PEDIATRIA COMPLETO

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PEDIATRIA – Prof. Jane Cardoso
AULA 01: 27.02.19 - ALANA
Referências: Tratado de pediatria, 2010
 Marcondes, Pediatria Básica, 2008
 Nelson, Tratado de Pediatria - 20ª ed.
 Silva, Diagnóstico em pediatria
DESAFIOS EM SAÚDE DA CRIANÇA: 
Até algumas décadas atrás a criança era vista como propriedade do pais e não era considerada como possuidora de direitos, os pais batiam se queriam, etc. Já hoje, se a criança for negligenciada pelos pais, isso deve ser levado ao judiciário pois estão desrespeitando os direitos dessa criança.
ÉTICA: CONCEITO
Ação e respeito mútuo entre o médico, o paciente e seus responsáveis (os pais, na maioria das vezes). Detalhes sobre a doença, seu prognóstico e ações terapêuticas devem ser explicados à família, para que esta lide com a situação de crise de forma razoável.
Decisões em momentos de crise, com pais muito ansiosos e angustiados ou com sentimento de culpa, podem ser o resultado de julgamentos intempestivos e emocionais, então também vamos diminuir isso a hora que explicamos aos pais o que está acontecendo com essa criança. Existe a necessidade de argumentos para a concordância com base em convencimento racional e educado, considerando-se os aspectos culturais, legais, morais e religiosos do paciente e de sua família Por exemplo, se estou em uma situação cultural muito diferente, também tenho que respeitar e saber com que linguajar consigo estabelecer uma comunicação, como traduzo os termos técnicos para manter o diálogo com meu paciente para que ele realmente entenda diagnóstico e prognóstico de forma tranquila.
Uma das questões que muitas vezes a gente orienta na hora do atendimento prático aos cuidadores das crianças, é solicitar que se repita o que a gente falou, hoje isso é um pouco menos usado... Mas isso pode ser feito para ver se a pessoa entendeu realmente a dose do medicamento, alguma informação que era importante. Isso é utilizado pois se a pessoa não consegue nem reproduzir com palavras o que você falou, ela não vai conseguir reproduzir na prática aquelas orientações que foram passadas.
Não maleficência (não fazer o mal) e beneficência (fazer o bem) A criança é considerada como vulnerável, até porque ela não pode decidir e tomar decisões em relação ao tratamento. Então, quando o profissional acha que os pais estão tomando uma decisão que pode colocar em risco a vida daquela criança, ele pode tomar atitudes, pode lançar mão do poder judicial e tomar atitudes em relação a não causar mal aquela criança, claro que isso em situações em que há risco de vida da criança.
Os princípios de não maleficência e da beneficência devem ser aplicados quando, na abordagem do paciente gravemente doente, é necessário decidir entre adotar procedimentos terapêuticos de suporte e prolongamento de vida ou implementar procedimentos paliativos e de conforto, excluindo a utilização de recursos extraordinários (conduta restritiva). 
PRESERVAÇÃO DA VIDA:
Princípios da beneficência e não maleficência, ‘’fazer tudo’’ em favor do paciente terminal pode ser oferecer-lhes cuidados paliativos, evitar a distanásia e proporcionar uma morte digna.
Forma de atenção aos confortos físicos, afetivos e emocionais ao paciente, e apoio, informações e esclarecimentos apropriados aos seus familiares.
No código penal vigente que data de 1940, o art. 135 conceitua crime de omissão de socorro: ‘’Deixar de prestar assistência, quando possível faze-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa invalida ou ferida ao desamparo ou em grave e iminente perigo de vida; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública’’
DIREITO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES:
A participação de crianças e dos adolescentes nas decisões sobre sua saúde tem de ser considerada se eles forem identificados pela equipe multiprofissional como capazes de avaliar seu problema. 
PARA O ECA (estatuto da criança e adolescente): ADOLESCÉNTE É ACIMA DE 12 ANOS DE IDADE, PARA ÁREA DA SAÚDE SÃO DO 10 AOS 20 ANOS DE IDADE.
Seu direito à confidencialidade e à autonomia deve ser preservado. A idade e a capacidade intelectual, cognitiva e emocional estão envolvidas em sua habilidade de contribuir para as decisões Então, mesmo a criança de 7-8 anos de idade, se eu for fazer alguma orientação sobre alimentação por exemplo, mesmo os pais cuidadores estando juntos, eu posso me dirigir a criança e passar diretamente pra ela, não devo deixar a criança de lado como se ela não pudesse entender nada.
A capacidade de compreender a consequência dos próprios atos é um processo que normalmente se inicia aos 6 anos de idade e que vai amadurecendo até final da adolescência.
Em situações consideradas de risco e na realização de procedimentos de alguma complexidade, pode ser necessário a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis. 
No entanto, a criança que recusa tratamento deve ser ouvida, especialmente se os benefícios desejados são pouco prováveis.
CRIANÇA COMO PACIENTE TERMINAL: 
“O médico deve tentar a cura daqueles que podem ser curados, diminuir a morbidade de doenças onde é possível o conforto do paciente. Finalmente, quando a doença tiver ganho e o paciente estiver prestes a morrer, o médico é obrigado a reconhecer. (Hipócrates)”
AUTONOMIA:
Princípio que confere aos seres humanos o direito de escolher livremente o seu destino
Reportam-se ao princípio de autonomia decisões envolvendo questões como o direito legal de pais ou responsáveis legais darem ou não o consentimento para procedimento diagnósticos e terapêuticos, de suporte de vida ou de conforte, e as circunstâncias em que os próprios pacientes podem decidir sobre seu tratamento 
Quando a decisão dos pais conflitua com o melhor interesse da criança ou adolescente. Nesse caso, deve-se recorrer à orientação das comissões de ética e até decisões judiciais. Coisa bastante frequente em relação as violências que as crianças são acometidas é que a grande maioria são vítimas de violência dos próprios pais ou familiares, então imagina se eu não olhar o lado da criança e olhar apenas o lado do pai, não tem como!
O princípio da autonomia requer a obtenção do consentimento livre e esclarecido, com a participação do paciente e, no caso de criança e adolescente, de seus pais e responsáveis, para a aplicação de procedimentos e tratamento invasivos, inovadores, não padronizados com riscos e benefícios indefinidos.
Se for procedimento que visa preservar a vida, o consentimento formal do paciente e de sua família é presumido e universalmente aceito.
 AUTONOMIA X BENEFICÊNCIA:
Quando é necessário ministrar hemocompetentes a pessoas testemunhas de jeová: o princípio de autonomia permite adultos recusar esses recursos a sí próprio Mas não a criança, então se há risco de vida da criança eles não tem direito de impor sua crença e recusar a transfusão.
Quando há risco de vida para seus filhos, os pais não podem impor as suas crenças, negando-lhes uma oportunidade de vida. Princípios de autonomia conflita com o da beneficência
A equipe multiprofissional gerir o conflito: Esclarecimentos e apoio, caso seja ineficaz, utilizar os meios judiciais.
JUSTIÇA DISTRIBUTIVA: 
Equidade de benefícios e disponibilizar os recursos segundo a demanda, oferecendo a cada qual conforme sua necessidade
Garantir que os mais necessitados sejam atendidos antes e que, se o tratamento já houver iniciado e não houver dúvidas sobre a necessidade de sua manutenção, ele não seja interrompido. 
Caberá à equipe de saúde não deixar que problemas decorrentes de recursos finitos conflitem com o atendimento oferecido, sendo as decisões tomadas em base médica e não econômica.
PROBLEMA DE HOJE: Cada vez mais, principalmente no Sul do pais, os pais estão com dúvida em relação a vacinação. São dúvidas deixadas muitas vezes pela própria mídia, que estão levando os pais a deixar de buscar esses serviços... Então, preciso utilizar meios de convencimento com essas famílias em relação a segurança da vacina. É uma
questão complexa, pois por mais que tenha riscos comprovados da vacinação, preciso convencer essas famílias a consentir a vacinação dessas crianças.
PESQUISA E ETC: No brasil as pesquisas envolvendo seres humanos são regulamentas pela resolução n 466.2012
Determina que, em qualquer pesquisa cujos sujeitos sejam seres humanos, o tripé bioético seja respeitado e haja prévio consentimento livre e esclarecido do participante da pesquisa e/ou seu representante legal.
RETOMAR A AGENDA DA SOBREVIVÊNCIA INFANTIL:
A revolução da sobrevivência infantil salvou milhões de vidas nos anos 80 Isso fez parte de uma agenda internacional, e o Brasil fez um compromisso que iria reduzir a mortalidade infantil próximo de 1 digito, não chegamos a isso, mas dava uma impressão que isso era uma etapa vencida, e talvez seja isso que fez com que esse número aumentasse atualmente.
Depois a sobrevivência infantil saiu da agenda internacional
Para fazermos uma SEGUNDA REVOLUÇÃO e completar a agenda inacabada: Precisamos de liderança dos organismos internacionais – OMS, UNICEF...e dos governos de países desenvolvidos e subdesenvolvidos.
Artigo indicado pela professora: Neonatal Survival – 4 million neonatal deaths: when, where, why: link para quem se interessar:
 https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/lancet_neonatal_survival_paper1.pdf 
SABEMOS O SUFICIENTE PARA AGIR...
 Três a quatro milhões de mortes neonatais poderiam ser evitadas no mundo, a cada ano, se fosse atingida uma alta cobertura de intervenções testadas, com elevada relação custo benefício.
”As intervenções com maior impacto nas mortes neonatais são mais dependentes de pessoas com habilidades do que de tecnologia e bens.”
”A escassez de profissionais treinados é o maior problema para ampliar a atenção clínica adequada em países com altas taxas de mortalidade neonatal, constituindo o investimento em formação dos profissionais uma importante estratégia para a redução dos óbitos.”
Mortalidade infantil – ABRASCO: TODO óbito que ocorre no primeiro ano de vida (0-12 meses), período de alta vulnerabilidade da criança.
A chance de a criança sobreviver no seu 1º ano de vida, está relacionada a qualidade de vida que essa criança tem na sociedade, então esse é um indicador super importante e inclusive nos diz sobre a qualidade de vida das pessoas daquela comunidade, cidade, país e assim por diante. Ele é muito olhado pelo governo pois fala do nível sócio-econômico das pessoas de um modo geral.
