Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem - Resumo

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Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem
1° ANAMNESE (se possível)
- Identificação do paciente (nome, idade, estado civil, motivo do internamento...)
- Histórico de saúde (inicio dos sintomas, medicação em uso, histórico familiar, internamentos anteriores...)
Anotação em enfermagem: dados referentes ao paciente desde sua entrada.
Evolução: dados referentes ao seu estado.
2° EXAME FÍSICO
Realiza-se detalhadamente quando o paciente entra e sai ou é transferido.
Céfalo-caudal, com a finalidade de identificar alterações e dispositivos.
Avaliar aparência (postura, higiene, vestuário), comportamento (nível de consciência [alerta, sonolento, semicoma, coma.], expressão facial, fala), cognição ( orientação LOTE).
Avaliação cabeça e pescoço:
Examinar a cabeça: couro cabeludo, fontanelas, simetria da cabeça, tatuagens na cabeça...
Examinar a face: marcas, acne ou excesso de acne, piercings, examinar olhos (sua simetria, fotorreação), examinar ouvidos (simetria de orelhas, limpeza, perguntar da audição se possível, apertar o furinho abaixo do ouvido para checar sensibilidade auditiva), examinar o nariz( simetria, pelos/vibrissas, fraturas, secreções), examinar lábios ( se há abertura, língua).
 Examinar Pescoço (glândulas e nódulos).
Examinar o tórax: simetria torácica, expansão em conjunto, percussão torácica. Realizar ausculta cardíaca e pulmonar. Realizar exame de mama. Espalmação abaixo dos seios verificando se há frêmito vocal (falar 3333). Verificar tipo de abdômen (plano[comum], escavado [caquexia ou desidratação], globoso [gordura abdominal], hiperestendido [paredes abdm. Inflamadas], delgado[irregular] ou gravídico).
Abdome: contorno, simetria, pele, ausculta (ruídos hidroaéreos), percussão (percutir todos os quadrantes), palpação (atentar para massas, deformidades, regiões dolorosas)
4 quadrantes: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito, quadrante inferior esquerdo.
Regiões do abdômen: 
* auscultar na ordem de 1 para 9.
* ficar de 3 a 5 minutos por ponto.
Membros inferiores e superiores: cor, tamanho, deformidades, atrofias, pulsos (radial, braquial, femoral, pediosos), avaliação dos linfonodos, temperatura*, força muscular, edema, perfusão.
*Temperatura: aferida na axila, oral, retal, inguinal e segundo a secretaria de saúde do DF auricular.
 Colapso álgido: <34°c
 Hipotermia: 34,1- 36,7°c
 Normotérmico: 37,6-38°c
 Febril: 38,1-39°c
 Febre: 38,1-40°c
 Pirexia: 39,1-40°c
 Hiperpirexia: >40°c
Sistema geniturinário e perianal: palpar o pênis, o escroto, para ver se há massas, verificar linfonodos ou hérnias inguinais, observar lábios vaginais, observar na região perianal fissuras, lesões e hemorroidas.
 
 SEMPRE PROCURAR POR CICATRIZES, DISPOSITIVOS, SINAIS E TATUAGENS.
Teste de Giordano: bater +/- abaixo da escapula, se houver dor é positivo e pode indicar problemas no trato urinário.
Sinal de Cullen: hematomas perto do umbigo. Pode indicar apendicite ou pancreatite.
Escala de dor: 0 a 2 – leve, 3 a 7 – moderada, 8 a 10 – intensa.
Níveis de consciência: alerta (acordado, orientado, consciente, responde de forma adequada a estímulos), Letárgico/sonolento (não totalmente acordado, dorme se não houver estímulos, desorientado), estupor ou semicoma (inconsciente, responde somente a forte agitação ou dor), coma (completamente inconsciente, sem resposta a estímulos.)
Sistema Manchester de classificação por pulseiras: vermelha (emergência), laranja (muito urgentes), amarelo (urgentes), verde (pouco urgente) e azul (sem urgência).
Pupilas: 
-Isocóricas (normais)
-Isocóricas Midriáticas (pupilas grandes. Hipóxia, inconsciência, PCR, TCE, morte encefálica.)
- Isocóricas Mióticas (pupilas pequenas. Lesão no SNA ou abuso de substancias químicas.)
-Anisocóricas (tamanhas diferentes. AVC ou TCE.) 
PULSOS
Pulso radial, pulso capilar, pulsos periféricos (braquial, ulnar [principalmente em crianças de até 2 anos], femoral, poplíteo, tibial e pedioso.), pulsos venosos (carotídeos e jugulares) 
Pulsos periféricos podem ser facilmente alterados.
Pulsos fidedignos são os pulsos que dão certeza de vida. Pode ser: carotídeo e femoral.
Valores de referência: 60 -80 NORMAL
 - Pode chegar a 100 por alterações fisiológicas e em atividades físicas não pode passar de 160 (exceto em atletas).
Pulso é a sensibilidade tátil e frequência e o batimento do coração auscultando sístole e diástole.
MOVIMENTO RESPIRATORIO
Homem: movimento respiratório na barriga
Mulher: movimento respiratório no tórax
Crianças até 2 anos: barriga e tórax
Valor de referência frequência respiratória: IPM ou RPM 12-22
 PRESSÃO ARTERIAL
 PAS >/= 9 á 140 mmHg
 PAD >/= 60 a 90 mmHg
Perfil pressórico e traçado anotando de manha tarde e noite a pressão, por alguns dias, para descobrir qual a sua pressão arterial normal.
PAM : PAS +2 x PAD
 3
Entre - = normal
Maior que = hipertensão
Menor que = hipotensão
PARTES DO ESTETOCOPIO
SERINGA
Entre o bico da seringa e o canhão da agulha ficam 0,2 ml
Numero inteiro comprimento da agulha e numero com virgula circunferência.
As agulhas podem ser: intradérmicas, subcutânea/hipodérmica e intramuscular (superficial e profunda)
As agulhas I.M. também são usadas em coletas de fluidos corpóreos (sangue, pus, líquidos, hematomas...)
Qual a via de absorção mais rápida? Intramuscular
Qual a via de ação mais rápida? endovenosa