Adulto_I-_Formulario_diabetes

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UNIGRANRIO- ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- 
CURSO DE ENFERMAGEM- 
Profs. Ione Loureiro; Lana Mara Alves
FORMULÁRIO PARA INVESTIGAÇÃO DO CONHECIMENTO DO PACIENTE DIABÉTICO SOBRE A DOENÇA E O AUTO CUIDADO
OBJETIVOS:Identificar o conhecimento da pessoa com diabetes e de seus familiares sobre a doença
Analisar as causas que dificultam a realização de um tratamento adequado
I- IDENTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO:
Nome- Idade-	 Escolaridade-
Endereço--
Resultado da última glicemia- Data do início da doença- 
II-UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
1-Utiliza algum medicamento para controlar o diabete? S( ) N( ).Qual?..................
2-Toma o medicamento todos os dias?S( ) N( ) Quantas vezes por dia?...........
3-As vezes deixa de tomar o medicamento? S( ) N( ) Porque?............................
4-Encontra alguma dificuldade para conseguir o medicamento? S( ) N( ) Qual?........................................................................
5-Caso faça uso de insulina:
a- Toma insulina todos os dias? S ( ) N( ).Quantas vezes ao dia?..............
Quantas unidades?..............................................
b-Qual o horário que costuma tomar a insulina?..........................
c- Quem faz a aplicação da insulina?...............
d-Qual o local do corpo que prefere para tomar a insulina?..........
e-Caso tome insulina nos postos de saúde, como faz nos fins de semana?.
f-Em sua opinião vai precisar tomar estes medicamentos enquanto viver? S( ) N( ). Porque?
III-ATIVIDADE FÍSICA 
1- faz algum tipo de atividade física? S ( ) N( ) Qual?...... Quantas vezes por semana?
Por quanto tempo?__________________
2-Tem o hábito de controlar o seu peso? S ( ) N( ). Quantas vezes por mês?
IV- CONHECIMENTOS SOBRE A ALIMENTAÇÃO
1-Que alimentos o diabético deve retirar de sua alimentação.................................
2-Qual dia da semana é mais difícil fazer dieta?.............................Porque?.....................................
3-Quando vai a festas ou reuniões de amigos:
a- come o mesmo alimento que outras pessoas?........
b- escolhe os alimentos adequados?........................
4-- Você utiliza algum produto dietético? S ( ) N( ) Qual?....................................
5- Gosta do sabor dos alimentos dietéticos? S ( ) N( )
V- A MODIFICAÇÃO NOS HÁBITOS ALIMENTARES E A FAMÍLIA
1- A sua família modificou os hábitos alimentares por sua causa? S ( ) N( )
2-Os amigos e pessoas da família costumam lhe oferecer alimentos doces? S( ) N( )
VI- PERCEPÇÃO SOBRE A HIPOGLICEMIA E A HIPERGLICEMIA
1- Percebe quando o açúcar no seu sangue abaixa? S( ) N( ) O que sente nestas ocasiões?........................................O que você faz para melhorar estes sintomas?.............................
4-Percebe quando o açúcar no sangue aumenta? S ( ) N( ) 
O que sente nestas ocasiões?.............................. ....................................
O. que você faz para aliviar estes sintomas?.............................................
VII- CONTROLANDO A DOENÇA E SUAS COMPLICAÇÕES
1-Utiliza algum teste para controlar a taxa de glicose em seu corpo? S( ) N ( ).
2-Costuma fazer a dosagem da glicose capilar em casa? S ( ) N ( ). 
4-Conhece as principais complicações do diabete mal controlado? S( ) N( )
5- Quais são?........................................................................
6-E as pessoas de seu convívio social e familiar também conhecem? S( ) N( )
VIII- CUIDANDO DA HIGIENE 
Como é a temperatura da água do seu banho?
Que cuidados tem com a sua pele após o banho?
Costuma fazer higiene íntima após evacuar?
Ao fazer unhas em manicure, tem por hábito tirar a cutícula? S ( ) N( )
Que cuidados você tem quando se fere ou se machuca?......................................................
Conhece os cuidados que deverá ter com seus pés? S( ) N( ). 
Quais são?..............................................................................................................................
Como faz a higiene de seus dentes?
Tem próteses dentárias? S ( ) N ( ). Como faz a higiene da mesma?.......................................
IX-CONHECENDO AS DIFICULDADES DO DIABÉTICO
1- A pessoa diabética em sua opinião encontra mais dificuldades para:
trabalhar? S( ) N( ).; estudar? S( )N ( );. Praticar esportes? S ( ) N ( ); 
Participar do convívio social? S( ) N( ). Porque?................
2- Sua vida mudou depois que soube que é diabético? S( ) N( ) .
 Em que sentido sua vida mudou?....................................
3- Em sua opinião ficar nervoso(a) aumenta sua glicose? .S( ) N( )
4- Quais outras fatos cotidianos que contribuem para aumentar a sua taxa de glicose
X- OUTROS PROBLEMAS ASSOCIADOS
Tem alguma outra doença? S( ) N( ). Em caso afirmativo qual(ais) 
È tabagista? S( ) N( ). Se afirmativo, quantos cigarros fuma por dia? 
Faz uso de bebidas alcoólicas? S( ) N( ). 
Se afirmativo quantas vezes por semana e que tipo de bebida alcoólica costuma ingerir? 
XI-APÓS A ENTREVISTA REALIZE A EVOLUÇÃO COM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
XII_DESCREVA O PLANO DE CUIDADOS PARA ESTE CLIENTE 
 
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