Transcrição BNM

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
	Importante lembrar da possibilidade do paciente reagir à depressão cirúrgica. Então, vou fazer um controle, uma depressão modulada dos reflexos autonômicos da pessoa, esse é o 4º pilar. E o 5º é o que ela falou, que, em 1995, tem um trabalho que revolucionou esse conceito aí que nós falamos. Em 1958, foram revisados os pilares que falamos agora: analgesia, hipnose, relaxamento muscular e abolição dos reflexos autonômicos protetores da analgesia. 
	Só que faltava um detalhe, o paciente despertava com dor, essa dor pós-operatória não servia pra nada, muito pelo contrário, era prejudicial. O paciente acordava com dor e lançava mão de mecanismos protetores deletérios para sua recuperação, como bradipneia, hipopneia (isto é, expandir pouco, respirar pouco, o que gera atelectasias), dificuldades no pós-operatório que podem levar a complicações, pouca deambulação (não anda por dor, fica deitado), depressão (1 a hora a mais, 1 dia a mais com dor é uma eternidade), imunidade ruim. Então, ele tem um pós operatório muito mais complicado, mais passível a complicações a cerca de infecções, tromboembolismos.
	Aí vem Chris Roberts, em 1996, acrescendo nesse conceito, como 5º pilar, o alívio da dor pós-operatória. Os 4 primeiros: analgesia, hipnose, relaxamento muscular e abolição dos reflexos autonômicos da pessoa. Sem estes, minha anestesia fica extremamente ruim à medida que o paciente apresenta taquicardia, hipertensão, sudorese, isso vai aumentar o sangramento. Essa abolição dos reflexos protetores serve pra isso, para que o paciente tenha condição de colaboração involuntária por ser autonômica que vai possibilitar a prática da anestesia e o não comprometimento da cirurgia. 
	Por isso, a gente fica do lado. A monitorização é uma maneira que tenho de controlar se estou conseguindo esses objetivos, essa abolição do reflexo na medida correta. Porque, se eu fizer um aprofundamento intenso da abolição desses reflexos, começo a comprometer as atividades vitais do paciente, então, se corre o risco do paciente estar extremamente aprofundado no plano anestésico, e aí ele vai começar a ter uma depressão muito mais intensa, muito mais profunda do que o necessário e comprometer, aí sim, as funções vitais do paciente. Aí, já é risco. Então, a monitorização nos ajuda muito, é peça fundamental para fazer depressão na medida e profundidade corretas.
	Então, em função dessa pré-conversa que tivemos... O Thales falou sobre os hipnóticos, analgésicos, opióides, não sei se ele falou sobre os alfas-2 agonistas junto com os opióides. Os agonistas são Clonidina, Dexaeritroidina, não sei se ele chegou a comentar, são drogas que não são exatamente analgésicas, as duas participam conjuntamente da prática principalmente da analgesia e da sedação. Então são drogas coadjuvantes assim como os bnm que ajudam bastante, mas que não são exatamente anestésicos, como são os opióides e hipnóticos. 
	BNM é um treco que bloqueia a condução do estímulo do nervo para o músculo. Genericamente, essas drogas podem ser chamadas popularmente de curares. Drogas curarizantes que fazem bloqueio da transmissão do impulso neural que foi processado em níveis superiores e enviado dos níveis superiores até a medula, e daí ele emitiu uma via motora que vai chegar até a musculatura estriada esquelética que vai transferir aquele impulso eferente que foi processado a nível cerebral pro músculo para que haja contração. Todos os movimentos que estou fazendo aqui, mesmo que de maneira quase involuntária ou involuntária, como apertar os dedos ou o raio laser, estão sendo realizados através de fluxo de impulso neural que está vindo de nervo até a musculatura estriada esquelética perifericamente. 
	Na hora de fazer uma cirurgia, será que é interessante pro cirurgião ter o paciente no campo operatório fazendo força, com musculatura contraída, tensionada, dificultando o acesso ao leito cirúrgico, ao ponto onde deverá ocorrer a intervenção cirúrgica? Não. Quanto mais relaxadinho, tranqüilo, quanto mais aberta a cavidade, melhor para o cirurgião, aí ele acha bom, fácil, diz hoje você acertou, está perfeito.
	Voltando ao século XX, em 1942, introduziu-se na prática anestésica um grupo de drogas extremamente importante. Antes delas, o cirurgião queria relaxamento muscular, o anestesista era mais bobo que o cirurgião, porque dava relaxamento muscular de qualquer jeito, proporcionava isso às custas de hipnóticos, opióides, de tudo que tinha à mão. Cirurgião reclamava? Ele xuxava no paciente, ou seja, abusava da dose de hipnóticos, analgésicos, mais dos hipnóticos do que dos analgésicos.
	Elas são drogas depressoras do sistema nervoso central (snc), e a função delas é essa mesma. Só que essa depressão é dose dependente e faz depressão descendente do snc à medida que aumenta as doses. Quanto mais faço, mais depressão promovo, e ela vai ser mais intensa em estruturas mais inferiores que habitualmente são muito resistentes. Geneticamente falando, a estrutura mais recente do snc é o córtex do ponto de vista filogenético. O córtex humano é muito mais recente que o do sapo. Essa tendência desse material neural mais recente também fez com que ele seja mais sensível. A sensibilidade também é maior do nosso córtex do que de animais primitivos. 	
	Da mesma maneira, a nossa medula que seria a estrutura mais inferior do snc é a mais resistente teoricamente. Então, é descendente, córtex, estruturas subcorticais, tálamo, hipotálamo, bulbo, estruturas contínuas, medula oblonga, medula. Não preciso deprimir grande parte dessas estruturas. O córtex promove a consciência, algumas estruturas corticais mediam analgesia e algumas subcorticais, hipotalâmicas mediam dor, só, precisa nada mais que isso. 
	Mas, para obter relaxamente periférico suficiente e interessante eu acabei fazendo mais medicamento, e essa depressão foi mais descendente a ponto de chegar na medula ou próxima a ela para obter relaxante. O preço disso é uma grande depressão de centro vitais capazes de provocar acidentes muito graves, planos anestésicos extremamente profundos, e, muitas vezes, irreversíveis, consequentemente, fatais. Então, muita gente morreu por causa disso, de planos muito profundos, irreversíveis, morreu de choque anafilático? Não, foi barbeiragem, porque administrou demais e o paciente faleceu.
	Até 1942, a prática era essa, muita gente pode ter morrido por isso, achar o ponto ideal é muito difícil. Em 1942, com a introdução dos bnm, conseguiram adicionar isso à pratica anestésica, não houve mais necessidade do grande aprofundamento do plano anestésico para relaxamento muscular na medida em que a ação dos bnm é periférica, vai direto no ponto onde ocorre a junção do nervo e do músculo e bloqueia ali, então toda a musculatura estriada esquelética periférica do paciente vai relaxar independente se está anestesiado ou não.
