anam facial

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Nome: 
DATA: ____/____/______ HORA: ___:___ 
Endereço: ________________________________________________________________ 
______________________________ Bairro _____________________________________ 
Nº__________ Cidade ________________________________ UF ___________________ 
Complemento _____________________________________________________________ 
__________________________________ E-mail _________________________________ 
Telefone: (___) _________________________ Celular: (___)________________________ 
DADOS DO CLIENTE 
Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) Possui Filhos? Sim Não ________________ 
Data de nascimento: ____/____/_____ Data da última menstruação: ___/____/______ 
Ciclo Menstrual: Regular Irregular Há suspeita de gravidez? Sim Não _____ 
Usa métodos contraceptivos? Sim Não Possui ovários policísticos? Sim Não 
Faz reposição hormonal? Sim Não Alguma disfunção da tireóide? Sim Não 
Visita regularmente o ginecologista? Sim Não Possui bons hábitos alimentares—faz 
alimentação balanceada? Sim Não Alimentação: Hipercalórica Hiperglicêmica 
Hiperlipídica Hipersódica Funcionamento do Intestino Regular Irregular ___ 
Costuma dormir após se alimentar? Sim Não — Caso afirmativo, qual tempo e a 
frequência? _______________________________________________________________ 
Ingestão diária de água: Nenhuma Muito pouca Pouca Menos que 8 copos/dia 
Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos: Sucos Refrigerantes Chás 
Café Quantas vezes urina por dia? _____________________________ Não sei 
Faz uso de algum diurético? Sim Não Possui problemas renais? Sim Não ____ 
_________________________________________________________________________ 
 
 
FICHA Nº _____________ 
 
 
CADASTRO Nº 
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Possui problemas cardíacos? Sim Não — Caso afirmativo, identifique quais a seguir: 
Pressão arterial: Alta Baixa Normal — Obs.: _______________________________ 
Possui marca-passo? Sim Não — Obs.: _____________________________________ 
Apresenta algum problema circulatório? Sim Não — Obs.: ____________________ 
Tem diabetes? Sim Não Fez algum tratamento estético anterior? Sim Não —
Em caso positivo, qual foi o tratamento e em qual data? ___________________________ 
_________________________________________________________________________
______________________________________________________Data: ____/____/_____ 
Costuma tomar sol? Sim Não Usa prótese dentária? Sim Não Utiliza algum 
produto cosmético? _______________________________________________________ 
Pratica alguma atividade física Sim Não Caracterize a atividade física em: Leve 
Moderada Intensa Quanto tempo dorme por dia? 8h/dia Menos de 8h/dia 
Mais de 8h/dia — Obs.: ___________________________________________________ 
Utiliza ou já utilizou algum Ácido? Sim Não — Qual: ________________________ 
Faz uso de algum psicotrópico? Sim Não Usa lentes de contato? Sim Não 
Tabagismo: Sim Não — Frequência: ______________________________________ 
Já passou por intervenção cirúrgica? Sim Não — Caso afirmativo, quais e em qual pe-
ríodo da vida: ______________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Faz algum tratamento médico no momento? Sim Não — Caso afirmativo, informe o 
tratamento: _______________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
Possui antecedentes oncológicos? Sim Não — Obs.: __________________________ 
________________________________________________________________________ 
Alguma doença não mencionada? _____________________________________________ 
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AVALIAÇÃO DA PELE 
CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS 
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA 
MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES 
FORMAÇÕES SÓLIDAS 
FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO 
LESÕES DE PELE 
SEQUELAS 
PELOS 
ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO 
QUANTO À HIDRATAÇÃO 
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE 
QUANTO À ESPESSURA 
PRESENÇA 
 ACROMIA CLOASMA EFÉLIDES HIPERCROMIA 
 HIPOCROMIA 
_______________________________________________________ 
 ANGIOMA CIANOSE ERITEMA HEMATOMA 
 TELEANGECTASIAS 
_______________________________________________________ 
 CERATOSE PÁPULAS NÓDULOS VERRUGAS 
 MILLIUM NECROSE COMEDÃO 
_______________________________________________________ 
 BOLHA PÚSTULA VESÍCULA 
_______________________________________________________
_______________________________________________________ 
 CROSTA DESCAMAÇÃO ESCARA FISSURA FÍSTULA 
 ESCORIAÇÃO ULCERAÇÃO 
_______________________________________________________ 
 ATROFIA CICATRIZ 
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 HIPERTRICOSE HIRSUTISMO 
 ECZEMA HIPERQUERATOSE PSORÍASE 
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 FOTOTIPO I FOTOTIPO II FOTOTIPO III FOTOTIPO IV 
 FOTOTIPO V FOTOTIPO VI 
 DESIDRATADA NORMAL 
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 ALÍPICA LIPÍDICA NORMAL SEBORREICA 
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 ESPESSA FINA MUITO FINA 
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TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO 
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PLANO DE TRATAMENTOS 
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TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO 
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PLANO DE TRATAMENTOS 
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TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO 
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PLANO DE TRATAMENTOS 
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OBSERVAÇÕES DO PROFISSIONAL ESTETICISTA 
OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________ 
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ASSINATURAS 
CIDADE:__________________________________________UF______ DATA: ____/____/______ 
 
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CLIENTE—Nº DO RG________________________ 
 
_________________________________________________ 
PROFISSIONAL ESTETICISTA