Fisioterapia na Incontinência Urinária

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Assoalho Pélvico e Incontinência Urinária
Pelve
É uma área de transição entre tronco e abdome, composta pelos ossos do quadril (íleo, ísquio e púbis), sacro e articulações.
A pelve maior é composta pelas asas ilíacas e face anterior da S1 e a pelve menor pelos ossos do quadril, sacro e cóccix.
Períneo
É a delimitação inferior da pelve menor, localizada, com o quadril em abdução, entre a sínfise púbica, cóccix e as tuberosidades isquiáticas. 
Nele reconhecemos o centro tendíneo, uma linha transversal que divide o losango do períneo em dois triângulos e, o corpo perineal, ponto no qual vários músculos do assoalho pélvico convergem. 
Assoalho Pélvico (AP)
É a estrutura muscular que limita inferiormente a pelve, tendo função de suportar os órgãos pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal e ainda, possui função sexual.
É dividido em diafragma pélvico, sendo mais profundo e composto por músculo levantador do ânus e coccígeo, sínfise púbica, púbis, cóccix, ânus, uretra e vagina e, em diafragma urogenital, mais superficial, composto por músculo ísquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso superficial do períneo, ânus, corpo do períneo, vagina, uretra, sínfise púbica e músculo esfíncter externo do ânus.
Continência Urinária
Em condições de armazenamento de urina, o músculo detrusor está relaxado e se expandindo para conter a urina; o esfíncter urinário está contraído, fechando a uretra; os músculos periuretrais também colaboram com esse fechamento.
Conforme a bexiga vai se enchendo, ocorre um estiramento da parede vesical que provoca a ativação de receptores sensoriais que provoca, reflexamente, a contração do músculo detrusor (quando há a vontade de urinar) e, em condições adequadas para urinar, ocorre o ato miccional.
No ato miccional, o músculo detrusor se contrai e reflexamente, o esfíncter uretral e os músculos periuretrais relaxam e assim, a urina passa pela uretra.
A pressão dentro da uretra deve ser maior que a dentro da bexiga para que haja continência. Para que consigamos urinar, a pressão deve ser invertida. 
Estímulos à micção:
· Contração da musculatura abdominal;
· Aumento da pressão abdomino-pélvica;
· Reflexo de micção;
· Inibição da ação do esfíncter externo.
Mecanismos de manutenção da continência:
· Fatores neurais (integridade nervosa) para manter a relação relaxamento-contração;
· Mecanismos intrínsecos: uretra bem vascularizada, com trofismo adequado, o que favorecem o colabamento da luz de seu canal, permanecendo fechada;
· Com o envelhecimento, a luz do canal da uretra aumenta, por diminuição do trofismo tecidual.
· Mecanismo proximal: posição de inclinação no colo vesical, entre bexiga e uretra;
· Mecanismo do terço médio uretral: funcionamento dos músculos do assoalho pélvico.
Incontinência Urinária
Definida pela Sociedade Internacional de Continência como qualquer perda involuntária de urina.
Fatores de risco: idade, IMC alto, paridade, menopausa, histerectomias, depressão, diabetes...
Pode se manifestar como incontinência urinária contínua, por transbordamento, por urgência, por esforço e mista.
Contínua: ocorre perda contínua de urina e geralmente reflete um defeito esfincteriano grave.
Por transbordamento: comum em pacientes que não sentem desejo miccional (déficit neurológico), geradas por obstruções intravesicais, que causa dilatação do trato urinário.
Por urgência: acompanhada ou precedida por uma sensação de urgência, que ocorre estando ou não a bexiga cheia. Pode estar associada à síndrome da bexiga hiperativa, aumento da frequência miccional e noctúria. Os sintomas são provocados pela contração do músculo detrusor: quando ele se contrai, há o desejo miccional, que, quando não é respondido, passamos a ter a urgência miccional. 
	Atinge até 40% das mulheres que procuram atendimento por Incontinência Urinária e o seu diagnóstico pode ser clínico. É importante que seja estabelecido um diagnóstico diferencial (não confundir com infecção urinária, carcinoma e outros comprometimentos).