	Se eu injetar em qualquer um aqui agora, o cara para de respirar e de mexer até morrer consciente por asfixia provocada por paralisia muscular severa. Isso tem nada a ver com anestesia, posso usar em anestesiados ou não, vou promover um altíssimo grau de relaxamento muscular, porque toda a musculatura vai ficar extremamente relaxada: musculatura estriada esquelética, não a lisa nem a cardíaca que não são alvos desse medicamento. Então, com o advento dos bnm, a margem de segurança que eu tinha que aproximar muito a dose eficaz da anestesia, inclusive para promover relaxamento, da dose letal... Quando introduzi os bnm, distanciei a dose eficaz da letal, melhorando a segurança do procedimento. 
I-ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
1-JUNÇÃO NEUROMUSCULAR (JNM): É uma sinapse formada por:
*Terminal Neural (Região pré-sináptica)
*Fenda Sináptica: onde ocorre o processo de transmissão de um pro outro.
*Placa Terminal: pós-sináptica.
2-UNIDADE MOTORA: São fibras musculares inervadas por um único neurônio motor. Então, não vai um neurônio para cada fibra, existe um grupo de fibras que se relacionam com uma unidade motora, uma placa motora, quevai distribuir para aquele grupo de fibras, isso forma a unidade motora.
3-MÚSCULOS: Compostos por filamentos de Actina e Miosina
4-PLACA TERMINAL: Localiza-se no centro da fibra muscular. Responde a estímulos químicos (Acetilcolina) 
A placa terminal que é o ponto de encontro na sinapse da parte muscular, localiza-se no centro da fibra muscular, aquela fibra a qual está ligada até a unidade motora que vai distribuir para um monte de outras fibras. Essa placa responde a estímulos químicos. 
5-RECEPTORES DE ACETILCOLINA : Estão localizados nas invaginações da placa terminal.
No caso, o neurotransmissor envolvido na transmissão do nervo para o músculo é a acetilcolina (Ach). Obviamente, do lado da placa terminal, há pontos onde a Ach que foi liberada pelo terminal neural na fenda e, consequentemente, ela liberada tem que chegar até a parte pós-sináptica, ela vai se ligar a receptores do lado pós-sináptico que estão nas invaginações da placa terminal que vão responder a essa Ach liberada pela parte neural da junção.
 
Então isso aqui é um neurônio motor, esse núcleo dele está na medula, aqui uma via motora, um neurônio só. Diferentemente da via autonômica composta por 2 neurônios pré e pós ganglionares, a via motora tem 1 único neurônio que chega até a placa muscular, essa região aqui, vai se ligar a essa região específica que é a placa motora terminal onde vai ocorrer essa sinapse né, seria isso aqui, a parte neural, aqui a parte muscular, a placa motora. Ocorre, então, essa região aqui seria exatamente a jnm né, formada pela parte neural, muscular, placa motora propriamente dita e aqui, visto mais ampliado, as invaginações, e, nas invaginações, estruturas receptoras de Ach. 
	Que receptor é esse? Colinérgico é o principal. Os receptores de Ach são muscarínicos e nicotínicos. No caso aqui da jnm, o receptor é nicotínico. Onde tem receptor muscarínico de Ach? No coração. Geneticamente, estão na junção neuroefetora parassimpática, responsáveis pela transmissão de impulso parassimpático na junção neuroefetora no final da via parassimpática ou órgão efetor, como coração, pulmão e intestino. 
	Onde mais tem receptores nicotínicos de Ach? Além da jnm, nos gânglios autonômicos parassimpáticos e simpáticos. A transmissão ganglinonar do neurônio pré com o pós ganglionar, tanto do simpático quando do parassimpático, essa transmissão é colinérgica e nicotínica semelhante a essa aqui. Mas, a transmissão neuroefetora parassimpática é muscarínica. 
	Então, junção ganglionar autonômica, ou seja, porque a via autonômica simpática e parassimpática sacral sai da medula espinal por 1 neurônio, encontra com a estrutura nervosa central do outro neurônio chamada gânglio, e essa sinapse entre esses 2 neurônios é sempre colinérgica e nicotínica, simpática ou parassimpática. A partir do 2º neurônio parassimpático, a junção neuroefetora no órgão efetor, seja coração, pulmão, o que seja, é colinérgico muscarínico. A junção neuroefetora simpática é de neurotransmissor noradrenalina e os receptores são alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2.
Os receptores de Ach estão na junção, lembrando da via motora com 1 neurônio só, aqui o receptor nicotínico típico de Ach. Esse receptor é, na verdade, um canal iônico formado por 5 subunidades protéicas, duas alfa, uma beta, uma gama e uma delta, e o que ele faz? Se abre e se fecha na medida que é estimulado. Se estimulado para abrir, permite fluxo iônico através do canal que se forma por essa abertura. Geralmente, a entrada de Na e saída de K. Isso faz com que o neurônio liberte sua carga elétrica que por dentro é negativa e por fora, positiva, ocorre inversão, os dois íons são positivos, mas não é a positividade que interfere nisso, é a quantidade de saída. 
	Tem muito mais potássio dentro e sódio fora, então a proporção de saída e entrada de um ou outro permite a inversão da polaridade/carga elétrica dessa membrana. Isso se chama despolarização. A despolarização permite com que ocorra fluxo iônico através dessa membrana que vai permitir a transmissão de impulso por esse nervo para chegar até a placa motora e, assim, liberar Ach que se liga na placa motora da jnm e aí sim transmitir os impulsos para as fibras musculares que vão se intrincar pelas actinas e miosinas, promovendo contração muscular. Para que haja a abertura do receptor nicotínico, isto é, do canal é preciso que as duas subunidades alfa se liguem à Ach. 
Tem uma novidade para entender o bnm... Aqui ó, terminal neural, placa motora, fibra muscular... Que que tem no terminal neural, permitindo a ocorrência do fluxo, é liberada na fenda, essas bolinhas? Ach que, na fenda, vai se acoplar aos receptores, permitindo sua abertura e o fluxo iônico. Isso vai levar a uma despolarização seguida de contração muscular.
	Que meias luas são essas? Acetilcolinesterase. Toda sinapse química tem constitutivamente uma enzima que metaboliza o neurotrasmissor. À medida que ocorre o estímulo, ocorre a ligação da Ach com o receptor, ela vai ligar, vai atuar, o receptor vai abrir, vai permitir o fluxo iônico. Para que o receptor se repolarize é preciso que a Ach seja retirada, e essa é a função da enzima: além de fazer o trabalho de pegar antes de chegar aqui, ela vai retirar para que haja repolarização e consequente responsividade do receptor a um novo estímulo. Qual a importância da enzima estar aí? Retirar, metabolizar uma parte (por haver uma quantidade muito mais do que necessária de Ach), reaproveitar metabólitos, jogar no neurônio de novo para ressintetizar novas moléculas, é um processo cíclico. 