 Acesso a saúde, vacinas, imunização, nível de escolaridade dos pais, acesso da população a saúde, assistência ao parto, número de consultas no pré-natal, parto hospitalar, a própria cesariana, tudo isso que veio acontecendo nas últimas décadas fez com que o nível de mortalidade infantil caísse.
Sistema de informações sobre mortalidade – SIM/MS (2010 – 2016), sem correção por sub-registro de óbitos.
O número total de óbitos infantis no BR diminui entre os anos de 2015 (37.501 óbitos) e 2016 (36.350)
Diminuição nas cinco regiões do país.
SINASC: Sistema nacional de registro de nascidos vivos
O que tem de problema nesse registro que vem melhorando: Havia muito sub-registro na década passada, ou seja, não havia registro de óbito da criança, então conforme isso vem melhorando (apesar de ainda ter isso no Brasil), começamos a ter um registro do número de óbitos mais claro.
Então falei que a mortalidade infantil vinha bem, mas aumentou e isso precisa ser acompanhado para ver o por que aconteceu.
Dentro do primeiro ano de vida de mortalidade infantil, existem divisões dessa faixa etária: Mortalidade infantil neonatal precoce, neonatal e pós neonatal que é acima de 28 dias.
RN: 0 – 28 dias
 Neonatal precoce: até 7 dias, bebê tem mais chance de morrer na 1ª semanada da vida.
 Neonatal: Acima de 7 até 28 dias
 Pós Neonatal ou neonatal tardia: Acima de 28 dias
A mortalidade neonatal tardia está relacionada ao CUIDADO, são doenças que são pontuadas pelo cuidado dos pais, por exemplo: Amamentação, alimentação adequada, uma pneumonia que ela seja atendida precocemente, etc. Então dizemos que essa mortalidade infantil acima de 28 dias são de causas na sua maioria, EVITÁVEIS e que estão relacionadas diretamente ao cuidado que possuem do sistema de saúde e seus pais.
Já a Neonatal e principalmente a neonatal precoce, depende de outros quesitos como: Parto adequado, parto hospitalar, cesariana se necessário, ter acesso a leito de UTI se precisar, assistência ao prematuro, cuidados intensivos, toda a falta desse acesso está relacionada as causas de óbito nessa faixa etária.
O aumento de mortalidade infantil que tivemos no Brasil foi da PÓS NEONATAL, então temos uma reflexão importante... o que aconteceu para que a gente tivesse esse aumento? Vai precisar ser estudado.
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL: CMI
Importante para o cálculo: Número de óbitos de menores de 1 ano de idade, multiplicado por 1000 nascidos vivos, dividido pela população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
 
Por que é importante saber a área? Pois tenho diferença de qualidade de vida entre as regiões, se o bebê de marialva que não tem muito recurso morre em Maringá, eu vou considerar esse óbito como de MARIALVA, isso é importante pois provavelmente a causa do óbito está relacionada as condições do lugar de onde ela veio e não de onde ela foi internada.
Outra questão importante que vocês têm que saber, por exemplo, não tenho ainda corrigido no meu sistema os óbitos do ano passado, por exemplo, se ele ocorreu em 31 de dezembro de 2018 na última hora, isso demora até que o município registre, pois quando não é reconhecido a causa desse óbito ela não pode ser fechada e isso demora as vezes 3-4 meses ou até mais.
CMI: É calculado dividindo-se o número de óbitos de crianças menores de um ano pelos nascidos vivos naquele ano, em uma determinada área, e o resultado é multiplicado por 1000.
Mortalidade neonatal precoce: até 7 dias de vida
Mortalidade neonatal: óbitos com menos de 28 dias de nascimento
Mortalidade pós neonatal: óbitos entre 28 dias de nascimento e 1 ano de vida.
SLIDE DE DADOS:
Coeficientes de mortalidade infantil – CMI apresentaram aumento em todas as regiões, com exceção da região Sul de 2015 para 2016: 2,4% (12,4 para 12,7 por 1000 nascidos vivos).
As regiões com os maiores percentuais de aumento foram a Nordeste e a Centro-Oeste (3,4% e 3,6%, respectivamente). 
Explicação: importante retração no número de nascidos vivos nesse período: 3.017.668 em 2015 e 2.857.800 em 2016;
Coeficientes de mortalidade no período neonatal (óbitos de 0 a 27 dias de vida) ficaram estáveis em todas as regiões do país.
Mortalidade pós-neonatal (óbitos de 28 a 364 dias de vida) aumentou em todas as regiões, com exceção da região Sul. O maior aumento foi observado na região Nordeste, onde o coeficiente de mortalidade pós-neonatal passou de 3,8 em 2015 para 4,2 por 1000 nascidos vivos em 2016.
MORTALIDADE INFANTIL:
Verificar se esses aumentos serão mantidos ou se houve oscilações ocasionais
Decorrente do aumento de óbitos no período pós-neonatal. Óbitos estes, que ocorrem justamente em conseq. Da exposição a fatores externos associados à piora das condições de vida e do acesso a serviço de saúde.
Piora em outros indicadores calculados a partir dos dados do SIM como a mortalidade por agressões em adolescentes e adultos jovens
A mortalidade materna, teve uma redução de 43% entre 1990-2015, porém em 2017 apresentou ligeiro aumento O aumento foi relacionado a chamada mortalidade peri-natal, que envolve a falta de condições adequadas de cuidado no pré-natal, onde muitas acaba levando a morte da mãe e do feto durante a gestação. Isso geralmente está relacionado a DETERMINTANTES SOCIAIS, é visto frequentemente em população mais pobre e negra de baixa escolaridade.
Além disso, temos que em nosso país as mães ainda morrem muito devido ao ABORTO (aborto clandestino), principalmente entre essa população.
O ideal em um país é que
tenhamos o coeficiente de mortalidade infantil em decréscimo e próximo de 1 digito, ou seja, estar abaixo de 10 por 1000. No Brasil atualmente estamos em 14-15 por 1000 nascidos vivos.
CAUSAS DEFINIDAS DE ÓBITOS:
Diarreia: caindo entre 2010-2015. Aumentou em 2016 em todas as regiões, com exceção da região sul.
Este aumento levou a uma elevação do coeficiente de mortalidade pós-neonatal específica por diarreia entre 2015-16 no país, e nas regiões norte, nordeste, sudeste e centro oeste.
Percentual de óbitos infantis sem definida causa básica variou de 2,2 para 2,6 no BR
Período pós-neonatal: a variação foi de 5,9% para 7,0%., com exceção da região Norte
Reversão da tendência de queda em 2016 foi decorrente do aumento de óbitos no período pós-neonatal. Óbitos, estes, que ocorrem justamente em consequência da exposição a fatores externos associados à piora das condições de vida e do acesso a serviços de saúde.
CAUSAS DE MORTE EM MENORES DE 1 ANO NOS PAÍSES LATINOS AMERICANOS:
BRASIL – Fatores que contribuem para aumento da morbimortalidade:
Mães adolescentes Essa redução de maternidade na adolescência está relacionada principalmente ao aumento de escolaridade das mães adolescentes.
Baixo peso ao nascer: Peso que fica abaixo de 2500 gramas, isso foi estabelecido pois muitos estudos mostraram que crianças que nascem com menos de 2500 gramas tem maior risco de morrer e adoecer.
Baixo peso nascer – cesárea Aqui o baixo peso muitas vezes ocorre porque a cesariana é feita antes de 37 semanas, sendo um parto prematuro e por isso temos baixo peso.
Baixo peso ao nascer – parto vaginal 7,7 em 1999 para 7,9 2008
Cesariana Aumentou muito o número de cesarianas no país, o ministério da saúde vem tomando medidas para tentar reduzir esse número e estimular o parto normal, já que é sabido a relação da mortalidade infantil e cesariana. Mas, muitas vezes o problema aqui são os próprios médicos que por questão financeira ‘’optam’’ por realizar com cesariana.
MORTALIDADE NEONATAL:
Malformações congênitas: 13% Isso pode ser devido a teratógenos como drogas ilícitas, etc. Mas também tem o próprio cuidado materno, como a gestante de peso excessivo, hipertensa, diabética, que podem fazer com que ocorram malformações congênitas.
Afecções do período perinatal: 80%
-Complicações de prematuridade
-Infecções graves
-Complicações parto e nascimento: asfixia intraparto
-Afecções respiratórias do RN
40% dos óbitos neonatais: RN <1500 G
30%: RN <IGUAL 2550G, gravidez baixo risco, sem malformação congênita.
PAÍSES DESENVOLVIDOS:
Prematuridade extrema: <1000g = 0,8% nascimentos
Malformações congênitas graves.
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL:
Melhoria das condições socioeconômicas e educação dos pais
Controle pré-natal e atenção qualificada do parto
Atenção no momento do nascimento (se necessário, adequada e imediata reanimação)
Início oportuno do cuidado intensivo neonatal
COMO ABORDAR ESSE PROBLEMA...
Políticas com ações isoladas até intervenções muito complexas. Quatro opções para a redução da mortalidade perinatal com evidencias:
Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a serviços aptos a resolver o parto e urgências obstétricas/neonatais desde a atenção primária a terciária
Capacitar parteiras tradicionais na atenção à parturiente e neonato para atuar em áreas e para populações com difícil acesso aos serviços de saúde
Implantar o Método Mãe canguru nos serviços de saúde de referência para o parto prematuro (significa o RN ficar próximo do pai e da mãe, tendo o pai ou mãe fornecendo o próprio cuidado para o filho)
Disponibilizar pacotes avançados de cuidados pré-natais para todas as gestantes, incluindo intervenções clínicas, nutricionais e comportamentais. 
INTERVENÇÕES DE BAIXO CUSTO E EFETIVAS:
Parto limpo
Reconhecimento dos sinais de perigo obstétrico (perda de líquido, sangramento)
Reanimação imediata e adequada
Cuidados rotineiros adequados a todos os RN 
Aleitamento materno exclusivo
Reconhecimento dos sinais de perigo no RN (por exemplo febre no RN, devido ao maior risco de morte, geralmente essa infecção vem da mãe e por isso deve ser internado)
Cumprimento das orientações de tratamento
Outras intervenções (higiene e saneamento, prevenção de acidentes, saúde reprodutiva, etc.)
