APOSTILA DE RADIOTERAPIA

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Apostila
de
Radioterapia
Prof.ª Benvinda Ferreira Ishihara
São Paulo
2013
- INTRODUÇÃO À ONCOLOGIA:
Oncologia, é a especialidade médica que estuda os cancros (tumores malignos) e a forma de como essas doenças desenvolvem-se no organismo, buscando seu tratamento.
A Radioterapia é um tratamento dentro da medicina que se utiliza das radiações para destruir ou impedir que as células de um tumor aumentem, faz uso da sensibilidade dos tumores a ela para o seu tratamento.
Pode ser usada em combinação com a quimioterapia.
Existem vários tipos de radiação, porém as mais utilizadas são as eletromagnéticas (raios-x ou raios gama) e os elétrons (estes disponíveis apenas em aceleradores lineares de alta energia). 
Os materiais radioativos mais utilizados em Radioterapia são: o Cobalto-60, Césio-137 , Irídio-192, iodo-125, ouro-198 e o Paládio-103.
Quando não é possível obter a cura, a Radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida. As aplicações diminuem o tamanho do tumor, o que alivia a pressão, reduz hemorragias, dores e outros sintomas, proporcionando alívio aos pacientes.
De acordo com a localização do tumor, a Radioterapia é feita de duas formas:
- Internamente, onde o material radioativo é aplicado por meio de aparelhos que ficam em contato com o organismo do paciente, chamada Radioterapia de Contato ou Braquiterapia (Braqui = perto e Terapia = tratamento).
Existem 02 tipos de Braquiterapia:
- Alta Taxa de Dose (HDR – High Dose Rate): com irídio, para tratamentos intracavitário (traqueia e cavidade uterina), intersticial ou intraluminal (quando se trata de estrutura sólida, como a próstata) e endoluminal (quando se realiza em lúmens ou cavidade virtual do organismo, tais como o esôfago).
O Isótopo radioativo mais usado é o irídio-192, sob a forma de uma microfonte de 5mm de comprimento e 1,1 mm de diâmetro.
- Baixa Taxa de Dose (LDR - Low Dose Rate), com iodo, para implantes permanentes e outros (antigos) como o ouro ou irídio para implantes não permanentes. 
Diferença entre o tratamento com Alta Taxa de Dose (HDR) e Baixa Taxa de Dose (LDR).
Tratamento de Baixa Taxa de Dose (LDR) liberam dose de 40 a 200 Gy/h, tornando o tratamento mais longo e os de Alta Taxa de Dose (HDR) é liberado acima de 1.200 Gy por minuto, o que torna o tratamento mais rápido.
Fig.01 – Procedimentos por Braquiterapia.
- Externamente, onde as radiações são feitas através de aparelhos que ficam afastados do paciente. É chamada Radioterapia Externa ou Teleterapia (Tele = distante e Terapia = tratamento).
Teleterapia, também chamada de Radioterapia Convencional.
 Fig.02 - Teleterapia.
Fig.03 - Confecção da máscara para tratamento de Cabeça e pescoço em Teleterapia.
- HISTÓRIA DA RADIOTERAPIA:
A descoberta da radioatividade artificial (raios-X) ocorreu em 08 de novembro de 1895 (por Wilhelm Conrad Roentgen) e a da radioatividade natural em 1896 (por Antoine Henri Becquerel). Os pioneiros destas descobertas notaram que a radiação apresentava propriedades físicas e biológicas.
A propriedade física mais notável se dava quando se colocava um objeto entre a fonte de radiação (tubo de raios-X) e uma chapa fotográfica, pois esta era capaz de registrar a imagem deste objeto. Foi este princípio que permitiu o desenvolvimento da radiologia.
Sua propriedade biológica mais importante se dava ao se expor parte de nosso organismo aos novos raios. A exposição das mãos a radiação provocava dermatites (vermelhidão) semelhantes às provocadas pelo sol, com posterior restituição a integridade tão logo esta exposição fosse interrompida. 
Presumia-se que esta tinha propriedade terapêutica semelhante a da luz solar, (Marie Curie).
O casal Pierre e Marie Curie ao tomarem conhecimento dos recentes artigos publicados por Roentgen e por Becquerel decidiram por estudar este então enigmático fenômeno. 
Em 29 de janeiro de 1896, pela primeira vez, uma paciente portadora de um volumoso câncer de mama, sangrante e inoperável (sem condições de cirurgia), foi submetida à exposição com os recém-descobertos raios-X. 
Houve uma surpreendente resposta com grande diminuição do volume tumoral e do sangramento. Foi registrada pela primeira vez a benéfica ação da radiação, abrindo um novo horizonte no tratamento de diversas patologias, que até então dependiam exclusivamente de abordagem cirúrgica. Estava inaugurada a radioterapia.
Na tese de doutorado em 1904, Marie Curie descreveu um experimento biológico, em que ela colocava uma cápsula contendo o elemento Rádio no braço do seu esposo e deixava por várias horas. 
Ela disse que era produzido uma ferida que levava um mês para sarar.
Esta ferida não era uma “queimadura superficial”, a avaria (dano, estrago) era muito mais profunda.
A possibilidade de usar o elemento Rádio para destruir o câncer foi reconhecida quase que imediatamente.
- FISIOPATOLGIA DO CÂNCER: 
Carcinogênese é o estudo da origem das neoplasias. (Neo = novo e Plasia = formação). Cada tecido tem um particular desenvolvimento devido à fisiologia de suas células.
A todo momomento o corpo tem reprodução celular, em algumas reproduções podem ocorrer mutações genéticas nas células. Os fatores destas mutações são classificados como:
- Agentes promotores: fatores genéticos.
- Agentes indutores: fatores ambientais ou comportamentais (álcool, fumo, vírus).
Quando ocorre alguma mutação genética, são acionados linfócitos (células especializadas) e algumas proteínas (Exemplo: proteína aP53). Estes linfócitos e proteínas são denominados “guardiões do genoma” e exercem a função de controle da qualidade na reprodução celular.
A síntese (produção) destes “defensores” está diretamente relacionada com o sistema imunológico.
O que é o Câncer?
A palavra câncer tem origem no latim, cujo significado é caranguejo. Tem esse nome, pois as células doentes atacam e se infiltram nas células sadias, como se fossem os tentáculos de um caranguejo.
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. 
Como surge o Câncer?
As células que constituem os animais são formadas por três partes: a membrana celular, que é a parte mais externa; o citoplasma (o corpo da célula); e o núcleo, que contêm os cromossomas, que, por sua vez, são compostos de genes. 
Os genes são arquivos que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo. 
Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, numa "memória química" - o ácido desoxirribonucleico (DNA). É através do DNA que os cromossomas passam as informações para o funcionamento da célula.
Uma célula normal pode sofrer alterações no DNA dos genes. 
É o que chamamos mutação genética. As células cujo material genético foi alterado passam a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados protooncogenes, que a princípio são inativos em células normais. 
Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis pela malignização (cancerização) das células normais. Essas células diferentes são denominadas cancerosas.
 Fig.04 - Células cancerígenas.
4 - TIPOS DE TUMORES:
Neoplasia, derivado do grego neo = novo, e plasia = formação. 
Neoplasia significa formação de um tecido novo.
As Neoplasias são classificadas em benignas e malignas:
Um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de peleporque a pele é formada de mais de um tipo de célula. 
Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosa, é denominado Carcinoma. 
Os locais mais comuns de lesões do tipo carcinoma são pele, boca, pulmão, mama, estômago, colo de útero, próstata e pênis.
Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de Sarcoma. 
Sarcoma é um termo de origem grega que significa "crescimento carnoso”.
Os locais mais comuns de lesões do tipo sarcoma é no sangue (leucemia) e nos ossos (osteosarcoma).
Linfoma é um tipo de câncer que se desenvolve nos linfonodos (ou gânglios). Ocorre quando uma célula normal do sistema imune encarregado de defender o organismo de infecções, chamada linfócito, cresce desordenadamente, sem parar, e espalha-se pelos linfonodos, em especial, pelos da região do pescoço, axilas e virilha, mas também pela medula óssea, baço, fígado e trato gastrintestinal.
Os linfomas são classificados basicamente em 02 grandes grupos: linfomas Hodgkin (LH) e não Hodgkin (LNH). Nos dois casos, eles têm comportamento e grau de agressividade diversos, sendo o Linfoma Hodgkin o mais agressivo.
Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).
5 - INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA:
A radioterapia pode ser utilizada no tratamento de lesões benignas e em lesões malignas.
Doenças Benignas, exemplo: tumores da Hipófise, hemangioma (lesões vasculares), cicatriz queloidiana, tumores da tireoide.
Doenças Malignas, tumores malignos em geral.
A tabela mostra o percentual de atuação de cada uma das terapêuticas no combate ao câncer quando utilizada de forma isolada, ou seja, biópsia seguida apenas de cirurgia, biópsia seguida de radioterapia ou de quimioterapia. Mostra também que a maior parte dos pacientes é hoje tratada com uma combinação dos três tratamentos. Cerca de 70% dos pacientes de uma população oncológica farão radioterapia em alguma fase de seu tratamento.
