ATIVIDADE - das lesões do joelho

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Anna Paula Gomes
Exercícios para Prevenção e Condicionamento Físico: das lesões do joelho
 Trabalho apresentado na Disciplina de Exercícios para Prevenção e Condicionamento Físico: das lesões do joelho
Curso de Pós-Graduação em Lesões e Doenças Musculoesqueléticas 
Prof: Dr. Rodrigo Maciel Andrade
Pós-Graduação em: Lesões e Doenças Musculoesqueléticas
Disciplina: Exercícios para Prevenção e Condicionamento Físico: das lesões do joelho
Professor (a) Dr. Rodrigo Maciel Andrade
Aluna: Anna Paula Gomes 
Introdução
O joelho é um foco comum de problemas, tanto em atletas como em pessoas que não praticam esporte. São várias as lesões que podem ocorrer nessa articulação e uma dor na lateral pode ser uma patologia totalmente diferente de uma dor na região anterior, por exemplo. Esta articulação é formada pela extremidade inferior do fémur que roda sobre a extremidade superior da tíbia e pela rótula, um osso livre que desliza sobre a extremidade inferior do fémur. Nesta articulação existem ainda diversos ligamentos que ajudam a controlar os movimentos, ligando os ossos e conferindo coesão à articulação contra movimentos anormais. O menisco é outra estrutura importante e corresponde a uma cartilagem situada entre o fémur e a tíbia que serve de almofada e que ajuda a absorver os impactos que ocorrem durante a marcha.
O joelho é uma articulação complexa, com diversos componentes que a tornam vulnerável a vários tipos de traumatismo. Muitas das lesões do joelho podem ser tratadas sem cirurgia. As lesões do joelho são um dos motivos mais comuns de consulta a um ortopedista. Elas podem resultar tanto de uma atividade desportiva profissional como daquela exercida ao fim de semana ou durante algumas atividades profissionais. As ocasiões que podem gerar problemas nos joelhos são muitas, como traumas ou postura incorreta. Para te deixar por dentro deste assunto importante, vamos listar as 8 lesões mais comuns nos joelhos: Rompimento do LCA (ligamento cruzado anterior); Rompimento do LCP (ligamento cruzado posterior); Luxação patelar; Condromalácia patelar; Artrose; Tendinite patelar; Síndrome do corredor; Lesão no menisco.
No caso dos joelhos podemos afirmar que ele é uma das maiores articulações do nosso corpo, estando suscetível a diversas formas de lesões. Uma das maneiras de preservá-lo e ter maior longevidade é controlar o peso, aquecer e alongar antes dos exercícios, essa é uma das maneiras de hábitos que que vão te ajudar bastante.
CONDROMALACIA PATELAR – Consiste em uma patologia crônica degenerativa da cartilagem articular da superfície posterior da patela e dos côndilos femorais correspondentes, que produz desconforto e dor ao redor ou atrás da patela. É considerada como uma das disfunções que mais afetam os membros inferiores atingindo com mais frequência mulheres e pessoas acima do peso. É comumente usados para descrever um específico amolecimento patológico da cartilagem articular e, não como um diagnóstico clínico vago essa é popularmente conhecida como "dor anterior do joelho”. Fazer exercícios frequentes é altamente recomendável à saúde. Porém, a busca excessiva pelo "corpo perfeito", exagerando na quantidade e nas cargas dos exercícios, pode gerar consequências irreparáveis para o organismo. "Todo exercício físico feito de maneira excessiva, pode causar desgastes, principalmente, nos joelhos", alerta o médico ortopedista Maurício Mod, que é membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e vice-presidente da Regional da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), atendendo em Sorocaba e em Cerquilho. 
Um tratamento fisioterapêutico pode auxiliar o fortalecimento muscular e exercícios que priorizam o alongamento. Com uma musculatura reforçada o joelho ganha estabilidade, tornando atividades exigentes para os joelhos mais leves.
Paciente com diagnóstico da doença - M.C.P, mulher, 36 anos e praticante de exercícios como corrida e musculação, foi diagnosticada com condromalácia patelar em grau II, através de exames clínicos e de um profissional ortopedista, a mesma fez alguns exercícios de fisioterapia e não obteve grandes resultados em diminuição de dores e desconfortos em seus joelhos.
Ao pesquisar sobre estes casos foram encontrados 30 documentos dentre eles, artigos, teses e discussão. Foram excluídos 8 por associarem o tratamento fisioterapêutico com outras patologias, a paciente informa ter realizado estes exercícios para restabelecer seus movimentos. 