6-ACETILCOLINA (ACh) : É o Neurotransmissor da JNM 
*É sintetizada na terminação nervosa pela acetilação da colina pela Acetilcoenzima ª que é o catalisador dessa reação.
*Há 2 depósitos:
 1-Prontamente liberáveis que ficam caindo o tempo todo um pouquinho.
 2-De armazenamento (vesicular) que são aqueles que vão cair uma grande quantidade quando ocorre o estímulo real.
*Cada vesícula contém um quantum de ACh (5.000 a 10.000 moléculas) uma grande quantidade que vai garantir a margem de segurança da contração muscular.
Esquematicamente, mostrando desde a síntese da Ach através da acetilação da colina pela Acetilcoenzima A, formando Ach; o armazenamento em vesículas; a mobilização que ocorre é importante, porque existe uma ação dos bnm não só pós-sináptica nos receptores como pré-sináptica que prejudica essa mobilização, isso vai ser importante para entendermos alguns aspectos da monitorização da contração muscular. E também, a relação da Ach através da fusão das vesículas com essa membrana para cair aqui na fenda para realizar todo aquele processo. Importante lembrar da acetilcolinesterase na fenda que vai metabolizar a Ach.
Aqui, só pra lembrá-los, o que falei sobre receptores e subunidades alfa, lembrando que existem receptores imaturos que se formam, por exemplo, em queimaduras extensas, e o paciente fica com mais responsividade ou sensibilidade. Por curiosidade, pra mostrar receptores nicotínicos e as duas subunidades alfa que são... os maduros, os imaturos aqui... e as duas subunidades alfa que devem ser ligadas a Ach para que haja a abertura do canal do receptor. 
Aqui, um receptor fechado, outro com uma única subunidade alfa ligada a Ach também com canal fechado e, quando houve a ligação das duas subunidades, o receptor se abre, permitindo o fluxo iônico. 
7-POTENCIAL DE AÇÃO DO NERVO:
Permite entrada de cálcio Ca++ do terminal neural para o interior da fibra neural → Vesículas de ACh se fundem à membrana → Liberação de 200 a 400 quanta de ACh na fenda sináptica (lembrar que 1 quantum correponde de 5 a 10000 moléculas) → Ligação de ACh aos receptores na PT (placa terminal) → Abertura do canal → Entrada de Na+ saída de K também ocorre → Despolarização da PT → Liberação de Ca++ do sarcolema do músculo → Interação Actina –Miosina → CONTRAÇÃO MUSCULAR.
O processo de entradado Ca ocorre pelo estímulo central para que houvesse contração, como o desejo de levantar um dedo. A entrada do cálcio na fibra muscular foi o primeiro estímulo, o primeiro evento para fazer com que a Ach fosse mobilizada para ocorrer a interação na fenda sináptica. 
Lembrando do potencial de ação, o pontencial de repouso da membrana é de -70 a - 90 mV que é sua voltagem interna. Quando ocorre o estímulo, esse potencial vai aumentando até chegar a 20mV que é considerado potencial de ação, ocorrendo a despolarização. Depois, ocorre a repolarização, a inversão vai ocorrendo novamente. Num primeiro momento, uma hiperpolarização, ficando mais difícil a despolarização, e depois atingindo um potencial de repouso para que a membrana fique pronta para um próximo estímulo.
8-METABOLIZAÇÃO DA ACETILCOLINA
*Presença de Acetil colinesterase na JNM.
*Degrada a Acetilcolina e permite a repolarização da placa terminal , tornando-a susceptível a outro estímulo
 
Professor, os receptores nicotínicos fazem a transmissão de impulsos parassimpáticos e simpáticos?
Na via autonômica sim, quis fazer apenas um paralelo, vamos falar nada sobre via autonômica nessa aula. A Ach existe na junção neuroefetora parassimpática e na transmissão ganglionar autonômica parassimpática e simpática. Se estou falando que a transmissão ganglionar autonômica é colinérgica, estou dizendo que a transmissão ganglionar simpática é colinérgica assim como a parassimpática. 
Essa transmissão ganglionar, independente de ser parassimpática ou simpática, é colinergica e nicotínica. Que que isso quer dizer? Que o receptor que está no segundo neurônio respondendo à Ach é nicotínico, muito semelhante ao da jnm. Agora, o receptor muscarínico está na junção neuroefetora parassimpática. O impulso vagal para o coração está sendo transmitido por meio de receptores muscarínicos assim como o estímulo vagal parassimpático nos pulmões que promove broncoconstrição. (40:00)
II-TIPOS DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR São de dois tipos: os bnm despolarizantes e os chamados bnm adespolarizantes ou não despolarizantes.
A-BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE (B. A.) 
*É um bloqueio competitivo causado por drogas que se ligam aos receptores de ACh impedindo a abertura dos canais BLOQUEIO DE CANAL FECHADO É o principal mecanismo. 
É um bloqueador que não despolariza. O neurotransmissor, a Ach não despolariza, ou seja, o neurotransmissor se liga à placa motora, não deixando a Ach se ligar às unidades alfa e, se ele se liga e não há receptor, é chamado de agonista de receptor. Sua função é inversa à Ach, por isso também se fala que ele é competitivo. Ele faz tudo que a Ach faz, porém ele impede a abertura do canal, que a Ach se ligue para abrir o canal. Se não há abertura do canal, não há fluxo iônico, consequentemente, não há despolarização da membrana e não tem contração muscular, ocorrendo um relaxamento.
 *BLOQUEIO DE CANAL ABERTO-O canal é aberto pela ACh , mas é ocupado e obstruido pela molécula de BA,que impede o influxo de íons. É uma teoria na qual o bloqueador não dispara o receptor, se liga ao canal aberto e impede que o fluxo de íons. 
*BLOQUEIO DE RECEPTORES PRÉ SINÁPTICOS- Os BA prejudicam a mobilização de ACh dos locais de síntese para os de liberação na JNM. O prejuízo da movimentação é importante pra nós, para compreendermos um aspecto da monitorização do bloqueio.
*EXEMPLOS: d-Tubo curarina, Galamina, Alcurônio ,Pancurônio , Atracúrio, Vecurônio, Rocurônio, Mivacúrio , etc.
d-Tubo curarina foi a primeira a ser sintetizada, libera histamina. A Galamina também usamos hoje, tem grandes efeitos ganglionares. 
Isso aqui é bloqueador nicotínico. Essa droga tem ação nicotínica em pouca quantidade, não tem grande utilidade. E as drogas que utilizamos hoje quase não tem efeito nos gânglios. 
A Galamina, Alcurônio, Pancurônio ainda tem ação no gânglio, promovendo ações complexas no sistema simpático e parassimpático. O que mais utilizamos é Vecurônio e Atracúrio, doses de alfa bloqueadores diferentes, de classes diferentes, com ações semelhantes.