	Indicação de Radioterapia em Doenças Malignas
	Tratamento
	Emprego
	Cirurgia Isolada
	20 %
	Radioterapia Isolada
	10 %
	Quimioterapia Isolada
	10 %
	Cirurgia + Radioterapia + Quimioterapia
	60 %
 
Radioterapia isolada (após biópsia) Tumores de pele, Cerebrais, de Cabeça e Pescoço (boca, lábios, faringe e laringe), Linfoma, Tumores de estômago, Pulmão, Colo de útero, Testículos e Próstata. 
Radioterapia associada à cirurgia e/ou a quimioterapia, Tumores de Reto, Mama, Bexiga urinária, Órgãos genitais femininos (colo e corpo uterino), Tumores de partes moles.
Modalidades de Tratamento:
A finalidade da radioterapia varia entre neoadjuvante, adjuvante, curativa e paliativa, de acordo com o quadro do paciente:
Neoadjuvante - Para diminuir o volume do tumor, com objetivo de facilitar a cirurgia, possibilitar a preservação de um membro, permitir uma cirurgia e menos mutiladora. Usada em tumores em reto baixo, sarcomas de partes moles e estômago.
Adjuvante - Quando a radioterapia é associada à quimioterapia ou a cirurgia. Aplicada em regiões na cabeça e no pescoço, do colo e corpo uterino, pulmão, esôfago,sistema nervoso central (SNC), mama, linfomas etc.
Curativa - Quando a radioterapia é considerada a principal arma no combate ao câncer, podendo ser associada à quimioterapia ou utilizada em casos nos quais a cirurgia não é possível ou muito arriscada para o paciente. Aplicada em regiões na cabeça e no pescoço, tumores localmente avançados do colo e corpo uterino, canal anal, pulmão, esôfago, sistema nervoso central (SNC), etc.
Paliativa - Para melhorar a qualidade de vida do paciente oncológico, propiciando melhora da dor, redução de sangramento ou de outros sintomas.
Radiossensibilidade e Radiocurabilidade:
A velocidade da regressão tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresenta às radiações. Depende fundamentalmente da sua origem celular, do seu grau de diferenciação, da oxigenação e da forma clínica de apresentação. 
A maioria dos tumores radiossensíveis é radiocurável. Entretanto, alguns se disseminam independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade tão próxima a dos tecidos normais, que impede a aplicação da dose de erradicação. 
A curabilidade local só é atingida quando a dose de radiação aplicada é letal para todas as células tumorais, mas não ultrapassa a tolerância dos tecidos normais.
Por isso, é possível conceituar a radiossensibilidade como o grau e a velocidade da regressão tumoral, e a radiocurabilidade como a erradicação tumoral no primeiro tratamento.
A UICC - União Internacional Contra o Cânce, criou o sistema TNM onde, 
(T = Tumor, N = Linfonodo e M = Metástase), que utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor, e se o tumor se espalhou para outras partes do corpo.
T - Qual é o tamanho do tumor primário e onde está localizado?
N - O tumor disseminou para os linfonodos regionais ou há evidência de metástases em trânsito?
M – Existe presença de metástase para outras partes do corpo?
Estadiamento do câncer:
O estadiamento do câncer (também chamados de estágios do câncer) é a descrição (geralmente em números de I a IV) de quanto o câncer já se espalhou pelo corpo. 
O estágio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, a profundidade, se já invadiu órgãos adjacentes, se e quantos linfonodos entraram em metástase e se ele está espalhado em órgãos distantes. 
O estadiamento do câncer é importante porque o estágio no diagnóstico é um importante indicativo do prognóstico, planejamento dos tratamentos mais adequados, previsão das possíveis complicações e, após o tratamento, avaliação dos resultados das terapias.
Os Estágios do Câncer:
Estágio I – o mais primário e o mais curável; tumor local.
Estágio II – o câncer atingindo os tecidos à sua volta e, talvez, os linfonodos próximos.
Estágio III – metástase em linfonodos distantes.
Estágio IV – o mais avançado e menos facilmente curável; o câncer se espalhando por órgãos distantes.
A designação como estágio II ou estágio III pode depender do tipo específico de câncer. Por exemplo, na doença de Hodgkin, o estágio II indica linfonodos afetados em apenas um lado do diafragma, enquanto o Estágio III indica linfonodos afetados acima e abaixo do diafragma. Os critérios específicos para os estágios II e III, portanto, diferem de acordo com o diagnóstico.
Um tratamento curativo ou paliativo dependerá da situação do tumor. Até o estágio III é geralmente possível remover o câncer completamente via quimioterapia, radioterapia ou cirurgia, o que é entendido como uma cura, porém a partir do estágio IV o tratamento se restringe a promover o mínimo de sintomas, o máximo de sobrevida e a melhor qualidade de vida ao paciente, sendo a cura altamente improvável.
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM RADIOTERPIA:
BRAQUITERAPIA:
Técnica em que o material radioativo, na forma de sementes, fios ou placas, fica em contato direto com o tumor. 
A exemplo do que ocorre na radioterapia externa (ou Teleterapia) , para realização de braquiterapia é necessária fazer simulação prévia, seja por meio de técnica convencional ou tridimensional. A escolha depende da avaliação individual do caso e do planejamento do tratamento. 
Indicado para tratar casos de próstata, retinoblastoma e na ginecologia.
 
Fig.05 – Aparelhos de Braquiterapia.
Aplicação da Braquiterapia:
Intracavitária: quando o material radioativo é colocado em cavidades naturais do organismo. São exemplos de tumores: ginecológico, pulmão, brônquio, esôfago, ductos biliares.
Intersticial: quando a fonte é transfixada nos tecidos.Exemplos: mama, sarcomas de membros, língua, próstata).
Superficial: moldes ou placas (exemplos de tumores de cavidade oral e pele). Pelo “Loading”(carregamento dos guias com o material radioativo).
Manual pura: o material é colocado diretamente no tecido alvo.
Afterloading(pós-carga) manual: cateteres ou aplicadores são colocados, e então o material é inserido nesses guias, manualmente.
Remote afterloading (pós-carga por controle remoto): cateteres são colocados, e então o material é inserido mecanicamente na aplicação.
A vantagem da Braquiterapia é que aplica-se uma dose muito grande ao tumor, com o mínimo de radiação para os tecidos vizinhos normais.
De acordo com a Taxa de Dose: 
 Baixa Taxa de Dose (LDR - Low Dose Rate), (conhecida como braquiterapia convencional de baixa taxa de dose): 
Geralmente é tratamento único, com a liberação da dose ao longo de horas ou dias. Requer internação e isolamento e a colocação dos aplicadores ou material radioativo. É realizada sob anestesia ou sedação do paciente.
 Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (HDR, high-dose rate).
O elemento radioativo possui alta atividade, e portanto, libera alta dose em um pequeno tempo. Com isso as aplicações são rápidas e o tempo de tratamento total, é muito menor do que com a braquiterapia convencional de baixa taxa de dose. O tratamento é fracionado e não requer internação nem anestesia.
Na braquiterapia de alta taxa de dose, depois de inseridos os cateteres, o paciente é radiografado para o cálculo da dose em sistema computadorizado. Para tal utilizam-se marcadores metálicos que possibilitam a identificação dos cateteres nas radiografias, esses dados são então digitalizados no sistema de cálculo para o físico definir os tempos e doses de tratamento.
Modo de Aplicação da Braquiterapia:
Pela duração da braquiterapia:
- Implantes Permanentes: a fonte é perene no paciente, nele decaindo o tempo de meia vida. 
Normalmente utilizam-se isótopos de meia vida curta: Iodo-125 (tempo de meia vida 60,1 dias) e Ouro-198. (meia vida 64,7 horas).
- Implantes Temporários: são removidos após o tratamento. Existe um melhor controle da dose no volume alvo (tumor), pelo planejamento pós-inserção. Isótopos radioativos utilizados: Césio-137 que substitui o Rádio-226 (tempo de meia vida do Césio-137, 30 anos) e Irídio-192 (meia vida de 73 dias).
TELETERAPIA:
Como já estudamos anteriormente a Teleterapia consiste na utilização de aparelhos emissores de radiação, que estão distantes (alguns centímetros) do paciente. São exemplos de Teleterapia:
- Radioterapia superficial (ortovoltagem) ; 
- Cobaltoterapia; 
- Acelerador linear.
Radioterapia Superficial (ou ortovoltagem): 
Emprega aparelhos emissores de raios-X de baixo poder de penetração, e são também chamados de aparelhos de radioterapia convencional. 
São utilizados para o tratamento de lesões superficiais, especialmente os tumores de pele. 
Até 1940 o radioterapeuta tinham pouca opção de escolha no tipo de fonte de radiação que era usado no tratamento do câncer;
A maioria da terapia externa era dada com unidades de raio-X de ortovoltagem que tinham um potencial máximo de 250 kVp, poucos centros médicos tinham unidades de 400 kVp. Após a II Guerra Mundial vários desenvolvimentos significativos foram feitos nas máquinas de terapia. Atualmente este tipo de irradiação vem sendo substituído pela eletronterapia, isto é, por feixes de elétrons com energia entre 4 e 10MeV, obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de elétrons de 16MeV pode-se tratar lesões com até cerca de 5cm de profundidade.
 Fig.06 - Radioterapia superficial (ortovoltagem).
