incontinência urinaria

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Profª. Ms. Katiuscia R. Scasni
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ANATOMIA
ÓRGÃOS DA PELVE
 
Reto, intestino (retocele)
Vagina, útero (anexos) (prolapso uterino)
Uretra, bexiga (uretrocele e cistocele)
Ooforectomia, salpingectomia, anexectomia, miomectomia, histerectomia (HTA, HTV, PAN-HTA)
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ANATOMIA
BEXIGA
Armazenar e expelir a urina
350 a 500 ml *
Estrutura músculo-membranosa
Músculo detrusor – 3 túnicas
Faces ínfero-laterais e posterior formam o Colo Vesical
Colo Vesical, orifícios ureterais e uretra formam o TRÍGONO VESICAL, que é uma área de concentração de nervos sensitivos e motores
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ANATOMIA
URETRA
3 a 5 cm de comprimento
8 mm de diâmetro
Atravessa as camadas musculares
Túnica muscular e mucosa
Fibras elásticas, colágenas e numerosos vasos sanguíneos (hormônio dependente)
Funciona como um corpo esponjoso – responsável por 1/3 da pressão uretral
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ANATOMIA
LIGAMENTOS
 
Ligamento Pubocervical
Ligamento Uterossacral
Ligamento Transverso (Cardinal ou Mackenrodt)
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ANATOMIA
MÚSCULOS SUPERFICIAIS DA PELVE
 
M. Isquiocavernoso
M. Bulbocavernoso
M. Perineal Superficial Transverso
M. Esfincteriano Externo do Ânus
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MÚSCULOS PROFUNDOS DA PELVE
M. Coccígeo
M. Elevador do Ânus: Iliococcígeo
 Pubococcígeo
 Puborretal
✐ Fibras de contração rápida e lenta:
10-30% de fibras fásicas
70-90% de fibras tônicas
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INERVAÇÃO DA BEXIGA
SN Simpático
T10 – L2 = ENCHIMENTO VESICAL 
Contração do esfíncter uretral externo
Relaxamento do detrusor
“É simpático ser continente...”
SN ParaSSimpátESVAZIAMENTO ico
S2 – S4 = VESICAL
Relaxamento do esfíncter uretral externo 
Contração do detrusor
 
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INCONTINENCIA URINÁRIA NA MULHER
POSIÇÃO DA BEXIGA
Ligamentos, músculos e fáscias mantém adequada posição da bexiga e uretra
Junção Uretro-Vesical (JUV) deve ser menor que 100º
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CONTINÊNCIA URINÁRIA
A continência urinária é obtida pela ação de vários fatores que atuam sinergicamente.
Destacam-se: sistema esfincteriano uretral, topografia intra-abdominal do colo vesical, coaptação e dobras da mucosa uretral, coxim vascular periuretral, diafragmas pélvico e urogenital, ângulo de inclinação uretral e uretrovesical posterior e fibras elásticas e colágenas periuretrais.
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
É a condição na qual ocorre a perda involuntária da urina, objetivamente demonstrável e que ocasiona problema social ou higiênico (SIC)
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TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Incontinência urinária de esforço
Instabilidade vesical
Incontinência urinária mista
Bexigas neurogênicas (espástica e flácida)
Incontinência transitória (medicação, trastorno psicológico, trauma)
Dissinergia vesico-uretral
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Definição: “toda perda de urina, quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contrações do músculo detrusor, e que cause problema social ou higiênico.”
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FATORES DE RISCO
Idade
Paridade
Cirurgias
Condição hormonal e emocional
Atividade física
Topografia do sistema urinário
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DIAGNÓSTICO
Avaliação multifatorial:
exame urodinâmico
encaminhamento do médico (atenção)
freqüência das perdas
condições em que ocorrem
quantidade de urina perdida
exame físico (distopias, períneo, pele, reflexos, mucosas, sensibilidade tátil e dolorosa, contração muscular do assoalho pélvico)
teste de Valsalva
diário miccional
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INSTABILIDADE VESICAL
Contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento da bexiga que podem ser acompanhadas ou não de micção
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INSTABILIDADE VESICAL
Etiologia:
Idiopática
Alterações no desenvolvimento podem levar a CNI
Retardo na maturação do SN
Lesões e doenças no SN central e periférico
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INSTABILIDADE VESICAL
SINTOMAS
Urgência 
Urgeincontinência
Frequência aumentada
Perda de urina em gotas
Noctúria
Enurese
Perda característica: quando manipula água
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INSTABILIDADE VESICAL
DIAGNÓSTICO
Anamnese
Exame urodinâmico
Avaliação clinica
encaminhamento do médico (atenção)
freqüência das perdas, condições em que ocorrem e quantidade de urina perdida
exame físico (distopias, períneo, pele, reflexos, mucosas, sensibilidade tátil e dolorosa, contração muscular do assoalho pélvico)
teste de Valsalva
diário miccional
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INSTABILIDADE VESICAL
TRATAMENTO
Cirúrgico: 
 Denervação vesical: secção do trígono vesical.
 Ampliação vesical: pedaço do intestino para formar um reservatório de grande volume e baixa pressão
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Incontinência urinária mista
Apresenta sintomas de:
Incontinência urinária de esforço
Instabilidade vesical
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DISTOPIAS GENITAIS
Prolapso uterino
Cistocele
Uretrocele
Retocele
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DISTOPIAS GENITAIS
CLASSIFICAÇÃO
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
 