Biomecânica patelofemoral: A articulação femoropatelar permite um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, para que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre o platô tibial. 
Plano frontal em extensão do joelho a 0 graus: Lateral, a partir dos primeiros 40 graus de flexão a patela tornar-se mais inferior e medial. No plano sagital, a patela sofre uma flexão de 65 a 75 graus, que ocorre depois da flexão da tíbia. A partir de 90 graus de flexão no plano frontal, a patela não só está sendo medializada, como também sofre uma lateralização quando o joelho estiver em flexão completa (15,14). No plano transversal, a tíbia parece exercer influência sobre o grau de inclinação, desvio e rotação da patela (15).
Exercícios Físicos – Existem diversas formas de trabalhar o fortalecimento muscular desse paciente, vamos destacar a musculação, já que a paciente não tem se sentido segura na realização dos movimentos apresentados em pesquisas realizadas na internet. Lembrando que essa paciente foi liberada pelo médico para o Profissional de Educação Física, o foco de trabalho será melhorar o tônus muscular e os movimentos das articulações bem como manter reforçado os mesmos. O foco desse trabalho de fortalecimento muscular será o quadríceps, para compressão e relaxamento da cartilagem patelar.
Na avaliação é necessário sempre solicitar que o paciente apresente exames e laudos médicos recentes para comprovar o grau de condromalácia patelar e verificar se há alguma restrição medica relacionada aos movimentos a serem executados. Todas as cargas deverão iniciar pequenas e um minucioso trabalho de inspeção da evolução desse paciente.
Exercícios indicados – Entre os principais exercícios para a prevenção deste tipo de doença e fortalecimento dos músculos posteriores da coxa estão cadeira extensora, cadeira flexora, ou mesas flexora no ambiente da academia. 
1 - Porque algumas pessoas não se sentem confortável ou não veem resultados após realização de exercícios na cadeira extensora? 
O paciente nunca deve retornar as atividades sem antes ter ido conversar e ser acompanhado pelo personal, o profissional será de muita valida no processo de retorno. Retornar ao esporte, somente após o profissional prescrever a periodização do treino e retorno gradual ao esporte. A condromalácia patelar não tem cura, a não ser que seja realizada uma cirurgia para inserção de prótese, porém há tratamentos que permitirão aos indivíduos adeptos dos exercícios físicos treinarem normalmente, mas esses deverão sempre seguir algumas recomendações: colocar gelo nos joelhos sempre após os exercícios, realizar sempre aquecimento (geral e específico) em torno de 10 a 15 minutos, após os treinos realizar  alongamentos de 10 a 15 segundos para cada movimento, evitar correr em aclives e subir muitas escadas, dentre outras.
2 – Musculação ou Pilates?
Alguns alunos se identificam mais com pilates e outros com musculação em sua recuperação e principalmente buscando enrijecer os músculos para o fortalecimento dos mesmos, até por sentirem mais confortáveis em determinados ambientes e também para uma melhor recuperação e diminuição das dores. 
É mais comum ver os alunos/pacientes optar a fazer os dois esportes, onde Pilates e Musculação juntos se completam e auxiliam no processo de reabilitação, o aluno juntamente com o profissional no decorrer do tempo poderásentir melhoras no quadro de evolução e recuperação dos tecidos, o profissional poderá vivenciar diariamente com segurança assegurar que o fortalecimento muscular e principalmente melhorar a qualidade de vida do aluno e restabelecer os movimentos sem referências a dor. 
3 – Cadeira extensora e ou Agachamento?