Cobaltoterapia: 
Utiliza radiação proveniente de um isótopo, o Cobalto-60. Este é produzido artificialmente pelo bombardeamento do isótopo Cobalto 59 por nêutrons em um reator atômico. O Cobalto 60 é encapsulado e colocado na cabeça do aparelho de telecobaltoterapia, emitindo raios gama. Uma abertura controlável na cápsula permite a passagem da radiação até o paciente. O Cobalto-60 tem tempo de meia vida de 5,4 anos.
Alguns serviços mais antigos usavam fontes de césio-137 (tempo de meia vida 30 anos), que não são mais recomendadas.
Cobaltoterapia: Arquitetura e funcionamento
Gantry, cabeçote, colimador e mesa.
Gantry - Trata-se do corpo do aparelho, possui liberdade de movimentos e realiza giro em torno do próprio eixo em 360º;
Cabeçote ou braço - peça construída em chumbo fundido, pesando 
aproximadamente 150 kg, onde estão localizadas o dispositivo de 
movimentação da fonte e o colimador;
Colimador - sistema composto de blocos móveis confeccionados em 
chumbo, urânio ou tungstênio, responsável pela delimitação do campo divergente de radiações.
Uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60 necessitam 
de menos manutenção que os aceleradores lineares.
Mesa - é o dispositivo onde o paciente é acomodado. É rígida e plana e possui liberdade de movimentos podendo se movimentar para cima e para baixo, para a esquerda e direita, no sentido longitudinal (caudal e cefálico) além de girar 270º em torno de seu eixo;
 Fig.07 – Equipamento de Cobaltoterapia.
Acelerador Linear: 
É um equipamento eletroeletrônico que emite radiação artificialmente produzida, pela aceleração de elétrons, que ao se interagir com um alvo, geralmente de tungstênio, produz raios-X. 
Quanto mais alta a energia do aparelho, medida em MeV (milhões de elétrons-volt) maior a profundidade de penetração nos tecidos. 
O cobalto e os aceleradores lineares são denominados de aparelhos de megavoltagem. 
Podem funcionar de maneira estática ou girarem durante o tratamento. São colocados em salas com proteções especiais. O paciente é posicionado na mesa de tratamento e o aparelho é operado fora da sala. 
Um circuito interno de TV permite monitorar o paciente durante todo o tratamento.
 Fig.08 – Acelerador Linear para Radioterapia.
SIMULAÇÃO PARA RADIOTERAPIA:
A simulação é o primeiro passo importante na determinação da área e do volume de tecido a ser tratado. 
Essa informação é carregada em um programa de computador sofisticado, para ajudar a determinar os vários ângulos e a profundidade do tratamento.
Tatuagens permanentes e distintas estão em grande parte substituindo as múltiplas e óbvias marcações na pele que eram necessárias para tratamento de radioterapia. 
Se a área de tratamento é a região da cabeça ou do pescoço exposta, as marcações são feitas em uma máscara especialmente projetada e estreitamente ajustada.
Simulador para Tratamento por Teleterapia:
Modernamente o planejamento da teleterapia passa obrigatoriamente pela fase de simulação, onde o paciente é posicionado em um simulador (convencional ou TC simulador) e são estabelecidos os parâmetros básicos de tratamento.
Fig.09 – Simulador de tratamento.
O simulador nada mais é do que um equipamento de raios-X diagnóstico com as mesmas características e movimentos de um acelerador linear. 
Em casos que não requerem uma tecnologia mais sofisticada, o tratamento pode aqui ser definido sem a necessidade de procedimentos adicionais, além do cálculo físico do mesmo. 
É durante a simulação que é definido o posicionamento onde o paciente permanecerá durante todo o tratamento e os acessórios que tornarão a reprodutibilidade diária possível.
 A tomografia computadorizada (TC), por não distorcer as imagens, permite uma alta precisão na definição da localização das estruturas normais e dos alvos de tratamento. Ela permite que se saiba com precisão onde está cada estrutura a ser tratada ou protegida. 
Estes tratamentos vão ser classificados como tridimensionais (3D) e, caso planejados por programas de radioterapia conformacional, são chamados de Radioterapia Conformada Tridimensional.
 Fig. 10 – TC Simulador.
Nas imagens a seguir, o exemplo da simulação de radioterapia para um paciente com neoplasia de próstata, podemos saber onde está o reto, a bexiga urinária, as cabeças dos fêmures e a própria próstata a ser tratada. 
Através da criação de um plano passando pelos pontos 1, 2 e 3 tatuados na pele do paciente e registrados na tomografia computadorizada de planejamento, podemos estabelecer as coordenadas volumétricas do tratamento.
 
Fig.11 e 12 - TC Simulador.Imagem tomográfica evidenciando estrutura a ser tratada e órgãos de risco.
TRATAMENTOS ESPECIAIS:
A Irradiação Corporal Total (ICT) é uma técnica utilizada para administrar grandes campos de radiação no corpo inteiro. Divide-se em:
Irradiação Corporal Total com Fótons – TBI:
A irradiação de corpo inteiro (do inglês – Total Body Irradiation, TBI) é uma importante técnica que utiliza feixe de fótons de megavoltagem. Trata-se de um complexo programa de tratamento para anemia aplásica, leucemias, linfomas e outros tipos de tumores que são combinados com altas doses de quimioterapia e utilizado na preparação para o transplante de medula óssea. Usualmente é administrado em seis frações, duas vezes ao dia.
Cada tratamento leva cerca de uma hora, só podendo ser repetido depois de um período de seis horas, e consiste na irradiação anterior e posterior, com o paciente alternando o decúbito lateral sobre um exclusivo sistema de apoio.
Irradiação Corporal Total com Elétrons – TSI:
A irradiação de toda a pele (do inglês – Total Skin Irradiation, TSI) é uma técnica especial que permite com que a radiação penetre poucos milímetros na pele e atinge completamente a parte afetada, sem penetrar nos órgãos internos.
É utilizada principalmente para o tratamento de linfomas de Células-T. Se o tumor for detectado precocemente, o tratamento resulta no desaparecimento completo de todos os sinais e sintomas da doença.
Radioterapia Conformacional (3D):
O tratamento com a técnica 3D conformacional trouxe grandes benefícios quando comparado com a radioterapia convencional 2D.
Com a radioterapia 3D conformacional é possível visualizar e delinear as estruturas a serem tratadas, os órgãos que devem ser protegidos, definir geometrias de planos para poupar os órgãos sadios e maximizar a dose na área tumoral e avaliar a relação dose/volume para cada área de interesse.
Muitas lesões englobam ou “abraçam” órgãos de risco, deixando limitada a técnica 3D conformacional.
Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT:
A Radioterapia de Intensidade Modulada – IMRT ((Intensity Modulated Radiation Therapy), é uma avançada modalidade de tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de radiação aos volumes-alvos.
Fig.13 - Radioterapia com intensidade modulada – IMRT.
O IMRT é uma evolução da técnica 3D conformacional que possibilita aumentar a conformação da dose ao alvo e poupar melhor os tecidos saudáveis reduzindo os efeitos colaterais da radioterapia.
Com o IMRT conseguimos modular a dose de radiação, fazendo com que as doses de prescrição façam “curvas e concavidades”.
O planejamento é feito de uma maneira inversa, na qual são prescritas aos volumes-alvo doses mínimas e máximas necessárias ao controle tumoral, além de serem prescritas também doses máximas aos órgãos de risco, com base em restrições bem estabelecidas de probabilidade de complicações. 
Com isso, a distribuição de dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumes-alvo em três dimensões, por meio da modulação ou do controle da intensidade da radiação em pequenos múltiplos volumes de cada campo.
Em geral, é utilizado cerca de cinco a nove campos de radiação, orientados em torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com Sistemas de Colimação de Múltiplas Folhas – MLC. 
Atualmente, a IMRT é indicada principalmente para o tratamento de tumores de próstata e de cabeça e pescoço, tumores ginecológicos, gastrointestinais e tumores do sistema nervoso central. 
Esse tipo de terapia também pode ser um poderoso aliado no tratamento de tumores pediátricos, devido à alta capacidade de redução de dosagem em tecidos sadios.
Radioterapia Guiada por Imagem - IGRT:
A radioterapia guiada por imagem, conhecida como IGRT (Image Guided Radiation Therapy), permite que a reprodutibilidade de posicionamento seja perfeita.
É utilizada para aumentar a acurácia na administração da radiação, pois os tumores podem mover-se entre os tratamentos, devido ás diferenças no volume dos órgãos adjacentes ou de movimentos durante a respiração.
Com o IGRT o alvo e os órgãos de risco do paciente são monitorados em tempo real. Softwares específicos realizam a fusão entre as imagens do planejamento e as imagens do tratamento e mandam informações ao acelerador linear para mover o paciente até que seu posicionamento esteja adequado.
A tecnologia pode ser aplicada a todos os tipos de tratamentos, sendo essencial a regiões onde exista grande movimentação interna dos órgãos envolvidos, por exemplo, próstata.
Fig.14 - Radioterapia guiada por imagem IGRT.
Radioterapia Intra-Operatória:
Um grande desafio da radioterapia é a irradiação do volume-alvo, sem atingir tecidos normais adjacentes ao tumor. Com a Radioterapia Intraoperatória – IORT, a irradiação é feita durante o ato cirúrgico.
