Cyro infecções em obstetricia

Prévia do material em texto

Cyro – Infecções em obstetrícia 1ª Parte (infecções com repercussão fetal relevante).
Nas infecções congênitas há um aspecto importantíssimo chamado transmissão vertical (passa de mãe pra filho) e transmissão horizontal (é o que nós temos em uma infecção normal, como a virose). 
Transmissão vertical: pode ser pré-natal quando é transplacentária ou transamniótica. Na transplacentária a mãe passa para o feto uma infecção. Já a transamniótica é uma infecção que vem do liquido amniótico e passa para a mãe. As duas são transmissões verticais.
Então a transmissão placentária é aquela infecção que a mãe tem e pela placenta ela vai passar para o feto, por exemplo, rubéola, toxoplasmose e sífilis. Já a transamniótica, quando tem amniorexe pode haver a ascensão de bactérias a partir do liquido amniótico e membranas amnióticas, subindo e passando para a mãe.
Infecção perinatal: ocorre no momento do parto, então é no canal do parto que a criança pode vir a ter uma infecção. 
A mãe pode ter uma infecção com ausência de acometimento do concepto, mas pode ser que haja uma infecção da mãe que vá trazer um parto prematuro ou aborto e o feto não ser afetado. Afeta a gestação porque provoca um parto prematuro ou um aborto (como a sífilis) e o feto pode nem ter sido acometido. Porem pode haver também a lesão do feto.
Se a lesão ocorrer entre 2 e 3 semanas após a concepção normalmente vai causar aborto (a sífilis muito precoce, por exemplo, vai provocar um aborto).
Se a lesão ocorrer após 3 semanas da concepção ate o final da embriogênese, ocorrem graves mal formações.
Se a lesão ocorrer na fase fetal, ocorrem alterações funcionais que não deixam de ser graves. 
Hoje quando se quer falar de infecção congênita, tem que se pensar em PCR de liquido amniótico. O diagnóstico não pode ser apenas baseado na sorologia materna, porque não garante se o feto está ou não comprometido. Faz o ultrassom, punção com agulha de raqui, aspira o liquido amniótico e faz o PCR pra ver se tem partículas do micro-organismo que está procurando (como rubéola, sífilis, citomegalovírus...)
SÍFILIS:
A sífilis é uma bactéria, espiroqueta, Treponema palidum, de triagem obrigatória no pré-natal do ministério da saúde (a única das infecções que tem triagem obrigatória). Ainda é muito prevalente, não é esporádico. 
Provoca 40% de óbito nos conceptos infectados (GUARDEM ESSE CONCEITO: não significa que porque a mãe que teve sífilis a criança vai morrer em 40% dos casos. Quando ocorre a transmissão vertical, 40% dos fetos vão a óbito).
Dos 60% dos que sobrevivem 2/3 são assintomáticos e 1/3 são sintomáticos (vão ter a síndrome de sífilis neonatal). 
Lembrando a triagem: começando pelo VDLR na primeira consulta pré-natal, se der negativo repetir com 28 semanas, deu negativo de novo continua o pré-natal e repete o VDRL no momento do parto. Caso o VDLR seja positivo, em qualquer momento (no inicio ou no final), tem que fazer o FTA-abs que é o exame de certeza, uma vez que o VDLR pode ficar positivo por outros motivos, como doenças reumáticas e etc.
Só quando o fta-abs der positivo que vai fazer o tratamento.
Sintomas da sífilis congênita no feto: descarga nasal hemorrágica, linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia hemolítica, osteocondrite, periostite, exantema mucocutaneo, anomalias de sistema nervoso central, polioretinite podendo levar à cegueira e doenças renais. Como manifestações tardias (porque pode nascer sem alterações e manifestar anos depois) pode apresentar infecção crônica de ossos, dentes e doenças do SNC depois do primeiro e segundo ano de vida, levando à retardo mental e disfunções cerebrais variadas, convulsões. 
Aspectos neonatais: pele descamativa, hepatoesplenomegalia e o tratamento é baseado no benzetacil, para pessoas alérgicas tem um esquema de eritromicina feita em 7 dias se for sífilis inicial. Raramente a gente pega na gravidez a sífilis primaria (só tem a lesão ulcerada, de bordas endurecidas infiltradas no órgão genital, normalmente na porta de entrada), a maioria das pacientes já chega com sífilis latente (não tem lesão, é encontrada pela sorologia) e faz esquema de benzetacil, que são 2 ampolas de benzetacil por 3 semanas seguidas. 
A maioria dos casos de sífilis detectados no pré-natal é feito pelo exame de sorologia, o paciente não tem lesão primaria. Quando não tem lesão primaria, você considera sífilis tardia e trata como tardia porque é mais seguro. Tem que monitorar essa paciente, controlar a doença, refazer os exames, tem que ver se o parceiro foi tratado também. 
RUBÉOLA:
Rubéola começa pelo seguinte problema, é uma doença viral, era extremamente comum nos anos 60/70, sendo sintomática ou não. Com o aparecimento da vacina, começaram a campanha da vacinação principalmente para as mulheres. De 60 a 70% dos casos de rubéola são assintomáticos, e esse fato não o torna não transmissor. 