O agachamento é um exercício que gera polêmica, para alguns é considerado vilão e não se deve utilizar em determinamos tipos de patologias, como problemas com ligamento cruzado anterior (LCA) ou problemas de menisco, por exemplo. E pelo outro lado, é defendido por muitos, como um excelente exercício, tanto para trabalhar força muscular, como para tratamento de patologias relacionadas ao joelho. Outra discussão que abordaremos é a amplitude do movimento. Muito se fala sobre os ângulos seguros para realizar o agachamento, uns dizem não poder passar de 90° de amplitude, já outra linha afirma que a amplitude máxima no agachamento é melhor. Em relação as lesões de joelho, esse mito iniciou-se na década de 60, onde estudos foram feitos com soldados americanos, que foram impedidos de realizar exercícios como os famosos cangurus, pois se achava que eram lesivos ao joelho. Porém, este estudo perdeu sua valia, pois os soldados utilizados para o estudo eram paraquedistas que sofriam altos impactos com as aterrissagens (lembrando que os paraquedas de antigamente eram precários em relação aos de hoje), e deixando claro que um estudo com paraquedistas da década de 60 não pode ser comparado com os agachamentos realizados nas academias. Segundo alguns conceitos, o agachamento profundo é perigoso porque, ao flexionar o joelho em ângulos maiores que 90° aumenta-se perigosamente a tensão na patela. A maioria dos “especialistas”, porém, analisa o agachamento pensando somente no quadríceps e se esquecem, que na fase profunda do movimento, os músculos posteriores da coxa são fortemente ativados ajudando a neutralizar a temida tensão exercida na patela. O agachamento é seguro não apenas se comparando com a mesa extensora, mas também com atividades consideras leves. Em um estudo de 1985, publicado por Henning et al. foi verificado que a tensão no LCA teve a seguinte sequência, do maior para o menor: corrida em declive, mesa extensora, corrida na reta, caminhada em terreno plano, e agachamento com uma perna só (Henning et al., 1985). Aliás, o agachamento unilateral (pistola), realizado sem carga, produz uma tensão de LCA menor que o próprio teste de Lachman (teste utilizado pelos médicos para avaliar a integridade do ligamento). Concluem-se que se uma pessoa consegue andar ou sobreviver ao exame médico, pode-se supor que ela também esteja apta a fazer agachamentos. Com relação à amplitude de movimento, deve-se destacar que, quanto maior a amplitude, ou seja, quanto mais profundo é o agachamento, menor será a tensão Portanto, não só a utilização de agachamentos é segura, mas sim a utilização do agachamento profundo. O profissional deverá estar sempre avaliando as condições e a quantidade de repetições que o paciente deverá desempenhar durante os treinos.
Geralmente o tratamento para condromalácia é conservador e não reverterá o quadro de lesão, mas ocorrerão melhoras na função do joelho e diminuição da dor, o joelho tem a função de absorver e direcionar força ao membro inferior e, por isso, o tratamento precisa ser funcional. O grande problema é a dificuldade que as pessoas tem em manter a atividade física ao longo da vida, podendo, então, voltar a apresentar os sintomas. A cadeira cinética aberta é caracterizada por exercícios com objetivo de trabalhar um determinado músculo com o segmento distal livre. O exercício de cadeira cinética fechada existe quando o segmento distal está fixo, como levantar de uma cadeira, subir e descer escadas que, por sua vez, torna-se mais funcional para as pessoas.  Em exercícios de cadeia cinética aberta, a força é maior na flexão de 90 graus até 0 grau na extensão, porque o centro de gravidade fica à frente do joelho e, nestes ângulos, a área de contato entre a patela e o fêmur diminui. Até 30 graus o ângulo de força é muito pequeno e não gera estresse alto na articulação femoropatelar. Portanto, para indivíduos com condromalácia, deve ser utilizado exercícios em cadeia cinética aberta entre 0 e 15 graus e 50 e 90 graus. A pressão máxima está em torno de 35 a 45 graus, Haupenthal (2006) afirma que no exercício de cadeira cinética fechada, a força aumenta de 0 a 90 graus, pois o centro de gravidade está atrás do joelho. O aumento da força é aumentado de acordo com a área de contato até 60 graus e, a partir deste ângulo, a área de contato aumenta bastante, mas não traz prejuízos em joelhos saudáveis. Nesse tipo de exercício ocorre contração dos ísquios tibiais. Segundo Eisenhart(2004), a partir do ângulo de 60 graus, a contração faz com que a tíbia movimente-se posteriormente e rode para a parte lateral, aumentando a pressão na patela. Os exercícios de cadeia cinética fechada, para quem tem este tipo de lesão, devem ser feitos até próximo de 50 graus, para evitar as alterações citadas. Belleman (2003) diz que o joelho sem lesão é adaptado para a pressão máxima entre a patela e o fêmur em 90 graus, pois é a partir deste ponto que a cartilagem é mais espessa. Muitos profissionais buscam o recrutamento mais seletivo do músculo vasto medial, a fim de ter um melhor êxito no tratamento e ainda existem controvérsias em relação ao exercício mais vantajoso para fortalecê-lo desta forma, portanto, que exercícios em cadeia cinética aberta com ângulo de extensão a partir de 50 graus, assim como exercícios em cadeia cinética fechada com ângulo de flexão até 50 graus são mais eficientes para a ativação seletiva do músculo vasto medial oblíquo e, consequentemente, são os melhores métodos para o treinamento de força para pessoas com condromalácia patelar. Mas cabe ao professor fazer as modificações necessárias de acordo com a resposta do aluno.