*FARMACOCINÉTICA DOS B A 
*Rápida queda na concentração sangüínea (T ½ α) curto, ou seja, tempo de distribuição curto.
*T1/2 β mais lento é variável a característica dos fármacos, alguns são mais lentos que os outros.
*Pequenas diferenças entre os BA de acordo com VD,D ,ligação protéica e metabolismo.
As variações farmacocinétias fazem com que tenhamos opções de bnm desde bloqueadores de mais longa duração, mais lenta e de curta duração. T/2 alfa e beta dependem da solubilidade, ligação proteica, de um monte de variáveis que interferem na rapidez dessa droga sair ou não. Uma eliminação completa seria de 4 a 5 meias vidas.
Meia vida de eliminação é o tempo de 50% da droga ser eliminada. Então, uma eliminação completa seria umas 4, 5 meias vidas. Você tem que pensar, se 50% gasta 10 min, aí, daqui +10min elimina mais 25% (1/2 dos 50 que ficou), aí +10min sobra 12,5%. Então, gasta em torno de 4, 5 meias vidas para a eliminação completa da droga.
T ½ α de distribuição sai do medicamento do plasma para os tecidos, seria aproximadamente a duração do efeito. Ex: Galamina ½ beta de 134 min e Atracúrio 20min. Porém, Atracúrio libera histamina, então substituo por alguém que tenha propriedades semelhantes, curta duração e completa eliminação pela via plasmática, não depende do rim para a eliminação. Então é uma boa opção para paciente renal ou com doenças hepáticas. Os outros dependem da eliminação renal e metabolização do fígado. O Mivacúrio também é uma boa opção. 
O Rocurônio, embora tenha meia vida relativamente longa, tem uma vantagem que é a sua funcionalidade cardiovascular. Hoje, surgiu Sugammadex, um reversor do efeito do Rocurônio rapidamente, vamos dizer que é o antagonista dele, muito específico para o Rocurônio. Pancurônio, por exemplo, quase não se usa, tem efeito ganglionar de longa duração. Hoje tem preferência por usar drogar de curta duração, de replicar a droga de acordo com a necessidade de uma cirurgia mais longa do que usar de longa duração, porque se tem mais dificuldade de reverter o quadro.
Não sei se vocês perceberam a importância que se dá para que o paciente recupere sua resposta o mais rápido após a cirurgia. E o estresse do anestesista é para que a droga já tenha terminado durante a cirurgia ou que as drogas que tenhamos para rever cause no paciente uma depressão respiratória na enfermaria.
Se a droga tem longa duração, seu efeito dura por mais tempo e, consequentemente, a recuperação do paciente demora um pouco mais devido a esse efeito. Todas as drogas bnm atuam no pré e pós sináptico, é a mesma ação, porém, com graus diferentes. 
Isso aqui é interessante, porque a natureza foi sábia e percebeu que o homem ia descobrir um veneno que mataria por paralisia muscular, por exemplo, o curare. Pancurônio + Midazolam = perda de consciência, parada respiratória e morte. Cada droga tem uma dose clínica habitual. 
A natureza deu ao homem uma resistência a esses venenos, se imaginarmos que temos que resistir a essas drogas, o grupo muscular que tem a maior resistência é o músculo diafragma, intercostais e laringe: a musculatura respiratória. E os mais sensíveis são os pequenos grupos musculares, faces, interdigitais, pálpebra. E a musculatura intermediária que também oferece certa resistência, que é a musculatura da faringe, deglutição, língua, que é considerada musculatura acessória da respiração. Porque não adianta ter o grupo especial funcionando perfeitamente se a acessória não está, vai ter uma descoordenação, respiração ruim. E tem outro grupo muscular com resistência intermediária: musculatura de membros, pernas. Então, aqui...
SENSIBILIDADE DOS DIVERSOS GRUPOS MUSCULARES AOS BA
1o-GRUPO DE PEQUENOS MÚSCULOS: Pálpebra, Face, Dedos.
2o-GRUPO DE MÚCULOS MÉDIOS:Faringe ,mastigação e membros
3o-GRUPO DE GRANDES MÚSCULOS : Ombro, Abdome, Dorso.
4o-GRUPO DE MÚSCULOS ESPECIAIS : Intercostais, Laringe e Diafragma.
OBS: A recuperaçãoocorre em ordem inversa. Quando curarizo o paciente, faço bloqueio, tem a sequência de menos sensível para mais sensível e a ordem inversa também. Os que recuperam primeiro são os mais resistentes. É óbvio que em um paciente intubado, ventilado espontaneamente, faz estudo respiratório, percebe um volume morto legal (volume morto=FR x volume recorrente). Mas ele está meio dormindo, tosse, tira o tubo. Mas, com o tempo, você percebe respiração esquisita, mexe, o ar não está passando, a cânula de Guedel não ajuda muito. Provavelmente, a faringe ainda não está recuperada
 Monitorização do bloqueio
. 
Esse aqui seria um padrão, pensar que é um papel e os riscos feitos no papel, isso é um eletrodo colocado na região do nervo ulnar que inerva o abdutor do polegar e, nesse eletrodo, tem um estimulador de nervo que tem impulso elétrico e gera a contração do polegar. Isso nada mais é do que o estímulo isolado e a amplitude dessa contração. Estímulo em alta frequência (teta) faz com que o polegar contraia por mais algum tempo em relação ao outro estímulo, depois, o estímulo volta ao normal. O estímulo isolado está sempre com a mesma intensidade.
O padrão C é o padrão de monitorização do paciente com bloqueio muscular adespolarizante, nele o estímulo isolado e a amplitude menor. Quando faço teta, não manteve lá em cima, ele fez o teta e foi caindo devagarzinho, é a fadiga. A fadiga ocorre devido à ação pré sináptica, impediu a mobilização de Ach, não cai Ach suficiente, causando fadiga. E depois do teta, um estímulo isolado grande por conta do tétano. Se ainda tiver uma excitação, tem um pouco de Ach, mas depois tem fadiga novamente. Entendam, é devido à ação pré sináptica que prejudica a mobilização da Ach, não é só pós sináptica. O que vamos ver agora, os despolarizantes, não tem ação pré sináptica.
CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE:
*Ausência de fasciculação como ocorre no despolarizante, o próprio nome diz, o despolarizante despolariza, esse não, não musculariza, não fascicula. 
*Fadiga (declínio gradual )em resposta a baixas ou altas freqüências de estimulação pelo prejuízo da ação pré sináptica.
*Potencialização Pós Tetânica (PTT): O “tétano” acelera o processo de mobilização da ACh, antagonizando o efeito pré sináptico do BA. Mas depois do tétano também há fadiga por causa do prejuízo da mobilização.