MORTALIDADE MATERNA:
Coeficiente de mortalidade materna: Número de óbitos ligados a gestação, parto e puerpério que ocorrem até 42 dias após o parto x 100.000, do número total de nascidos vivos
Indica a qualidade de assistência à gestação, ao parto e ao puerpério em uma comunidade.
N de óbitos maternos diretos e indiretos por número de nascidos vivos X 100.000
GENTE, A partir daqui foi ela pulando os slides praticamente, do que ela já tinha comentado.
Óbito Materno: “Morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida às causas acidentais ou incidentais” 
A mortalidade materna está sofrendo os mesmos efeitos dos fatores associados ao aumento da mortalidade infantil, como a crise econômica, o ajuste fiscal e os cortes de investimentos em saúde.
O Brasil está assistindo a estes aumentos e à queda nas coberturas de imunização e o risco do surgimento de epidemias de doenças já controladas no passado.
Brasil: elevada taxa de Mortalidade Materna (MM), de 62/1000.000 nascidos vivos e que no ano de 2017 aumentou para 64/100.000 nascidos vivos. Aumento maior no Norte e Nordeste 
A redução da MM foi um dos piores indicadores que o Brasil apresentou às Nações Unidas, em 2015 (Objetivos do Desenvolvimento do Milênio).
Entre 1990 e 2015 o Brasil reduziu a MM em 43%; o compromisso era de redução de 2/3, ou seja, 66%. 
Nesse período: cobertura da atenção pré-natal e da assistência ao parto hospitalar tornaram-se universais, abrangendo praticamente todas as mulheres (98 a 99%); ampliou investigação de óbitos ocorridos em mulheres em idade fértil, reduzindo a subnotificação dos óbitos maternos. 
 
LEMBRAR QUE: 
Mais da metade da mortalidade infantil deve-se a mortes no período neonatal
Mais da metade das mortes neonatais ocorre durante a primeira semana de vida
As principais causas da mortalidade neonatal são previníveis com medidas adequadas de saúde pública 
A tendência do número absoluto de mortes em menores de 5 anos é decrescente, mas a mortalidade neonatal se mantém sem modificações durante os últimos anos
Seis de cada dez mortes em crianças são de recém-nascidos
ACONSELHAR A MÃE OU ACOMPANHANTE: Usar técnicas de comunicação, pois uma boa comunicação colabora para que a criança receba boa atenção tanto no serviço de saúde como em casa.
ETAPAS PARA UMA BOA TÉCNICA DE COMUNICAÇÃO:
Perguntar e Escutar para determinar os problemas e o que a mãe está fazendo pela criança
-Escute atentamente Verifique
-O que a mãe está fazendo corretamente
-Quais atitudes precisam ser modificadas
Elogiar a mãe: Seja sincero
Aconselhar a mãe como cuidar do seu filho em casa:
-Conselhos pertinentes para o momento
-Dê sugestões, não ordens
-Linguagem clara 
-Mostre fotografias/objetos para ajudar a explicar
-Faça demonstração 
Certifique-se que a mãe entendeu
 Quando ensinar a mãe: Elogie o que lhe parece bom ou faça a correção necessária, permita-lhe praticar mais se houver necessidade, estimule a mãe a fazer perguntas, e responda suas perguntas de maneira clara.
AULA 2: 12.03.2019 – MILLENA
CONSULTA PEDIÁTRICA – ANAMNESE
A ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA DEVE INICIAR ANTES DE SEU NASCIMENTO
Estudos têm mostrado que as consultas de acompanhamento nos períodos pré e perinatal (22 semanas de gestação até a primeira semana de vida) conseguem reduzir a mortalidade materna e do recém-nascido. 
Na unidade de saúde esse acompanhamento é
feito por meio de interconsultas em que a gestante vai consultar o médico generalista e o pediatra. Se não tiver o pediatra, o generalista vai fazer o acompanhamento, vai conhecer a gestante, o ambiente em que ela vive e os determinantes que estão influenciando o desenvolvimento saudável da criança. A recomendação da sociedade brasileira de pediatria é que essa consulta ocorra uma/duas vezes ou quantas vezes for necessária. 
Vínculo com o pediatra antes do nascimento da criança.
Preparar os pais para o cuidado do desenvolvimento físico e psicológico do bebê que está chegando. 
As orientações são indispensáveis para minimizar os problemas e doenças. O período de puerpério mostra grande emotividade da mãe, ela fica com os nervos a flor da pele, não só pelas dores, estresse do parto, alterações dos hormônios, mas quando ela chega em casa e se dá conta que tem que cuidar do bebê é estressante e muitas vezes ela não tem o apoio da família. Os autores da psicanálise visam que essa sensibilidade tem um ponto positivo que deixa a mãe em alerta ao cuidado do bebê, ela escuta o choro com mais facilidade, porém por outro lado deixa a mãe mais emotiva. O médico deve entender esse período e saber diferenciar da patologia depressão pós-parto que pode colocar em risco o bebê. 
 Obter informações básicas de grande importância no pré-natal – ex: se amamentou, se tem outros filhos, se foi normal ou cesariana, quem ajuda cuidar, moradia, gravidez planejada ou não, condições financeiras, se a mãe trabalha, além de verificar a carteirinha de gestante, o histórico obstétrico, se usou medicações, se tem diabetes, hipertensão que pode levar a malformações do bebê. Essa consulta tem que ser programada para o meio da gestação, onde a mãe está suscetível a falar e aprender sobre cuidados com a amamentação. No final da gestação a mãe está mais preocupada com o parto e não é o momento ideal dar esse tipo de informação. 
Discutir os anseios, preocupações e necessidades em relação à criança. 
Verificar dados sobre a saúde dos pais, hábitos de vida e situações de risco – Pais muitas vezes tem hábitos seletivos (vegetariano, vegano) e devem ser orientados que a criança deve fazer essa escolha mais tarde, pois alguns alimentos, como a carne vermelha, são vitais para o desenvolvimento nos primeiros anos de vida. Além disso, deve orientar sobre o uso de drogas ilícitas e lícitas.
Orientar para os cuidados com as mamas e as vantagens do aleitamento materno. 
Explicar sobre a higiene do bebê e falar das medidas de segurança em casa e no transporte da criança. Orientar sobre a presença de animais em casa, o qual pode ser agressivo com a criança. Em relação ao transporte da criança, o bebê que sai da maternidade já deve ser transportado na cadeirinha para a adequada segurança. 
Discutir sobre os fatores emocionais que possam interferir na estabilidade emocional dos pais, como: emprego, moradia, efeito da chegada da criança na família e o relacionamento com os irmãos.
Esclarecer sobre os tipos de parto e sobre alojamento conjunto. Verificar qual parto a mãe teve com os outros filhos e estimular o parto normal quando possível. 
Acompanhar a gestação e o parto fazendo o papel do “cuidador” e orientando para os cuidados com a mãe e o recém-nascido, diminuindo o estresse familiar da expectativa da chegada do bebê.
Iniciar a discussão sobre o aleitamento materno, as vantagens, as técnicas e as dúvidas, estimulando a família a falar o que pensa sobre a amamentação; quais são os seus anseios, medos e dificuldades. Verificar se a gestante já teve um histórico de amamentação, se houve alguma alteração que dificulta e orientar cuidados.
Identificar se a gravidez é de risco e agir da melhor forma de acordo com cada situação - Normalmente a gravidez de risco é referenciada para um local específico, ela tem consultas mais especializadas, as outras fazem o pré-natal normal nas unidades de saúde, ambulatório. 
Apoiar e ajudar os futuros pais no processo de cuidar do bebê e incentivar a iniciação deste trabalho de uma forma prazerosa.
Orientar e disponibilizar seu tempo para esclarecer as dúvidas antes e depois do nascimento, abrindo um canal de comunicação e estabelecendo um vínculo afetivo, entre os pais e o pediatra do bebê. 
O médico não deve falar que não está disponível na hora que a paciente mais precisa, para a criança isso é mais peculiar ainda, pois os pais têm angústias e às vezes uma simples orientação previne problemas. Uma criança que tem febre no período neonatal é sempre igual a internação, pois geralmente é uma infecção grave do período perinatal, muitas vezes os pais não sabem disso e algumas orientações podem salvar vidas. Além disso, hoje em dias os pais têm muito acesso a internet e é importante orientar sobre as fontes fidedignas de livros ou sites. 
COLETAR INFORMAÇÕES BÁSICAS
Obter informações acerca dos sentimentos dos pais em relação à gestação. 
Discutir anseios, preocupações e necessidades em relação à criança.
É primordial coletar dados sobre a saúde materna e o resultado dos principais exames (anti HIV, VDRL, HbsAg, toxoplasmose, hemograma e EAS).
HISTÓRIA MÉDICA DOS PAIS
Relacionamento do casal, problemas com as gestações anteriores, medo de doenças genéticas, experiências prévias, estrutura econômica da família, expectativa em relação ao estilo de vida futuro.
É importante questionar e discutir sobre os hábitos de vida, tais como tabagismo, uso de álcool ou drogas ilícitas.
Idade dos pais, suporte familiar, época do retorno ao trabalho e a estrutura que utilizarão nesse momento para o cuidado do filho.
Fatores que possam interferir na estabilidade emocional dos pais devem ser discutidos, como por exemplo: emprego, moradia, efeito da chegada da criança na família e o relacionamento entre os irmãos.
FORNECER INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTOS
Acompanhar a gestação e o parto, apoiar e orientar cuidados com a mãe e o bebê e suas necessidades nutricionais e de saúde - Importante falar sobre o sono do bebê, pois ele dorme e acorda geralmente só para mamar. 
Momento apropriado para iniciar a discussão sobre as vantagens do aleitamento materno, técnicas, dificuldades e dúvidas sobre amamentação. 
Esclarecer as principais dúvidas dos pais em relação ao bebê que vai nascer. Pode ser indicada e estimulada a leitura de literatura sobre o assunto.
FORNECER APOIO PARA A FUNÇÃO DE MÃE E PAI
Auxiliar os pais a serem competentes cuidadores de seus filhos. Esse processo deve começar antes do nascimento do bebê, através da discussão de conceitos essenciais a essa prática. É o momento para começar a trabalhar o papel dos pais (p. ex., no cuidado diário com o bebê, na troca de fraldas, no cuidado noturno).