Por esforço: ocorre quando há lesão ou alteração nas estruturas responsáveis pelo posicionamento do colo vesical, nos músculos do assoalho pélvico ou na vascularização mucosa uretral gerando redução na pressão uretral, por aumento da pressão na bexiga.
	Para ser considerada IUE, a pressão intravesical deve exceder a pressão uretral máxima na ausência de contração do músculo detrusor.
	É a forma mais comum de IU e a queixa principal das pacientes é a perda de urina durante atividades que aumentem a pressão intra-abdominal.
Mista: é a perda urinária involuntária associada à urgência e também com exercício físico, tosse, espirro ou esforço; acomete 29 a 44% das mulheres incontinentes.
Diagnóstico
Depende de:
· História clínica;
· Exame físico;
· Exame de urina de rotina com urocultura;
· Medida do volume residual pós-miccional;
· Teste do absorvente;
· Diário miccional;
· Avaliação urodinâmica;
· Questionário de qualidade de vida.
Considerações importantes
É importante levar em conta:
· Caráter multifatorial;
· Diagnóstico diferencial;
· Aspectos comportamentais;
· Influência na qualidade de vida;
· Realização da avaliação urodinâmica.
Tratamento
· Cirúrgico;
· Medicamentoso;
· Fisoterapêutico
A fisioterapia vai promover a saúde e a qualidade de vida; fortalecer, alongar e relaxar músculos; reeducar o assoalho pélvico, fortalecer MAP (periuretral) e inibir o detrusor (reflexamente); lidar com procedimentos não invasivos; efeitos colaterais indesejados são mínimos.
A abordagem fisioterapêutica pode ser a título de prevenção: em mulheres grávidas, mulheres no climatério, estratégias educativas, no desenvolvimento da percepção corporal, com exercícios com os MAP...
A avaliação fisioterapêutica inclui: identificação completa, idade, dados socioculturais, profissionais e familiares; nível de atividade; história obstétrica (data dos partos, peso dos bebês, duração do segundo estágio do parto/força para empurrar, episiotomia/laceração; dificuldade de cicatrização); uso de medicamentos;
Colher informações sobre:
· Passado ou presente de doença do trato urinário, infecções ou lesões;
· Passado ou presente de paralisia ou doença muscular, diabetes, cirurgias ou traumatismo em coluna vertebral, bexiga, pelve ou cérebro (histerectomia, cirurgias para correção da IU ou prolapsos);
· Problemas de continência e enurese noturna na infância;
· Volume e frequência de urina (percepção do paciente);
· Dificuldade de interromper o fluxo urinário; há gotejamento.Presença de Incontinência urinária por esforço
· Existe fluxo involuntário de urina associado aos seguintes casos: riso, gargalhada; tosse; espirro; vômito; ao ficar em pé, deitado, sentado; ao caminhar, correr; ao fazer esforço, levantar peso, empurrar peso ou mudar de posição; durante relação sexual;
· Quando começou o problema: em dias, meses ou anos; depois de gestação, após cirurgia vaginal ou abdominal, depois de cesárea; 
· Alguma cirurgia pélvica?
· Há utilização de proteção? Quando? O que é utilizado? Quantos por dia?
· Há utilização de medicações para o problema de IU?
· O paciente tem consciência da eliminação de urina?Presença de Incontinência urinária por urgência
· O vazamento acontece antes de chegar ao banheiro?
· Ocorre com vontade urgente de urinar? Essa vontade pode ser controlada?
· O paciente acorda durante a noite com vontade urgente de urinar? A bexiga está cheia? Com que frequência isto ocorre?
· Existe dor ao urinar? Aspecto e odor da urina.Presença de infecção urinária
· Existe alguma dificuldade em urinar ou iniciar o fluxo?
· Outros membros da família já tiveram problemas com incontinência ou enurese noturna no passado ou no presente? Em que idade o problema se instalou?
· Como é o funcionamento do seu intestino?
· Existe qualquer outro aspecto que você considere importante, para nosso relacionamento terapêutico, que eu deva saber?
· Sinais vitais e medidas antropométricas;
· Avaliação postural;
· Avaliação do assoalho pélvico.
Avaliação do assoalho pélvico
· Posicionamento: decúbito dorsal com MMII em abdução.
