oxihemoglobina ( ) Desoxihemoglobina ( ) cianose periférica ( ) cianose central/hipoxemia ( ) icterícia 
Anexos:
( ) sem alterações ( ) Hipertricose ( ) Alopecia, local:____________________ ( ) Canicie
Unhas:_________________________________________________________________________________
Avaliação Nutricional: ( ) normal ( ) desnutrido ( ) obeso ( ) perda de peso ponderal
Exame físico Específico
Cabeça e pescoço 
Crânio: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) microcefalia ( ) macrocefalia ( ) hidrocefalia ( ) cistos sebáceos ( ) tumores ( ) hematomas ( ) pontos dolorosos ( ) cefaléia ( ) lesões ( ) crostas ( ) drenos.
Cabelos: ( ) higienizado ( ) hidratados ( ) desidratados ( ) quebradiços ( ) queda ( ) alopécia ( ) despigmentação ( ) seborreia ( ) parasitas. 
Face: coloração ____________ ( )fissuras ( ) movimentos involuntários ( ) edemas ( ) lesões
Olhos: ( ) pupilas isocóricas ( ) pupilas anisocóricas ( ) movimentos oculares ( ) sem movimentos oculares 
( ) midríase ( ) miose ( ) ovoides ( ) buraco de fechadura ( ) fotorreagênte ( ) não reagente ( ) hordéolos 
( ) lagoftalmo ( ) endrópio ( ) ectrópio ( ) ptose ( ) exoftalmia ( ) enoftalmia ( ) conjutiva normocorada 
( ) conjutiva hipocorada ( ) conjutiva hipercorada ( ) secreção mucopurulenta ( ) hemorragia subconjuntival ( ) ulcerações na córnea ( ) presença de corpo estranho ( ) icterícia ( ) aparelho lacrimal ressecado ( ) amaurose
Nariz: ( ) simétrico ( ) íntegro ( ) assimétrico ( ) desvio de septo ( ) aumentado ( ) diminuído ( ) deformidades ( ) epistaxe ( ) secreções micropurulentas ( ) crostas ( ) batimento de asa de nariz ( ) hipersensibilidade 
Seios da Face: ( ) sensibilidade ao palpação ( )edema
Ouvidos: ( ) simétricos ( ) íntegros ( ) assimétrico ( ) nódulos ( ) tumores ( ) hematomas ( ) otorragia ( ) otorreia ( ) hipersensibilidade
Boca: ( ) normocorada ( ) hidratada ( ) higienizada ( ) sem higiene ( ) halitose ( ) hipocorada ( ) hipercorada 
( ) lábio leporino ( ) lesões:____________________ ( ) processos infecciosos ou inflamatório ( ) presença de cáries ( ) prótese dentária ( ) hiperemia ( ) aumento das tonsilas
Pescoço: tamanho:_____________ ( ) mobilidade ( ) sem mobilidade ( ) rigidez na nuca ( ) cicatriz ( ) cianose ( ) ingurgitamento das veias jugulares ( ) Linfonodos palpáveis ____________________________
Aparelho Cardiovascular: 
Dor: ( ) em aperto ( ) em pontada ( ) em facada ( ) latejante ( ) fadiga ( ) estase jugular ( ) ictus cordis não palpável 
Pulso: ( ) Fino ou filiforme ( ) Cheio 
Ausculta: ( ) Bulhas normofonéticas em 2 tempos – BNF 2T ( ) Bulhas hipofonéticas ( ) Bulhas hiperfonéticas ( ) com sopros ( ) sem sopros 
Aparelho respiratório:
Tórax: ( ) simétrico ( ) lesões:____________ ( ) cicatrizes:___________ ( ) chato ( ) tonel ( ) funil ( ) peito de pombo ( ) sino ( ) cifoescoliose torácia ( ) abaulamento ( ) retrações ( ) instável ou traumático 
Mamas: ( ) simétricas ( ) sem alterações ( ) assimétricas ( ) presença de nódulos palpáveis ( ) algia ( ) secreções
Respiração : ( ) eupneico ( ) taquipneia ( ) bradpneia ( ) apneia ( ) hiperpneia ( ) platipneia ( ) ortopneia ( ) trepopneia ( ) respiração de Kussmaul ( ) respitação de Cheyne-Stokes ( ) respiração de Biot 
Parâmetros palpação: ( ) massas ( ) creptações ( ) desvio da linha média ( ) hipersensibilidade ( ) edemas 
( ) frêmito brônquico 
Sons: ( ) claro pulmonar ( ) hipersonoridade ( ) timpânico ( ) maciço ( ) submaciço 
Sons respiratórios: ( ) som traqueal ( ) som brônquico ( ) murmúrio vesicular ( ) som bronco vesicular 
Ruídos adventícios: ( ) crepitantes ( ) subcreptantes ( ) roncos ( ) sibilos ( ) atrito pleural ( ) cornagem ( ) estertores
Aparelho digestivo:
Abdome 
( ) plano
( ) globoso ( ) semi-globoso ( ) arredondado ( ) protuberante ( ) avental ( ) escavado ( ) flácido ( ) rígido ( ) gravídico ( ) ( ) cicatriz umbilical invertida ( ) cicatriz umbilical com sinais de inflamação ( ) cicatrizes:_____________ ( ) estrias ( ) lesões:_______________ ( ) turgência cultânia boa ( ) turgência cutânea ruim 