Você tem uma virose inespecífica com mal estar, febre baixa, dor no corpo, pode ter sido uma gripe atípica, citomegalovírus, rubéola atípica... Qualquer vírus, quando se fala virose é porque não se sabe o vírus que tem, pode ser um extremamente grave. 
Segundo ponto importantíssimo: se você tem uma gestante, faz exame e tem igG negativo para rubéola, ela nunca teve, então é susceptível a ter. Essa gestante tem que ser orientada, rubéola é uma doença de criança, então essa gestante tem que evitar aglomerações de crianças (exemplo festas de aniversario infantil), evitar contato com filho de suas amigas. 
A incubação da rubéola varia de 14 a 21 dias, durante o período de incubação, já é transmissível, então, por exemplo, ela vai no aniversario infantil e não tem nenhuma criança doente, porem alguma criança pode já estar na fase de incubação, podendo assim adquirir a rubéola.
No Brasil, atualmente a incidência da doença é baixa pelas campanhas de vacinação, porem tem muitas mulheres ainda sem a vacina. 
A transmissão começa uma semana antes do aparecimento do exantema. No primeiro trimestre a infecção materna resulta em aborto em 1/3 dos casos. Os outros 2/3 vão ter síndrome da rubéola congênita, e as manifestações do feto, assim como a sífilis, podem ser neonatais ou tardias. 
Síndrome da rubéola congênita: Se a mãe teve rubéola ate 10 semanas de gestação, 90% das crianças que sobreviverem (não forem abortadas) vão ter rubéola congênita. 
33% entre 11 e 12 semanas, 17,5% entre 13 e 16 semanas, e nulo após 16 semanas. 
1/3 das crianças nascem e morrem (óbito neonatal).
Como sequelas fetais, existem as transitórias e as tardias (permanentes).
Transitórias: linfoadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, RCIU (retardo de crescimento intrauterino em 50% dos casos), hepatite, icterícia, púrpura trombocitopênica (destruição de plaquetas), petéquias (resultado da destruição de plaquetas).
Permanentes: a mais famosa, que compõe a síndrome da rubéola congênita é a surdez congênita. Deficiências auditivas (até surdez total) – 80 a 90%, catarata, retinopatia, microftalmia, glaucoma, retardo mental, estenose pulmonar periférica - 30 a 40%, defeitos de SNC (microcefalia, alterações neuromotoras, retardo psicomotor), diabetes tipo I. 
A tríade clássica é: deficiência auditiva, catarata e retardo mental.
O diagnostico da rubéola congênita é feito por inibição de aglutinação e considerado positivo quando é acima de 1 para 8, principalmente em relação à IgM. O IgG é feito fora da gestação pra determinar se a paciente vai ser vacinada ou não, você vacina todas que tiverem IgG negativo. 
Na gestante o IgG é importante para determinar risco, por exemplo, uma gestante no pré-natal de baixo risco deu IgM negativo e IgG negativo, significa que precisa dar orientações porque ela ainda pode pegar rubéola. 
Não tem tratamento para doença viral! Uma vez que você detectou rubéola, não há tratamento.
Quando há campanha de vacinação para a rubéola, existem mulheres que não sabem que estão grávidas e acabam vacinando, e o vírus da vacina é atenuado, em teoria a vacina da rubéola poderia dar rubéola congênita. Quemnão sabe que esta grávida está no primeiro trimestre. Monitorado pelo mundo inteiro, não há casos de rubéola associado à vacina, continua-se a recomendação mesmo assim.
CITOMEGALOVÍRUS:
É uma virose clássica inespecífica, diferentemente da rubéola o citomegalovírus tem varias cepas (a rubéola tem um vírus só, vacinou está protegido). No citomegalovírus você ficou doente, fez exame, comprovou qual vírus você teve, mas ainda está susceptível a ter as outras cepas, não há garantia de imunidade mesmo naquelas com IgG elevado.
É a infecção mais comum em gestantes, tem casos de 100% de positividade, porem não se sabe pra qual cepa. Não há tratamento para a infecção, nem para intrauterino, nem para mãe.
Na primoinfecção (aquela que não tem nenhum tipo de IgG), 3% de nascidos infectados e na recorrência (tem uma certa proteção por ter IgG, mas não é proteção integral por ser de cepa diferente) apenas 1%. É um nível bem mais baixo que da rubéola, só que a rubéola tem vacina.
Do ponto de vista de ambulatório, é muito mais comum ter infecção por citomegalovírus do que por rubéola.
Diagnostico materno por IgM positivo e/ou IgG com avidez abaixo de 30% (quanto maior a avidez, mais tardia é a infecção. Uma avidez abaixo de 30% de IgG é que ela está começando a produzi-lo, considerando como infecção aguda) nas primeiras 8 a 12 semanas de infecção, sendo a mesma coisa de quando o IgM dá positivo.
Imagine uma gestante que já teve infecção por citomegalovírus e está tendo a reinfecção, a mesma não vai ter IgM positivo, só vai mudar a avidez do IgG em alguns casos.