 Fig.15 – Radioterapia intra-operatória.
O cirurgião e o radioncologista delimitam a área na qual se encontra o leito tumoral – é posicionado um cone metálico que irá direcionar a radiação somente para as áreas afetadas. 
É indicado principalmente para tratamento de mama e lesões abdominais e tem como grande vantagem o fato de ser realizada em uma única aplicação.
 Fig.16 – Aparelho para Radioterapia intra-operatória.
Para realização deste procedimento é necessário que o acelerador linear possua feixe com várias energias de elétrons, que a sala da radioterapia seja equipada como um centro cirúrgico e possua sistema de visualização capaz de monitorar o paciente e acompanhar os monitores de anestesia onde quer que estejam dentro da sala de tratamento.
O tratamento é ministrado com altas doses de radiação em uma única sessão, logo após a retirada do tumor e dura cerca de 20 minutos. 
Quando necessário pode ser complementado com a adição de Teleterapia, alguns dias após a cirurgia.
Radiocirurgia Estereotáxica RTCir:
Também conhecida como Radioterapia Estereotáxica Craniana.
Envolve administração de altas doses de radiação a uma região localizada do cérebro, em uma única fração de tratamento ou em poucas frações, em geral, menos de cinco.
A utilização de métodos estereotáxicos possibilita a liberação de altas doses aos volumes-alvos com doses significativamente baixas em outras áreas do tecido cerebral.
Em geral, são utilizados de cinco a nove arcos distribuídos em torno da cabeça do paciente ou de cinco a nove campos estáticos de IMRT.
É indicada para o tratamento de tumores cerebrais pediátricos, metástases ou recidivas cerebrais e, inclusive, para tratamentos de lesões benignas, como gliomas, adenomas pituitários, má-formação arteriovenosa (MAV), meningiomas da base do crânio, entre outros.
Radiocirurgia Estereotáxica Corpórea - SBRT:
Também conhecida como Radioterapia Estereotáxica Extra-craniana.
A Radiocirurgia Estereotáxica Corpórea (Stereotactic Body Radioation Therapy – SBRT) consiste em administrar altas doses de radiação consideradas ablativas, direcionada a tumores fora do sistema nervoso central, com o objetivo de eliminar completamente as células tumorais. 
 Fig.17 - Radiocirurgia Estereotáxica Corpórea – SBRT.
É um procedimento similar ao da Radiocirurgia (RtCir), também utilizada em tumores do sistema nervoso central.
A localização estereotáxica em tumores extracrânio somente foi possível com a incorporação de técnicas de localização guiada por imagens (IGRT), nas quais uma tomografia é realizada na mesa de tratamento ou por sistemas de raios X, que possibilitam uma localização precisa, com até 6 graus de liberdade.
Os 6 graus de liberdade corrigem o paciente nos três eixos de deslocamento: vertical, longitudinal e lateral, e nos três eixos de rotação: rolagem (roll), inclinação (pitch) e giro (rotation).
As referências para a localização dependem da região a ser irradiada e podem ser por meio de estruturas ósseas, partes moles ou marcadores fiduciais implantados no tumor ou na periferia.
Todo o tratamento é realizado em poucas frações, menos de cinco, com altas doses de radiação em um período de uma ou duas semanas.As altas doses biológicas administradas no tumor proporcionam taxas de cura de uma maneira nunca antes alcançada com a radioterapia convencional.
O SBRT é indicado para diversos tipos de tumores localizados (com até 7 cm) ou para poucos tumores (em geral de 3-5) espalhados pelo corpo todo.
Os tumores mais frequentemente irradiados com essa técnica na radioterapia são os primários não operáveis de pulmão, metástases pulmonares, metástases paravertebrais, tumores de fígado, metástases em torno do corpo (oligometástases), entre outros.
Em alguns casos, pode ser indicada inclusive para o tratamento de regiões que já foram irradiadas, mas que ainda exibem alguma reincidência local.
Radiocirurgia Estereotáxica com Gamma Knife:
Gamma Knife é um dispositivo usado para tratar tumores cerebrais com uma alta dose de terapia de radiação gama (cobalto-60) em um dia. O dispositivo foi inventado em 1967 por Lars Leksell, um cirurgião Sueco, e é uma forma de Radiocirurgia.
O Gamma Knife dispositivo contém 201 cobalto-60 fontes de cerca de 30 curies (1,1 TBq ) cada uma, colocadas num arranjo circular em um fortemente blindado. O dispositivo destina a radiação gama através de um ponto alvo no cérebro do paciente. 
O paciente usa um capacete especializado que é corrigido cirurgicamente ao seu crânio para que o tumor cerebral permaneça estacionária no ponto alvo dos raios gama. Uma dose ablativa de radiação é, assim, enviados através do tumor, em uma sessão de tratamento, enquanto tecidos cerebrais circundantes são relativamente poupadas.
Fig. 18 – Radiocirurgia utilizando Gamma Knife.
Fig.19 – Radiocirurgia utilizando Gamma Knife.
8 - VANTAGENS DA RADIOTERAPIA:
Metade dos pacientes com câncer são tratados com radiações, e é cada vez maior o número de pessoas que ficam curadas com este tratamento. 
Para muitos pacientes, é um meio bastante eficaz, fazendo com que o tumor desapareça e a doença fique controlada, ou até mesmo curada.
Quando não é possível obter a cura, a radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida. Isso porque as aplicações diminuem o tamanho do tumor, o que alivia a pressão, reduz hemorragias, dores e outros sintomas, proporcionando alívio aos pacientes.
9 - DESVANTAGENS DA RADIOTERAPIA:
A radioterapia pode causar uma variedade de efeitos colaterais. A maioria desses efeitos colaterais não é grave e desaparece após interrupções da terapia. 
Esses efeitos colaterais incluem cansaço, reações cutâneas nas áreas tratadas, micção frequente e dolorosa, irritação estomacal, diarréia e irritação ou sangramento retal. 
Quando a radioterapia é realizada com um equipamento externo, a impotência pode se desenvolver em até 2 anos mais tarde em alguns pacientes e pode ser um efeito colateral permanente. 
10 - A EQUIPE DE RADIOTERAPIA: 
A equipe de profissionais da sala de Radioterapia e suas responsabilidades gerais são:
Oncologista (Radioterapeuta)
É um médico especializado em tratar tumores malignos com radiações 
ionizantes. Além de seis anos de estudo no curso de Medicina, ele também deve cumprir um ano de residência em Oncologia Geral e de dois a três anos de residência em Radioterapia, no mínimo. Concluída esta formação básica, deve ainda ser aprovado no exame de suficiência 
para obter o título de especialista em Radioterapia, que é outorgado 
pela Sociedade Brasileira de Radiologia.
Cabem ao radioterapeuta as funções de avaliar o caso clínico do paciente, planejar a radioterapia, monitorar a resposta e os efeitos colaterais do tratamento, proceder os ajustes e modificações técnicas quando necessário e certificar-se que o tratamento está sendo realizado 
dentro do melhor controle de qualidade disponível.
Dosimetrista médico: 
Essa pessoa especializada em dosimetria delineia o plano para obtenção da dosagem desejada para o tecido canceroso como determinado pelo médico oncologista.
Físico de radiação médica: 
É um físico especializado em Física Médica, que trabalha em estreita colaboração com o radioterapeuta. Para sua ormação, são necessários de dois a três anos de especialização em Física Médica após o período regular de cinco anos da Faculdade de Física, além 
de certificação pela Comissão Nacional de Energia Nuclear 
(CNEN) e da Associação Brasileira de Física Médica (ABFM).
Este profissional desenvolve os programas de controle de qualidade 
dos equipamentos, certificando-se que eles estão funcionando apropriadamente. Também é o responsável pelo cálculo da dose prescrita pelo médico, certificando-se que a doença receberá a quantidade exata de radiação.
Técnico e Tecnólogo em radioterapia
É o profissional que executa os procedimentos operacionais nos equipamentos de radioterapia com os pacientes após a conclusão do planejamento e a prescrição das doses realizadas pelo médico e sob a 
supervisão dele. 
É responsável pela obtenção de radiografias preliminares das regiões afetadas. Eles podem ser solicitados a utilizar fluoroscopia para determinar as dimensões do campo de tratamento, após o que suas marcações são feitas na pele do paciente.
Este profissional deverá possuir boa capacidade de comunicação e ter empatia e entendimento especiais pelos pacientes para interagir efetivamente com eles e com outros membros da equipe de assistência médica, sabendo que os pacientes que eles vêem regularmente tem uma doença potencialmente terminal.
Técnico em Radioterapia: Sua formação básica é de técnico em Radiologia, consta de um curso com duração de dois anos após a conclusão do ensino médio. 
Tecnólogo: Sua formação é de curso superior, com duração de três ou quatro anos, que concedem a estes profissionais o título de tecnólogo em Radiologia.
Enfermeiro de radioterapia
É um profissional formado por curso superior de Enfermagem que auxilia a esclarecer o paciente e sua família sobre aspectos relacionados à doença e ao tratamento, colabora no preparo do paciente para exames físicos e demais procedimentos médicos, além de prover recursos para suporte técnico emocional quando necessário. 
