Toxina Botulinica

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Hipertonia: Toxina botulínica e bomba de baclofeno
 Dafini Urtado R.A. 202963
 Karoline De Oliveira R.A 203798
 Luana Oliveira R.A 205042
 Rafaela Miguel R.A 204745
Introdução
A história da toxina botulínica teve origem em 1877 quando foi publicada pela primeira vez a descrição do botulismo (envenenamento por toxina botulínica). O autor Justinu Kerner associou mortes resultantes de intoxicação com um veneno encontrado em salsichas defumadas, concluiu que tal veneno interferia com a excitabilidade do sistema nervoso motor e autonômico[1].
Somente me 1895 que o agente bacteriano e o mecanismo de ação responsável pela toxicidade do botulismo foram descobertos[1].
Em resumo, antes da década de 80, pacientes que apresentavam síndrome do neurônio motor superior decorrente de lesão neurológica, apresentando como sequela a espasticidade, não apresentavam a sua volta possibilidades de qualidade de vida. Desde então, as investigações empíricas frente a ação da toxina botulínica tipo A tem confirmado respostas fisiológicas e comportamentais com grande sucesso no tratamento de pacientes com espasticidade[2].
Espasticidade
O tônus muscular é entendido como o grau de tensão em um grupo muscular, possível de ser sentido a palpação e quando se alonga ou encurta um musculo passivamente. Na presença de uma resistência maior durante o movimento passivo percebe-se um aumento de tônus muscular, este aumento de origem neurológica é denominado “espástico”, quando a resistência é maior no início do movimento e diminui rapidamente (sinal de canivete).
E espasticidade é descrita como um sintoma agudo de uma disfunção do SNC que se desenvolve gradualmente e persiste posteriormente de modo indefinido. Ocorre uma alteração motora do tônus muscular, caracterizada pela hiperatividade do reflexo miotático causado pelo aumento da velocidade de resposta muscular ao estiramento.
É extremamente frequente nos casos de lesão do neurônio motor superior da via córtico-retículo-bulbo-espinal que altera o sistema inibitório supra espinal do reflexo miotático sendo comum em patologias como a lesão da medula espinhal, paralisia cerebral, acidentes vasculares e doenças desmielinizantes.
Em resumo, pode ser definida como o aumento de tônus muscular com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento resultante da paralisia cerebral, esclerose múltipla, AVE e injurias provenientes de traumatismos cranianos e da medula espinhal.
A alteração da inervação recíproca encontrada na espasticidade leva os músculos agonistas e antagonistas a agirem ao mesmo tempo, e diversas vezes com a mesma intensidade, causando o bloqueio do movimento, este bloqueio será mais proximal em casos de espasticidade severa. Em casos moderados ocorre alguns movimentos lentos com pouca amplitude e coordenação anormal e na espasticidade leve é possível realizar os movimentos amplos, enquanto os finos e seletivos se efetuam com dificuldade.
A espasticidade leva a fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como sinal de Babinski.
Os músculos que permanecem espásticos por períodos prolongados podem desenvolver contraturas[2].
Toxina Botulínica
A toxina botulínica é uma proteína produzida por Clostridium botulinum que é uma bactéria anaeróbia. Existem 7 tipos sorológicos desta toxina (A, B, C, D, E, F e G)com alguns efeitos variáveis na fisiologia da junção neuromuscular.
Destes tipos, a tipo A é considerada a mais potente e por isso, a mais utilizada clinicamente (comercializada com o nome Botox).
Inicialmente foi utilizada em casos de estrabismo e depois teve sua utilização estendida para os casos de distonia e espasticidade em crianças com sequelas de paralisia cerebral[2,3].
Mecanismo de ação
A TBA atua bloqueando a liberação de acetilcolina no terminal pré-sináptico através da desativação das proteínas de fusão, impedindo que a acetilcolina seja lançada na fenda sináptica e desta maneira, não permitindo a despolarização do terminal pré-sináptico e bloqueando assim a contração muscular. Entretanto este medicamento não interfere na produção de acetilcolina e por este motivo o bloqueio é reversível em alguns meses após a aplicação.
A mesma pode provocar uma desnervação química reversível sobre a placa motora, atua reduzindo a atividade muscular tônica ou fásica excessiva, levando a uma diminuição da espasticidade que muitas vezes associada a rigidez muscular tecidual e mecanismo de co-contração interferem na execução do movimento voluntário em indivíduos pós lesão cerebral[3]. 
Administração da toxina botulínica
Os efeitos da TB-A surgem entre o segundo e o sexto dia após a sua aplicação, perdurando o relaxamento muscular durante 3 a 4 meses. Deve-se evitar grandes intervalos entre a primeira aplicação e a seguinte de forma a minimizar a formação de anticorpos. A aplicação é realizada por um profissional especializado, intramuscularmente, nos músculos espásticos previamente selecionados. Embora a aplicação busque atingir um ponto motor em que se observa um maior número de unidades motoras para contração muscular, a dose total é geralmente distribuída em 4 pontos para abranger um maior número de placas neurais[7].
Fisioterapia associada a toxina botulínica em crianças com paralisia cerebral.