Combinar com os pais a forma de comunicação com a pediatra (telefone, celular, mensagens, email e etc).
IDENTIFICAR SITUAÇÕES DE RISCO NA GESTAÇÃO
As principais situações de risco são: pais adolescentes, mãe solteira, pais com história de anormalidades genéticas, uso de drogas ou risco de violência doméstica. 
Quando necessário, os pais devem ser encaminhados para atendimento especial (geneticista, grupos de suporte, conselho tutelar etc.) e preparados para possíveis problemas com a criança.
CUIDADOS COM A MÃE
O período pós-natal é crucial para a construção “base segura” para o desenvolvimento de laços afetivos duradouros entre mãe e bebê, apto a se transformar num modelo positivo de relação social a ser seguido ao longo da vida.
A puérpera deve estar absorta e entregue ao fenômeno descrito pelo pediatra e psicanalista inglês Winnicott como “preocupação materno-primária”. 
Cuidados com a puérpera
“...um estado de sensibilidade aumentada", o qual habilita a mãe “ a se adaptar às necessidades iniciais do bebê" a ponto de ser identificada como uma mãe suficientemente boa. Tal estado emocional fornece um setting no qual a constituição do bebê pode se mostrar, suas tendências de desenvolvimento podem começar a se revelar e o bebê pode experimentar um movimento espontâneo e dominar a sensações apropriadas
a esta fase inicial da vida.” 
Winnicott, 1993:491
É como se fosse uma natureza perfeita, uma fase em que deixa a mãe mais atenta aos cuidados. 
OS PRIMEIROS 1000 DIAS
Desde a concepção até o final do segundo ano de vida. 
Representa um período importante para implementar intervenções que garantam nutrição e desenvolvimento com benefícios ao longo da vida - Essa é uma discussão dos últimos anos, onde são estudadas as alterações que a criança leva para o resto da vida. 
O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria preveem que no primeiro ano de vida há um maior número de consultas, sobretudo nos primeiros 6 meses de vida. Nesse período as consultas são mensais e a primeira consulta do bebê deve ser no 7º dia de vida ou perto do 5º/6º/7º dia, pois nesse período ele tem vacinas e o teste do pezinho, se não realizado na maternidade. Além disso, deve ser feito o exame físico minucioso. Um exame é feito quando nasce e depois de 12/18hrs faz outro exame físico completo, algumas situações passam despercebidas, algum sopro, por exemplo, e nas primeiras horas a criança está edemaciada. Nesse exame é avaliado se tem a presença de alguma malformação que às vezes não comprometeu os primeiros dias, mas que pode vir se manifestar. A consulta mensal é feita geralmente até o 6º mês e em geral no segundo semestre faz uma consulta a cada dois meses, sendo essa orientação do ministério da saúde. A unidade de saúde intercala essas consultas com orientações da enfermagem, podendo coincidir com a consulta do médico por meio dos PACS . Até o segundo ano de vida é feita uma consulta a cada três meses, depois na fase pré – escolar uma consulta por semestre, na escolar uma por ano. 
Nutrição adequada, através de uma adequada dieta pré-natal, amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses, adição de alimentos complementares adequados e continuação da amamentação até 2 anos vida.
Ambiente propício e amigo, necessário para o desenvolvimento de laços fortes com seus cuidadores, que são as bases para um desenvolvimento pleno e saudável.
Período em que crianças têm mais riscos de adoecer e estão mais suscetíveis a doenças, desse modo tem que se atentar e estudar todos os cuidados que a criança teve em relação aos cuidados, amamentação, desenvolvimento. Está sendo comprovado que a criança leva todo esse cuidado da concepção até os 2 anos para o resto da vida, os 1000 dias de vida são considerados de programação, de programação metabólica, psicomotora. 
PERÍODOS DE IDADE
RN (recém-nascido): 0 a 28 dias
Lactente: 28 dias a 2 anos de idade - Período em que a criança se alimenta predominantemente ou parcialmente de leite, embora isso nem sempre aconteça. Nos primeiros 6 meses de vida se alimenta exclusivamente do leite materno e depois é um complemento até os dois anos de idade. 
Pré-escolar: 2 a 6 anos de idade incompletos
Escolar: 6 a 10 anos de idade incompletos
Adolescente: 10 a 20 incompletos
Adulto: acima de 20 anos de idade.
PROPORÇÕES CORPORAIS
Lembrar que a diferença da proporção corporal na criança, recém-nascido e do período intrauterino. Com dois meses de vida fetal no período intrauterino a proporção da cabeça em relação ao corpo chega a ser 50%, do recém-nascido é 25% e a partir dos 12 anos é 10% em relação à proporção corporal. 
ANAMNESE: GREGO ANA, TRAZER DE NOVO E MNESIS, MEMÓRIA
1-Identificação: nome, idade, data nascimento, sexo, cor, nome dos pais, etc...
Às vezes menospreza essa informação, mas é importante saber a idade específica, pois cada faixa etária tem uma abordagem diferente. Uma criança que já é escolar com 6/7 anos de vida, por exemplo, pode ir direcionando algumas questões. Eles são bem sinceros em relação ao o que eles comem, às vezes a mãe fica com vergonha e a criança fala que toma coca cola todos os dias. Então, é bem importante olhar nos olhos da criança e ouvi-los para passar as orientações. 
2- Q.P. – Motivo da Consulta: nas palavras do informante ou da criança.
Por mais que tenha que ter objetividade da história, saber ouvir é um grande diferencial do profissional médico. Primeiramente deixar a mãe e a criança falar e depois o médico vai intervir perguntando algumas questões fundamentais para elucidar a doença atual e depois com outras perguntas só vai complementando.
3- H.D.A - História da Doença Atual.
 OUVIR
Ouvir a mãe, dar espaço para que ela fale das suas angústias, dos seus medos, das suas inseguranças.
Atenção: ao diagnóstico de depressão; compreender quando a relação mãe/ bebê não vai bem. Observar a forma como a mãe segura o seu bebê, se interage com ele, se conversa com ele, o olhar da mãe para o filho. 
Alta: no dia seguinte ao parto normal e cesárea em dois a três dias.
Compreender este período é fundamental para que os profissionais da saúde possam ajudar as mães. 
 Roteiro da HDA:
1. Desde quando está doente. 
2. Como se iniciou a doença (de modo lento ou súbito - características da primeira manifestação). 
3. Ordem de aparecimento dos sinais e sintomas. 
4. Como tem evoluído (evolução da doença até o momento).
5. Tratamentos aplicados e respostas obtidas.
6. Exames complementares efetuados
*Interrogatório complementar ou anamnese especial com perguntas dirigidas.
É muito comum a mãe aumentar o problema que a criança tem realmente pela ansiedade, angústia. Quando pergunta, por exemplo, quando que começou a febre, a mãe responde “ah já faz uma semana”. Depois de todo o relato da mãe, o médico deve voltar com calma e elucidar o possível pra saber quando começou e como foi a evolução, perguntando “no sábado tava com febre?” “no domingo tava também?”. Uma febre com 72 horas em uma criança pode ser uma situação grave e deve internar para investigar, então esse tempo de evolução é fundamental. Depois de ouvir deve sempre esclarecer, assim como diarreia e vômitos, deve saber quando começou, se deu medicação, se piorou em relação ao dia anterior. A ordem do aparecimento dos sinais e dos sintomas é fundamental para saber o diagnóstico, além disso, é importante saber se a criança já esta tomando alguma medicação, pois altera toda a história. 
4- História Pregressa: informações sobre a saúde geral da criança. Sono – horário, duração, pesadelos, terror noturno.
4.1.Antecedentes Pessoais: descrever enfermidades prévias, internações, cirurgias, etc...
4.2.Antecedentes perinatais: condições da gestação, parto e do nascimento
4.3.Alimentação pregressa e atual: uso de leite materno, alimentos que recebe, horários, número de refeições, tipos de alimentos, etc...
4.4.Vacinação: verificar a situação das vacinas no cartão da criança.
4.5.Desenvolvimento neuro-psicomotor: principais etapas evolutivas e pesquisar desvios.
No final do relatório de uma história do caso da criança, onde coloca o diagnóstico, no geral, é orientado colocar o diagnóstico da doença atual, por exemplo, infecção de vias aéreas, e depois colocar 4 itens importantes, alimentação, imunização, crescimento e desenvolvimento. Isso é fundamental na consulta da criança, só não faz isso por negligência no *ambulatório acompanhado* (não entendi se foi isso mesmo que ela falou).
Deve colocar se a alimentação está adequada ou inadequada e essa pesquisa é feita perguntando em relação a 24 horas do dia anterior à consulta. Por que deve perguntar em relação ao dia anterior ao invés de apenas perguntar se come feijão, salada? Pois às vezes a mãe responde sim, mas a criança só comeu salada mês passado, carne a 15 dias. Então, essa estratégia que chamamos de recordatório de 24 horas pode não ser um dos melhores para investigação, mas mesmo assim é melhor do que apenas fazer perguntas objetivas em que a mãe responde sim ou não. Se perguntar o que a criança comeu quando acordou, no almoço, se tomou suco, se tomou água, refrigerante consegue analisar mais ou menos os hábitos da família e tem uma noção para orientar. Além disso, tem que colocar a imunização se está adequada ou inadequada. Na anamnese deve observar o número
de doses de vacina para a determinada faixa etária que estão checadas na caderneta de vacinação e registrar no relatório da consulta se está em dia. Se apenas perguntar para a mãe, ela vai dizer que está tudo em dia, mas às vezes ela não tem ideia que tinha que fazer. 
5- História familiar: proporciona evidências para considerar doenças familiares, bem como as infecções ou doenças contagiosas. Saúde dos pais e irmãos vivos.
6- História Social: escolaridade da criança e dos pais, condições de higiene, tipo de habitação, profissão dos pais, renda familiar, nº de pessoas que habitam na casa.
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
Conhecer a família na qual a criança está inserida, a sua condição social, a gestação, se foi uma criança desejada, planejada, fantasias da mãe e familiares sobre a criança – Às vezes os pais não entendem que tem que brincar com a criança, estimular ela a se desenvolver, a linguagem, pois algumas questões dependem muito do cuidador. 