11 - ACESSÓRIOS UTILIZADOS NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO:
FIXAÇÃO E IMOBILIZAÇÃO:
Não importa a tecnologia utilizada, se o paciente não estiver na mesma posição durante todo o tratamento, o efeito pode ser desastroso.
Um bom sistema de imobilização deve ser capaz de:
- Fácil reproducibilidade;
- Confortável para o paciente (paciente confortável não fica se mexendo procurando uma melhor posição);
- Fácil uso para os técnicos e tecnólogos em Radiologia;
- Reduzir os tempos de preparo;
- Reduzir os erros.
São eles: 
- Suporte para cabeça e pescoço;
- Máscara termoplástica;
- Brest Board (prancha ou rampa para mama);
- Suporte para abdome;
- Protetores testiculares;
- Travesseiro para decúbito ventral;
- Protetores oculares;
- Retrator de ombro;
- Bólus padronizado;
- Suporte para joelho;
- Suporte para braço elevado, etc.
1 – Suporte para Cabeça e Pescoço:
São bases com conformações variadas que permitem mobilizar a extensão da coluna cervical de acordo com a proposta do tratamento. 
São identificados usualmente por letras que, ao serem registradas na ficha de tratamento, facilitam sua identificação pelo técnico na hora da aplicação. 
Por vezes a imobilização desejada não pode ser realizada com esses suportes padrão. 
Nesses casos, suporte individualizado de gesso, espuma ou isopor são confeccionados na oficina de molde para viabilizar o posicionamento desejado. Essas máscaras são feitas de material sintético que tem a propriedade de amolecer com o aquecimento. São disponibilizadas em forma de placas sustentadas por moldura plástica que são submersas em um recipiente com água quente e imediatamente aplicadas sobre a superfície a ser mobilizada. 
Estas máscaras podem ser utilizadas em qualquer tipo de imobilização de tratamento: pelve, membros, mama, cabeça e pescoço.
 Fig.20 – Máscara termoplástica.
 Fig.21 - Posicionamento da máscara para cabeça e pescoço. sobre o paciente.
2 - Brest Board (pranchaou rampa para mama)
Consiste em uma prancha apoiada em base anexa que permite angulação da paciente, alem de ser apoio para suportes onde se repousa o braço a ser elevado de acordo com o posicionamento usual para o tratamento. Esses suportes são dispostos de acordo com referencias alfanuméricas, que devem ser registradas na ficha de tratamento para guiar o posicionamento diário da paciente.
 Fig.22 – Brest Board para mama.
3 - Belly Board (placas de barriga)
Consiste em uma mesa com orifício central para acomodar o abdome do paciente e assim impedir o movimento pendular. Este acessório pode ser confeccionado na oficina de moldes sem maiores dificuldades.
É utilizado em pacientes para tratamento em decúbito ventral (com doenças no abdome).
Fig.23 – Belly Board para abdome.
4 - Retrator de Ombros
Acessório para estabelecer o posicionamento em pacientes de cabeça e pescoço onde a abordagem com campos látero-laterais sobre região cervical é otimizada com a retirada dos ombros do campo de tratamento. 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal e segura duas alças apoiadas sobre seus pés, tracionando o ombro e tirando sua superposcição da região cervical.
Pode ser também utilizado em outros posicionamentos, pois viabiliza um alinhamento melhor do paciente sobre a mesa. 
A utilização de acessórios adaptados, como exemplo uma corda com manetes amarradas em posições diferentes, também confere resultado satisfatório ao posicionamento.
 
Fig.24 e 25 - Retrator de ombros.
5 - Bólus
Esse acessório consiste em um jogo de placas de polímero, com densidade semelhante à do corpo humano, com diferentes espessuras, ideal para o uso em superfícies planas. 
Sua utilização otimiza o atendimento diário aos pacientes e diminui o custo com a confecção de bólus personalizados de cera sem prejuízo de qualidade. 
Para posiciona-lo basta repousar a placa sobre a área a ser tratada obedecendo às margens de segurança.
 Fig.26 - Bólus.
6 - Suporte para Joelhos
Auxilia na imobilização da pelve. São estruturas de espuma encapadas que, posicionadas sob os joelhos, mantém a posição da pelve, e garantem o posicionamento planejado.
 Fig.27 – Suporte para joelhos.
7 - Suporte para tratamento com braços elevados
O tratamento da região do tórax e do abdome superior quando necessita de campos laterais ou oblíquos implica na necessidade de elevação dos membros superiores. Essa posição é muito incômoda e compromete a imobilização, pois o paciente fica sem apoio. 
 Fig.28 - Suporte para braços elevados.
8 - Suporte Pélvico
Com o tratamento conformacional, a imobilização passou a ser fundamental, em vista dos campos e margens pequenas utilizadas. O suporte pélvico tem a mesma proposta das máscaras termoplásticas e é feito de material semelhante, só que mais rígido. Esse acessório tem indicação nos tratamento pélvico de maneira geral, mas especialmente nos de próstata.
Fig.29 – Suporte pélvico.
9 - Alpha Creadle e Vac Lock
Alpha Creadle e Vac Lock, consiste em um recipiente cheio de partículas de polímero sintético que assume os contornos do paciente ao ser retirado o ar de seu interior. 
Existe também outro tipo de alfa creadle que não utiliza o vácuo para definir os contornos do paciente. Ele já é preenchido por polímero especial que ao secar assume os contornos do paciente. Esse segundo tipo não permite o aproveitamento. 
O Vac Lock é semelhante, com a vantagem de ser utilizado mais de uma vez.
Pode ser moldado em qualquer parte do corpo do paciente. Ele permite o conforto, a precisão e reprodução da área à ser irradiada, evitando por exemplo, a rotação do tronco, quadil e pernas.
Fig.30 - Alpha Creadle e Vac Lock.
10 – Suporte para os Pés
Pode ser confeccionado em espuma ou utilizar um Alpha Creadle, para esta finalidade. Para os pacientes que tratam a região pélvica, os tornozelos devem ser separados por um molde que possibilitará a imobilização, para que não ocorra o giro dos pés ou das pernas durante a aplicação.
Com este acessório é possível reproduzir a mesma abertura de perna todos os dias. É muito utilizado no tratamento de câncer de próstata.
 
Fig.31 e 32 - Suporte para os Pés.
12 - FATORES PARA UM TRATAMENTO RADIOTERÁPICO:
Porcentagem de Dose na Profundidade (PDP):
Para planejar um tratamento em Radioterapia é necessário antes realizar uma dosimetria no equipamento.
A primeira medida à ser realizada após o aceite e controle de qualidade do aparelho é a determinação da Porcentagem de Dose na Profundidade (PDP).
Para isso são utilizadas câmaras de ionização inseridas em um Fantoma de água. A câmara de ionização é posicionada no raio central e são abertos campos quadrados de 4 x 4 até 40 x 40 cm.
Para cada profundidade (de 0,5 em 0,5 cm) são realizadas medidas de porcentagem de dose que chega em relação a Dose de Entrada (D.E.).
A profundidade dependendo da energia do feixe, é medida de 0,5 cm a 40 cm.
Com estes dados, são gerados tabelas de PDP (Porcentagem de Dose na Profundidade), que serão usadas para determinar o tempo de tratamento.
Cada equipamento tem a sua tabela de PDP e esta varia de acordo com a energia do feixe. A região do equilíbrio eletrônico também denominada de Região de Build Up, é a profundidade onde a PDP é igual a 100%, ou seja, é onde será depositada 100% da Dose de Entrada (D.E.).
Esta profundidade também depende da energia do feixe (para o Cobalto-60, o Build Up é 2,8 cm).
Para determinar a Dose de Entrada em um campo de tratamento, temos a seguinte fórmula:
D.E. x PDP (%) = Dose Prescrita.
D.E. = Dose Prescrita
 PDP (%)
Fator Campo (F.C.):
Todo equipamento de Teleterapia é calibrado de acordo com protocolos internacionais (IAEA). Para um campo 10 x 10 cm, na profundidade de Build Up (PDP = 100%) é medido uma unidade de dose absorvida (D.A.).
Em um Acelerador Linear (A.L.) existe duas câmaras de ionização antes da saída do feixe. 
Estas duas câmaras medem o quanto será entregue de dose antes do feixe sair pelo colimador. Neste caso, a dose entregue em um A.L. (Acelerador Linear) é medida através de Unidades Monitoras (U.M.).
Na calibração de um A.L. é feita a seguinte medida:
1 U.M. = 1 CGy
10 x 10 cm
Para PDP = 100%
Para campos menores que 10 x 10 cm, têm-se menor espalhamento e portanto, para U.M. será medida menos dose, então para campos menores que 10 x 10 cm será necessário aumentar a U.M. para cumprir a Dose Prescrita (D.P.).
No caso de campos maiores que 10 x 10 cm têm-se mais espalhamento e então há maior dose entregue para cada Unidade Monitora (U.M.). Portanto, a U.M. deverá ser diminuída para cumprir a Dose Prescrita (D.P.).
Para obter a U.M. deve ser levado em consideração do fator Campo (F.C.) o qual é medido para cada Campo Quadrado.
De uma maneira mais prática temos:
U.M. = Dose Prescrita
 PDP x F.C.