Inúmeras doenças do sistema nervoso central apresentam como complicação a espasticidade. A paralisia cerebral é caracterizada por um conjunto de alterações motoras decorrentes de uma lesão no cérebro nas fases essenciais do desenvolvimento. Não tem caráter progressivo e pode ser classificada em relação ao tônus muscular em espástica, atetósica, atáxica e mista. A forma espástica é a mais frequente delas.
No que se refere a topografia da lesão, a paralisia cerebral do tipo espástica pode ser: Quadriparética (acometimento dos quatro membros), diparética (membros superiores menos acometidos que os membros inferiores) ou hemiparéticas (acometimento de um membro superior e um inferior de um hemicorpo).
A diplegia ocorre em 10 a 30% dos pacientes com PC e trata-se de um comprometimento de dos membros inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores que configura em alguns casos o aspecto semiológico denominado Síndrome de Little (cruzamento dos membros inferiores e marcha em “tesoura”).
A quadriplegia espástica é a forma mais grave e acomete os lactentes a termo, afetando todo o corpo da criança. Sua identificação precoce também se encontra prejudicada devido ao quadro de hipotonia que antecede a espasticidade [4].
A hemiplegia afeta os membros de um lado do corpo, sendo o lado comprometido oposto ao lado cerebral lesado. Há hipertonia em flexão do membro superior e em extensão do membro inferior, o pé assume uma posição equinovara, o que dificulta a marcha [5].
A fisioterapia é o método de tratamento básico para a redução de tônus muscular na paralisia cerebral, porém a administração de agentes usados para a denervação química como a toxina botulínica A torna este processo mais fácil[6].
Desde que a terapia com TB-A em crianças portadoras de PC foi iniciada, há crescentes evidências de que, por um período limitado de tempo ocorre diminuição do tônus muscular e consequente melhoria da ADM.
Em um estudo realizado com 39 crianças com PC, houve injeção de TB-A nos membros inferiores e superiores. Nos membros inferiores foram injetados nos músculos gastrocnêmio, adutores, isquiotibiais e tibiais posteriores, os resultados evidenciaram melhora de 65% em gastrocnêmio,60% nos adutores e 40% nos isquiotibiais[3].
O efeito combinado da aplicação detoxina botulínica A sobre vários músculos frequentemente, proporciona resultados mais adequados na fase de apoio e marcha, melhorando ao mesmo tempo a deformidade em equinovaro do pé[3].
O uso de órteses para a manutenção do posicionamento articular adequado é de fundamental importância no tratamento da espasticidade, e após aplicação de TB-A ,a mesma pode melhoras o uso funcional e a sensação de conforto com as órteses em crianças com PC que apresentam dificuldade significativa em manter dorsiflexão utilizando órteses em posição ortostática devido a espasticidade nos músculos gastrocnêmio e tibial posterior[3-5].
O baclofeno intratecal no tratamento da espasticidade
O baclofeno é um dos fármacos anti-espásticos mais utilizados, a sua utilização por via intratecal foi proposta por volta de 1984 tendo sido aprovada para o tratamento de espasticidade de origem medular (1992) e cerebral (1996).
O baclofeno é um agonista do ácido gama-aminobutírico (GABA), estruturalmente idêntico, possuindo mais um grupo clorofenil, que se traduz por maior lipossolubilidade. No entanto, atravessa a barreira hemato-encefálica com dificuldade, sendo necessário recorrer a elevadas doses por via oral para obtenção de concentrações eficazes á nível de líquor.
Apesar do mecanismo de ação não ser conhecido com exatidão, sabe-se que atua através da inibição das vias aferentes polissinápticas e provavelmente monossinápticas, ligando-se a receptores GABA B acoplados aos canais de potássio e cálcio que existem a nível pré e pós-sináptico.
A nível pré-sináptico hiperpolariza a membrana bloqueando o influxo de cálcio e consequente redução na liberação de neurotransmissores nas vias espinhais excitatórias e na redução da atividade no motoneurônio alfa. A nível pós-sináptico se liga as terminações aferentes Ia aumentando a condutância de potássio, hiperpolarizando a membrana e promovendo a inibição pré sináptica.
A sua utilização pode ser feita por via intratecal, por bólus ou por infusão continua.
Por via oral ele é rapidamente absorvido no trato gastrointestinal, possuindo uma semivida de aproximadamente 3 horas e meia, uma vez que é parcialmente metabolizado no fígado e excretado pelo rim, deve ser usado com precaução em doentes com insuficiência hepática ou renal. A dose máxima recomendada é de 80mg/dia divididas por quatro vezes, no entanto a utilização de elevadas doses possa não ser suficiente para reduzir a sintomatologia.
A via intratecal possibilita um shunt a barreira hemato-encefálica permitindo a obtenção de maior eficácia terapêutica e menor toxicidade utilizando doses menores. Administrada em bólus tem um início de ação de 30 a 60 minutos, atingindo o pico ás quatro horas e uma duração de ação que varia entre quatro e oito horas.
