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Arritmias e valvulopatias

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SP 6
ARRITMIAS
Relembrar o exame de precórdio das principais valvulopatias;
Definir valvulopatias (epidemio, fisiopato, QC e evolução)
Compreender tto das valvulopatias (aórtica, pulmonar) o que é mais prevalente epidemiologicamente...
Conhecer as principais traquiarritmias (FA e Taqui supraventricular) QC etiologia e TTO;
Desafio na prática clínica do uso de anticoagulantes orais (varfarina) dificuldade adesão, complicações...
FUNÇÃO DA VALVA AÓRTICA
- A valva aórtica posiciona-se entre o VE e a Aorta ascendente (Ao), sendo categorizada, junto com a valva pulmonar, como uma valva ventrículo-arterial ou semilunar. A sua integridade é fundamental para a função cardíaca. 
- Na sístole, a valva se abre, permitindo o esvaziamento do VE (ejeção ventricular), sem oferecer nenhuma resistência à passagem de sangue. 
- Na diástole, a valva se fecha, impedindo o refluxo de sangue da aorta para o VE. 
- Para garantir uma boa abertura, os folhetos valvares precisam ter uma boa mobilidade e elasticidade. 
- Para garantir o seu fechamento, são necessárias a integridade da estrutura valvar, também a da raiz da aorta ascendente.
Anatomia
- A valva é constituída por um anel fibroso (anel ou ânulo aórtico) e de 3 folhetos ou cúspides, em aspecto de meia-lua. O ânulo valvar constitui a origem da raiz aórtica, cuja porção inicial contém bolsas que limitam os espaços logo acima das cúspides, os seios de Valsalva, de onde se originam as 2 artérias coronárias.
- Os 3 folhetos aórticos recebem a denominação segundo a sua relação com a origem das coronárias:
folheto coronariano esquerdo, folheto coronariano direito e folheto posterior. 
- O anel aórtico faz parte do esqueleto fibroso cardíaco, estando no mesmo plano do anel mitral. 
- O ânulo aórtico é adjacente ao ânulo mitral.
FUNÇÃO DA VALVA MITRAL
- A valva mitral posiciona-se entre o Átrio E (AE) e o Ventrículo E (VE), sendo categorizada, junto com a valva tricúspide, como valva atrioventricular. 
- A sua integridade é fundamental para a função cardíaca.
- Na diástole, a valva se abre, permite o enchimento do VE, sem oferecer nenhuma resistência à passagem de sangue entre o AE e o VE. 
- Na sístole, a valva se fecha, direcionando o sangue para a aorta, impedindo- o que reflua para o AE. 
- O aparelho valvar mitral é composto por: (1) anel ou ânulo mitral; (2) dois folhetos ou cúspides valvares; (3) cordoália tendínea; (4) músculos papilares.
VALVULOPATIAS
- Qualquer valva cardíaca pode se tornar estenosada ou insuficiente, provocando alterações hemodinâmicas muito antes dos sintomas. Com mais frequência, a estenose ou a insuficiência valvar ocorrem isoladamente em determinadas valvas, mas podem coexistir múltiplas enfermidades valvares e uma mesma valva pode ser estenosada e insuficiente.
EPIDEMIOLOGIA
- No Brasil, a doença valvar representa uma significativa parcela das internações por doença cardiovascular.
- A FR é a principal etiologia das valvopatias no território brasileiro, responsável por até 70% dos casos.
DIAGNÓSTICO DAS VALVOPATIAS 
- Preciso dx anatômico e funcional;
- Anamnese e exame físico completos, destaque para a ausculta cardíaca.
- Exame físico e história prévia;
- Não há exame complementar com sensibilidade e especificidade máximas para o dx anatômico, etiológico e funcional das valvopatias, fazendo que a impressão clínica inicial seja imprescindível para definição e interpretação da avaliação subsidiária, até mesmo maximizando a relação custo-benefício da saúde.
ESTENOSE AÓRTICA
DEFINIÇÃO
- É qualquer condição que restrinja a abertura dos folhetos valvares, onde há uma ↓ da área valvar aórtica, levando à formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e a Aorta (VE-Ao).
- Quando a valva aórtica se abre amplamente na sístole, o sangue passa livremente através de uma área entre 2,5-3,5 cm². (Esta é a área valvar aórtica normal). 
