Biossegurança I aula

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Biossegurança – EPI e Controle de Infecções. Prof. Me. Lair Ferreira de Oliveira Filho
Biossegurança I – EPI e Controle de Infecções
	
Introdução
Sabemos que os profissionais de saúde não eram vistos como categoria exposta a fatores de risco de acidentes ocupacionais, e a instituição hospitalar não era considerada um ambiente favorável a esses riscos até o final da década de 1970. 
A preocupação com esses trabalhadores e com sua segurança surgiu com a descoberta do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e, consequentemente, com o aumento da exposição a material biológico (bactérias, fungos, vírus, parasitas, entre outros) contido nos fluidos corpóreos do indivíduo.
Em 1984, com o surgimento do primeiro caso de transmissão ocupacional do HIV, ocorreram avanços em relação à segurança da equipe de saúde. Entretanto, os profissionais de saúde, envolvidos na assistência direta a pacientes, ou aqueles que manipulavam ou tinham contato com materiais biológicos potencialmente contaminados, apresentavam risco de infecção não só pelo HIV, mas também por outros agentes infecciosos, como os vírus das hepatites B e C, Trypanossoma cruzi e Treponema pallidum, o que reforçou a preocupação com a segurança
No Brasil, o primeiro caso de aids adquirido de maneira ocupacional só foi reconhecido pelo Ministério do Trabalho em 1999, acometendo uma auxiliar de enfermagem que colaborava no procedimento de punção venosa.
Diante do exposto foi surgindo um novo conceito em saúde, a Biossegurança, visando a proteção dos trabalhadores em geral.
 Biossegurança é um conjunto de procedimentos, ações, técnicas, metodologias, equipamentos e dispositivos capazes de eliminar ou minimizar riscos inerentes as atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos.
 	As mais importantes ações de biossegurança são a correta higienização das mãos dos profissionais de saúde, o uso do Equipamento de Proteção Individual (EPI), o controle do uso de antimicrobianos, a fiscalização da limpeza e desinfecção de artigos e superfícies.
Fundamentação Legal
É importante relacionar a legalização da Biossegurança no Brasil, que atualmente está pautada à Lei Nº 11.105 de 25 de março de 2005 que dispõe sobre a Política Nacional de Biossegurança. Também, revogando a Lei Nº 8.974, de 5 de janeiro de 1995 (organismos geneticamente modificados), criou a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança, uma dimensão ampla que extrapola a área da saúde e do trabalho, sendo empregada quando há referência ao meio ambiente e à biotecnologia.
Voltada para a saúde do trabalhador, tem-se a Portaria Nº 37 de 06/12/2002, que instituiu a Norma Regulamentadora (NR) 32, que trata especificamente da Segurança e Saúde do Trabalho nos Estabelecimentos de Assistência à Saúde.
Em relação ao uso dos correto de Equipamento de Proteção Individual (EPI), temos a portaria Nº 3.214, de 08.06.78 que instituiu a NR-6, gerando medidas para melhorias na qualidade da assistência e diminuição de custos e infecções cruzadas advindas da prática hospitalar e ambulatorial, tanto para os profissionais como para os pacientes e seus familiares.
As normas de Biossegurança no serviço hospitalar são supervisionadas pela CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) que deve ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, representantes dos serviços: médico, enfermagem, farmácia, laboratorial e administrativo. O número de componentes dependerá do número de leitos, do tipo de pacientes atendidos e da dinâmica do funcionamento hospitalar. Atualmente o termo CCIH está sendo substituído por CCIRAS (Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde).
Todo paciente deve receber medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses e período adequados e ao menor custo para si e para a comunidade. A CCIRAS também tem a função de estabelecer normas para o uso racional de antimicrobianos, a fim de evitar a pressão seletiva que leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana, bem como da eficácia no tratamento com o mínimo de eventos adversos e custos reduzidos. 
Risco x Perigo
RISCO é o perigo mediado pelo conhecimento que se tem da situação. É o que temos como prevenir.
PERIGO existe enquanto não se conhece a situação. É o desconhecido ou mal conhecido.
Mãos, o cuidado indispensável
As mãos são a principal via de transmissão de microorganismos durante a assistência à saúde pois é o instrumento mais utilizado no cuidado aos pacientes. A sua higienização tornou-se a medida mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação dos germes multirresistentes e das infecções hospitalares. A forma preferencial de higienizar as mãos é com água e sabão ou com uso de álcool gel.