Prematuridade, uso de drogas pela mãe (estão relacionadas com o atraso do desenvolvimento). Quem cuida, como cuida, rotina, escola. O que mudou na rotina familiar após o nascimento da criança. 
Avaliação dos pais e da família em relação ao desenvolvimento da criança. 
Instrumentos: caderneta de saúde da criança, a ficha de acompanhamento do desenvolvimento, a vigilância do desenvolvimento na atenção primária(escala de Denver ) – em uma outra aula vcs vão memorizar essa escala, nela tem a etapa em que adquire um determinado desenvolvimento, por exemplo, o sorriso social começa dos dois meses aos quatro meses. 
 Desenvolvimento neuropsicomotor
É um processo dinâmico, com uma sequência fixa. 
Ritmo varia de indivíduo para indivíduo. 
Depende do desenvolvimento do SNC: neuroregulação primária, desenvolvimento do prosencéfalo, proliferação neuronal, migração neuronal, organização e mielinização (importante nos dois primeiros anos de vida) - As etapas do desenvolvimento falam a respeito disso, por exemplo, a mielinização do sistema nervoso central se dá de forma crânio caudal, então se você ver uma criança de 6 meses que já fica em pé com tônus dos membros inferiores não é porque está adiantada, mas tem algum problema que está levando a isso, pois o normal é primeiro sustentar o tronco, a cabeça para depois sustentar os membros. 
Cada etapa de vida tem seus itens de avaliação de desenvolvimento e depois vocês vão aprender a escala de Denver que está na cadernetinha de saúde em que tem os marcos de desenvolvimento. Isso é muito importante, pois todas as crianças tem mais ou menos em média um desenvolvimento parecido, a não ser que tenha algum problema com os pais ou a criança que leva a alguma alteração. Em média tem parâmetros pra dizer que a criança deve sentar aos 6 meses com apoio e 10 meses sentar sem apoio, isso depende da mielinização do sistema nervoso. 
 Desenvolvimento sensorial: audição, visão, paladar, olfato e tato. 
 Desenvolvimento cognitivo:
- cognição = o ato de conhecer, relaciona as funções psicológicas complexas: atenção, memorização, simbolização e planejamento – a criança às vezes não fala, mas já entende e memoriza.
 Desenvolvimento psicológico
Biológico do indivíduo x psicológico (processo intra-psiquico lento): não coincide.
O contato do bebê com o mundo se estabelece por meio do seu corpo, e é através desse que ele se comunica e se expressa. 
A mãe atende as solicitações do bebê conforme interpreta o olhar do filho, que por sua vez aprende a decodificar as emoções da mãe.
Proporcionar afastamentos toleráveis para que o bebê se desenvolva. 
Todas as vivências boas e más vão sendo registradas no psiquismo da criança. 
A questão do afeto é muito importante para o desenvolvimento e isso está também no estudo dos 1000 dias e pode alterar mais tarde o desenvolvimento psicológico. 
 Desenvolvimento da linguagem
Formas de comunicação como um olhar, um gesto; processo mais complexo do que a fala; 
Lembrar que linguagem não é só o falar, por exemplo, quando pega o celular, às vezes a criança entende e até emite um som. As primeiras palavras começa com 1 ano de idade, mas antes ela emite sons e isso também é linguagem. 
 Desenvolvimento social 
O ser humano está a todo tempo se relacionando com o outro e com o ambiente. 
 Desenvolvimento emocional
Processo de construção da identidade humana: interação entre as influências biológicas, sua história de vida, contexto cultural e social. 
O ser humano teria uma tendência ao amadurecimento. Amadurecer = unificar-se, responder por um Eu; essa tendência só se desenvolverá se houver ambiente facilitador. 
O percurso é: 
Dependência absoluta Dependência relativa Interdependência relativa. 
A criança passa por uma fase em que tem dependência absoluta dos pais, cuidadores. Depois tem uma dependência relativa, ela já faz algumas coisas sozinhas e depois uma interdependência relativa, o qual é o período em que ela começa ir à escolinha e tem alguém cuidando. 
O amadurecimento não é linear, as conquistas podem ser perdidas ou não alcançadas. 
SISTEMA GENITURINÁRIO (SGU)
1.Identificação: raça; idade; sexo: mulheres têm mais infeção urinária. 
Existem patologias frequentes em que o médico deve investigar, como rins policísticos, glomerulonefrite difusa aguda.
2. Queixa principal 
3. HMA 
- Urina: cor, cheiro, quantidade. 
- Hematúria, disúria, noctúria, urgência, diminuição da força do jato, gotejamento, algúria, secreção uretral, intumescimento lombar ou abdominal. 
- Febre, alterações sistêmicas, traumatismos.
- Grau de incapacidade, gravidade.
- Periodicidade e duração dos sintomas. 
- Fatores atenuantes e agravantes.
- Uso de medicamentos. 
Esse é um roteiro de mais ou menos o que deve ser perguntado em relação à queixa 
Dor renal
Características: forte, sem relação com posição, persistente; 
Tipos de dor:
pielouretral: cólica, início abrupto, fatores preciptantes; 
dor vesical: dolorimento até dor forte, irradiada; 
dor uretral: dolorimento, ardor , piúria; 
dor peniana; definir se ocorre em períodos de flacidez ou durante ereção; 
dor testicular (orquialgia): aguda ou crônica .
Atenção para dor testicular (orquialgia), a qual é uma dor intensa, é uma emergência que exige um tratamento imediato. Além disso, nos meninos é muito comum a fimose, onde ocorre alteração do processo fisiológico quando persiste depois dos 5 anos de idade, pode ter manipulações errôneas do prepúcio podendo gerar infecção (balanopostite) causando dor. Abaixo dos 5 anos de idade é mais importante orientação do que tratamento. 
HP e HF
História pessoal
Desidratação, traumatismos, tumores, artrite, hipertensão, doenças infecciosas agudas ou crônicas, processos alérgicos.
Infecção do trato urinário – ITU: de repetição, cálculos renais. 
Época de aparecimento dos caracteres sexuais secundários, menarca e características do ciclo menstrual nas adolescentes. 
História familiar
Litíase renal, doença renal policística, criptorquia, infecção urinária, enurese noturna – a enurese noturna é frequente e tem relação com a maturação do sistema nervoso. 
SISTEMA LOCOMOTOR
Idades específicas para determinadas patologias. 
Queixa principal: pode ser o motivo da consulta ou representar uma queixa secundária - Ás vezes tem lordose fisiológica ou má postura, podendo ser uma queixa secundária. Quando tem dor importante normalmente vai ser a queixa principal. 
HMA 
- Início e evolução 
Edema; Rigidez; Limitação de movimento; Fraqueza; Fadiga; Claudicação; Febre 
Queixa mais frequente a dor. 
Como abordá-la: Onde dói? Como é a dor? Há quanto tempo dói? Qual o ritmo? Há sinais inflamatórios? Qual é o padrão de acometimento articular? Escala de dor. 
Deve observar sinais inflamatórios na palpação da dor, observar a escala da dor de 0-10 quando a criança já se manifesta ou a mãe subjetivamente pode falar sobre isso. 
Características: recente ou crônica, localização, intermitente ou contínua, variação diurna, presença de sinais flogísticos, relação com movimento.
História Pessoal: traumas, quedas; dados em relação à nutrição (fatores de risco para desnutrição ou carências de vitaminas como de vitamina D (por exemplo, prematuridade), escorbuto. – ou até mesmo obesidade. 
História Familiar: consanguinidade paterna; doenças osteomusculares na família. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO
No outono e inverno: número elevado de alterações respiratórios sendo as viroses e os episódios de broncoespasmo as alterações mais encontradas. 
a) Perguntas específicas: quadro agudo ou crônico, presença de dispnéia (cansaço, dificuldade de sucção), tosse (características), secreção (aspecto), cianose, sibilos (chieira), taquipnéia, bradipnéia, apnéia. – isso nos dá dados importantes para saber se a criança está com alguma infecção respiratória mais grave. 
Fatores ambientais (alérgicos). 
Fatores que desencadeiam os sintomas como exercício, exposição ao frio. Horário de maior frequência dos sintomas como a tosse noturna. Outras pessoas com os sintomas. 
Alterações no período neonatal, uso de oxigênio, prematuridade, intubação, ventilação mecânica. 
Criança com dificuldade para mamar. Imunizações. Presença de urticária ou eczema
Em outra aula de infecções das vias aéreas isso vai ser visto mais aprofundado. É uma queixa muito frequente, a criança costuma ter de 6 a 8 infecções respiratórias por ano e em geral são nos meses de inverno, geralmente pega na creche, do irmão e tem que avaliar se isso deve ser investigado ou não. Avaliar se é viral, bacteriana, se tem complicações, as quais dependem da faixa etária, até dois anos a complicação pode ser muito maior. 
Quando tem uma pluralidade desses sintomas do sistema respiratórios que não são apenas relativos a infecções virais que acontecem devido à sazonalidade, tem que pesquisar doenças que podem estar relacionadas a fatores ambientais (alérgicos) ou exercício, exposição ao frio. Além disso, infecções podem estar relacionadas com o período neonatal, se teve complicações, como asfixia, sofrimento respiratório, se foi intubada, uso de oxigênio, podendo ter sequelas e agravar doenças do recém-nascido. Criança com dificuldade para mamar pode levar a pensar em problemas respiratórios ou cardíacos. Olhar as imunizações e analisar se as vacinas estão atualizadas. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR (SCV)
Identificação;
HMP: baixo ganho ponderal, cianose, cansaço ao mamar; dispneia, sibilantiza, intolerância ao exercício físico, sopros, dor torácica, palpitação, cefaleia, sincope, dor articular,
Historia familiar; se tem relato na família de hipertensão, por exemplo. 
Historia obstétrica e perinatal: agentes teratogênicos (quimioterápicos e anti-inflamatórios); drogas; infecções virais, mãe com LES, diabetes, cardiopatias; 
Atenção aos sintomas respiratórios que podem estar relacionados ao cardiovascular, por exemplo, cansaço ao mamar, dificuldade de ganho ponderal pode estar relacionado à doença cardíaca e não respiratória. Ficar atento a sibililância, crianças que tem cardiopatia congênita, as vezes acianóticas que não apresentam manifestações logo quando nascem acaba passando batido. Por exemplo, uma criança que investigamos o óbito com 3/4 meses na unidade de saúde, tava cansada, dificuldade para mamar, ganhar peso e tinha sibilos. O médico que atendeu passou nebulização, passou beta2, ela descompensou, internou e era uma coarctação da aorta. Atenção porque muitas vezes os sintomas confundem e quando não está indo bem deve ser feito uma investigação maior. Alguns sintomas não aparecem nos primeiros dias de vida, mas podem aparecer depois. Atenção também na pratica de exercícios, podendo causar desmaios e estar relacionado a uma cardiopatia, às vezes a criança não tinha manifestado sintomas porque não tinha praticado exercícios ainda. 