*Potencialização do Bloqueio por BA, ou seja, é o repique das doses quando necessário.
*Antagonismo do Bloqueio por BD: Este desloca o BA do receptor ativando-o ou permitindo que ACh o ative 
*Antagonizado por Anticolinesterásico. Bloqueia ação da anticolinesterase. Com isso, há excesso de Ach na fenda, e ela briga pelos receptores livres. Isso que fazemos hoje, no final da cirurgia, pra ter excesso de Ach pra ligar aos receptores com maior rapidez depois que estão livres. Supondo que acabei de fazer repique com bloqueador, não adianta fazer anticolinesterásico, porque todos os receptores estarão acoplados, não há receptor livre para Ach atuar.
Se tiver a meia vida, já pode? É preciso esperar um tempo, 1 ou 2 meias vidas para esperar receptor livre para fazer anticolinesterásico. 
Me explica essa questão do tétano? O tétano é tetania, um estímulo em altíssima frequência, músculo contrai e fica, a intensidade dele acaba sendo maior pela frequência, pela grande mobilização que provoca da Ach.
É preciso monitorar para saber se o paciente está ou não polarizado. Existem monitores que dão 4 estímulos, chamado de Toffee: relação numérica da intensidade do quarto em relação ao primeiro. Você concorda que um estímulo isolado, vamos supor que tenho 4 estímulos feitos pelo Toffee, esse aqui de amplitude x e outro de amplitude menor, esse sobre esse vai dar 0,6? Vamos supor que sim. O 0,6 significa que tenho 60% de colinerização ainda. PTT (potencialização pós tetânica): depois que eu passo do tétano, dou estímulo isolado, este é maior por ter mobilizado mais Ach para permitir que o primeiro estímulo fosse mais intenso e os seguintes façam processo de fadiga.
BLOQUEIO DESPOLARIZANTE ( B D )
*É o bloqueio NÃO competitivo causado pela Succinilcolina e Decametônio
*Os BD mimetizam a ação da ACh.
*O BD gera um potencial de placa terminal causando uma contração da Fibra Muscular FM que é a fasciculação.
Esse é o segundo grupo de bloqueadores que funciona exatamente como a Ach, abre o canal, permite fluxo iônico, e, consequentemente, vai promover despolarização e contração. Por que, então, que ele é relaxante? Porque provoca contração igualzinho à Ach. Ele contraiu, fasciculou e, imediatamente, o paciente relaxa, por que? Agora tem a história da enzima, o que ela fazia? Pegava antes ou depois, retirava e permitia que o receptor ficasse livre para um novo estímulo, aquelas meias luas, lembra?
Nesse caso, essa Succinilcolina ou Decametônio têm uma estrutura molecular muito semelhante à Ach, só que é uma diAch, como se fosse uma molécula com 2 Ach. Isso faz com que ela não seja metabolizada pela acetilcolinesterase. Por isso, ela permanece ligada ao receptor, não permitindo que outra Succinilcolina ou outra acetil atuem. Quem vai metabolizar essa substância? A butirilcolinesterase ou pseudocolinesterase plasmática não constitutiva da fenda, ela demora mais a chegar para retirar a Succinilcolina. Demorando esse período, o receptor não fica liberado para um novo estímulo, permanecendo relaxado. 
Tenho contratura, fasciculação para ter relaxamento por alguns momentos. Quando começa o relaxamento, ela já não está sendo degradada? Não, ela contraiu seguida de relaxamento sem outra contração. A mesma coisa com a Ach que sai rapidamente se tiver outra contração mantida, a primeira Ach saiu e entrou uma segunda após recuperação dos receptores. E quando essa Succinilcolina sai? Enquanto essa pseudocolinesterase ou butirilcolinesterase não chega ali, é o período em que a musculatura fica relaxada rapidamente por 5, 10 minutos no máximo. Ela sai e a acetil entra. Contrai e relaxa, não fica. 
Vocês têm que imaginar que esses neurotransmissores não ligam na musculatura que contrai, mas sim na placa motora que é uma unidade que distribui impulso para a unidade motora que tem diversos grupos de fibras musculares. O músculo, na realidade, se repolariza, mas não a placa. Mas enquanto a placa não se repolarizar para, aí sim, distribuir para o músculo, aí sim ele contrai. Despolarizou para contrair, repolarizou, mas a placa não, porque ainda não foi liberada. O problema está na placa que vai distribuir o impulso para outras fibras musculares. 
O segredo é a manutenção da Succinilcolina na placa enquanto a butirilcolinesterase vai retirar. Por isso, a musculatura não fica contraída, ela contrai, relaxa de início rápido, curta duração e com grande intensidade. Ela ainda é usada até hoje por ter ação rápida, de curta duração e, muitas vezes, utilizada em emergências, intubações rápidas. Posso usar junto com BA? Teoricamente sim, mas lembra que um antagoniza o outro. Pode começar com essa aqui e o que se faz? 
Primeiro, posso começar com essa, espero o efeito passar para fazer adespolarizante para cirurgia longa. A gente nunca faz ela e já outra imediatamente, porque uma é antagonista da outra, tem que esperar o efeito dela passar. A outra opção é quando não quer fascicular, por aumentar pressão intra ocular, gástrica, alguns problemas que ela provoca que queremos evitar fasciculação, como dor muscular, aí a gente faz a chamada pré curarização com adespolarizante tipo 10% para fazer despolarizante para inibir efeito da fasciculação. 
*O BD não é rapidamente hidrolizado e a PT permanece despolarizada impedindo a transmissão de outro impulso.
*Mesmo que a membrana se repolarize não haverá novo estímulo enquanto a PT também não se repolarizar.
*A Succinilcolina é o protótipo dos BD e tem curta duração de ação porque é metabolizada pela Pseudo colinesterase plamática que não existe na JNM.
CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO DESPOLARIZANTE
*Fasciculação precedendo o início do bloqueio
*Ausência de fadigaem altas ou baixas freqüênciasÔao contrário dos BA, ativam o processo de mobilização de ACh. A resposta será diminuída de maneira uniforme devido ao bloqueio dos receptores pós sinápticos.
Esse não promove reação pré sináptica, sem prejuízo da mobilização, por isso, ausência da fadiga.
*Ausência de Potenciação pós tetânica (PTT) Ônão é bloqueio competitivo e a maior liberação de ACh não desloca o BD como acontece com o BA.
Pelo mesmo motivo, sem prejuízo da mobilização, por isso, a ausência de PTT.
*Potencialização por anticolinesterásicos que inibem também a Pseudocolinesterase.
Antes, os anticolinesterásicos antagonizavam, agora, potencializam, porque inibem a pseudo colinesterase plasmática, potencializando esse bloqueio. A inibição de anticolinesterase provoca o excesso de Ach. 