·Inspeção: presença de corrimento; infecções pela coloração, odor; aspectos gerais pela simetria; trofismo; estímulo de tosse; distância vulvo-anal (espaço pequeno = musculatura não muito forte, com pouco trofismo);
· Testes neurológicos (S2, S3 e S4): reflexos (cutâneo-anal e bulbocavernoso), sensibilidade.
· Palpação: digital ou bidigital; vaginal/retal; pontos dolorosos; tônus muscular; avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA).
Avaliação funcional do assoalho pélvico
É avaliado a capacidade contração, relaxamento, coordenação dos movimentos solicitados e a fadiga. É um teste subjetivo, porém há escalas que auxiliam.
· Classificação de Ortiz
Grau 0, se, durante a palpação interna da vagina, após a solicitação da contração, não vemos nem sentimos essa contração.
Grau 1 se, vemos e sentimos e reconhecemos que há um pouco dessa contração.
Grau 2 se, a contração está presente objetivamente e se reconhecemos.
Grau 3 se, vemos e sentimos a contração, porém ela não dura mais que 5 segundos.
Grau 4 se, a contração é resistida por mais de 5 segundos.
· P.E.R.F.E.C.T.
P – power/pressure: é a graduação da contração muscular analisada três vezes, segundo a escala de Oxford modificada, que varia de 0 a 5:
0 - se ausência de contração muscular;
1 - quando observa-se um esboço de contração muscular;
2 - quando há um aumento da tensão muscular, sem nenhuma elevação observada;
3 - quando há tensão muscular elevada com elevação da parede vaginal posterior observando-se aproximação entre períneo e ânus;
4 - se há aumento da tensão superficial com contração capaz e elevar a parede vaginal posterior contra resistência digital;
5 - se há uma resistência forte aplicada para elevação da parede vaginal posterior, fazendo com que o dedo do examinador seja comprimido e tracionado para dentro da vagina. 
E – endurance: quando avaliado a contração muscular, deve-se analisar o tempo que a paciente consegue sustentar a contração, devendo-se desconsiderar a contagem a partir do primeiro sinal de diminuição da mesma.
R – repetition: analisa-se a quantidade máxima de contrações que a paciente consegue realizar com o grau obtido em “P”, no tempo obtido em “E”, com um tempo de 4 segundos entre as contrações.
F – fast: após 1 minuto de descanso do passo anterior, pede-se à paciente que realize a maior quantidade de contrações rápidas e fortes que ela conseguir, anotando-se o resultado.
ECT – Every contraction timed: serve para relembrar o avaliador de registrar a sequência descrita previamente. 
· Perineômetro
Para medir a pressão, realizando 3 medidas e fazendo média dos valores obtidos.
· Diário miccional
Paciente registra o registro do volume de líquido ingerido, o volume de urina e perdas, sendo de fácil entendimento e preenchimento, sendo realizado por 24 horas e periodicamente.
· Teste do absorvente
· Questionário de qualidade de vida: King’s College;; King’s Health Questionnaire (KHQ).
Diagnóstico detalhado
· Objetivos;
· Tratamento: curto, médio, longo prazo;
· Promoção de saúde: diminuição dos fatores de risco, correções posturais, condicionamento cardiopulmonar;
Tratamento
· Aspectos educacionais: anatomia do assoalho pélvico e aparelho urinário, fisiologia da micção, IU;
· Aspectos comportamentais: baseado no diário miccional, elaborar estratégias junto com o paciente, introduzir os exercícios no dia-a-dia, “treinar a bexiga”, aumentando gradativamente os intervalos de micção.
· Eletroterapia: corrente bifásica de 10Hz quando quisermos atingir as fibras de contração lenta, inibindo a contração do detrusor por meio do reflexo pudendo (por urgência) e; de 50Hz para estimular as fibras de contração rápida, aumentando a pressão uretral por meio do fortalecimento dos músculos e aumento da vascularização (por esforço).
· Cinesioterapia global (postural);
· Cinesioterapia para MAP;
· Contrações livres (supervisionadas ou não): início com o aprendizado da contração; progressão de decúbitos e inclusão das atividades em que o paciente refere perda; comando: “como se fosse interromper o xixi”; não orientar exercícios durante a micção; tempo de repouso o dobro da contração;
· Cones vaginais;
· Biofeedback: eletromiográfico, por pressão, visual...