No caso do Cobalto, além do Fator Campo, deve-se levar em consideração o Rendimento da pastilha.
Fator Bandeja (F.B.):
Os campos de tratamento utilizados em radioterapia não são quadrados, estes assumem formas irregulares devido as colimações necessárias; feitas de Cerrobend (liga metálica de bismuto e chumbo).
Para apoiar as colimações são utilizadas Bandejas (feitas de acrílico) que encaixam na saída do feixe do equipamento.
Existem 02 tipos de Bandejas:
- Lisa: angulações 0º a 180º (variações de até 5%).
- Furada: todas as outras angulações.
Como existe um material na frente do feixe, mesmo sendo acrílico será levado em consideração mais um fator, o Fator Bandeja (F.B.).
Para Aceleradores Lineares:
U.M. = Dose Prescrita
 PDP x FC x FB
Curvas e cartas de Isodose:
Para auxiliar na visualização da dose no volume do tumor e no seu entorno são utilizadas as cartas de isodose, que são mapas da distribuição da dose dentro do paciente. As cartas de isodose são formadas por curvas de isodose, que são linhas que ligam os pontos de mesma dose.
As cartas de isodose são função da forma e da área do campo de irradiação, da distância foco-superfíciee da qualidade da radiação.
As curvas são obtidas experimentalmente sempre com um feixe que incide perpendicularmente a um plano. Para confeccionar estes mapas, que representam a distribuição da dose no corpo humano, o material utilizado tem que possuir densidade 1 g/cm3 que, em média, é uma boa aproximação para a densidade do corpo humano.
Um procedimento experimental que pode ser utilizado para se obter as curvas de isodose é realizado utilizando-se um tanque de acrílico cheio de água e medindo-se a dose em vários pontos ao longo e transversalmente ao eixo central do campo, em relação à dose máxima na profundidade de equilíbrio eletrônico no eixo central.
Há casos em que se deseja conhecer somente a percentagem de dose profunda ao longo do eixo central e não a sua distribuição e as cartas de isodose não são necessárias. Para estes casos existem tabelas, construídas experimentalmente da mesma forma que para as cartas de isodose, que dão a percentagem de dose profunda dependente do tamanho do campo, distância foco-superfície e qualidade da radiação.
Para o cálculo da dose é indispensável o uso da carta de isodose ou de tabelas de percentagem de dose profunda. A partir destes dados é possível saber, com precisão, a quantidade de radiação que está sendo absorvida pela região irradiada.
Cartas de isodose para feixes de raios-X produzidos em acelerador linear de 6 MeV para diferentes tamanhos de campo e a mesma distância foco-superfície. Em (a) o campo é 5 cm x 5 cm; em (b) é 10 cm x 10 cm.
13 – ETAPAS DO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO:
- Consulta para avaliação de Radioterapia: 
É a avaliação do paciente em uma consulta com um médico Oncologista.
Nesse dia faz-se a análise da necessidade do tratamento radioterápico. 
Pode ser solicitado ao paciente que traga exames realizados anteriormente ou que faça mais exames caso persistam dúvidas com relação à indicação do tratamento.
Os familiares e o paciente recebem orientações relacionadas com o seu tratamento, e agendam a simulação do tratamento através da Tomografia Computadorizada (simulador).
Diagnóstico e escolha do tratamento é a primeira etapa do planejamento para Radioterapia. 
Uma vez que o tumor esteja histologicamente diagnosticado e mensurado, é feito um levantamento da história clínica do paciente e um exame físico minucioso que fornecem dados sobre a exposição a agentes cancerígenos, sintomas e sinais clínicos específicos e inespecíficos etc. 
A seguir o médico escolhe o tipo de terapia que será usado para o tratamento. Dependendo da profundidade do tumor também é definida a qualidade (fótons ou partículas) da radiação administrada e o equipamento adequado dentre os disponíveis. 
As partículas carregadas interagem rapidamente com a matéria (alta transferência linear de energia) percorrendo uma distância muito curta no corpo humano. 
As radiações eletromagnéticas (raios gama ou X) interagem com menos voracidade (baixa transferência linear de energia), alcançando maior profundidade. Em função disto, radiações de partículas carregadas são usadas para tratamentos superficiais e radiações eletromagnéticas são utilizadas para tratamentos mais profundos.
Feito o diagnóstico e escolhida a terapia e a qualidade da radiação, determina-se o campo de irradiação, a área da superfície do paciente que se pretende irradiar. 
A escolha do tamanho do campo depende da dimensão do tumor e do volume a ser irradiado. 
O volume alvo é o volume de tecido que engloba o tumor com uma certa margem de segurança definida pelo médico. 
A seguir faz-se a prescrição da dose e do fracionamento. A dose e o fracionamento dependem de vários fatores (tamanho do tumor, região anatômica, histologia etc.).
 - Aquisição de imagens com tomografia para programação do tratamento:
A tomografia de programação é realizada em dia e horário marcados com o paciente na posição de tratamento.
O tomógrafo helicoidal reproduz todos os movimentos do acelerador linear (aparelho que realiza o tratamento radioterápico) e que também está ligado por rede ao sistema de planejamento 3D da radioterapia.
- Programação do tratamento no Sistema de Planejamento Eclipse:
O Sistema de Planejamento é o cérebro de um serviço de Radioterapia, permitindo ao físico médico e ao radioterapeuta o estudo de múltiplas alternativas de tratamento.
No sistema de planejamento faz-se o estudo da distribuição da radiação que atinge o volume alvo do tratamento (tumor), permitindo escolher a alternativa que mais poupe os tecidos sadios adjacentes.
Como parte do planejamento da radioterapia também se faz a distribuição dos multileafs (lâminas que moldam o tamanho e formato do campo de radioterapia) no campo de tratamento, protegendo as áreas que não devem ser irradiadas.
A - Tumor. 
B - Volume tumoral. 
C - Volume alvo. 
D - Volume de tratamento.
- Transferência de dados do planejamento para o acelerador linear:
- Tamanho e posição de todos os campos de tratamento;
- Localização dos multileafs (lâminas que moldam o tamanho e o formato do campo de radioterapia);
- Posicionamento do aparelho e da mesa de tratamento.
– Verificação do posicionamento do paciente e dos campos de tratamento no acelerador linear (aparelho de tratamento radioterápico):
Exemplo de diagnóstico e escolha de tratamento
Patologia: Câncer de pulmão.
Diagnóstico geral: História clínica do paciente e exame físico. Diagnóstico histológico através de exame citológico de escarro, broncoscopia com biópsia, punção transtoráxica por agulha orientada por tomografia computadorizada etc.
Tratamento: Depende dos estádio clínico do tumor: cirurgia, radioterapia, radioterapia pré-operatória, radioterapia pós-operatória e quimioterapia.
Radioterapia: Dose total geralmente de 50 a 60 Gy, com fracionamento diários de 2.0 Gy, cinco vezes por semana. Técnica mais usual é com dois campos paralelos e opostos com proteção na medula espinhal. O tamanho dos campos varia de acordo com o tamanho do paciente e a extensão da lesão. Outras técnicas também são utilizadas, como a de três campos (dois ântero-posteriores e um lateral, em forma de "T").
- Tratamento no Acelerador Linear e Controle com obtenção de imagens diárias:
Durante a radioterapia o paciente passará por uma avaliação semanal com o médico radioterapeuta para avaliação clínica, acompanhamento do tratamento e prescrição de medicamentos, se indicado. Caso seja necessário poderá ser realizada mais uma consulta clínica de revisão por semana.
- Com o término da radioterapia o paciente é reencaminhado ao médico de origem com relatório detalhado do tratamento.
Perguntas frequentes:
Quanto tempo dura cada irradiação?
Dura em torno de sete a quinze minutos.
Durante quanto tempo o paciente é submetido à irradiação?
Em média de seis a seis semanas e meia, de segunda a sexta-feira. Só ocasionalmente o tratamento é mantido nos sábados e domingos.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns?
A radioterapia tem efeito basicamente local, diretamente relacionado com o órgão que está sendo irradiado. Por exemplo, se a região irradiada for a boca, pode ocorrer mucosite (uma inflamação da mucosa bucal). Radiação nas glândulas parótidas diminui a secreção salivar (xerostomia) e o paciente tem dificuldade para engolir. 
Se o alvo for um tumor no ânus, a vagina pode ficar irritada e sensível durante a micção.
De qualquer forma, provoca nos pacientes o chamado mal das radiações, ou seja, a astenia. Eles se referem à moleza e à vontade de não sair da cama. Tudo volta ao normal quando termina o tratamento.
14 – PROTOCOLOS EM RADIOTERAPIA:
Os protocolos descrevem como realizar o exame, informações sobre o posicionamento do paciente e as doses prescritas para o tratamento.
Protocolo de TELETERAPIA
O1) Cabeça e Pescoço:
Decúbito Dorsal (DD): máscara + suporte.
Campo Cervical: látero-lateral, dose prescrita no meio do DLL (Diâmetro Látero-Lateral).
Campo de Fossa Supraclavicular: campo direto, dose prescrita no Build Up (porcentagem de dose profunda).
02) Nasofaringe:
Decúbito Dorsal(DD): máscara + suporte.
Campos Faciais: 03 campos, dose prescrita em curva de isodose.