Por infusão continua a ação inicial surge entre seis e oito horas com um pico em 24 e 48 horas (esta via possibilita a utilização de doses 100 vezes menores). A bomba infusora é constituída de titânio, alimentada com uma bateria de lítio com uma duração de aproximadamente cinco anos . É colocada uma bolsa subcutânea a nível abdominal com um cateter no espaço intratecal tradicionalmente colocado entre D8/D10 podendo ter variantes. Possui um programador externo que permite a transmissão de informações por radiotelemetria possibilitando a programação.
A dose inicial é em geral o dobro da dose teste e eficaz com ajustes nos meses iniciais.
Em diversas publicações que avaliam a eficácia do Baclofeno intratecal no tratamento da espasticidade tanto de origem medular quanto cerebral, verificou-se uma redução evidente da hipertonia e dos espasmos dolorosos que se mantém a longo termo, dependendo de um aumento progressivo das doses de Baclofeno durante os primeiros anos .Foi verificado uma melhoria das funções esfincterianas e também uma maior facilidade na higiene, vestir/despir e alimentação além de uma melhoria na capacidade de marcha[8].
Conclusão
A promoção da função em pacientes pós aplicação de toxina botulínica A está diretamente associada a intervenções da fisioterapia. A reabilitação faz com que os benefícios da redução da espasticidade após aplicação de TBA sejam maximizados através de exercícios de fortalecimento, alongamento e eletroestimulação, visando a promoção do desempenho funcional.
O uso de TBA veio trazer um novo rumo para a reabilitação neurológica, oferecendo ganhos antes impossíveis no tratamento da espasticidade, que em associação com o tratamento fisioterapêutico proporciona maior independência, melhora da marcha e qualidade de vida.
Programas de tratamento cinesioterapêuticos são fundamentais após a injeção da toxina, eles tem como objetivo adequar o tônus muscular, alongar e fortalecer os músculos, estimular a transferência de peso no membro lesado,
além de orientar os cuidadores quanto a realização diária de alongamentos.
Referências
1-Colhado OCG,Boeing M,Ortega LB.Toxina Botulinica no Tratamento da dor.Rev.Bras.Anestesiol.[periódico na internet] 2009 [acesso em 07 abr 2019] 59(3): 366-381 Disponível emhttps://www.researchgate.net/profile/Orlando_Colhado/publication/26259299_Botulinum_Toxin_in_Pain_Treatment/links/56479be808ae451880ac4a49.pdf
2-Segura DCA,Adamchuk CC,Nascimento FC,Moraes NV.A utilização da toxina botulínica á fisioterapia para o controle da espasticidade.Arq.Ciênc.Saude Unipar.Umuarama[periódico na internet] 2005[acesso em 07 abr 2019] 9(3): 217-222 Disponível em file:///C:/Users/User/Downloads/199-724-1-PB%20(2).pdf
3-Portella LV,Santiago FLD,Maia PA,Mancini MC.Os efeitos da toxina botulínica no tratamento da espasticidade :uma revisão da literatura. Ver.Fisioter.Univ.São Paulo. [periódico na internet] 2004 [acesso em 07 abr 2019] 11(1): 47-55 Disponível em file:///C:/Users/User/Downloads/76883-Texto%20do%20artigo-105226-1-10-20140321.pdf
4-Franco CB,Pires LC,Pontes LS,Sousa EJ.Avaliação da amplitude articular do tornozelo em crianças com paralisia cerebral após a aplicação de toxina botulínica seguida de fisioterapia.Rev.Paraen.Med.[periódico na internet] 2006 [acesso em 7 abr 2019] 20(3): 43-49 Disponivel em http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpm/v20n3/v20n3a09.pdf
5-Resende CMG,Nascimento VF,Leite JMRS.Eficácia da toxina botulínica tipo-A associada a fisioterapia em uma criança hemiplégica espástica.Rev.Neuroc.[periódico na internet] 2005[acesso em 7 abr 2019] 13(1): 17-20 Disponível emhttp://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2005/RN%2013%2001/Pages%20from%20RN%2013%2001-3.pdf 
6-Teles MS,Mello EMCL.Toxina botulínica e fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica:revisão bibliográfica.Fisioter.Mov[periódico na internet] 2011[acesso em 7 abr 2019] 24(1): 181-190 Disponível em http://www.scielo.br/pdf/fm/v24n1/v24n1a21.pdf
7-Isabel C.Fisioterapia e toxina botulínica do tipo A. Arq.Fisiot.[periódico na internet] 2006[acesso em 7 abr 2019] 1(2):46-52 Disponível em https://issuu.com/deady3/docs/af1_2_46-53
8-Veiros I,Martins L,Martins F.O baclofeno intratecal no tratamento da espasticidade.Acta.med.Port. [periódico na internet] 2006[acesso em 7 abr 2019] 19:217-224 Disponível em https://www.researchgate.net/profile/Fernando_Martins18/publication/6568758_Intrathecal_baclofen_in_treatment_of_spasticity_casuistry_of_the_Centro_Hospitalar_de_Coimbra/links/55f99a3208aec948c49454ca/Intrathecal-baclofen-in-treatment-of-spasticity-casuistry-of-the-Centro-Hospitalar-de-Coimbra.pdf