Da mesma forma, se eu faço anticolinesterásico, inibo pseudocolinesterase, permanecendo mais tempo ligada e aumentando o tempo de bloqueio. Diferentemente do outro que vou tentar estimular receptores.
*Antagonismo por BA.
Do mesmo jeito que o despolarizante antagoniza o adespolarizante.
No primeiro, paciente normal não bloqueado. No segundo, bloqueio despolarizante e no terceiro, adespolarizante. Lembrando que o Toffee, no adespolarizante, vai dar sempre 1 na relação do quarto para o primeiro. No adespolarizante não, só se houver completa recuperação do bloqueio, o quarto estímulo vai ser sempre menor que o primero. Às vezes, o Toffee aparece em % e, às vezes, em fração. Se der 20%, significa que tem 20% de polarização ou bloqueio. 
O bloqueio despolarizante é igual ao normal, mas com amplitudes menores. Você tem que pegar parâmetros normais sem curare, a partir dele, você compara os bloqueios. Só adespolarizante tem ação pré sináptica que prejudiza mobilização, o que causa fadiga e ptt. 
BLOQUEIO DE FASE 2 (DUAL)
*É causado pela administração contínua ou de doses repetidas de BD
*A PT repolariza-se (teoricamente responsiva à ACh) mas o receptor sofre alterações transitórias que o tornam insensível à ACh BLOQUEIO DE DESENSIBILIZAÇÃO
*O fator mais importante é o tempo de exposição à droga ( > 60 min.)
*Também influenciam: dose total de B D e agente anestésico utilizado (halotano)
*Características: As mesmas do bloqueio adespolarizante 
É o terceiro tipo de bloqueio causado por despolarizante. Só que quando uso despolarizantes por períodos prolongados, por infusão contínua, há dessensibilização de receptores, aí a monitorização dele passa a funcionar como adespolarizante. Se monitorar despolarizante em infusão contínua, ele assume características de adespolarizantes. Isso é usado raras vezes na prática pelos efeitos colaterais: Succinilcolina por infusão contínua, após 1 ou 2 hrs, você monitora e as características são de adespolarizante.
EFEITOS COLATERAIS DOS BNM.
1-BLOQUEIO GANGLIONAR: Bloqueio dos receptores nicotínicos simpáticos e parasimpáticos. 
Isso quase não acontece com os modernos por ter seletividade aos receptores nicotínicos da placa motora.
 *SCV há predominio do Simpático causam VASODILATAÇÃO E HIPOTENSÃO.
2-BLOQUEIO VAGAL: Bloqueio muscarínico no Nó Sinusal: TAQUICARDIA.
3-LIBERAÇÃO DE HISTAMINA
*Ação vasodilatadora
*Inotrópico e cronotrópico positivos
*Ações: Hipotensão e Taquicardia
Aumento de pressão não, hipotensão por vasodilatação. Mas isso quase não é comum nos modernos, estes não costumam liberar histamina. 
DROGAS BLOQUEADORAS ADESPOLARIZANTES
A)D-TUBOCURARINA
*Não é disponível no Brasil.
*Pode causar hipotensão e taquicardia por liberação de Histamina.
*Sofre peaueno metabolismo hepático e alguma excreção hepática.
*A excreção é principalmente renal.
B)Pancurônio-PAVULON® ,PANCURON®
*Apresentação:ampolas de 2ml ,2mg/ml
*Bloqueio vagal discreto-aumento de 20% na FC e 10% na PA
*Pode provocar estímulo simpático direto por bloqueio da recaptação de nor-adrenalina ou indireto por liberação de nor-adrenalina do terminal adrenérgico.
*Pode causar arritmias principalmente com o uso de halotano e antidepressivo tricíclico 
*É parcialmente metabolizado no fígado
*Excreção hepática e renal.
Quase não está sendo utilizado no Brasil, é ótimo, dura muito, mas o problema, além da duração dele, é algum efeito parassimpático, aumenta um pouquinho a FC e a PA. Quase não está sendo utilizado por conta da sua longa duração. 
C)ATRACÚRIO –TRACIUM®,TRACUR®
*Apresentação: ampolas de 2,5 ou 5 ml com 10 mg/ml.
*Pode ser usado em infusão contínua pela ausência de efeitos cumulativos
*Maior vantagem:curta duração de ação permite boa utilização do princípio “PRIMING”
*Efeitos no sistema cardiovascular aparecem com doses maiores que 0,4 mg/kg.
*Pode haver liberação de Histamina(dose dependente)Hipotensão, Taquicardia e Eritema cutâneo.
*Não depende da excreção renal ou hepática para o seu término de ação.
*Degradação pela Reação de Hoffman(degradação química) ou hidrólise esterásica (degradação enzimática)
Esse ainda está sendo usado, lembra daquele efeito dele, da metabolização pela degradação de Hoffman. Ele é muito útil em insuficiências renal e hepática, tem essa vantagem apesar de ser um pouco histamínico. 
D)CISATRACÚRIO –
*Apresentação: ampolas de 5 ml com 10 mg/ml.
*Pode ser usado em infusão contínua pela ausência de efeitos cumulativos
*Efeitos no SCV só aparecem com doses maiores que 0,4 mg/kg.
*NÃO LIBERA HISTAMINA
*Não depende da excreção renal ou hepática para o seu término de ação.
*Degradação pela Reação de Hoffman(degradação química) ou hidrólise esterásica (degradação enzimática)
*Produz menos laudanosina e acrilato que atracúrio
*Não necessita ajuste de doses
*DOSE:0,15 a 0,2 mg/Kg
Esse sim é o mais novo, praticamente igual ao atracúrio, com mesmo efeito, mesmo tipo de degradação e tem a vantagem de não liberar histamina. Começamos a usar ele agora com rocurônio.
E)VECURÔNIO - NORCURON®
*Apresentação:ampolas de 4 mg (liofilizada ) + ampola de 1 ml de diluente.
*Útil em infusão contínua pequeno efeito cumulativo.
*Não apresenta efeitos colaterais a nível de SCV.
*Princípio “PRIMING” Boas condições de intubação em 90 a 120 segundos.
*Metabolismo :desatilação espontânea e 5% sofre metabolismo hepático.
*Excreção hepática ( 70 a 80%) e renal (20 a 30%)
Esse também é muito bom. Apesar de ser eliminado pelo rim e pelo fígado, o que não é interessante para insuficiência hepática por exemplo, a grande vantagem é que ele dá excelentes condições cardiovasculares. Quase não está sendo usado com o advento do rocurônio, mas é muito bom.
F)ROCURÔNIO - ESMERON®
*Apresentação: frascos de 5 ml com 10 mg/ml
*Apresenta duração intermediária, mas o pico de ação é o mais curto(intubação em 60 a 90 segundos.
*Eliminação é hepática(60 a 70 %) e renal (20 a 30 %).
*Não apresenta efeitos colaterais a nível de SCV em doses clínicas.