EPI – Equipamento de Proteção Individual
O equipamento de proteção individual constitui o meio mais simples de prevenção de acidentes no trabalho e são destinados a proteger a saúde e a integridade física do trabalhador que tem o seu uso regulamentado pelo Ministério do Trabalho e Emprego em suas normas regulamentadoras NR nº 6 e NR 32. 
Nas infecções cruzadas (transferência de microorganismos de uma pessoa para outra, resultando em uma infecção), os microrganismos têm um papel passivo, cabendo ao homem o papel ativo; logo, será sobre as ações do homem o maior enfoque do controle dessas infecções.
As luvas servem para promover uma barreira de proteção e prevenir a contaminação das mãos quando em contato com material contaminado, matéria orgânica e pele não íntegra e também o contrário, reduz a possibilidade de transmissão de microorganismos que possam estar presentes nas mãos dos profissionais durante o cuidado prestado ao paciente. É importante lembrar que as luvas devem ser trocadas entre a realização de procedimentos de um paciente e outro e retiradas imediatamente após o uso. A falha na troca das luvas na atenção de diferentes pacientes é responsável pela transmissão cruzada de infecções e microorganismos.
O avental é usado para prevenir a contaminação das roupas e proteger a pele do profissional durante o atendimento ao paciente principalmente quando há risco de contágio pela exposição a sangue e fluidos corporais. Para o cuidado a paciente portador de germe multirresistente o avental usado deve ser retirado antes da saída do quarto em que o paciente se encontra.
A Máscara e o protetor ocular são equipamentos usados durante procedimentos a pacientes que possam gerar respingos de matéria orgânica e fluidos corporais e servem para proteger a mucosa dos olhos, nariz e boca.
Dentre as Precauções Padrão que se enquadra os EPI´s, devemos sempre lembrar da IMUNIZAÇÃO que se mostra bastante eficaz na prevenção de doenças como a Hepatite B e tétano. No entanto, inúmeros profissionais se omitem. 
Um estudo realizado em Belo Horizonte com profissionais de saúde que atuam em urgência destaca que 65,0% dos trabalhadores relataram não ter recebido as três doses da vacina contra a Hepatite B. Após avaliação médica as autoras destacam que houve indicação de profilaxia com anti-retrovirais em 43,7% dos acidentes, sendo que destes cerca de 43% dos trabalhadores não terminaram a profilaxia devido aos efeitos colaterais.
Face ao exposto, os profissionais de saúde devem ter uma postura consciente da utilização destas precauções a fins de não se infectar ou servir de fonte de transmissão cruzada. O uso de barreiras de proteção deve ser conduta priorizada, entendendo a importância da adesão às normas de biossegurança como uma forma de evitar ser um veículo de disseminação dos germes, multirresistentes ou não, durante a assistência aos pacientes. 
Jaleco, EPI importante, porém pode ser nocivo
Os resultados de um estudo realizado por Carvalho et al. (2009) apontam no sentido de que os jalecos, bem como outros acessórios usados pelos profissionais da área de saúde, são um veículo potencial para transmissãode microrganismos podendo vir a servir como fonte de infecções associadas aos cuidadores de saúde.
A contaminação da pele e vestimentas (roupas) por respingos e por toque é praticamente inevitável em hospitais e ambulatórios, assim como em consultórios odontológicos. Outros estudos demonstraram que as roupas são uma importante via de transmissão de infecção no ambiente hospitalar.
Bactérias multirresistentes, que podem provocar doenças como faringites, otites, pneumonia, tuberculose e até mesmo a morte, são carregadas para lugares públicos e retornam das ruas para consultórios médicos, odontológicos, enfermarias e salas de cirurgia nos jalecos dos mais diversos profissionais de saúde. Frequentemente, a seriedade da questão é negligenciada por arrogância ou desconhecimento de alguns conceitos básicos de microbiologia
Exposições (percutâneas, mucocutâneas e cutâneas) em Números
Entre os procedimentos associados à exposição percutânea, pesquisas indicam que de 30% a 35% dos casos ocorrem durante a retirada de sangue ou punção venosa periférica. O reencapamento de agulhas também é causa frequente de acidentes.
Medicações por via parenteral estão entre os procedimentos mais executados, com aproximadamente 12 bilhões de aplicações anuais em âmbito mundial. Estima-se que 95% dessas aplicações têm finalidades terapêuticas e as demais de imunização. O ato de administrar medicações por via injetável foi responsabilidade exclusiva dos médicos, mas com o advento da penicilina, em 1940, essa prática se tornou também função dos enfermeiros.