- Esta área dá uma resistência desprezível ao fluxo sanguíneo, portanto quase não há gradiente de pressão sistólico entre o VE e a aorta ascendente.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE
A gravidade da estenose aórtica é medida pela Área Valvar Aórtica (AVAo), tendo uma correspondência com o gradiente médio de pressão VE-Ao na sístole.
 
- As Estenose supra-aórtica e estenose subaórtica fixa (membrana subaórtica) são “Cardiopatias Congênitas” 
- E a Estenose subaórtica hipertrófica (cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva) se enquadra como “Cardiomiopatia”.
FISIOPATOLOGIA
Há uma Fase Compensada:
- Se não tivesse os mecanismos de compensação cardíacos, uma EA grave leva a um absurdo ↑ da pós-carga portanto uma significativa ↓ do DC Causaria uma disfunção sistólica, levando a ICC.
- Isso não ocorre, a EA é um processo crônico e insidioso, permitindo mecanismos compensatórios bem-sucedidos, pelo menos nos 1ºs anos da doença. 
- O principal é a hipertrofia ventricular concêntrica do VE. 
2 vantagens importantes advêm dela:
↑ da Contratilidade Miocárdica: o maior número de unidades contráteis (sarcômeros) garante um maior inotropismo, capaz de manter o débito sistólico, mesmo com uma pós-carga ↑; 
↓ da Relação R/h: este fator evita um ↑ excessivo da pós-carga. 
- A pós- -carga depende das relações geométricas do ventrículo. 
- Ela está representada pelo estresse sistólico da parede ventricular. 
- Por Laplace, o estresse de parede (E) é proporcional à pressão intracavitária e à relação R/h, sendo R = raio da cavidade e h = espessura da parede. E = P x R/h. 
- A hipertrofia concêntrica reduz essa relação, pois ↓ o diâmetro cavitário e ↑ a espessura da parede.
* Devido a esses 2 mecanismos compensatórios, o pcte vive anos com EA grave, sem sintomas e sem risco de eventos cardíacos graves.
Gradiente de Pressão VE-Ao (dá a gravidade da EA)
-Na EA, o DC é mantido por um gradiente de pressão sistólico entre o VE e a aorta, dependente da > contração do VE para vencer a resistência valvar. 
- O fluxo transvalvar é o próprio DC. Quanto > o DC, > será o gradiente pressórico. 
- Ao realizarmos um cateterismo cardíaco e determinarmos as curvas de pressão aórtica e ventricular simultaneamente, podemos obter o gradiente pressórico transvalvar. 
- Podemos definir 3 tipos de gradiente pressórico transvalvar:
- Gradiente pico a pico: mensurado pela distância entre os picos de pressão aórtico e ventricular.
- Gradiente máximo: mensurado pela maior distância entre as pressões aórtica e ventricular.
- Gradiente médio: mensurado pela área que separa as curvas de pressão aórtica e ventricular.
- Quando o DC está significativamente ↓, por disfunção do VE, o gradiente pressórico ↓ para uma mesma área valvar aórtica. 
- É muito importante clinicamente, pois os pctes na fase descompensada da EA apresentam disfunção ventricular. 
- Ao estimarmos o grau de EA apenas pelo gradiente pressórico nesses pacientes, subestima-se a gravidade da estenose! 
Fase Descompensada
- A estenose aórtica grave causa uma sobrecarga pressórica crônica sobre o miocárdio, causando a HV concêntric.
- Mas o miocárdio sofre um efeito lesivo após anos de sobrecarga pressórica grave, com degeneração e apoptose insidiosa dos miócitos, além de fibrose intersticial. 
- A HVE excessiva reduz a reserva coronariana, pela compressão da microvasculatura miocárdica, tb ajuda na desorganização das fibras musculares, participando na gênese de arritmias ventriculares malignas.
- A partir de um momento da doença, há uma transição insidiosa da fase compensada e assintomática para a fase descompensada, quando os processos fisiopatológicos começam a ocorrer: Isquemia Miocárdica; DC Fixo; ICC.
Isquemia Miocárdica: vem da ↓ da reserva coronariana, associada ao ↑ da demanda metabólica do miocárdio (MVO2). 
- É desencadeado ou exacerbado pelo esforço físico, quando o ↑ demasiado da MVO2 não é acompanhado pelo ↑ da perfusão coronariana.
- A reserva coronariana está reduzida por 3 motivos: 
compressão extrínseca da microvasculatura coronariana pelo músculo hipertrofiado, especialmente durante