Esse é a coqueluche do momento, é muito usado, também eliminado por fígado e rins, em situações de insuficiência, dá preferência ao cisatracúrio. Mas, fora isso, ele é o que mais está sendo utilizado e, daqui a pouco, vocês entenderão o motivo.
DROGAS BLOQUEADORAS DESPOLARIZANTES
Ex: Succinilcolina e Decametônio 
PROPRIEDADES:
 *Relaxamento muscular profundo
 *Início rápido
 *Curta duração de ação
INDICAÇÕES PRINCIPAIS
 *Intubação traqueal
 *Procedimentos de curta duração
USO CLÍNICO 
 *Dose única EV  1 a 2 mg/kg
 *Dose única IM  3 a 4 mg/kg
 *Dose intermitente  0,5 mg/kg a cada 15 minutos.
COMPLICAÇÕES DO USO DE BD
1-Alterações da PSEUDOCOLINESTERASE PLASMÁTICA (quantitativas e qualitativas) pode aumentar a duração do bloqueio.
2-Hiperpotassemia pode levar a arritmias.
 *Normalmente aumenta de 0,5 a 1 mEq/l de K+
 *Determinadas situações -> aumentam até 13 mEq/l
 *Mecanismo -> proliferação de receptores colinérgicos extra juncionais
 *Não é antagonizado pela pré curarização e é dose dependente.
 3-Dores Musculares pela fasciculação.
4-Pressão Intracraniana-PIC-> Pequeno aumento.
5- Aumento Pressão Intraocular-PIO -> Reduz com pré curarização.
6- Aumento Pressão Intragástrica-PIG -> Em casos de estômago cheio utilizar técnica de intubação em seqüência rápida e pré curarização. Também pode predispor a refluxo seguido de aspiração.
7-ESTIMULAÇÃO DO SNA -> Receptores muscarínicos cardíacos e nicotínicos ganglionares.
8-Liberação de Histamina.
9-Dor de Garganta
10-Hipertermia Malígna raríssima e muito grave relacionada ao metabolismo do Ca na fibra muscular, podendo levar o paciente à morte.
INTERAÇÕES DOS BNM COM DROGAS.
1-Agentes Inalatórios -> Potencializam os BNM, porque os BNM bloqueiam músculos, então, lembra q antigamente o cara conseguia bloqueio por depressão central? Então, tudo que eu fizer de analgésicos, anestésicos inalatórios ou venosos, de uma maneira geral, vai potencializar a ação dos bloqueadores, porque também tem possibilidade de bloqueio por depressão central. 
2-Cálcio -> Antagonizam os BNM por aumento da liberação de ACh. O Ca é pró contração, então, na verdade, ele é antagonista dos bnm.
3-Magnésio -> Antagoniza a ação do Ca++ , e deprime a excitabilidade muscular (impede o potencial de Placa Terminal). O Mg é o contrário, antagoniza o Ca e potencializa os bnm. 
4-Antibióticos -> Potencializam o BNM. Quando associado ao BNM, potencializa. Sozinho, não causa grau de relaxamento muscular aparente.
 *Ação pré sináptica -> Reduz a liberação de ACh (maioria)
 *Bloqueio do receptor de ACh (Ação pós sináptica)
 *Antibióticos mais potentes:polimixinas,lincosaminas(clindamicina e lincomicina),aminoglicosídeos e tetraciclinas
5-Potássio -> Potencializa o BNM. A hipocalemia produz estado de hiperpolarização com despolarização mais difícil.
6-Anestésicos locais -> Potencializam o BNM através de ação pré e pós sináptica.
7-Bloqueadores do canal de cálcio -> Potencializam o BNM por estabilização da membrana pós juncional.
8-Dantrolene -> Potencializa o BNM por interferência com o mecanismo contrátil (redução da liberação de Ca++ pelo retículo sarcoplasmático. Esta é a droga que trata hipertermia maligna.
9-Anticolinesterásicos
*Antagonizam o B A
*Potencializam o B D 
FATORES QUE AFETAM A FARMACODINÂMICA E FARMACOCINÉTICA DOS BNM
1-TEMPERATURA
 *Hipotermia -> prolonga o BA por redução do metabolismo e excreção e o B D por inibição da Pseudocolinesterase.
2-CRIANÇAS -> A eliminação dos BNM é mais lenta pelo maior VD (volume de distribuição)
3-IDOSO -> Têm menor VD e menor TFG -> aumento da duração de ação dos BNM. No idoso, tem que diminuir a dose.
4-INSUFICIÊNCIA RENAL
 *A JNM tem funcionamento normal na IR.
 *Se K é menor que 5,5 a 6,0 mEq/l pode-se usar Succinilcolina, mas se tiver hiperpotassemia, tomar cuidado 
 *Atracúrio, é a droga de escolha
5-DOENÇA HEPÁTICA: atracúrio também é a droga de escolha.
 *O fígado tem papel secundário na excreção dos BNM, com exceção de pancurônio,vecurônio e rocurônio que têm duração aumentada.
 *Há duas alterações:
 A-CIRROSE -> Aumenta o VD e pode ser necessário o aumento da dose inicial.Causa aumento da meia vida dos BNM.
 B-COLESTASE -> Prejudica a excreção dos BNM.Galamina e Atracúrio não sofrem alterações.
6-EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO *Parece não alterar o BNM.
 *Acidose respiratória (PACO2 > 50 mmHg) -> prejudica o efeito da neostigmine e a descurarização pode ser impossível, impedindo retorno pelo uso de anticolinesterásicos. 
 *Deve-se descurarizar o paciente em respiração assistida ou controlada, evitando-se hipoventilação para que o paciente possa desenvolver sua reversão.
 7-DOENÇAS NEUROMUSCULARES
 A-Miastenia Gravis -> Há produção de auto anticorpos com 
 redução do número de receptores. Prolonga a ação dos BNM.
 B- Miotonias ou Doenças das Membranas. 
 *Respondem com contratura prolongada após Succinilcolina
 (Ventilação difícil)
 *Resposta aos BA é normal
 C- Miopatias ou Distrofias Musculares 
 *Há destruição das fibras musculares -> fraqueza muscular
 progressiva
 *A forma mais comum e mais severa é a Distrofia de Duchenne.
 *A Succinilcolina causa rigidez muscular -> é Contraindicada.
 *Resposta ao BA é normal -> Atracúrio é a droga de escolha.
ANTAGONISMO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
 Fim da anestesia, preciso reverter o bloqueio adespolarizante, por exemplo, o que fazer?
 *É realizado com o uso de Anticolinesterásicos
 *Mecanismos:
 1-INIBIÇÃO DA ACETILCOLINESTERASE PRINCIPAL 
	O que sobra? Ach vai brigar por receptores livres, sem receptores livres, não adianta fazer. 