SISTEMA DIGESTÓRIO (SD)
Presença de icterícia, tipo e mudança na alimentação, vômitos, hábito intestinal, coloração das fezes, presença de sangue em vias baixa e alta; dor abdominal.
Tem a icterícia fisiológica que aparece nos primeiros dias de vida, nas primeiras 24 horas de vida, depois vamos aprender a diferenciá-las, mas isso pode ter relação com o sistema digestório, alteração sanguínea ou se aparece mais tarde com uma outra causa, hepatite, por exemplo. Verificar também tipo e mudança na alimentação, vômitos, hábito intestinal, coloração das fezes, presença de sangue em vias baixa e alta, hematoquezia é o sangue vivo nas fezes e “sangue morto/escuro” é melena.
SISTEMA NERVOSO
Identificação: - idade, sexo. 
Queixa principal - utilizar descrição feita pela mãe 
HMA: caracterizar início (agudo ou incidioso) dos sintomas; ordem de aparecimento dos sintomas; intensidade, localização, condições que melhoram e pioram os sintomas; evolução dos sintomas; medidas terapêuticas 
*Anamnese especial: perda de consciência (síncope), tonteira, vertigens, crises epiléticas, cefaléia, desordens sensitivas ou motoras, distúrbios esfincterianos, alterações do sono. – sobre o sono é importante saber o que é fisiológico e o que é patológico. 
História pessoal:
Gestação:
Duração da gestação (a termo ou não) .
Traumatismos abdominais,
Infecções (torchs): checar sorologias (hiv, torchs), hemorragias, 
Hipertensão arteiral (eclâmpsia e pré-eclampsia), 
Diabetes materno, 
Uso de medicamentos (citotec)
Uso de drogas (álcool, maconha, cocaína, tabagismo, outras), exposição à rx
Uso de vacinas
Problemas relacionados à incompatibilidade Rh. 
SNC - História do parto:
Parto vaginal ou cesáreo (indicação), duração do parto, tipo de apresentação do RN, manobras obstétricas (fórceps), tipo de anestesia empregada, presença de pediatra na sala de parto. 
Condições de nascimento: choro inicial (se demorou ou não), APGAR* (FC, FR, tônus, cor da pele e resposta a estímulos). 
Período neonatal: perguntar sobre sucção, atividade do RN,
Icterícia e seu tratamento (nível máximo de bilirrubina),
Problemas metabólicos nos primeiros dias de vida e convulsões. – pode ter relação com hipóxia, hipoglicemia podendo ser um efeito metabólico ou neurológico. Se não tratada pode causar alterações neurológicas. 
*Escala de Apgar: está presente na caderneta, mede a vitalidade do recém-nascido, vai de 1 a 10 e mede no primeiro e no quinto minuto pra ver se melhorou. 
DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor):
Idade em que apresentou sustentação cefálica, sentou com e sem apoio, ficou em pé com e sem apoio, andou com e sem apoio, desenvolvimento da linguagem, controle de esfíncteres. Em crianças maiores, perguntar sobre escolaridade, desempenho escolar e sociabilidade. 
Passado mórbido: internações, vacinações, infecções, traumatismos, convulsões (caracterizar e descrever medicamentos usados). 
História familiar: consanguinidade; doenças neurológicas na família; distúrbios do DNPM nos familiares; causas de óbito ou morte súbita em irmãos no primeiro ano de vida – As causas de óbito ou morte súbita do irmão é uma questão importante porque isso pode ser uma condição que pode determinar o meio em que a criança vai viver. A consanguinidade tem algumas alterações patológicas que tem sido estudadas, às vezes tem um AVC hemorrágico e não sabe a causa, isso pode ter a ver com a consanguinidade, alterações neurológicas ou hematológicas. 
AULA 03 - 13.03.19: ALANA
 SEMIOLOGIA DO RECÉM NASCIDO (0 A 28 DIAS)
CUIDADOS COM O RN: (ESSES PRIMEIROS SLIDES ELA SÓ LEU MESMO)
Cuidando e conhecendo o bebê
Amamentando o bebê
Estimulando o desenvolvimento da criança
Vigiando o crescimento...
Vacinação da criança...
Cuidando da criança...
É preciso ter paciência
CUIDANDO E CONHECENDO O BEBÊ:
O bebe deve ser bem acolhido para se sentir protegido
Não tenha medo de pega-lo no colo, aproxime-o do seu corpo, apoiando seu pescoço e cabeça
Converse, cante, acaricie, embale, abrace e interaja com o bebê: Sempre orientar interagir com a criança
No início da vida, o bebe dorme bastante, é normal que ele só acorde para mamar praticamente. Então, para garantir um bom sono é importante que ele durma e
lugar tranquilo, arejado e limpo.
Observar a cor das fezes do RN
Nos primeiros dias costumam ser escuras e amareladas durante a 1ª semana
Podem ser líquidas, as vezes esverdeadas (mecônio): A primeira evacuação do bebê é o mecônio. É importante analisar as fezes nas primeiras 24 horas pra ver se o canal anal está sem nenhum problema. 
Se a criança está bem NÃO É DIARRÉIA: Primeiro mês de vida, sempre que mama ele evacua por reflexo gastrocólico, isso não é diarreia. Então é importante saber diferenciar, pois isso faz parte da sua adaptação!
Cólicas: Não existe causa da etiologia das causas, a gente acredita que seja por fragilidade intestinal, mas costumam aparecer no RN. A cólica é definida como choro inconsolável, as vezes a criança chora 30 minutos – 1 horas. Prof diz que orienta massagem na barriga, essas coisas, posteriormente um analgésico comum como paracetamol se isso não melhorar. Mas isso é uma coisa típica dessa fase do RN.
O BEBÊ NUNCA DEVE DORMIR DE BARRIGA PARA BAIXO. RECOMENDA-SE QUE ELE DURMA DE BARRIGA PARA CIMA: as crianças podem se asfixiar devido a isso e também se deve cuidar PARA QUE A BOCA E O NARIZ NÃO FIQUEM COBERTOS enquanto ela dorme.
Morte súbita no berço, também não temos etiologia, ocorre mais no inverno e geralmente com crianças sadias que costumam se movimentar a noite...vemos que ocorre mais no inverno pois as pessoas dormem mais profundamente e os pais acabam não vendo e encontram a criança morta pela manhã. E também pela questão da coberta, assim o bebê não consegue respirar... isso também sempre está associado a refluxo, aspiração, vômito. 
Para aquecê-lo, é preferível agasalha-lo com mais roupas do que cobri-lo com muitas cobertas: Pois o bebê também pode se sufocar com cobertas.
Também não é aconselhável que o bebê durma com os pais, pois eventualmente também pode ocorrer sufocamento da criança. 
Nos primeiros dias o bebê perde um pouco de peso, mas, por volta do décimo dia, já recupera seu peso de nascimento: RN a termo nasce edemaciado e vai perdendo isso ao passar dos dias, além disso perde peso também por conta da diarreia e evacuações que são muito frequentes.
O bebê precisa de tranquilidade. Evite leva-lo a lugares onde haja muita gente e muito barulho como supermercados e shoppings. Principalmente no primeiro mês de vida, evitar exposição a vírus, barulhos, etc.
Não permita que fumem dentro de casa
Proteja a criança de animais, mesmo os que são de casa podem ter reações imprevisíveis
O banho deve ser dado desde os primeiros dias numa banheira ou bacia com água morna e sabonete neutro, pois quando coloca outros produtos pode acabar levando a alergias no bebê..
O bebê nasce com aquele vérnix caseoso, que é aquela substância branca de queratina, então já logo depois do nascimento e exame físico feito o bebê vai tomar o primeiro banho pra tirar esse excesso do vérnix. 
Enxugue-o rápido, para que ele não sinta frio, não esquecendo de secar bem as dobrinhas da pele e o umbigo
CUIDADOS COM O UMBIGO:
O coto do umbigo costuma cair até o final da segunda semana de vida: Porta sistêmica de entrada para infecções, por isso importante orientar para não utilizar nenhuma substância. Também importante não umedecer demais, pois aí demora mais pra cair o coto.
Álcool 70% é usado para fazer essa limpeza do umbigo
Não coloque faixas, moedas, ou qualquer outro objeto ou substâncias sobre umbigo
A presença de secreção amarelada, com mau cheiro, purulenta ou de vermelhidão ao seu redor sugere infecção. Neste caso a criança deve ser vista imediatamente por profissional de saúde, pois essa infecção progride MUITO rápido, a criança pode ter sepsemia e infecção generalizada muito rapidamente.
HIGIÊNE DO BEBÊ:
Para evitar assaduras, troque as fraldas sempre que estiverem molhadas ou sujas, e limpe o bebê com pano ou algodão umedecido (algodão com água fervida é suficiente, o soro fisiológico também pode contaminar rapidamente e também pode levar a alergias)
Não use talco para evitar sufocação do bebê
Terminologia neonatal:
Idade gestacional: duração completa da gestação medida desde o 1º dia da última menstruação normal, até o nascimento
Peso ao nascer: É a primeira medida de peso dos fetos ou Rn obtida depois do nasc
REGRA PARA CÁLCULO DE DPP (REGRA DE NAGELE)
Calcular: data da última menstruação (dum)
Primigesta: Adiciona-se 10 dias ao 1º dia da última menstruação
Multigesta: Adiciona-se 7 dias ao 1º dia da última menstruação
Primigesta – multigesta, DUM: Soma-se 9 nos meses
Exemplo 1 : Data da última menstruação: 01.01....primigesta...dia 11 do mês, janeiro soma 9, vai nascer no mês 10, outubro... então, a data aproximada do parto é dia 11 de outubro.