CONCLUSÃO
De acordo com a análise dos estudos citados, foi possível perceber que é de fundamental importância, o tratamento específico para a condromalácia patelar, sendo necessária a compreensão da cines iologia, biomecânica e causas desta disfunção. A fisioterapia e também as atividades físicas como tratamento conservador, disponibiliza de diversos recursos para a reabilitação dos pacientes que apresentam a síndrome femoro-patelar, sendo assim se torna uma intervenção importante para uma melhor qualidade de vida. Sugere-se a realização de outros estudos visando conhecer mais os fatores relacionados à condromalácia patelar, e, discutir os procedimentos que devem ser adotados para manter uma boa estabilidade de todo o complexo do joelho. O mal, que acomete, principalmente, mulheres entre 15 e 35 anos, que frequentam, diariamente, a academia, consiste em uma patologia degenerativa da cartilagem patelar, isto é, de um osso do joelho. Trata-se de uma espécie de amolecimento dessa cartilagem pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur, que são os "encaixes" desse osso com a articulação do joelho. "Os primeiros sintomas são desconforto e dor ao redor ou atrás da patela. Aqueles "estalos", ou crepitações, que se escutam ao dobrar ou estender os joelhos também são sinais de desgaste na cartilagem", explica o médico. Outros sintomas são: dores na região retropatelar (atrás da patela), especialmente, em subidas ou durante longos percursos de bicicleta, com pedaladas lentas; ao subir e descer escadas; em atividades prolongadas, após ficar muito tempo com os joelhos flexionados e ao agachar-se. 
Segundo os estudos conclui-se, portanto, que exercícios em cadeia cinética aberta com ângulo de extensão a partir de 50 graus, assim como exercícios em cadeia cinética fechada com ângulo de flexão até 50 graus são mais eficientes para a ativação seletiva do músculo vasto medial oblíquo e, consequentemente, são os melhores métodos para o treinamento de força para pessoas com condromalácia patelar. Mas cabe ao professor fazer as modificações necessárias de acordocom a resposta do aluno, a fim de obter os melhores resultados, procurando sempre ajudar para que o joelho lesionado retorne ao padrão funcional de movimento. A musculação trata este tipo de doença em três partes: Regenerativa, onde o fisioterapeuta age tirando a dor e realizando a ativação inicial da musculatura da coxa e quadril. Preventiva, onde o trabalho inicial do fisioterapeuta é continuado em academia, tendo muito cuidado com a angulação de proteção de cada máquina e ao padrão de contração muscular. Nesta fase, é comum haver erro de execução, e exige comunicação entre médico, fisioterapeuta e educador físico.
Referências Bibliográficas
http://www.tcrclinica.com.br/noticias/conheca-as-8-lesoes-mais-comuns-no-joelho
https://globoesporte.globo.com/eu-atleta/saude/noticia/problemas-no-joelho-veja-as-lesoes-mais-comuns-e-as-diferencas-entre-elas.ghtml
https://www.saudecuf.pt/desporto/lesoes/lesoes-do-joelho
https://pt.wikipedia.org/wiki/Condromal%C3%A1cia_patelar
https://interfisio.com.br/intervencao-fisioterapeutica-na-condromalacia-patelar-uma-revisao-bibliografica/
https://musculacaoonline.com.br/papel-da-musculacao-na-reabilitacao-da-condromalacia-patelar/
Sandra Umeda Sasaki, Ortopedista do Hospital Sírio-Libanês - CRM: 87197/SP.
Mario Ferretti, ortopedista do Hospital Albert Einstein - CRM: 89990/SP.
Vinícius de Mathias Martins, ortopedista do Hospital São Luiz Morumbi - CRM: 79539/SP.
http://www.academialeven.com.br/blog/agachamento-e-lesoes-no-joelho/
http://www.efdeportes.com/efd185/treinamento-de-forca-com-condromalacia-patelar.htm
Alioto, O.E.; Pereira, B.S.; Ferrant, A.P.; Santo, N. et al. Avaliação do aumento de força muscular com uso de exercícios de cadeia cinética fecha e eletroestimulação em indivíduos portadores de condromalácia patelar utilizando a eletromiografia (EMG). São Paulo, 2005.
Eisenhart, R.; Siebert, M.; Bringmann, C.; Vogl, T.; Englmeier, K.H.; Graichen, H. A new in vivo technique for determination of 3D kinematics and contact areas of the patello-femoral and tibio-femoral joint. Journal of Biomechanics 2004; 
Monnerat, E.; Nunes, P.C.; Fontenele, G.; Pereira, J.S. Abordagem fisioterapêutica em pacientes com condromalácia patelar. Revista Fisioterapia Ser, vol. 5 - nº 1, 2010.