Campos Cervicais e Fossas: campo direto, dose prescrita no Build Up (porcentagem de dose profunda).
03) Laringe:
Decúbito Dorsal (DD): máscara + suporte.
02 campos angulados (observar a medula).
Necessidade de filtros.
Curva de isodose.
04) Crânio:
4.1 – Crânio Total:
Decúbito Dorsal (DD): máscara + suporte.
Látero-lateral, dose prescrita no meio do DLL (Diâmetro Látero-Lateral).
Angulação do colimador (olho).
– Crânio Localizado:
Imobilizadores necessários.
Estudo das entradas e saídas dos campos.
 - Neuro Eixo:
Decúbito Ventral (DV): márcara + suporte neuro.
Campos de Coluna: campo direto, dose prescrita na profundidade da medula.
Campo Cranial: látero-lateral, dose prescrita no meio do DLL (Diâmetro Látero-Lateral).
Colimador angulado observando divergência do campo de coluna.
Protocolo de BRAQUITERAPIA:
Câncer de Próstata
A próstata um órgão exclusivo do sexo masculino. Está localizada abaixo da bexiga, na frente do reto. No homem adulto, a próstata tem o tamanho aproximado de uma ameixa, pesando cerca de 20 gramas. Ela envolve a uretra, que conduz para fora a urina que se acumula na bexiga.
 Fig.33 - Anatomia da próstata.
Braquiterapia de Próstata com Implantes de Sementes Radioativas:
Consiste no implante de sementes de iodo na próstata, visando à destruição das células doentes. 
O implante não requer incisão cirúrgica, apenas anestesia da cintura para baixo, quando agulhas finas transportadoras das sementes, são introduzidas na próstata através do períneo (espaço entre o ânus e a bolsa escrotal). 
Ao atravessarem a próstata, essas agulhas se tornam visíveis ao exame de ultrassom transretal. 
O nº de agulhas e sementes requeridas varia de acordo com o tamanho da próstata. 
O procedimento tem duração de 1 a 2 horas e é feito no Centro Cirúrgico do setor de Radioterapia do próprio Hospital. 
As sementes radioativas usadas na braquiterapia da próstata emitem radiação em dose elevada e confinada somente à próstata permitindo poupar os tecidos circunvizinhos sadios, como o reto e a bexiga. 
As sementes são do tamanho de um grão de arroz e uma vez colocadas não precisam ser retiradas.
 
 Fig.34 – Braquiterapia de Próstata.
15 - EFEITOS BIOLÓGICOS DAS RADIAÇÕES IONIZANTES:
Quando a radiação passa através do corpo humano em altas doses, quatro tipos de eventos podem ocorrer:
- a radiação passa próximo ou através da célula sem produzir dano;
- a radiação danifica a célula, mas ela é reparada adequadamente;
- a radiação mata a célula ou a torna incapaz de se reproduzir;
- o núcleo da célula é lesado, sem, no entanto, provocar morte celular. A célula sobrevive e se reproduz na sua forma modificada, podendo-se diagnosticar, anos mais tarde, células malignas nesse local.
Características da Radiação:
- Tempo de latência: ocorre no período de exposição, se a dose for alta, ou gradativamente, após doses pequenas e grandes períodos de exposição;
- Reversibilidade: os danos podem ser reversíveis, se não ocorrer necrose celular (morte celular); 
- Transmissibilidade: as alterações não são transmissíveis, a não ser que afetem os órgãos reprodutores e alterem o conteúdo genético;
- Radiossensibilidade e Quantidade de Dose de Raios-X: o tempo de exposição de cada órgão tem uma resposta diferenciada, dependendo do seu grau de reprodução celular.
Classificação dos Efeitos Biológicos:
Classificação segundo a Dose Absorvida: Determinísticos e Estocásticos 
- Efeitos determinísticos: Existe limiar de dose: os danos só aparecem a partir de uma determinada dose, (p. ex., anemia, e catarata);
- Efeitos estocásticos: são causados em função da dose; sem a existência de limiar (p. ex., câncer e efeitos hereditários). Portanto, são efeitos em que a probabilidade de ocorrência é proporcional à dose de radiação recebida. 
Classificação segundo ao Nível de dano: Somáticos ou Hereditário
- Efeitos somáticos (tardios ou imediatos): são alterações que ocorrem na célula e se manifestam no indivíduo irradiado, não sendo transmitida aos seus descendentes. Pode-se esperar restauração parcial ou total das células.
Os somáticos tardios ocorrem quando a manifestação aparece muitos anos após a exposição aos raios X; os imediatos ocorrem quando a exposição aos raios X é aguda (dose alta recebida em um curto espaço de tempo) e a manifestação aparece no momento da exposição.
- Efeitos hereditários (ou genéticos): podem ocorrer quando as células do ovário (o óvulo) ou dos testículos (os espermatozoides) forem irradiadas. Se o óvulo ou o espermatozoide danificado for usado na concepção, todas as células do organismo novo conterão o defeito reproduzido pela radiação, restauração biológica, esses efeitos são transmitidos aos descendentes (p. ex., albinismo, síndrome de Down, hemofilia (distúrbio na coagulação do sangue) e daltonismo (incapacidade de diferenciar todas ou algumas cores, principalmente o verde do vermelho)).
Respostas às Radiações em Diferentes Sistemas do Corpo Humano:
A ação das radiações no organismo humano produzem uma série de efeitos, que representam danos diferentes para cada região afetada. 
Os tecidos mais sensíveis à radiação são os da medula óssea, tecido linfóide, órgãos genitais, sistema gastro-intestinal e do baço. 
A pele e os pulmões mostram sensibilidade média, enquanto que os músculos, tecidos neuronais e os ossos plenamente desenvolvidos são os menos sensíveis. 
A seguir, um resumo dos sintomas clínicos, relativos aos efeitos biológicos imediatos mais prováveis na irradiação de corpo inteiro, com doses agudas de radiação:
Sangue: Os glóbulos brancos (também conhecidos como leucócitos) do sangue são as primeiras células a serem destruídas pela exposição, provocando leucopenia (diminuição dos leucócitos) e reduzindo a imunidade do organismo. Uma semana após uma irradiação severa as plaquetas começam a desaparecer, e o sangue não coagula. Sete semanas após, começa a perda de células vermelhas, acarretando anemia e enfraquecimento do organismo.
Sistema linfático: O baço constitui a maior massa de tecido linfático, e sua principal função é a de estocar as células vermelhas mortas do sangue. As células linfáticas são extremamente sensíveis à radiação e podem ser danificadas ou mortas quando expostas.
Canal alimentar: Os primeiros efeitos da radiação são a produção de secreção e descontinuidade na confecção de células. Os sintomas são náuseas, vômitos e úlceras no caso de exposição muito intensa.
Glândula Tireóide: Essa glândula não é considerada sensível à radiação externa, mas concentra internamente iodo-131 (radioativo) quando ingerido, o que causa o decréscimo da produção de tiroxina (também chamada tetraiodotironina (T4), é um importante hormônio tiroidal sintetizado pela glândula tireóide e lançado na corrente sanguínea
Como consequência, o metabolismo basal é diminuído e os tecidos musculares deixam de absorver o oxigênio necessário.
Sistema urinário: A existência de sangue na urina, após uma exposição, é uma indicação de que os rins foram atingidos severamente. Danos menores nos rins são indicados pelo aumento de aminoácidos na urina.
Ossos: A radiação externa tem pequena influência sobre as células dos ossos, fibras e sais de cálcio, mas afeta fortemente a medula vermelha.
Olhos: Ao contrário de outras células, as das lentes dos olhos não são auto-recuperáveis. Quando estas células são danificadas ou morrem, há formação de catarata, ocorrendo perda de transparência dessas células. Os nêutrons e raios g são os maiores indutores de catarata.
Órgãos reprodutores: Doses grandes de radiação podem produzir esterilidade, tanto temporariamente como permanente. A sensibilidade de gestantes é maior entre o 7º e o 9º mês de gestação. Nas mulheres grávidas que foram expostas às radiações no Japão durante o episódio em que duas bombas atômicas foram lançadas sobre aquele país, houve um aumento significativo de partos retardados e mortes prematuras.Fonte: www.fsc.ufsc.br (Universidade Federal de Santa Catarina).
16 - PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM RADIOTERAPIA:
Normas Aplicáveis aos Serviços de Radioterapia
CNEN-NE-3.01 – Diretrizes Básicas de Radioproteção.
CNEN-NE-3.02 – Serviços de Radioproteção.
CNEN-NN-3.03 – Certificação da Qualificação de Supervisores de Radioproteção.
CNEN-NE-3.06 - Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia.
CNEN-NE-5.01 – Transporte de Materiais Radioativos.
CNEN-NE-6.01 – Registro de Profissionais para Uso e Manuseio de Fontes de Radiação.
CNEN-NE-6.02 – Licenciamento de Instalações radiativas.
CNEN-NE-6.05 – Gerência de Rejeitos Radioativos em Instalações Radiativas.
Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia:
Tópicos:
< Princípio da Justificativa;
< Responsabilidades Básicas;
< Plano de Radioproteção;
< Instalações e Equipamentos;
< Controle e Monitoração de Área;
< Blindagens;
< Programa de Garantia da Qualidade;
< Controle de Qualidade dos instrumentos de Medida;
< Procedimentos e Dispositivos de Segurança;
< Requisitos Gerais de Radioproteção em Radioterapia;
< Requisitos de Projeto e Operação;
< Análise e Registros;
< Fiscalização.