Exemplo 2: DUM = 20.05, mulher primigesta (soma-se 10 a data), então data aproximada é dia 30 de fevereito (mês 05 + 9, então vai ser fevereiro)
CLASSIFICAÇÃO DO RN:
Pela idade gestacional:
Pré-termo: <37 semanas RN com pele muito fina, lisa 
Termo: 37 a 41 semanas
Pós termo: Maior ou igual que 42 semanas criança nasce com sinal de envelhecimento, pele enrugada, descamação, unhas mais compridas, etc.
Pelo peso ao nascer:
Baixo peso (BPN): Menos que 2.500 g
Muito baixo peso (MBPN): <1500g
Extremo baixo peso (EBPN): <1000g
PESO NORMAL: MAIOR OU IGUAL QUE 2500G E 4000G
MACROSSÔMICO: MAIOR QUE 4000G, temos que investigar diabetes gestacional ou alguma outra doença que tenha provocado isso. 
OBJETIVO: Classificar o RN por peso e idade gestacional indica grau de risco no momento do nascimento, então eu junto essas classificações pra avaliar o estado e analisar melhor a evolução do RN.
 
Prematuro com peso adequado é menos grave por exemplo, que uma criança que nasceu a termo mas com peso muito baixo. Pois vai ter alguma coisa intrauterina que fez com que esse bebê não estivesse recebendo nutrição adequada e esse bebê precisa ser acompanhado de forma diferente. Mas é claro que tem que ter toda uma assistência especial para um prematuro, mas em geral ele vai se desenvolver bem. 
PIG: Quando seu peso de nascimento encontra-se abaixo do percentil 10
AIG: Quando seu peso ao nascimento encontra-se entre percentil 10 e 90
GIG: Quando seu peso ao nascimento encontra-se acima do percentil de 90
Determinar idade gestacional: método de capurro: Vou olhar formação da orelha, as vezes criança imatura tem orelha até dobrada! Linhas do pezinho, gl mamária...mas isso vamos acabar vendo mais tarde!
VÍDEO PASSADO PELA PROFESSORA: anotei alguns comentários.
Avaliação rápida do RN para traçar a conduta a ser tomada:
-ESTADO GERAL
-ATIVIDADE 
-INSTENSIDADE DO CHORO
-TÔNUS
-COLORAÇÃO DA PELE 
Altura média do RN: 50 CM
Perímetro torácico maior que o cefálico: pode significar microcefalia
Perímetro abdominal também deve ser medido, logo acima do coto umbilical.
VIDEO PARA TREINAMENTO DO EXEME FÍSICO PARA RN:
Assim que a criança saí da sala de parto já deve ser feita identificação com pulseirinha! 
O exame físico deve ser realizado nas primeiras 24 horas de vida do RN
Antes de examinar, retirar anéis, etc, lavar mão até cotovelo, para preferir infeção do neonato
Ambiente bem iluminado, de preferência com luz natural.
Inspeção, palpar abdômen, auscultar o coração, avaliar respiração e observar o estado geral do bebê
Pele e anexos: RN tem pele de tom avermelhada e o vérnix caseoso (cobertura branca que o bebê nasce), desaparece nas primeiras horas de vida e sua ausência pode indicar que o bebe nasceu depois do tempo
Cabeça e pescoço: prestar atenção na fontanela anterior que deve estar aberta, na posterior que deve estar fechada. Fossa serossanguinolenta, cefalohematoma, olhos pode ser encontrado irritação, conjuntivite química ou bacteriana, catarata congênita, osteogênese periférica, são sinais que podem também ser observados.
Lábio leporino e fenda palatina deve ser observada
Tórax: passagem dos dedos sob clavículas, pois pode ter como consequência lesão neurológica e paralisia!
FR normal: 40-60bpm por minuto
FC: 120-1690bpm
Ausculta cardíaca: presença ou ausência
de sopros
Região genital e anal devem também ser avaliadas
Analisar expressão facial, mostra se o bebe está bem ou não
Abdome escavado: pode sugerir hérnia diafragmática
Normalmente baço não é palpável
CUIDADOS DE ROTINA:
-Sem mecônio
-Gestação a termo
-Respirando ou chorando
-Tônus bom
Recepcionar em campo aquecido 
Posicionar RN no tórax e ou abdome materno, próximo do nível da placenta e cobrir o 2º campo aquecido
Desprezar o 1º campo
Clampeamento do cordão com 2 e 3 minutos: campleamento tardio do cordão é o que é feito hoje, para que se mantenha um fluxo de sangue da placenta, pois vemos que isso diminui a anemia! 
ROTINA NA SALA DE PARTO:
Coto umbilical
Profilaxia da conjuntivite gonocócica: melhor com nitrato de prata 1%, eritromicina 0,5% ou tetraciclina 1% também pode ser usado...mas ainda o usado é nitrato! Tem-se visto que isso tem diminuído devido a cuidados pré-natais, mas ainda ocorre devido a presença de clamídia, por isso ainda é indicado.
Profilaxia da doença hemorrágica: vitamina K aplicada intramuscular logo que nasce
Vacina contra hepatite B: Feita nas primeiras 12 horas de vida e se a mãe for portadora se faz imunoglobulina também, é feito nas primeiras 12 horas pois estudos demonstraram que quanto mais precoce você faz a vacina, você consegue manter uma segurança de 98% de não transmitir da mãe para o filho.
Também é feita BCG na maternidade, essa vacina precisa de treinamento pra poder ser dada vacina que protege da tuberculose
Permeabilidade nasal e do TGI: passagem de sondinha no nariz ou boca pra ver permeabilidade de vias respiratórias e também alguns locais fazem passagem de sonda anal, alguns lugares acham muito agressivo, mas ainda é a conduta estabelecida.
Identificação: nenhum bebe saí da sala de parto sem identificação para o berçário 
Tipagem sanguínea – cordão umbilical
EXAME FÍSICO DO RN:
O exame físico de sala de parto deve ser direcionado a avaliar vitalidade do RN, verificar dados antropométricos e malformações
Medir temperatura, pulso, FC, cor, tipo de respiração, tônus, atividade e nível de consciência (monitorados até estabilizar)
No alto risco: Avaliar a presença de anomalias congênitas, maturação e crescimento e problemas fisiopatológicas
Anomalias estão presentes em 3 a 5% dos RN
Segundo exame do RN em 24 horas
24 horas antes da alta realizar outro exame detalhado: pois até durante o parto podem ocorrer traumas no bebê e por isso deve ser reavaliado.
NENHUM RN DEVE TER ALTA SEM UM EXAME MINUCIOSO (SOPROS PODEM APARECER E DESAPARECER...DOENÇAS PODEM SER ADQUIRIDAS)
ESCALA DE APGAR: ISSO É FEITO NO PRIMEIRO MINUTO, E DEPOIS COM CINCO MINUTOS EU REPITI ISSO NOVAMENTE, PARA VER SE HOUVE MELHORA DO RN. Ele pode ser liberado da sala de parto a partir da nota 7!!
 
SIGNIFICADOS DA SOMA DAS NOTAS:
0 A 3: ASFIXIA GRAVE
4 A 6: ASFIXIA MODERADA
7 A 10: BOA VITALIDADE E BOA ADAPTAÇÃO
EXAME:
FC: 120 a 160 batimentos por minuto
FR: 30 a 60 rpm por min
Temperatura: geralmente em torno de 36,5 – 37. Mas é normal se estiver um pouco mais alta.
Peso
Comprimento: em torno de 49- 50 cm
Circunferência cefálica: Geralmente em torno de 36cm
Dimensão de qualquer estrutura visível e palpável deve ser anotada: hérnia, onfalocele, etc, devo medir para acompanhar e ver gravidade disso.
Pressão sanguínea: Se RN parecer doente ou com sopro cardíaco...Geralmente feita só em RN que tem alguma má formação
Oximetria: se suspeita de anomalia cardíaca
ANTROPOMETRIA:
Colocar na balança, já deixar tudo isso preparado para quando o bebê nascer
O antropômetro é de madeira, vertical
A fita métrica você utiliza para perímetro cefálico, torácico e abdominal 
Torácico é de 1 a 2 cm maior que o cefálico se for igual, deve suspeitar de microcefalia
Perímetro abdominal aumentado também pode indicar herniação e visceromegalia
EXAME GERAL:
Atividade: pode estar ausente, normal ou reduzida em consequência de drogas utilizadas, ou chorando vigorosamente movimento de pernas e braços
Tônus muscular: observar se está ativo ou passivo e anormalidades (mioclonias, tremores, convulsões)
Edema (sinal de Godet); edema de pálpebras (nitrato de prata); edema generalizado (prematuridade, hipoproteineminemia, eritroblastose fetal grave); edema localizado (malformação congênita do sistema linfático).
ATITUDE DO RN:
Membros superiores e inferiores fletidos
As vezes lateraliza cabeça 
CABEÇA:
Perímetro cefálico: fita passando em cima dos cílios até protuberância maior da parte dorsal do crânio
1 a 2cm < PT
34 a 36cm
Macro/Microcefalia
ABDOME, GENITÁLIA E ÂNUS...
Anomalias: imperfuração anal, onfalocele, gastrosquise, extrofia de bexiga, hérnia diafragmática..
Atresia de esôfago: deve-se desconfiar de atresia se o bebê apresentar salivação excessiva
19.03.2019 - AULA 4 – MILLENA 
Relembrando Quais são as faixas etárias? Recém-nascido (0-28 dias), lactente (28 dias - 2 anos), pré-escolar (2-6 anos), escolar (6-10 anos). 
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
É o estudo dos sinais e sintomas que vão constituir as síndromes, com finalidade diagnóstica - Já lembrando que na anamnese na consulta da criança tem que fazer o diagnóstico da doença atual e depois os outros 4 diagnósticos, (crescimento, desenvolvimento, imunização e alimentação), sendo que uma queixa ou uma anormalidade pode confirmar o diagnóstico. 
CONSULTA PEDIÁTRICA 
Anamnese
Exame físico 
Exames complementares
ANAMNESE
Deve ser a mais completa e detalhada possível – dei o modelo para vocês de alguns sistemas, cujas queixas são mais frequentes na área do atendimento da criança. Primeiro tem a queixa principal na linguagem que o paciente coloca e depois vai detalhar a história da doença atual e, assim, investigar cada sintoma. 