 2-AÇÃO PRÉ SINÁPTICA: aumento da mobilização e liberação de ACh.
 3-INIBIÇÃO DA PSEUDOCOLINESTERASE Aumento do tempo de ação do BD
	Isso é muito raro acontecer, ninguém está usando despolarizantes em cirurgia.
 4-EFEITOS MUSCARÍNICOS Os Anticolinesterásicos elevam a ACh também nos sítios muscarínicos, provocando aumento de secreções, miose, aumento da motilidade intestinal e bradicardia. Utiliza-se Atropina como anticolinérgico.
	Também inibo pseudocolinesterase no sistema nervoso autonômo do gânglio e na junção neuroefetora parassimpática do receptor muscarínico. Quando faço anticolinesterásico, ele atua ali também, saindo Ach em excesso. No coração, Ach em excesso na junção neuroefetora parassimpática cardíaca causa bradicardia por descaga vagal. Então, faço o uso de anticolinesterásicos com droga anticolinérgica anti muscarínica (Atropina) para evitar efeitos muscarínicos do excesso de Ach não só na jnm, mas também na junção neuroefetora parassimpática. Sempre junto anticolinérgico anti muscarínico e anticolinesterásico. 
Fatores que influenciam a velocidade de reversão do BNM.
*Grau de recuperação espontânea Se não tiver receptor livre, não vai funcionar.
*Acidose respiratória
*Hipotermia
*Distúrbios Hidroeletrolíticos
*Interações com Antibióticos.
Tudo isso pode retardar a reversão.
Uso Clínico
 NEOSTIGIMINA (PROSTIGMINE® ) anticolinesterásico
 *Dose: 0,03 a 0,04 mg/kg (máx. 0,07 mg/kg)
 *Início de Ação: 2 a 5 min.
ATROPINA anticolinérgico antimuscarínico
 *Dose: 0,01 a 0,02 mg/kg. (máx. 0.035 mg/kg )
Bloqueadores Neuromusculares Reversão: Sugammadex
Tenho um bnm adespolariante, o rocurônio, por exemplo, numa operação de hérnia. Tirou o lenço, uma baita de uma pústula com pus onde ia cortar, era cirurgia eletiva, se cortar, dissemina a infecção... O cirurgião decide, então, não fazer mais a cirurgia, vai esperar. O anestesiologista acabou de de curarizar o paciente, fez dose plena de rocurônio nele, e agora? Faço anticolinesterásico e anti colinérgico anti muscarínico? Não vai adiantar. Sem recuperação espontânea, não vai adiantar. Como ocorre a recuperação espontânea do bnm adespolarizante? Tenho um bloqueador ligado no receptor, como ele vai sair espontaneamente? A metabolização vai, na realidade, ocorrer onde?
Não é pela acetilcolinesterase específica da Ach nem pela pseudocolinesterase específica da Succinilcolina, é por outras enzimas, e é no sangue, como vai saindo da junção? Como liberar receptores? Não injetei na veia? Está circulando, indo para biofase que é a junção, uma parte fica circulando e outra chega na biofase, uma parte nesta e outra no plasma. Aí sim, no plasma, tem enzimas que vão metabolizando ou passando pelo fígado, não no plasma, por eliminação, vai passando pelo fígado, pelos rins, à medida que passa por eles, vai sendo eliminada e diminuindo a concentração plasmática, criando gradiente de concentração entre o plasma e a biofase. 
Qual a tendência de acontecer com o que está na biofase? Sairda biofase e cair no plasma para ser metabolizado no fígado e nos rins. De acordo com o bloqueio, isso leva tempo. O cirurgião não decide operar, vou ficar 1,5, 2 hrs com o paciente esperando reversão espontânea para aí sim administrar um anticolinesterásico e ficar observando?Será que surgiu algo que possa fazer isso mais rápido? Sugammadex principalmente após a administração do rocurônio. 
É uma gama ciclodextrina 
Exerce seus efeitos por uma interação 1:1 com o rocurônio esteja ele ligado ou não ao receptor, isso forma um complexo inativo.
O clearance do complexo sugammadex-rocurônio é renal 
O efeito é dose dependente e dependente da profundidade do bloqueio
SUGAMMADEX
 ciclodextrina – derivada do amido
• Agente reversor dos BNM adespolarizantes principalmente do rocurônio.
• Rocurônio > vecurônio
• Solúvel em agua
• Cavidade hidrofóbica onde ele vai acoplar o bloqueador.
• Encapsulamento de BNM adespolarizantes esteroidais apenas para aminoesteróides vecurônio, pancurônio e rocurônio principalmente. Não funciona para atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio por não serem esteróides. 
• Sem atividade sobre a ACHase 
 • Elimina necessidade de Anticolinesterásico por fazer interação 1 pra 1 com rocurônio, não precisa de anticolinesterásico. Na hora, reverte com Sugammadex. Se, na hora, o Toffee deu 20% de receptores ocupados, 80% livres, não fechou a barriga, vai tentar aproximar, está duro demais, tem que repicar. Fazer Toffee depois de 90, 100% ocupados, renovei toda a curarização. Acabou a cirurgia, 98% ocupados, ainda não adianta anticolinesterásico, a opção é Sugammadex que, junto com rocurônio, forma um complexo inativo.
Efeitos colaterais: complexo inativo do ponto de vista de bloqueio 
Hipotensão
Tosse
Movimento
Naúseas e vômitos
Boca seca
Parosmia: alteração do olfato
Sensação de temperatura alterada
Rocurônio, pra vocês terem uma ideia, a dose clínica é habitualmente 0,6mg/kg. Fez 1,2, o dobro da dose às 12:07, ou seja, curarizou completamente o paciente com o dobro da dose clínica recomendada. Às 12:10, Sugammadex 16 mg/kg, entre 12:10 e 12:14, houve completa recuperação da contração, 100%. Agora, vamos comparar com Succilcolina. Fez 1mg/kg às 9:46, esse vai recuperar espontaneamente pela pseudocolinesterase, só vai recuperar 100% às 9:54, 8 min depois.
O que isso significa? Faço rocurônio hoje se... lembrar dos efeitos da Succinilcolina, dor de cabeça, contratura, aumenta pressão intragástrica, ocular, lembra? Ou seja, é uma grande porcaria, mas faz ação em relaxamento rápido, profundo e de curta duraçao. Agora, se pegar rocurônio com pouquíssimos efeitos colateais com início rápido, de curta duração, pode fazer 1,2 mg/kg, intubar ou não. Alguns minutos depois, Sugammadex com recuperação mais rápida do que com Succinilcolina. 
Resumindo, o que Sugammdex junto com rocurônio fez com Succinilcolina? Jogou no lixo. Ah, mas ainda tem Succinilcolina, por que? Ainda usa, porque essa dupla custa muito mais caro que Succinilcolina. No Brasil, somos pobres, e ainda usamos Succinilcolina.