Um estudo realizado em hospital público universitário do interior de São Paulo nos anos 1997 e 1998 indicou que 46,29% dos profissionais acidentados com perfurocortantes não estavam utilizando EPI, alegando, em grande parte, não haver contaminação no material que manipulavam.
De acordo com o Center for Disease Control (CDC), o risco médio em adquirir o vírus HIV para todos os tipos de exposições percutâneas é de 0,3%. Em relação a infecção pelo vírus da Hepatite B, após o acidente percutâneo, o risco de transmissão ocupacional é de 30%.
As incidências de acidentes de trabalho por exposição a material biológico foram reportadas nas Interfaces SciELO e Medline com as seguintes taxas: 11 a 41,9% entre trabalhadores de enfermagem; 17 a 46,1% entre médicos; até 28% entre estudantes de medicina. Reafirmando que quanto maior o contato com o paciente maior o risco de acidentes envolvendo materiais biológicos.
Entre os médicos que atuam em enfermarias de especialidades clínicas, o número estimado de exposições pode variar de 0,5 a 3,0 exposições percutâneas¹ e 0,5 a 7,0 mucocutâneas² por profissional/ano. Em médicos cirurgiões, são estimados 80 a 135 contatos com sangue por ano, sendo 8 a 15 exposições percutâneas por ano.
¹ Exposições percutâneas – lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex. agulhas, bisturi, vidrarias); 
² Exposições em mucosas – p.ex. quando há respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou genitália; 
Exposições cutâneas (pele não-íntegra) – p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas abertas;
Considerações Finais
De fato, apenas as precauções são insuficientes para evitar acidentes. Diversos outros fatores, que podem variar de simples negligência até desconhecimento por parte dos profissionais, podem contribuir para a manutenção de tais índices. 
Além das precauções, atualmente são adotadas diversas medidas para controle pré e pós-exposição a material biológico. Vacinas já conhecidas, como as utilizadas contra tétano e hepatite B, são exemplos de estratégias preventivas, bem como o uso do estudo sorológico. O emprego de quimioprofiláticos para atendimento de urgência a acidentados é outro exemplo de medidas pós-exposição. Pode-se citar ainda o fato de que toda instituição de saúde deve ter um protocolo quando se tem ocorrência de acidentes ocupacionais com exposição a sangue e fluidos corpóreos em que constem recomendações profiláticas pós-exposição e acompanhamento desse trabalhador, pelo menos, durante seis meses após a exposição, mas muitos profissionais desconhecem tais procedimentos.
Nos Estados Unidos e em Cuba, tais questões têm sido resolvidas em sala de aula, pois estudos demonstram que treinamentos em precauções universais e biossegurança aumentaram o conhecimento de estudantes de Medicina e enfermeiros quanto ao cuidado com riscos ocupacionais, principalmente os relacionados ao vírus da aids, e também com exposições a outras infecções por fluidos
Já foram demonstrados que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana. Portanto, infecções pelo HBV em profissionais de saúde, sem história de exposição não-ocupacional ou acidente percutâneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmissão do HBV a partir do contato com superfícies contaminadas também já foi demonstrada em investigações de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de hemodiálise.
Quanto à medida preventiva pós-exposição ao HBV, é indicada a gamaglobulina hiperimune específica para o HBV (HBSAG), o que confere 75% de efetividade na prevenção dessa infecção
Ao contrário do HBV (vírus hepatite B), dados epidemiológicos sugerem que o risco de transmissão do HCV (vírus hepatite C), a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos nos quais houve contaminação ambiental e níveis precários de práticas de controle de infecção
Assepsia e Antissepsia
Assepsia: é o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de microorganismos num ambiente que logicamente não os tem, logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de infecção.
Antissepsia: é o conjunto de medidas propostas para impedir o crescimento de microorganismos ou removê-los de um determinado ambiente, podendo ou não destruí-los. Também podemos definir como a destruição de micro-organismos existentes nas camadas superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicação de um agente germicida de baixa causticidade, hipoalergenico e passível de ser aplicado em tecido vivo.
Os agentes que melhor satisfazem as exigências para aplicação em tecidos vivos são os iodos, a cloro-hexidina, o álcool e o hexaclorofeno.
Para a desinfecção das mãos temos Soluções antissépticas com detergentes (degermantes). Como exemplos citam:
- Solução detergente de PVPI a 10% (1% de iodo ativo)
- Solução detergente de clorhexidina a 4 %, com 4% de álcool etílico.