Representar a evolução da criança até o momento da consulta;
Linguagem acessível; 
Demonstrar respeito e interesse; 
O treinamento para o atendimento da criança é muito importante porque existem dificuldades nas consultas nas faixas etárias. Não consegue ter uma correlação se tem uma atitude antipática quando a criança chora, perde a proximidade na consulta e pode prejudicar quando for coletar dados para as hipóteses diagnósticas ou para o exame. Outra peculiaridade do exame físico é que às vezes muda a ordem conforme a idade ou a situação. Se a criança está tranquila no exame a gente consegue a colaboração. Uma criança muito novinha, até os dois anos de idade ou um pouco antes disso deve examinar no colo da mãe. A partir dos 9 meses a criança começa reconhecer pessoas além do seu ambiente familiar, então ela estranha quando vê alguém que não é o pai ou mãe e começa a chorar. Até que ela consiga entender o que o médico tá fazendo é melhor fazer uma parte do exame no colo da mãe. 
Identificação 
Queixa principal (QP)
História da moléstia atual (HMA)
Antecedentes gineco-obstétricos; analisar se a mãe teve alguma anormalidade no período perinatal na gestação que pode ter relação com doenças ou malformações. 
Historia mórbida pregressa (HMP)
Antecedentes alimentares 
Desenvolvimento psicomotor (DPM)
Antecedentes imunológicos (AI); vacinas. 
História mórbida familiar (HMF)
Revisão de sistemas 
Condições e hábitos de vida. Algumas situações podem estar relacionadas a condição socioeconômica da criança 
a) Identificação 
Algumas patologias podem estar mais relacionadas a prevalência em determinando sexo, etnia, procedência de alguma região que pode estar acontecendo uma condição epidemiológica importante em relação a doença. 
- Nome
- Data de nascimento
- Sexo
- Cor
- Naturalidade
- Procedência 
- Tipo de residência 
- Ocupação (estudante)
b) Queixa principal
É o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico;
Deve ser escrito c/ as próprias palavras do informante;
c) Historia Moléstia Atual (HMA)
Início e evolução da doença; 
Sintomas associados;
Medicamentos utilizados (se houver melhora ou não) - Importante saber se faz uso crônico de medicamentos, se algum causou alergia. É muito frequente os pais utilizarem por conta própria
medicamentos que foram prescritos em uma outra situação. Eles acham que os sintomas da criança são parecidos, sobretudo nas infecções virais, respiratórias. Hoje a gente tem uma situação boa em relação aos antibióticos, pois na compra é obrigado apresentar a receita especial com duas vias, com nome, endereço, depois a vigilância passa nas farmácias e olham se venderam algo sem prescrição. Foi um ato muito bom principalmente para as crianças, pois as mães costumavam repetir a prescrição quando elas achavam que era uma virose e comprava um antibiótico que já havia sido prescrito em outra situação, levando a uma resistência ao antibiótico.
Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica – diferente da queixa principal; 
Intervir e investigar – conforme for necessário;
d) História Mórbida pregressa (HMP)
Coletar dados sobre a doença e internações ocorridas anteriormente; 
Infecções, doenças próprias da infância, procedimentos cirúrgicos; 
Alergias e uso de medicamentos; além das doenças próprias da infância, rubéola, caxumba, varicela. Hoje tem bem menos por conta das vacinas, mas sempre tem que perguntar se teve alguma dessas doenças. 
e) Antecedentes gineco- obstétricos 
Essas informações estão na caderneta da gestante. Importante ver se teve alguma situação especial na gestação ou no parto, porque às vezes algumas manifestações não aparecem nos primeiros dias, por exemplo, hipoxemia, problemas respiratórios, mas podem aparecer mais tarde. 
Estado de saúde da mãe durante a gestação; 
Idade da mãe. Uma idade avançada pode predispor a doenças genéticas; 
Grupo sanguíneo e Rh – da mãe e do bebê.
Intercorrências no parto; 
Se fez pré-natal (número de consultas);
Tipo de parto e local;
Condições de nascimento; 
f) Antecedentes alimentares
Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo. A criança pode ter dificuldade de adaptação quando desmama e utiliza outro leite artificial. Isso tem que estar relatado. 
Idade do desmame e condições;
Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados; 
Número de refeições; 
Pesquisar intolerâncias e alergias; 
g) Desenvolvimento psicomotor 
Assinalar com que idade sorriu, sentou, sustentou a cabeça, engatinhou, andou;
Quantidade e qualidade do sono;
Controle dos esfíncteres;
Sociabilidade;
Escolaridade e aproveitamento escolar; 
Muitas questões do exame físico observamos quando o paciente entra, se sorriu, se acena, se está andando, como é o andar, a marcha, se é muito agressivo. Às vezes a criança é muito mimada e não deixa examinar, ou seja, no consultório já observa como a criança é emocionalmente e afetivamente. 
Em geral, uma criança com uns 3 anos de idade já colabora bastante com a consulta, já pode começar a explicar o que você vai fazer. Se ela já está acostumada a aquele ambiente e com a consulta com o profissional vai estabelecer uma relação e ela mesma vai tirar a roupinha, deitar. 
É bom deixar manusear o esteto, ela vai ver que aquilo não dói e vai colaborar com a consulta. 
Sempre tentar conversar na altura do olhar da criança para estabelecer a relação. Antes dos 3 anos é mais complicado, grande parte do exame é melhor fazer no colo da mãe e deixar a parte mais agressiva para o final. Quando vai examinar a orofaringe é desagradável e muitos profissionais mobilizam a criança com a ajuda dos pais.
 
h) Antecedentes imunológicos 
Verificar carteira de vacinas;
Verificar sinal de BCG;
Obter informações sobre reações vacinais; em geral, notifica o sistema de vigilância epidemiológica e eles vão estudar o caso, podem ser substituídas por outra forma menos reativa. A tríplice bacteriana pelo SUS tem um componente celular e em algumas crianças pode até gerar convulsões. Se isso acontece é substituído por um componente acelular. 
 
i) História mórbida familiar
Pesquisar doenças na família;
Idade, sexo e estado de saúde dos irmãos;
Idade e estado de saúde dos pais;
 
j) Revisão de sistemas
Diurese e aspecto da urina; 
Hábito intestinal; 
k) Condições e hábitos de vida 
Condições de habitação, número de cômodos, banheiro, água encanada, rede de esgoto, luz elétrica; 
Escolaridade dos pais; 
Quem mora na casa;
Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente;
Fazer uma revisão rapidamente crânio-caudal, não pode faltar informações a respeito da diurese e hábito intestinal, sobretudo na criança pequena para ver como está o controle dos esfíncteres. Além disso, ver as condições e hábitos de vida, principalmente saber sobre o uso de drogas, álcool. Saber como é o ambiente onde vive, se a casa é úmida, ventilada, isso pode estar ocasionando doenças respiratórias que são comuns nessa faixa etária. 
EXAME FÍSICO 
Aspecto geral e dados vitais;
Medidas antropométricas;
Avaliação de órgãos e sistemas;
Aspecto geral 
Observa-se o aspecto geral da criança ao chegar;
Nível de consciência; se ela está fazendo contato de alguma forma, respondendo a estímulos, se está apática, prostada.
Condições de higiene; 
Ativo ou hipoativo;
Atitude; 
Marcha;
Biótipo;
Fala; 
Psiquismo;
Estado emocional
Essas questões diferem se a consulta é de piericultura, se é só de revisão da criança ou uma situação grave em que deve fazer a historia rapidamente e junto com o exame físico em casos de emergência.
 Atitudes: ortopneica, genupeitoral, cócoras, antálgicas, contraturais (opistótono/ortótono).
Algumas remetem a doenças graves, opistótono, por exemplo. Também, pode ter relatos dos pais por exemplo de uma posição de cócoras relacionada a cardiopatias, antálgicas, ortopneica ou você pode observar a posição em uma visita na enfermaria e remete a um determinado diagnósticos. 
 Marchas: atáxica (relacionada ao cerebelo), escarvante, em foice, anserina, claudicante. Essas são as marchas alteradas. 
 Biotipo: longilíneos, normolíneos, brevilíneos. 
 Fala: disfonia, afonia, disfasia, dislalia (troca as letras), dislexia. 
Hoje em dia diagnostica mais, uma criança que não fala palavras entendíveis até 3 anos de idade tem que ser encaminhada para uma avaliação. Se não falar com dois anos e meio já começa a se preocupar porque até 1 ano e meio a criança tem que falar pelo menos 4 a 5 palavras entendíveis. Lá pelos 18 meses ela chega a falar 20 palavras que são entendidas corretamente. Na triagem neonatal é feito o teste de audição (chamado “teste da orelhinha”) para detectar justamente patologias que podem ter consequências graves, uma delas o atraso da linguagem se não fizer o diagnóstico precoce. 
 Dados vitais
Temperatura em graus celsius - axilar, auricular e retal (quando tem alguma infecção de abdome, para diagnóstico diferencial, na rotina não utiliza a retal). 
Frequência cardíaca;
Pulso; 
Frequência respiratória; posso levantar hipóteses diagnósticas em relação a frequência respiratória, posso pensar em pneumonia.
A frequência cardíaca, pulso e frequência respiratória é feita em um minuto, pois pode ter uma arritmia e se analisar os dados vitais na técnica dos 15 segundos pode não perceber a irregularidade. Além disso, na criança tem que ver a frequência cárdica, pulsos (radial, femoral, pedioso). Também, palpa o ictus cardíaco e encontra a frequência cardíaca. A respiratória é super importante, posso levantar hipóteses diagnósticas em relação a frequência respiratória. Uma criança, principalmente abaixo dos 5 anos com taquipneia e febre pode pensar em pneumonia e isso tem uma fidedignidade grande. A frequência cardíaca e respiratória são dados importantes, pois tem várias questões do diagnóstico relacionadas aos sinais vitais e muitos negligenciam. 
Medidas antropométricas
Os dados aqui obtidos devem ser colocados em gráficos específicos 
Peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro abdominal. Falamos disso na semiologia do recém-nascido e em geral não medimos mais depois dessa fase, só em condições com alterações. 
 Peso
Em balanças próprias. 
Até 16kg – balança para recém nascidos
Acima de 16 kg – balança para adultos 
Até dois anos de idade é aquela