Ruídos Hidroaéreos: ( ) normoativos ( ) hipoativos ( ) hiperativos
Percussão: Timpânico ( ) Hipertimpânico ( ) Maciço ( ) Submaciço ( ) Viceromegalias 
Palpação: ( ) dor, região:________________________________ 
Características das fezes e urinas ___________________________________________________________
Sistema Urinário: 
 ( ) disúria ( ) poliúria ( ) oligúria ( ) incontinência ( ) Dor no flanco, virilha, região suprapúbica ou lombar
Genitálias:
Genitália Feminina: 
Data da última menstruarão- DUM:_________________________________________________________ 
Tamanho e forma:_______________________________________________________________________
( ) higienizada ( ) sem higiene ( ) normocorada ( ) hipercorada ( ) hipocorada ( ) cistocele ( ) retocele ( ) colpocele ( ) algias ( ) odor ( ) secreções. Aspecto:______________________________________________
( ) corrimento. Aspecto:___________________________________________________________________
Condições do períneo: ( ) íntegro ( ) lacerações ( ) cicatrizes:___________________________________
Genitália masculina: ( ) flácido ( ) rígido ( ) com curvaturas ( ) sem curvaturas ( ) cilíndrico ( ) vermelhidão ( ) cicatriz ( ) nódulo ( ) úlcera ( ) vesícula ( ) lesões:__________________________ ( ) fimose ( ) infecções ( ) inflamações ( ) bolhas ( ) despigmentação 
Ânus: ( ) edema ( ) úlceras ( ) hemorragias ( ) abscessos ( ) fissuras ( ) fístulas ( ) deformações ( ) pus ( ) muco
Extremidades
Membros superiores: ( ) hidratados ( ) desidratados ( ) normocorado ( ) hipocorado ( ) hipercorados ( ) icterícia ( ) sensibilidade e força motora:_______________ ( )Tônus:__________________( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) amputações:________________ ( ) gesso ( ) tala gessada ( ) dispositivo venoso ( ) Lesões:________________
Membros Inferiores: ( ) hidratados ( ) desidratados ( ) normocorado ( ) hipocorado ( ) hipercorados ( ) icterícia ( ) sensibilidade e força motora:_______________ ( )Tônus:__________________( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) amputações:________________ ( ) gesso ( ) tala gessada ( ) dispositivo venoso ( ) Lesões:________________ ( ) varizes 
Neurológico
( ) Convulsão ( ) AVE ( ) Síncopoe ( )fraqueza ( ) tremor ou tiques ( ) dormência ( ) formigamentos ( ) transtornos de memória ( ) alteração de humor ( ) depressão ( )ansiedade 
Dispositivos: 	
( ) cateteres, local e aspecto:_______________________________________________________________
( ) Drenos, local e aspecto:_________________________________________________________________
( ) Sondas, local e aspecto:_________________________________________________________________
Outros dispositivos:_______________________________________________________________________
Necessidades Psicossociais
Interação social: ( ) normal ( ) não faz amizades ( ) se isola ( ) não se adapta facilmente ao ambiente
Resolução de problemas: ( ) toma decisões rapidamente ( ) demora para tomada de decisões ( ) pede ajuda aos próximos ( ) não consegue tomar decisões
Apoio espiritual: ( ) possui crença religiosa ( ) não possui crença religiosa ( ) se apoia na fé ( ) é descrente 
Suporte financeiro: ( ) possui plano de saúde ( ) conta com a ajuda de familiares e/ou amigos ( ) utiliza o SUS
Conhecimento sobre seu problema de saúde: ( ) é informado ( ) não é informado
Mudança de humor após o conhecimento do quadro de saúde: ( ) otimista ( ) desesperançoso ( ) não aceita
Condições para o autocuidado: ( ) independente ( ) dependente parcialmente ( ) totalmente dependente 
Impressões do Enfermeiro
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Diagnósticos de Enfermagem
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Intervenções de Enfermagem
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Metas
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ANOTAÇÕES – EXCLUSIVO DO ENFERMEIRO
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