➲ Proporciona noção da capacidade de contração dos MAP, bem como a manutenção dessa contração 
➲ Pode ser realizada com manobra digital (toque vaginal) ou com perineômetro (elétrico ou de pressão)
➲ Existem diversas classificações para a avaliação manual: BRINK, ORTIZ, OXFORD, PERFECT, entre outras.
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
➨ Classificação de BRINK:
0 = ausência de contração
1 = esboço de contração
2 = contração dos MAP sustentada entre 1 a 3 segundos
3 = contração dos MAP sustentada por mais de 3 segundos
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
➨ PERFECT: 
P = Power
E = Endurance
R = Repetição 
F = Fast
ECT = Every contractions timed
 
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
POWER = avalia a presença e a intensidade da contração voluntária do assoalho pélvico, segue a classificação de OXFORD:
0 = nenhuma
1 = esboço de contração muscular não sustentada
2 = presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta
3 = contração moderada, sentida como um aumento de pressão intra-vaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal
4 = contração satisfatória, aquela que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal em direção à sínfise púbica
5 = contração forte: compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
ENDURANCE = Tempo em segundos da manutenção da contração dos MAP ➯ fibras musculares lentas
Qual o tempo ideal de contração??????
 
REPETIÇÃO (das contrações mantidas) = anota-se o nº de contrações com duração satisfatória que a paciente consegue realizar após um período de repouso de 4 segundos entre as mesmas. 
 
FAST (nº de contrações rápidas): Após 2 minutos de repouso, anota-se o nº de contrações rápidas de 1 segundo (até 10x)
 
EVERY CONTRACTIONS TIMED = é a medida do examinador para monitorar o progresso temporal da pcte
 
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
➨ STOP TEST = exame realizado durante a micção. Deve ser realizado somente para avaliação!
0 = não consegue interromper jato urinário
1 = consegue interromper parcialmente o jato urinário, mas não consegue manter interrupção
2 = consegue interromper parcialmente o jato urinário e mantém por curto intervalo de tempo
3 = consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a interrupção, mas com tônus musc. fraco
4 = consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a interrupção, com bom tônus musc. 
5 = consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a interrupção, com tônus musc. forte
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
Avaliação adequada depende da avaliação funcional dos MAP associada à: 
Boa anamnese = busca de causas
e sintomas
Exame ginecológico
Pesquisa de distopias genitais e rotura perineal
Testes que podem ser aplicados: exame neurológico (reflexos bulbocavernoso da tosse e anocutâneo), cotonete (Q-tip test), absorvente (Pad-test)
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CIRURGIAS MAIS COMUNS
COLPOSSUSPENSÃO 
 MARSHAL-MARCHETTI-KRANTZ
 RICHARDSON
 BURCH
KKME 
 MIORAFIA DE ELEVADORES A KELLY KENNEDY
SLING PUBOVAGINAL 
 TVT = Tension Free Vaginal Tape
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
DEFINIÇÃO
Presença de agentes etológicos no trato urinário inferior (bexiga e uretra)
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
SINTOMAS
Irritativos
Poliúria
Urgência
disúria
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
TRATAMENTO
Antibióticoterapia
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EXAME URODINÂMICO
DEFINIÇÃO:
 A Urodinâmica é o Estudo dos aspectos fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento da urina
 Poderoso método de investigação das disfunções miccionais 
 Confirma um diagnóstico e auxilia na escolha da melhor abordagem terapêutica 
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EXAME URODINÂMICO
FLUXOMETRIA
CISTOMETRIA
EXAME FLUXO/PRESSÃO
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EXAME URODINÂMICO
FLUXOMETRIA (esvaziamento vesical)
Fluxo máximo
Fluxo médio
Tempo até fluxo máximo
Tempo total da micção 
Tempo total de fluxo
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EXAME URODINÂMICO
CISTOMETRIA
Velocidade de infusão (10 a 100 ml/min)
Pdet = Pves - Pabd
Sensibilidade vesical : primeiro desejo miccional
 desejo normal de urinar
 forte desejo miccional
Hipersensível Hiposenssível Normal
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EXAME URODINÂMICO
CISTOMETRIA:
Contratilidade detrusora:
Hipercontrátil (contações não inibidas – CNI)
Hipocontrátil
Normal
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EXAME URODINÂMICO
CISTOMETRIA:
Complascência vesical 
Capacidade vesical ( 300 a 600 mL)
Perda sob esforço (PPE)
> 90 cm H20 = hipermobilidade uretral
< 90 cm H20 = insuficiência intrínseca do esfíncter uretral interno
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TRATAMENTO CONSERVADOR PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Profª. Ms. Katiuscia R. Scasni Menon
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MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Exercícios para MAP
Treinamento vesical
 Biofeedback e miofeedback
 Eletroestimulação
 Neuromodulação
 Cones vaginais
 Obturadores uretrais
 Adesivos uretrais 
 Pessários vaginais
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PROTOCOLO DE KEGEL
(DUKE UNIVERSITY)
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TREINAMENTO VESICAL
DIÁRIO MICCIONAL
3 a 5 dias
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DIÁRIO MICCIONAL