Antisséptico: substância química que apresenta atividade antimicrobiana, designada para uso em pele ou mucosa. Os antissépticos podem necessitar ou não de enxágue posterior.
Utilizamos o termo antisséptico quando empregamos os agentes químicos em tecidos vivo e desinfetante quando utilizamos em objetos inanimados.
Degermação: significa a diminuição do número de microorganismos patogênicos ou não, após a escovação da pele com água e sabão.
Desinfecção: é o processo pelo qual se destroem particularmente os agentes patogênicos e/ou se inativa sua toxina ou se inibe o seu desenvolvimento. Os esporos não são necessariamente destruídos.
Esterilização: é processo de destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vírus) mediante a aplicação de agentes físicos e ou químicos, toda esterilização deve ser precedida de lavagem do artigo para remoção de detritos.
Mesmo sabendo dos riscos inerentes a falta de cuidados com as práticas assépticas/antissépticas, o profissional de saúde os omitem conforme estudos:
Uma investigação por meio de formulários acerca de precauções na inserção de cateteres peridurais por anestesistas da Austrália e Nova Zelândia mostrou que entre os 367 profissionais que responderam ao estudo 44 % não retiravam anéis para lavar as mãos e que 10% utilizavam técnicadiferente de lavar as mãos com antissépticos. 
Outro estudo realizado por meio de entrevistas orais confidenciais com 31 anestesistas de uma mesma instituição, mostrou que somente 32% dos profissionais lavavam as mãos antes de realizar um bloqueio e a maioria com água e sabão.
Já foi relatada incidência de infecção decorrente de frascos multidoses na ordem de 0,5 por 1000 frascos incluindo infecção fatal por vírus B da hepatite.
Em relação à população, sabemos que os cuidados básicos de higiene não são cumpridos corretamente. Na França, Saldmann demonstrou recentemente que 73% das pessoas saem do banheiro com as mãos contaminadas (90% por Escherichia coli) e que, após duas horas 77% exibem o mesmo germe na boca! Cerca de 50% das pessoas saem do banheiro sem lavar as mãos, quando sozinhas, entretanto, se houver outra pessoa no banheiro só 9 % saem sem lavar as mãos, demonstrando que muitos conhecem os bons hábitos higiênicos, mas, não os cumprem!!!
Em instituições de saúde, definimos os setores em críticos, não-críticos e semicríticos.
Área crítica: aquela onde existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos ou material biológico, pela realização de procedimentos invasivos ou pela presença de pacientes com susceptibilidade aumentada aos agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de importância epidemiológica. Ex.: salas de cirurgia, unidades de tratamento intensivo, salas de hemodiálise, leitos ou salas de isolamento, centrais de material e esterilização, bancos de sangue e área suja de lavanderia hospitalar.
Área não-crítica: aquela onde o risco de desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência é mínimo ou inexistente, seja pela não realização de atividades assistenciais, ou pela ausência de processos envolvendo artigos críticos e semicríticos, exceto quando devidamente embalados e protegidos. Ex.: escritórios, almoxarifados, salas administrativas, corredores, elevadores.
Área semicrítica: aquela onde existe risco moderado a baixo para desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos semicríticos ou pela realização de atividades assistenciais não invasivas em pacientes não críticos e que não apresentem infecção ou colonização por microrganismos de importância epidemiológica. Ex.: enfermarias, consultórios, área limpa de lavanderia hospitalar.
Quanto aos artigos, também os definimos em críticos, não-críticos e semicríticos.
Artigo crítico: aquele utilizado em procedimentos de alto risco para desenvolvimento de infecções ou que penetra tecidos ou órgãos. Requer esterilização para uso. Ex.: instrumental cirúrgico, agulhas hipodérmicas, cateteres vasculares, pinças de biópsia.
Artigo não-crítico: utilizado em procedimentos com baixíssimo risco de desenvolvimento de infecções associadas ou que entra em contato apenas com pele íntegra. Requer limpeza apenas ou desinfecção de baixo ou médio nível, dependendo do risco de transmissão secundária de microrganismos de importância epidemiológica. Exemplos: roupas de cama e banho e mobiliário de paciente, paredes e pisos, termômetro axilar, diafragma de estetoscópio, aparelhos de pressão. 
Artigo semicrítico: aquele que entra em contato com a pele não íntegra ou com mucosa. Requer desinfecção de alto nível ou esterilização para uso. Exemplos: equipamentos de terapia respiratória e de anestesia, endoscopia.
Referências
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