Quadro neonatal de fetos acometidos: 10 a 15% dos fetos que tiveram infecção irão apresentar lesões (independente da idade gestacional, aspecto importante): RCIU, microcefalia, hepatoesplenomegalia, petéquias e icterícia, coriorretinite e lesões auditivas (mais comum), trombocitopenia e anemia, alterações do SNC e cardíacas.
Não faz rastreamento no pré-natal porque não tem terapia, a infecção fetal não gera obrigatoriamente lesão (dos 3% que vão ser acometidos, 10 a 15% é que vão ter lesão, sendo uma fração pequena de crianças). 
Não existe vacina, alto custo para a identificação do vírus e não há benefícios. O ideal é evitar o contato com os portadores da doença.
TOXOPLASMOSE:
Transmitida pelo Toxoplasma gondii, um protozoário que tem como hospedeiro definitivo os felinos e hospedeiro intermediário qualquer mamífero ou ave. 
As formas de transmissão podem ser as mais variadas possíveis. Contaminado pelo gato de qualquer forma (arranhado, mordida, lambida, fezes contaminadas do gato, nos alimentos...). 
O mais comum é o cisto passar para o hospedeiro intermediário e ser ingerido por nós humanos.
No nosso meio a toxoplasmose é extremamente séria, não é exclusiva de país pobre;
Toxoplasmose congênita: a incidência é de 1/100 a 1/1000 nascidos vivos dependendo da região. Quanto mais pobre maior a incidência.
PRESTEM MUITA ATENÇÃO NISSO: Quanto mais avançada a gestação, maior o risco de ter transmissão vertical da toxoplasmose, que é o contrario da rubéola.
O risco de infecção neonatal no primeiro trimestre é de 15% (22,2% subclinica, quando o feto nascer, ele tem sorologia positiva, mas não tem sinal e manifestação da doença), no segundo trimestre 30% (74,4% subclinica) e no terceiro trimestre 60% (89,8% subclinica).
No primeiro trimestre a chance de pegar é menor, mas se pegar e passar para o feto é extremamente grave. A maior gravidade é de 17 a 21 semanas (fim do primeiro trimestre, começando o segundo trimestre). 
10% de abortamento e morte neonatal. 
Manifestações Clínicas do Concepto: Tríade da Toxoplasmose Congênita -> Coriorretinite, calcificações Intracerebrais (cursam com convulsões intratáveis a vida inteira) hidrocefalia.
Sintomas e sinais eventuais: convulsão, Hepatoesplenomegalia, febre, anemia, icterícia, linfadenopatia.
Toxoplasmose congênita tardia: A mãe teve toxoplasmose na gravidez e o filho manifesta sintomas vinte anos depois ou mais, como a coriorretinite, deficiência neuromotora, convulsões e retardo mental (a pessoa segue normal até essa idade e depois tem degradação de função mental).
Diagnóstico laboratorial: IgG e IgM não são tao obvios quanto parecem porque tem muito IgM positivo em toxoplasmose e inclusive falso positivo.
Se foram ambos negativos, não tem infecção e orienta a gestante a não comer carne crua (nem ave, nem mamifero), lavar bem as verduras.
Se IgG for negativo e IgM for positivo, pode sugerir começo de doença, na fase aguda do quadro, entra o perigo porque tem falso positivo. Se a gestante repete o exame depois de duas semanas e positiva o IgG (ficando ambos positivos) pode comecar a tratar porque ela esta com infecção. Se na repetição do exame continuar o IgG negativo e o IgM se manter positivo é o falso positivo.
Se IgG for positivo e IgM for negativo é sinal de que a infecção é maior que um ano e não há nada a se fazer, pois a gestante já esta sensibilizada.
Se ambos forem positivos, repetir em laboratorio de referencia. Na infecção recente o exame vai estar inalterado. Se negativa as dosagens ou o IgG e o IgM continua positivo é falso positivo. 
É um exame com muita probabilidade de erro se o laboratorio não for confiavel.
Vai entrar com tratamento quando: IgG e IgM forem positivos.
Tratamento: mandar a gestante para o pré-natal de alto risco, fazer PCR (punção do liquido amniótico para avaliar se há infecção no feto) e caso o PCR dê positivo, iniciar o tratamento da infecção fetal com espiramicina 3g/dia em 3 doses (manha/tarde/noite) até o momento do parto. A função da espiramicina é a prevenção da transmissão vertical.
Se o PCR der positivo significa que o feto está comprometido e que ele precisa de tratamento, associando com a espiramicina: Sulfadiazina (2g 8/8hs), Pirimetamina (50mg/dia) – após 12 semanas. As drogas passam pela placenta e tratam o concepto, diminuindo a probabilidade da infecção congênita e lesões. É feito por 3 semanas e é extremamente toxico para a medula óssea da mãe, age como uma quimioterapia. Refaz o PCR de 15 em 15 dias para reavaliar o grau de infecção do concepto.
Gestação acima de 20 semanas: Mesmo esquema acima, associação das 3 drogas independente da infecção fetal (alto risco de contaminação).