Princípio da Justificação:
Devem ser levados em consideração:
- As vantagens relativas em comparação com outros métodos de tratamento, tais com cirurgia e quimioterapia;
- Os riscos de indução de detrimentos malignos, e os riscos devido a tratamento alternativos;
- O balanço entre a gravidade da condição a ser tratada e a possibilidade de ocorrência de efeitos estocásticos e determinísticos (fora do volume alvo).
Responsabilidades Básicas:
- A Direção do Serviço de Radioterapia –TITULAR- É responsável pela segurança e radioproteção dos pacientes e da equipe médica e deve assegurar:
- Que somente pessoal treinado e autorizado opere fontes de radiação;
- Todos recursos necessários para minimizar a probabilidade de ocorrência de acidentes; 
- Treinamento e recursos materiais para atuação em situação de incidente ou 
acidente;
- Que as fontes de radiação (e rejeitos radioativos) estejam adequadamente instaladas e protegidas;
- Que sejam fornecidas e aplicadas todas as normas de Radioproteção e instruções de segurança aos pacientes e à equipe médica;
- Pronta comunicação à CNEN sobre a retirada de uso de qualquer fonte, bem com sobre a ocorrência de perdas, roubos ou danos de fontes.
Plano de Radioproteção:
- Instrumentação para medição da radiação;
- Plano para situação de emergência, fornecendo as possíveis condições de acidentes, prováveis conseqüências, e os procedimentos que serão adotados para controlá-las;
- Procedimentos de radioproteção utilizados durante as sessões de Radioterapia, incluindo em braquiterapia a monitoração de área com o paciente internado;
- Gerência de rejeitos radioativos, (CNEN-NE-6.05)
- Controle físico das instalações;
- Procedimentos e resultados de monitorações radiológicas de todas as áreas onde são manuseadas, 
utilizadas e armazenadas fontes de radiação;
- Dosimetria inicial completa das fontes de radiação (comissionamento) e freqüência de realização (das dosimetrias e controles periódicos);
- Inventário das fontes de braquiterapia existentes;
- Procedimentos empregados para transporte de material radioativo, interno e externo ao Serviço, incluindo materiais adquiridos.
Instalações e Equipamentos:
O Serviço de Radioterapia deve estar equipado com:
- Laboratório para o preparo e uso de material radioativo;
- Armazenamento de fontes e rejeitos radioativos;
- Monitoração individual e monitoração de área;
- Dosimetria de fontes;
- Calibração, aferição e ajuste de equipamentos;
- Armazenamento de instrumentos de medidas;
- Areas livres adjacentes a salas de tratamento, aos laboratórios para o preparo e uso de material radioativo, as salas de armazenamento de fontes e rejeitos radioativos.
Controle e Monitoração de Área:
- Antes do início de operação de qualquer instalação de Radioterapia e após a ocorrência de qualquer modificação em equipamentos, carga de trabalho, condições de operação e de blindagem que possam alterar significantemente os níveis de radiação, devem ser realizados controles e monitorações de área.
- A Realização de medições de níveis de radiação em barreiras secundárias usando fantomas e feixe útil de radiação com o maior tamanho de campo 
clinicamente utilizado;
- Blindagens, intertravamentos, mecanismos de controle de feixe de radiação, dispositivos e avisos de segurança;
- Verificação da aplicação de restrições, se o projeto e/ou emprego de uma instalação depende das mesmas com relação ao fator de uso de qualquer 
barreira primária;
- Registro em livro próprio, de todos os dados e resultados obtidos, inclusive observações e recomendações necessárias para a tomada de ações corretivas.
Blindagens:
Devem atender aos seguintes requisitos:
- Blindagens e as dimensões das instalações serão tais que as operações possam ser executadas em conformidade com os limites autorizados e o 
princípio da otimização;
- Janelas e portas de salas de tratamento atenderão aos mesmos requisitos de blindagem aplicáveis às aredes onde estão localizadas;
- Projetos de novas instalações e/ou modificações envolvendo blindagem estrutural serão revistos e aprovados por perito qualificado e estão sujeitos à aprovação por Autoridade Competente;
- Projetos e/ou modificações em instalações, incluindo especificações de blindagens, estarão arquivados em local próprio e acessível à auditoria da CNEN.
Garantia da Qualidade – Dosimetria das Fontes:
A dosimetria da fonte (dos equipamentos irradiadores) está incluída no programa de GQ (Garantia de Qualidade) de modo a verificar (garantir):
- O valor da grandeza radiológica (dose absorvida para teleterapia e kerma para HDR), utilizada para todos os tamanhos de campos e qualidades (energia) de feixes de radiação empregados para 
todas as distâncias e condições de irradiação;
- A qualidade (energia) do feixe útil de radiação para todas as condições de operação;
- A congruência entre o campo de radiação e o campo indicado pelo dispositivo localizador;
- A uniformidade do campo de radiação e sua dependência com relação à direção do feixe útil de radiação. 
Controle de Qualidade (CQ) dos Instrumentos de Medida:
CQ para os dosímetros clínicos (DC) e monitores de área (MA), considerando:
- Calibração periódica (1 ano para MA e 2 anos para DC de referência) em laboratórios autorizados pela CNEN;
- Recalibração (independente aos períodos estabelecidos), em casos de ocorrências de defeitos, consertos ou indicação de funcionamento irregular;
- Aferições periódicas com fontes-testes;
- Aferição imediatamente após a realização de transportes;
Procedimentos e Dispositivos de Segurança:
Devem ser empregados:
- Dispositivos de segurança que previnam a ocorrência de erros na seleção dos parâmetros essenciais à Radioterapia e para desempenho dos equipamentos;
- Intertravamento nas portas que previnam acesso indevido de pessoas durante o tratamento;
- Dispositivos luminosos indicadores na sala de controle e na (entrada) sala de tratamento;
- Medidas de segurança para prevenir a remoção acidental ou não autorizada de fontes, (ocorrência de incêndios e inundações);
- Dispositivos que interrompam automaticamente as irradiações após um período de tempo ou dose preestabelecidos;
Requisitos Gerais de Radioproteção em Radioterapia:
- Não é permitida a presença de acompanhantes na salas de irradiação e em quartos de braquiterapia;
- Não é permitida a irradiação de pessoas para propósitos de treinamento ou demonstração;
- Em tratamento com feixe superiores a 60 keV não é permitido a presença de pessoas na sala e inferior a 60 keV é obrigatório o uso de vestimentas de 
proteção com espessura equivalente a 0,5 mm de Pb;
- Possibilidade de observar e comunicar com os pacientes a partir da sala de comando;
- Planejamento do tratamento radioterápico de forma a reduzir (ALARA) a dose equivalenteefetiva em pacientes e a dose em órgãos radiosensíveis que não sejam objeto do tratamento.
Supervisor de Radioproteção:
O Supervisor de Radioproteção do Serviço de Radioterapia é responsável por:
- Proceder à análise de resultados de controle e monitoração, de medidas de segurança;
- Calibração e aferição de equipamentos, e quando necessário, providenciar as devidas correções ou reparos.
O Supervisor é responsável por Registrar integralmente, em livro próprio:
- Plano de tratamento;
- Resultados de controles e monitoração;
- Medidas de segurança;
- Ocorrências radiológicas;
- Resultados do controle de qualidade;
- Resultados de dosimetria (com que freqüência faz);
- Registros de dose individual acumulada;
- Programa de treinamento;
- Informação sobre movimentação de fontes e condições de operação;
- Segurança de equipamentos e gerência de rejeitos radioativos.
Fiscalização:
- A CNEN realiza auditorias para verificar o cumprimento dos requisitos estabelecidos em suas normas;
- A CNEN exercerá a necessária autoridade para intervir em caso de não cumprimento dos requisitos descritos;
- A CNEN pode, a seu critério, cancelar provisória ou definitivamente as autorizações fornecidas no âmbito da sua competência.
REFERÊNCIAS
1) BONTRAGER, Kenneth L. – Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5ª edição, Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2003.
2) BRENTANI, M.M., COELHO F.R.G, et. – Bases da Oncologia. Editora Lemar, São Paulo, 1998.
3) AUGUSTO, João de Vianey. Conceitos Básicos de Física e Proteção Radiológica. 1ª edição, Editora Atheneu. São Paulo, 2008.
4) NOVELLINE, Robert A. Fundamentos de Radiologia de Squire. 3ª edição, Editora Artmed. São Paulo, 1999.
Sites:
Normas da CNEN www.cnen.gov.br
www.radioterapiamg.med.br
www.lucianosantarita.pro.br/Arquivos/Notas_aula_radioterapia_2009.pdf
www.prorad.com.br/cursos/Cursos/radioterapia.
www.el-se.com.
www.slideshare.net/AlexRibeiro/manual-de-radioterapia-para-tcnicos-em-radiologia-incarj.
www.fsc.ufsc.br
www.einstein.br/Hospital/oncologia
www.radioterapiamaterdei.com.br
http://gammaknifeonline.in/gamma_knife_surgery